应急预案申请表

备案编号: 提交日期:

生产经营单位

安全生产应急预案备案申请表

单位名称：有限责任公司

经办人：

联系电话：

填写日期：201 年月日

国家安全生产监督管理总局制

生产经营单位安全生产应急预案备案申请表

注：申请书的“备案编号”和“提交日期”由应急预案备案受理单位填写，其他内容均由申请单位填写，字迹要求清晰、工整。

应急预案形式评审表

综合应急预案要素评审表

专项应急预案要素评审表

现场处置方案要素评审表

应急预案附件要素评审表

生产经营单位

生产安全事故应急救援预案备案证明

备案编号：安监预案备[201 ] 备案日期：201 年月日

生产经营单位

生产安全事故应急救援预案备案登记表备案编号：安监预案备[20 ] 备案日期：201 年月日

生产经营单位应急预案评审专家意见表

应急预案备案需提供的材料

生产安全事故应急救援预案备案办理程序 一、依据 《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故应急预案管理办法》（国家安监总局第17号令）、《生产经营单位安全生产事故应急预案评审指南（试行）》（安监总厅应急〔2009〕73号）等。 二、程序 申请单位向区安监局窗口提交申请材料，经窗口工作人员材料审查，符合安全条件的，15个工作日内上报市安监局窗口。 三、提交材料 1、应急救援预案备案申请表； 2、应急救援预案及word电子文档； 3、应急预案评审表； 4、评审专家和安监部门监督人员签名的应急预案评审或论证意见、评审会议纪要或论证演练记录； 5、事故应急救援预案备案登记表2份。(需打印) 注：1、按照《生产经营单位安全生产事故应急救援预案编制导则》（GB/T29639—2013）编制； 2、企业在应急预案编制完成后，自行组织专家在所在地对应的安全生产监督管理局应急管理人员的监督下进行应急预案的评审或论证，并应当在评审前提前把编订的应急预案送达参加评审的单位或人员，专家从安监局专家库中抽取； 3、评审表在当地安监局网站下载附件1至附件5，参与评审的专家和安监部门监督人员须签字确认，评审表应当附到应急预案中； 4、评审人员与所评审预案的生产经营单位有利害关系的，应当回避； 5、应急预案按评审专家的意见修改完毕并签字确认后报当地安监局审批窗口申请备案； 6、提交材料中有关表格，请登录区安监局网站“办事指南”栏目下载； 7、纳入当地安监局监管系统的企业向安监部门提出备案申请时，须在企业页面的“预案修备”栏中按要求填报评审报表（表一至表五）、应急预案（应急预案为word文档）和申请表内容。企业在网上申报的同时携带相关资料，按照备案范围进行备案登记；未纳入监管系统的企业携带相关资料直接到下一级安监局进行备案登记；. 8、用蓝色、厚度2CM的档案盒盛装，提交1套材料。 附件：1、应急预案评审表（表一至表五）（须打印）； 2、《生产经营单位生产安全事故应急预案备案申请表》；

应急预案备案登记建档制度

应急预案备案登记建档制度-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

安全生产应急预案备案登记建档制度 一、安全生产应急预案的备案登记建档工作要明确责任。 责任单位：晋州市鑫海化工有限公司 责任人：安全科科长 二、安全生产应急预案的备案登记建档工作要有法律依据。 （一）《中华人民共和国突发事件应对法》第二十二条：“所有单位应当建立健全安全管理制度，定期检查本单位各项安全防范措施的落实情况，及时消除事故隐患；掌握并及时处理本单位存在的可能引发社会安全事件的问题，防止矛盾激化和事态扩大；对本单位可能发生的突发事件和采取安全防范措施的情况，应当按照规定及时向所在地人民政府或者人民政府有关部门报告。” （二）《中华人民共和国突发事件应对法》第二十三条：“矿山、建筑施工单位和易燃易爆物品、危险化学品、放射性物品等危险物品的生产、经营、储运、使用单位，应当制定具体应急预案，并对生产经营场所、有危险物品的建筑物、构筑物及周边环境开展隐患排查，及时采取措施消除隐患，防止发生突发事件。” （三）国家安全生产监督管理总局《生产安全事故应急预案管理办法》第十九条：“中央管理的总公司（总厂、集团公司、上市公司）的综合应急预案和专项应急预案，报国务院国有资产监督管理部门、国务院安全生产监督管理部门和国务院有关主管部门备案；其所属单位的应急预案分别抄送所在地的省、自治区、直辖市或者设区的市人民政府安全生产监督管理部门和有关主管部门备案。 前款规定以外的其他生产经营单位中涉及实行安全生产许可的，其综合应急预案和专项应急预案，按照隶属关系报所在地县级以上地方人民政府安全生产监督管理部门和有关主管部门备案；未实行安全生产许可的，其综合应急预案和专项应急预案的备案，由省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门确定。” 三、安全生产应急预案的备案登记建档工作要具备相关法定条件，达到法定标准。 应急预案的编制应当符合下列基本要求： （一）符合有关法律、法规、规章和标准的规定； （二）结合本地区、本单位的安全生产实际情况； （三）结合本地区、本单位的危险性分析情况； （四）应急组织和人员的职责分工明确，并有具体的落实措施； （五）有明确、具体的事故预防措施和应急程序，并与其应急能力相适应；

各专项应急预案图表式样+现场处置方案图表式样附件

各专项应急预案图表式样 +现场处置方案图表式样附件
1

专项应急预案图表式样
附件 1
项目经理部事故应急救援指挥部组织机构框图
XXX 项目经理部事故应急救援指挥部 总指挥：
副总指挥：
办公室
抢险组
救护组
疏导组
保障组
善后组
调查组
2

附件 2
姓名/单位
项目经理部应急联系电话一览表
联系电话 姓名/单位 联系电话 姓名/单位 联系电话
3

附件 3
项目经理部应急救援人员分组名单一览表
4

附件 4
项目经理部应急信息接收、处理、上报框图
施工或办公场所信息发现人 施工现场或办公场所负责人
项目经理部
项目部事故应急救援指挥部办公室 项目部事故应急救援指挥部总指挥(副总指挥)
建设单位
事件/事故属地人民政府应急指挥部(办公室) 中铁十一局集团事故应急救援指挥部办公室
5

附件 5
项目经理部事故应急信息报告表
事故发生地址 队
省
市
县
项目部
事故发生时间
年
月
日时分
事故发生部位或 桥； 隧道；DK ＋ ～DK ＋ 段； 办公区； 生活
里程
区
事故类型
事故等级或危害 程度
（Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ、Ⅰ）
人员伤亡情况 重伤： 人；
死亡： 人；
失踪： 人
设备或设施损坏
情况
上报当地政府情况
上报集团公司情况
单位或 部门
姓名
电 话 报告时间 单位或部门 姓 名 电 话 报告时间
报告人 姓名 接收人 姓名 采取的主要措施：
联系电话/传真/电子邮件 联系电话/传真/电子邮件
6

应急预案附件要素评审表

应急预案附件要素评审表

附件1：应急预案评审意见表 应急预案评审意见 评审专家组组长签字： （评审意见可加附页）年月日 评审组成员表姓 名单位职务/职称签名

附件 2 综合应急预案要素评审表 评审项目评审内容及要求评审意见 总则编制目的目的明确，简明扼要。 编制依据 1. 引用的法规标准合法有效。 2. 明确相衔接的上级预案，不得越级引用应急预案。应急预案 体系＊ 1. 能够清晰表述本单位及所属单位应急预案组成和衔 接关系（推荐使用图表）。 2. 能够覆盖本单位及所属单位可能发生的事故类型。应急工作 原则 1. 符合国家有关规定和要求。 2. 结合本单位应急工作实际。 适用范围＊范围明确，适用的事故类型和响应级别合理。 危险性分析生产经营单 位概况 1. 明确有关设施、装置、设备以及重要目标场所的布 局等情况。 2. 需要各方应急力量（包括外部应急力量）事先熟悉 的有关基本情况和内容。 危险源辨识 与风险分析 ＊ 1. 能够客观分析本单位存在的危险源及危险程度。 2. 能够客观分析可能引发事故的诱因、影响范围及后 果。 组织机构及职责＊ 应急组织 体系 1. 能够清晰描述本单位的应急组织体系（推荐使用图 表）。 2. 明确应急组织成员日常及应急状态下的工作职责。指挥机构及 职责 1. 清晰表述本单位应急指挥体系。 2. 应急指挥部门职责明确。 3. 各应急救援小组设置合理，应急工作明确。 预防与预警危险源管理 1. 明确技术性预防和管理措施。 2. 明确相应的应急处置措施。 预警行动 1. 明确预警信息发布的方式、内容和流程。 2. 预警级别与采取的预警措施科学合理。 信息报告 与处置＊ 1. 明确本单位24小时应急值守电话。 2. 明确本单位内部信息报告的方式、要求与处置流程。 3. 明确事故信息上报的部门、通信方式和内容时限。 4. 明确向事故相关单位通告、报警的方式和内容。 5. 明确向有关单位发出请求支援的方式和内容。 6. 明确与外界新闻舆论信息沟通的责任人以及具体方 式。

应急预案备案

关于应急预案备案工作的通知 各生产经营单位： 现将应急预案备案工作有关问题通知如下： 一、备案需准备的材料 1.“生产经营单位安全生产应急预案备案申请表” 2. “生产经营单位生产安全事故应急预案”文本及电子文档。 3. 应急预案论证或评审意见资料。 A、一般行业300人以下单位，走论证程序，也就是经过演练，写出“演练总结”（具体要求见25日讲课课件第六部分）就视为完成论证。 B、危化从业单位及一般行业300人以上单位，需经专家组评审，评审应形成书面会议纪要并附专家名单。 二、备案时间 2011年8月15日前，如有特殊情况不能及时备案，书面写出延期申请，并注明完成时限。 三、“生产经营单位安全生产应急预案备案申请表”以本次通知所附附件为准。： 附件一：《生产经营单位安全事故应急预案》封面（可从本文件中复制）及相关要求及说明 附件二：生产安全事故预案颁布令 附件三：《生产经营单位安全生产应急预案备案申请表》样表 高区安监局 二〇一一年八月四日

应急预案编号： 生产经营单位 生产安全事故应急预案 单位 编制单位 版本号 颁布日期

应急预案封面编制及文本字体要求及说明 一、字体要求 1.应急预案编号（此项由高区安监局填写，企业不要填）4号字黑体。 2.预案名称：小1号字黑体。 3.单位（本单位全称）、编制单位（指预案文本编制具体牵头部门）、版本号（本单位自行编号）、颁布日期（以本单位主要负责人或法人批准签字为准）：4号字黑体。 二、纸张要求 封面：豆青色、A4纸。文本：白色、A4纸 三、装订要求： 左侧、活页装订。按照综合预案、专项预案、现场处置方案、附件的顺序，合订。并在目录中用黑体字体现。 四、批准页 应急预案必须经单位主要负责人批准方可发布（见附件《生产安全事故预案颁布令》）。 五、目次 应急预案应设置目次，目次所列内容及次序如下： -----批准页。 -----章的编号、标题。如，1总则、2生产经营单位的危险分析等。 -----带有标题的条的编号、标题。如，3.1.1公司应急指挥中心。 -----附件，用序号标明其顺序。如，附件一、附件二等，附件标题要写明。 例： 目录 综合应急预案 1.总则、 1.1编制目的 1.2编制依据 ………… 3.组织机构及职责 3.1组织机构

应急预案备案申请表

备案编号：提交日期： 生产经营单位 安全生产应急预案备案申请表单位名称：**市**公司 经办人：*** 联系电话：*********** 填写日期：****年**月**日 国家安全生产监督管理总局制 生产经营单位安全生产应急预案备案申请表

目录 1. 综合应急预案 (3) 2．高空坠落专项应急预案 (11) 3. 触电专项应急预案 (14) 4. 机械伤害专项应急预案 (17)

5. 烫伤专项应急预案 (20) 6. 高温中暑专项应急预案 (23) 7. 交通事故专项应急预案 (27) 8. 沟槽塌方事故专项应急预案 (30) 综合应急救援预案 为了保证公司、社会及职工生命财产安全，在安全事故、事件发生时，能迅速做出响应，并能在事故发生后迅速有效控制、处理，最大限度地减少对人生伤害的程度或降低可能造成的经济损失，本着“预防为主、自救为主、统一指挥、分工负责”的原则，结合《生产经营单位安全生产应急预案》制订本预案。 一、综合应急救援组织机构： 1、综合应急救援指挥部 1.1 组长： 1.2 副组长： 1.3 成员： 1.4综合应急救援通讯： 综合应急救援指挥部： 日常管理办公室电话： 市急救中心电话： 市医院急救电话： 火警电话：119 2、综合应急救援指挥部各成员职责 组长: ﹙公司经理，第一负责人﹚负责紧急情况处理的指挥工

作。 副组长: ﹙主管安全副经理，第一执行人﹚负责紧急情况处理的具体实施和组织工作。 副组长: ﹙副经理﹚负责善后处理工作。 技术科科长：是高处坠落事故、电焊伤害事故应急小组负责人，负责相应事故抢救组织工作的配合工作和事故调查的配合工作 安全科科长：是触电事故、车辆火灾事故、交通事故、火灾及爆炸事故、机械伤害事故应急负责人，负责相应事故抢救组织工作的配合工作和事故调查的配合工作 3、下设机构及职责 3.1抢险组：组长由副经理担任，成员由安全科长、技术科科长、工程队队长和各项目部负责人等人组成。 主要职责是：组织实施抢险行动方案，协调有关部门的抢险行动；及时向指挥部报告抢险进展情况。 3.2 安全保卫组：组长由科长担任，成员由办公室、稽查队组成。 主要职责是负责事故现场的警戒，阻止非抢险救援人员进入现场，负责现场车辆疏通，维持治安秩序，负责保护抢险人员的人身安全。 3.3 后勤保障部：组长由办公室副主任担任，成员由财务科、办公室、供应科组成。 主要职责是：负责调集抢险器材、设备；负责解决全体参加抢救工作人员的食宿问题。 3.4 医疗救护组：组长由***担任，成员由组成。 主要职责是：负责现场伤员的救护等工作。 3.5 善后处理组：组长由副经理担任，成员由公司领导班子组成。 主要职责是：负责做好对遇难者家属的安抚工作，协调落实遇难者家属抚恤金和受伤人员住院费问题；做好其他善后事宜。 3.6 事故调查组：组长由副经理、公司责任部门领导担任，成员有公司安全科及相关部门，公司有关技术专家组成。 3.7 技术科、安全科负责对事故现场的保护和图纸的测绘，查明事故原因，确定事件的性质，提出应对措施，编制事故报告，提出对事故责任人的处理意见。 3.8 综合应急救援指挥部办公室设在办公室，有办公室主任担任综合应急救援指挥部办公室主任，值班人员24小时在岗在位，以便及时联系，抢险车辆、人员配备要服从调度指挥；

专项应急预案图表式样附件

专项应急预案图表式样附件

附件 1
项目经理部事故应急救援指挥部组织机构框图
XXXXXXX 事故应急救援指挥部 总指挥：XX
副总指挥：XXX
办公室 XXX
抢险组 XX
救护组 XXX
疏导组 XXX
保障组 XXX
路 基 施 工 二 队
善后组 XXX
调查组 XXX
XXX

附件 2
姓名/单位
项目经理部应急联系电话一览表
联系电话 姓名/单位 联系电话 姓名/单位 联系电话
附件 3

项目经理部应急救援人员分组名单一览表

附件 4
项目经理部应急信息接收、处理、上报框图
施工或办公场所信息发现人 施工现场或办公场所负责人
项目经理部
项目部事故应急救援指挥部办公室 项目部事故应急救援指挥部总指挥(副总指挥)
建设单位
事件/事故属地人民政府应急指挥部(办公室) 中铁十一局集团事故应急救援指挥部办公室

附件 5
项目经理部事故应急信息报告表
事故发生地址
省
市
县
项目部 队
事故发生时间
年
月
日时分
事故发生部位或 里程
桥；
隧道；DK
＋
～DK
＋
段； 办公区；
生活区
事故类型
事故等级或危害 程度
（Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ、Ⅰ）
人员伤亡情况 重伤： 人；
死亡： 人；
失踪： 人
设备或设施损坏
情况
上报当地政府情况
上报集团公司情况
单位或 部门
姓名
电 话 报告时间 单位或部门 姓 名
电话
报告时间
报告人 姓名 接收人 姓名 采取的主要措施：
联系电话/传真/电子邮件 联系电话/传真/电子邮件

应急预案全套表

生产安全事故应急预案备案审签表 备案申请单位： 综合预案名称： 专项预案名称： 审查意见： 审查人：年月日审核意见： 审核人：年月日领导意见： 年月日

生产经营单位生产安全事故 应急预案备案申请表 单位名称 联系人联系电话 传真电子信箱 法定代表人资产总额万元行业类型从业人数人单位地址邮政编码 根据《生产安全事故应急预案管理办法》，现将我单位编制的： 等预案报上，请予备案。 （单位公章） 年月日

生产安全事故应急预案形式审查表 评审项目审查内容及要求 审查 意见 封面1．应急预案版本号、应急预案名称、生产经营单位名称、发布日期等内容。 批准页1．对应急预案实施提出具体要求。 2．发布单位主要负责人签字或单位盖章。 目录1．页码标注准确（预案简单时目录可省略）。2．层次清晰，编号和标题编排合理。 正文1．文字通顺、语言精炼、通俗易懂。 2．结构层次清晰，内容格式规范。 3．图表、文字清楚，编排合理（名称、顺序、大小等）。 4.无错别字，同类文字的字体、字号统一。 附件1．附件项目齐全，编排有序合理。2．多个附件应标明附件的对应序号。3．需要时，附件可以独立装订。 编制过程1．成立应急预案编制工作组。 2．全面分析本单位危险因素，确定可能发生的事故类型及危害程度。 3．针对危险源和事故危害程度，制定相应的防范措施。 4．客观评价本单位应急能力，掌握可利用的社会应急资源情况。5．制定相关专项预案和现场处置方案，建立应急预案体系。6．充分征求相关部门和单位意见，并对意见及采纳情况进行记录。 7．必要时与相关专业应急救援单位签订应急救援协议。 8．应急预案经过评审或论证。 9．重新修订后评审的，一并注明。

应急预案形式评审表精选范文

附件 1 应急预案形式评审表 评审项目评审内容及要求评审意见 封面应急预案版本号、应急预案名称、生产经营单位名称、 发布日期等内容。 符合 批准页1. 对应急预案实施提出具体要求。 2. 发布单位主要负责人签字或单位盖章。 符合 目录1. 页码标注准确（预案简单时目录可省略）。 2. 层次清晰，编号和标题编排合理。 符合 正文1. 文字通顺、语言精炼、通俗易懂。 2. 结构层次清晰，内容格式规范。 3. 图表、文字清楚，编排合理（名称、顺序、大小等）。 4. 无错别字，同类文字的字体、字号统一。 符合 附件1. 附件项目齐全，编排有序合理。 2. 多个附件应标明附件的对应序号。 3. 需要时，附件可以独立装订。 符合 编制过程1. 成立应急预案编制工作组。 2. 全面分析本单位危险因素，确定可能发生的事故类型 及危害程度。 3. 针对危险源和事故危害程度，制定相应的防范措施。 4. 客观评价本单位应急能力，掌握可利用的社会应急资 源情况。 5. 制定相关专项预案和现场处置方案，建立应急预案体 系。 6. 充分征求相关部门和单位意见，并对意见及采纳情况 进行记录。 7. 必要时与相关专业应急救援单位签订应急救援协议。 8. 应急预案经过评审或论证。 9. 重新修订后评审的，一并注明。 符合 评审论证专家签名:

附件 2 综合应急预案要素评审表 评审项目评审内容及要求评审意见 总则编制目的目的明确，简明扼要。符合编制依据 1. 引用的法规标准合法有效。 2. 明确相衔接的上级预案，不得越级引用应急预案。 符合 应急预案 体系＊ 1. 能够清晰表述本单位及所属单位应急预案组成和衔 接关系（推荐使用图表）。 2. 能够覆盖本单位及所属单位可能发生的事故类型。 符合 应急工作 原则 1. 符合国家有关规定和要求。 2. 结合本单位应急工作实际。 符合 适用范围＊范围明确，适用的事故类型和响应级别合理。符合 危险性分析生产经营单 位概况 符合符合 危险源辨识 与风险分析 ＊ 1. 能够客观分析本单位存在的危险源及危险程度。 2. 能够客观分析可能引发事故的诱因、影响范围及后 果。 符合 组织机构及职责＊ 应急组织 体系 1. 能够清晰描述本单位的应急组织体系（推荐使用图 表）。 2. 明确应急组织成员日常及应急状态下的工作职责。 符合 指挥机构及 职责 1. 清晰表述本单位应急指挥体系。 2. 应急指挥部门职责明确。 3. 各应急救援小组设置合理，应急工作明确。 符合 预防与预警危险源管理 1. 明确技术性预防和管理措施。 2. 明确相应的应急处置措施。 符合预警行动 1. 明确预警信息发布的方式、内容和流程。 2. 预警级别与采取的预警措施科学合理。 符合 信息报告 与处置＊ 1. 明确本单位24小时应急值守电话。 2. 明确本单位内部信息报告的方式、要求与处置流程。 3. 明确事故信息上报的部门、通信方式和内容时限。 4. 明确向事故相关单位通告、报警的方式和内容。 5. 明确向有关单位发出请求支援的方式和内容。 6. 明确与外界新闻舆论信息沟通的责任人以及具体方 式。 符合

事故应急预案及审批表模板

施工组织设计／方案报审表 工程名称：编号：B0.1－ 致：（项目监理机构） 我方已完成工程施工组织设计／（专项）施工方案的编制和审批，请予以审查。 附件： □ 1 施工组织设计 □ 2 （专项）施工方案 □ 3 工程施工方案 □ 4 本次申报内容系第 1 次申报。 施工项目经理部（章）： 项目经理（签字）：年月日 项目监理机构签收人姓名及时间施工项目经理部签收人姓名及时间 审查意见: 专业监理工程师（签字）：年月日审核意见： 项目监理机构(章): 总监理工程师（签字、执业印章）：年月日 建设单位签收姓名 及时间项目监理机构签收人姓名及时间 审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项方案）： 建设单位(章): 建设单位代表（签字）：年月日 注：1、施工项目经理部应提前7日提出本报审表。 2、本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。 江苏省住房和城乡建设厅监制

施工组织设计、施工方案审批表TJ1.4 工程名称日期 现报上下表中的技术管理文件，请予以审批。 类别编制人册数页数 施工组织设计 施工方案 内容附后 申报简述： 我项目部现将柴墟路（金港路-扬子江路）改建工程中事故应急专项方案呈报，请审批。 申报部门（分包单位）：柴墟路（金港路-扬子江路）改建工程项目部 申报人： 审核意见： □有□无附页 总承包单位名称：审核人：审核日期：年月日 审批意见： 审批结论：□同意□修改后报□重新编制 审批部门（单位）：审批人：日期：年月日 注：附施工组织设计、施工方案。

**********工程 应 急 救 援 专 项 方 案 编制人： 审核人： 批准人： ************** 2015年 12月15 日

(完整版)企业事业单位突发环境事件应急预案备案登记表.doc

备案编号： 企业事业单位突发环境事件应急预案备案表 单位名称机构代码 法定代表人联系电话 联系人联系电话 传真电子邮箱 地址 预案名称突发环境事件应急预案 风险级别一般 所跨县级以上 行政区域 本单位于签署发布了突发环境事件应急预案，备案条件具备，备案文件齐全，现报送备案。 本单位承诺，本单位在办理备案中所提供的相关文件及其信息均经本单位确认 真实，无虚假，且未隐瞒事实。 预案制定单位（公章） 预案签署人报送时间 突发环境 1. 突发环境事件应急预案备案表； 事件应急 2. 环境应急预案及编制说明： 预案备案环境应急预案（签署发布文件、环境应急预案文本）； 文件目录编制说明（编制过程概述、重点内容说明、征求意见及采纳情况说明、评审情况说明）； 3. 环境风险评估报告； 4. 环境应急资源调查报告； 5. 环境应急预案评审意见。 县级环保部门该单位的突发环境事件应急预案备案文件已于年月日备案意见收讫，文件齐全，予以备案。

备案受理部门（公章） 年月日 受理部门负责经办人 人 市级环保部门该单位的突发环境事件应急预案备案文件已于年月日收备案意见讫，文件齐全，予以备案。 备案受理部门（公章） 年月日 受理部门负责 经办人 人 省级环保部门该单位的突发环境事件应急预案备案文件已于年月日收讫，备案意见文件齐全，予以备案。 备案受理部门（公章） 年月日 受理部门负责 经办人 人 报送单位 注： 1、一般环境风险企业，本表一式两份，分别由企业和县级环保部门留存；较大环境风险企业一式三份，分别由企业事业单 位、县级环保部门和市级环保部门留存；重大环境风险企业一式四份，分别由企业事业单位、县级环保部门、市级环保部门和 省级环保部门留存。 2、备案编号由企业事业单位所在地县级行政区划代码、年份、流水号、企业环境风险级别（一般L、较大 M、重大 H）及跨区域 （T）表征字母组成。 3、所跨县级以上行政区域：由跨县级以上行政区域的企业事业单位填写。 4、一般环境风险企业只需县级环保部门填写“县级环保部门备案意见”一栏；较大环境风险或跨县级行政区域企业事业单位需 县级、市级环保部门分别填写“县级环保部门备案意见”和“市级环保部门备案意见”；重大环境风险企业或跨市级行政区域 企业事业单位需县级、市级和省级环保部门分别填写“县级环保部门备案意见”、“市级环保部门备案意见”和“省级环保部门备案意见”。

专项应急预案图表式样附件

附件 1
项目经理部事故应急救援指挥部组织机构框图
事故应急救援指挥部 总指挥：
副总指挥：
办公室
抢险组
救护组
疏导组
保障组
善后组
调查组
路路路桩 基基基基 施施施施 工工工工 一二三一 队队队队

附件 2 姓名/单位
项目经理部应急联系电话一览表
联系电话
姓名/单 位
联系电 话
姓名/单位
联系电话

附件 3
项目经理部应急救援人员分组名单一览表

附件 4
项目经理部应急信息接收、处理、上报框图
施工或办公场所信息发现人 施工现场或办公场所负责人
项目经理部
项目部事故应急救援指挥部办公室 项目部事故应急救援指挥部总指挥(副总指挥)
建设单位
事件/事故属地人民政府应急指挥部(办公室) 中铁十一局集团事故应急救援指挥部办公室

附件 5
项目经理部事故应急信息报告表
事故发生地址 队
省
市
县
项目部
事故发生时间
年
月
日时分
事故发生部位 桥； 隧道；DK ＋ ～DK ＋ 段； 办公区； 生 或里程 活区
事故类型
事故等级或危 害程度
（Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ、Ⅰ）
人员伤亡情况
重伤： 人
人；
死亡： 人；
失踪：
设备或设施损
坏情况
上报当地政府情况
上报集团公司情况
单位或 部门
姓
名
电
话
报告时 间
单位或部 门
姓名
电 话 报告时间
报告人
联系电话/传真/电子邮
姓名
件
接收人
联系电话/传真/电子邮
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采取的主要措施：

应急预案附件样本

应急预案附件样本 预案的附件
名称： 12.1《生产安全事故应急指挥部人员通讯联络表》 12.2《公司与外部联络电话表》 12.3《警报系统分布图》 12.4《应急物资装备清单》 12.5《公司应急救援消防器材一览表》 12.6《公司消防设施分布图》 12.7《公司应急疏散图》 12.8《应急交通管制图》 12.9《相关的应急预案名录》 12.10《救护支援协议》 12.11《公司平面布置图》 12.12《公司周边环境图》 12.13《公司对事故接收、处理、上报等规范化格式文本》 12.14 《公司机构设置图》
样本见后：
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应急预案附件样本
12.1 生产安全事故综合预案通讯联络表
应急 部门
指 挥 部
应急 管理 办公 室 技术 专家 组
抢险 救灾 组
应急职务
行政职务
总指挥
总经理
副总指挥 成员
主管安全生产副 总经理
安质部经理
成员
卸车部经理
成员
装船部经理
成员
工会主席
成员 成员
后勤保障部经理 设备部经理
成员
科技中心主任
成员
办公室主任
成员
生产业务部经理
成员
专职安全员
成员
消防队长
主任
安质部经理
成员
安全专员
成员
环境专员
组长
公司技术副总
成员
安质部经理
成员
安全专员
成员
外部专家
组长
卸车部经理
副组长
装船部经理
成员
消防队队长
姓名
办公电话 外线 公司内线
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