应急预案备案表格

生产经营单位生产安全事故

应急预案备案申请表

×××公司生产安全事故应急预案

评审会议参会人员名单

单位名称：（盖章）时间：年月日

生产经营单位生产安全事故应急预案评审意见

生产安全事故应急预案整改报告

表一

应急预案形式评审表

表二

综合应急预案要素评审表

（续上表）

表三

专项应急预案要素评审表

表四

现场处置方案要素评审表

表五

应急预案附件要素评审表

生产经营单位生产安全事故

应急预案备案登记表

备案编号：

应急预案备案需提供的材料

生产安全事故应急救援预案备案办理程序 一、依据 《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故应急预案管理办法》（国家安监总局第17号令）、《生产经营单位安全生产事故应急预案评审指南（试行）》（安监总厅应急〔2009〕73号）等。 二、程序 申请单位向区安监局窗口提交申请材料，经窗口工作人员材料审查，符合安全条件的，15个工作日内上报市安监局窗口。 三、提交材料 1、应急救援预案备案申请表； 2、应急救援预案及word电子文档； 3、应急预案评审表； 4、评审专家和安监部门监督人员签名的应急预案评审或论证意见、评审会议纪要或论证演练记录； 5、事故应急救援预案备案登记表2份。(需打印) 注：1、按照《生产经营单位安全生产事故应急救援预案编制导则》（GB/T29639—2013）编制； 2、企业在应急预案编制完成后，自行组织专家在所在地对应的安全生产监督管理局应急管理人员的监督下进行应急预案的评审或论证，并应当在评审前提前把编订的应急预案送达参加评审的单位或人员，专家从安监局专家库中抽取； 3、评审表在当地安监局网站下载附件1至附件5，参与评审的专家和安监部门监督人员须签字确认，评审表应当附到应急预案中； 4、评审人员与所评审预案的生产经营单位有利害关系的，应当回避； 5、应急预案按评审专家的意见修改完毕并签字确认后报当地安监局审批窗口申请备案； 6、提交材料中有关表格，请登录区安监局网站“办事指南”栏目下载； 7、纳入当地安监局监管系统的企业向安监部门提出备案申请时，须在企业页面的“预案修备”栏中按要求填报评审报表（表一至表五）、应急预案（应急预案为word文档）和申请表内容。企业在网上申报的同时携带相关资料，按照备案范围进行备案登记；未纳入监管系统的企业携带相关资料直接到下一级安监局进行备案登记；. 8、用蓝色、厚度2CM的档案盒盛装，提交1套材料。 附件：1、应急预案评审表（表一至表五）（须打印）； 2、《生产经营单位生产安全事故应急预案备案申请表》；

应急预案备案备案程序

危险化学品事故应急救援预案备案办理程序 一、依据 《危险化学品安全管理条例》（国务院令第344号）、《山东省<生产安全事故应急预案管理办法>实施细则》。 二、程序 申请单位向区安监局窗口提交申请材料，经窗口工作人员材料审查，符合安全条件的，7个工作日内上报市安监局窗口。 三、提交材料 1、应急救援预案备案申请表； 2、应急救援预案及word电子文档； 3、应急预案评审或者论证意见； 4、事故应急救援预案备案登记表3份。 注：1、按照《生产经营单位安全生产事故应急救援预案编制导则》（AQ/T 9002—2006）编制。 2、提交材料中有关表格，请登录区安监局网站（https://www.sodocs.net/doc/d52466922.html,）“办事指南”栏目下载。 3、按照（《关于开展生产安全事故应急预案备案工作的通知》淄安监字〔2010〕57号 ）的要求，在应急预案编制完成后，生产经营单位自行组织专家进行应急预案的评审或论证。专家从各级安全生产应急管理专家库中抽取，参加评审的专家应不少于3人。 4、专家评审表在（《关于开展生产安全事故应急预案备案工作的通知》淄安监字〔2010〕57号）附件1至附件5，最后用书面纪要的形式对应急预案的符合性进行评审，书面纪要应当包括标题、正文、落款、日期，在正文当中应当把评议的内容、依据、结论性意见表述清楚，参与评审的专家须签字确认。 5、专家评审表应当附到应急预案中。 6、纳入市安全生产综合监管系统中的企业，危险化学品重大危险源、地下开采非煤矿山、尾矿库、烟花爆竹、冶金、电力企业到市行政服务中心市安监局窗口备案，其它企业向所在地的区县（高新区）安监局备案。 附件：1、应急预案评审表（表一至表五）； 2、《生产经营单位生产安全事故应急预案备案申请表》； 3、《生产经营单位生产安全事故应急预案备案登记表》。

应急预案备案登记建档制度

应急预案备案登记建档制度-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

安全生产应急预案备案登记建档制度 一、安全生产应急预案的备案登记建档工作要明确责任。 责任单位：晋州市鑫海化工有限公司 责任人：安全科科长 二、安全生产应急预案的备案登记建档工作要有法律依据。 （一）《中华人民共和国突发事件应对法》第二十二条：“所有单位应当建立健全安全管理制度，定期检查本单位各项安全防范措施的落实情况，及时消除事故隐患；掌握并及时处理本单位存在的可能引发社会安全事件的问题，防止矛盾激化和事态扩大；对本单位可能发生的突发事件和采取安全防范措施的情况，应当按照规定及时向所在地人民政府或者人民政府有关部门报告。” （二）《中华人民共和国突发事件应对法》第二十三条：“矿山、建筑施工单位和易燃易爆物品、危险化学品、放射性物品等危险物品的生产、经营、储运、使用单位，应当制定具体应急预案，并对生产经营场所、有危险物品的建筑物、构筑物及周边环境开展隐患排查，及时采取措施消除隐患，防止发生突发事件。” （三）国家安全生产监督管理总局《生产安全事故应急预案管理办法》第十九条：“中央管理的总公司（总厂、集团公司、上市公司）的综合应急预案和专项应急预案，报国务院国有资产监督管理部门、国务院安全生产监督管理部门和国务院有关主管部门备案；其所属单位的应急预案分别抄送所在地的省、自治区、直辖市或者设区的市人民政府安全生产监督管理部门和有关主管部门备案。 前款规定以外的其他生产经营单位中涉及实行安全生产许可的，其综合应急预案和专项应急预案，按照隶属关系报所在地县级以上地方人民政府安全生产监督管理部门和有关主管部门备案；未实行安全生产许可的，其综合应急预案和专项应急预案的备案，由省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门确定。” 三、安全生产应急预案的备案登记建档工作要具备相关法定条件，达到法定标准。 应急预案的编制应当符合下列基本要求： （一）符合有关法律、法规、规章和标准的规定； （二）结合本地区、本单位的安全生产实际情况； （三）结合本地区、本单位的危险性分析情况； （四）应急组织和人员的职责分工明确，并有具体的落实措施； （五）有明确、具体的事故预防措施和应急程序，并与其应急能力相适应；

德州市安全生产监督管理局关于开展生产安全事故应急方案备案工作的通知样本

德州市安全生产监督管理局关于开展生产安全事故应急方案备案工作的通知

德安监字〔2010〕13号 德州市安全生产监督管理局 关于开展生产安全事故应急预案备案工作的 通知 各县（市、区）安监局，中央、省驻德企业： 根据《生产安全事故应急预案管理办法》（国家安监总局令第17号）要求和全省生产安全事故应急预案备案工作部署，结合我市应急预案管理工作实际，现就有关事项通知如下： 一、备案范围及程序 （一）备案范围及对象 1．各县（市、区）安监局制定的应急预案，报同级人民政府（管委会）和市安监局备案。 2．中央驻德企业的分公司、子公司、二级单位的应急预案和省管企业总公司（总厂、集团公司）的应急预案报省安监局备案，同时抄送市安监局、所在地县（市、区）安监局。

3．中央驻德企业的分公司、子公司、二级单位以下企业、单位的应急预案报市安监局备案，同时抄送所在地县（市、区）安监局。 4．省管企业分公司、子公司、二级单位的应急预案报市安监局备案，同时抄送所在地县（市、区）安监局。 5．省管企业分公司、子公司、二级单位以下企业、单位的应急预案报所在地县（市、区）安监局。 6．市属企业的应急预案报市安监局备案，同时抄送所在地的区安监局。 7．县属企业的应急预案报所在地县（市、区）安监局备案。 （二）备案工作程序 1．申请 （1）填报《生产经营单位生产安全事故应急预案备案申请表》（见附1）。 按国家安监总局统一印制样式（含字体），纸张尺寸为A4白色复印纸。生产经营单位可自己制作或在德州市安监局网站下载。填报内容要符合本单位真实情况，与所提供的其他材料装订成册。 （2）提交材料 生产经营单位申请应急预案备案，提交以下材料（一式三份）：

生产安全事故应急预案备案工作指引

附件1 生产安全事故应急预案备案工作指引 一、备案管理机关 1.市安全生产监督管理局负责过境石油输送管道运营单 位应急预案的备案受理及登记工作。 2.各区（新区）安全生产监督管理局负责辖区危险化学 品生产、经营、储存企业（储存、装卸危险化学品的港口经营企业、石油输送管道运营单位除外）、以及危险化学品达国家规定数量的化工企业、金属冶炼、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草等行业生产经营单位应急预案的备案受理及登记工作。 二、备案申报材料 企业申报备案应提供以下材料： 1.应急预案备案申报表；（窗口领取或受理机关网站下 载，表格样式见附表1） 2.应急预案评审书面纪要（论证）材料；（格式详见附 表2） 3.应急预案文本或电子文档； 4.风险评估结果和应急资源调查清单。 三、审核登记 备案受理机关应在5个工作日内对应急预案材料进行核对，评审（论证）结论为通过（或已按评审论证意见进行修改并通过）的、且材料齐全的应出具应急预案备案登记证（附表3）。材料不齐的，不予备案并一次性告知，逾期不予备案又不说明情况的，视为已经备案。

四、有关注意事项 （一）受理审批管理 备案管理机关按照分级负责的要求，制定权责清单和办事指南（详见附件，供各区局参考），规范审批内部和外部办事流程，将有关事项在本单位办公场所或本级办事大厅（窗口）和本机关网上进行公示，方便企业申请办理有关事项，鼓励实行网上受理审批登记。 （二）事故风险评估结果和应急资源调查清单 1.事故风险评估结果应包括以下要素：危险危害因素识别、分析事故可能产生的直接后果及次生、衍生后果、后果的危害程度和影响范围、结合应急资源调查提出的风险防范和控制措施。 2.应急资源调查清单应包括以下要素：本单位可调用的应急队伍、人员、装备、物资等，所在区域内可合作的应急资源。 （三）应急预案的评审与论证 1.危险化学品、金属冶炼等高危行业（以下简称：高危行业）和中型规模以上工矿商贸企业应急预案编制单位应自行组织应急预案评审会，形成书面纪要；其他类型企业应急预案应当组织论证，形成论证意见。 2.评审人员应当包括熟悉所评审企业行业工业特点，且具备安全生产及应急管理专业知识的专家。参加评审人员与评审组织单位有利害关系的，应当回避。 3.评审（论证）书面纪要应包括以下材料：高危行业、中型规模以上工矿商贸企业应急预案备案时需提供评审书

各专项应急预案图表式样+现场处置方案图表式样附件

各专项应急预案图表式样 +现场处置方案图表式样附件
1

专项应急预案图表式样
附件 1
项目经理部事故应急救援指挥部组织机构框图
XXX 项目经理部事故应急救援指挥部 总指挥：
副总指挥：
办公室
抢险组
救护组
疏导组
保障组
善后组
调查组
2

附件 2
姓名/单位
项目经理部应急联系电话一览表
联系电话 姓名/单位 联系电话 姓名/单位 联系电话
3

附件 3
项目经理部应急救援人员分组名单一览表
4

附件 4
项目经理部应急信息接收、处理、上报框图
施工或办公场所信息发现人 施工现场或办公场所负责人
项目经理部
项目部事故应急救援指挥部办公室 项目部事故应急救援指挥部总指挥(副总指挥)
建设单位
事件/事故属地人民政府应急指挥部(办公室) 中铁十一局集团事故应急救援指挥部办公室
5

附件 5
项目经理部事故应急信息报告表
事故发生地址 队
省
市
县
项目部
事故发生时间
年
月
日时分
事故发生部位或 桥； 隧道；DK ＋ ～DK ＋ 段； 办公区； 生活
里程
区
事故类型
事故等级或危害 程度
（Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ、Ⅰ）
人员伤亡情况 重伤： 人；
死亡： 人；
失踪： 人
设备或设施损坏
情况
上报当地政府情况
上报集团公司情况
单位或 部门
姓名
电 话 报告时间 单位或部门 姓 名 电 话 报告时间
报告人 姓名 接收人 姓名 采取的主要措施：
联系电话/传真/电子邮件 联系电话/传真/电子邮件
6

应急预案备案流程及格式要求

突发环境事件应急预案编制、备案流程 （2015.3.12整理） 第一步、编制突发环境事件应急预案文本 1、企事业单位组织人员编写。 2、企事业单位无编写能力的可以委托其他专业人员编写（一般可以找环评编写机构的专业人员）。 3、文本应严格按照《楚雄州企事业单位突发环境事件应急预案指导目录和编制要点（试行）》（可以在楚雄市环境监察联系群QQ 群号： 364355164 文件夹中下载）的框架和要求进行编排和编写。第二步、组织企事业单位内部评估 1、召开评估会议。单位负责人主持,中层干部及相关岗位人员参加。听取突发环境事件应急预案（以下简称“预案” ）编制人员的编制情况汇报。 2、评估内容：审查文本格式是否符合要求，审查内容是否完整和符合本单位实际情况，参会人员提出修改意见。 3、形成书面评估意见或会议纪要（附参会人员签到表）。 4、预案编制人员按照评估意见或会议纪要对预案进行修改。第三步、组织企事业单位外部评估 1、召开评估会议。参会人员为专家、可能受影响的居民、单位代表。

2、专家组，一般3-5 人组成。包括相关的政府管理部门人员、行业 协会代表、有相关领域经验的人员。如果企业对专家人员不熟悉，可以与环保部门联系协商确定专家人员，委托环保部门代为邀请专家，组成专家组进行评审。 3、专家组形成书面评审意见。 4、预案编制人员按照评审意见对预案进行再次修改。第四步、企业负责人签署发布令第五步、上报当地环保部门备案应提交下列文件（纸质和电子） 1、预案备案表。 2、预案及编制说明。 3、预案文本（含签署的发布令）。 4、预案编制说明：内容包括编制过程概述（自行编制还是委托编制，编写组及参与编写人员情况，参阅资料，现场调查等）、重点内容说明、征求意见及采纳情况说明、评审情况说明。 5、环境风险评估报告。分析各类事故衍化规律、自然灾害影响程度，识别环境危害因素，分析与周边可能受影响的居民、单位、区域环境的关系，构建突发环境事件及其后果情景，确定环境风险等级评定风险级别：一般、较大、重大。 6、环境应急物资调查报告。调查企业第一时间可调用的环境应急队伍、装备、物资、场所等应急资源状况和可请求援助或协议援助的应急资源状况。 7、评审意见。第六步、以上材料应完整装订成一本。装订顺序为：封面—备案登记表—发布令—编制说明—预案文本—风

《电力企业应急预案评审与备案细则》

电力企业应急预案评审和备案细则 第一章总则 第一条为进一步贯彻落实《电力企业应急预案管理办法》，加强和规范电力企业应急预案评审和备案管理工作，结合电力企业实际，制定本细则。 第二条本细则适用于电力企业综合应急预案，自然灾害类专项应急预案，事故灾害类专项应急预案的评审和备案工作。 公共卫生事件类、社会安全事件类专项应急预案以及电力企业现场处置方案的评审工作可参照本细则执行。 国家能源局及其派出机构可根据实际情况，要求电力企业针对特定的风险编制相关应急预案并按本细则的规定进行评审和备案。 第二章评审 第三条电力企业应急预案编制修订完成后，应当按照本细则规定及时组织开展应急预案评审工作，以确保应急预案的合法性、完整性、针对性、实用性、科学性、操作性和衔接性。 第四条应急预案评审之前，电力企业应当组织相关人员对专项应急预案进行桌面演练，以检验预案的可操作性。如有需要，电力企业也可对多个应急预案组织开展联合桌面演练。演练应当记录、存档。 第五条评审工作由编制应急预案的电力企业或其上级单位组织。组织应急预案评审的单位应组建评审专家组，对应急预案的形式、要素进行评审。评审工作可邀请预案涉及的有关政府部门、国家能源局及其派出机构和相关单位人员参加。 电力企业也可根据本单位实际情况，委托第三方机构组织评审工作。 第六条评审专家组由电力应急专家库的专家组成，参加评审的专家人数不应少于2人。国家能源 湖州方五

局及其派出机构负责组建全国和区域电力应急专家库，并负责电力应急专家的聘任、应急专业培训等工作。 第七条评审专家应履行以下职责： （一）严格按照电力企业应急预案管理的有关法律法规规定进行评审，不得擅自改变评审方法和评审标准； （二）坚持独立、客观、公平、公正、诚实、守信原则，提供的评审意见要准确可靠，并对评审意见承担责任； （三）不得利用评审活动之便或利用评审专家的特殊身份和影响力，为本人或本项目以外的其他项目谋取不正当的利益。 （四）不得擅自向任何单位和个人泄露与评审工作有关的情况和所评审单位的商业秘密等； （五）与所评审预案的电力企业有利益关系或在评审前参与所评预案咨询、论证的，应当回避。 第八条应急预案评审前，电力企业应落实参加评审的人员，将本单位编写的应急预案及有关资料提前7日送达相关人员。 第九条电力企业应急预案评审包括形式评审和要素评审。 （一）形式评审。依据有关行业规范，对应急预案的层次结构、内容格式、语言文字、附件项目以及编制程序等内容进行审查，重点审查应急预案的规范性和编制程序（见附表1）。 （二）要素评审。依据有关行业规范，从合法性、完整性、针对性、实用性、科学性、操作性和衔接性等方面对应急预案进行评审。为细化评审，采用列表方式分别对应急预案的要素进行评审。评审时，将应急预案的要素内容与评审表（见附表2、3、4）中所列要素的内容进行对照，判断是否符合有关要求，指出存在问题及不足。 第十条应急预案评审采用符合、基本符合、不符合三种意见进行判定。判定为基本符合和不符合的项目，评审专家应给出具体修改意见或建议。 评审专家组所有成员应按照“谁评审、谁签字、谁负责”的原则，对每个预案的评审意见（见附表5）分别进行签字确认。 湖州方五

应急预案附件要素评审表

应急预案附件要素评审表

附件1：应急预案评审意见表 应急预案评审意见 评审专家组组长签字： （评审意见可加附页）年月日 评审组成员表姓 名单位职务/职称签名

附件 2 综合应急预案要素评审表 评审项目评审内容及要求评审意见 总则编制目的目的明确，简明扼要。 编制依据 1. 引用的法规标准合法有效。 2. 明确相衔接的上级预案，不得越级引用应急预案。应急预案 体系＊ 1. 能够清晰表述本单位及所属单位应急预案组成和衔 接关系（推荐使用图表）。 2. 能够覆盖本单位及所属单位可能发生的事故类型。应急工作 原则 1. 符合国家有关规定和要求。 2. 结合本单位应急工作实际。 适用范围＊范围明确，适用的事故类型和响应级别合理。 危险性分析生产经营单 位概况 1. 明确有关设施、装置、设备以及重要目标场所的布 局等情况。 2. 需要各方应急力量（包括外部应急力量）事先熟悉 的有关基本情况和内容。 危险源辨识 与风险分析 ＊ 1. 能够客观分析本单位存在的危险源及危险程度。 2. 能够客观分析可能引发事故的诱因、影响范围及后 果。 组织机构及职责＊ 应急组织 体系 1. 能够清晰描述本单位的应急组织体系（推荐使用图 表）。 2. 明确应急组织成员日常及应急状态下的工作职责。指挥机构及 职责 1. 清晰表述本单位应急指挥体系。 2. 应急指挥部门职责明确。 3. 各应急救援小组设置合理，应急工作明确。 预防与预警危险源管理 1. 明确技术性预防和管理措施。 2. 明确相应的应急处置措施。 预警行动 1. 明确预警信息发布的方式、内容和流程。 2. 预警级别与采取的预警措施科学合理。 信息报告 与处置＊ 1. 明确本单位24小时应急值守电话。 2. 明确本单位内部信息报告的方式、要求与处置流程。 3. 明确事故信息上报的部门、通信方式和内容时限。 4. 明确向事故相关单位通告、报警的方式和内容。 5. 明确向有关单位发出请求支援的方式和内容。 6. 明确与外界新闻舆论信息沟通的责任人以及具体方 式。

应急预案备案登记建档制度

安全生产应急预案备案登记建档制度 一、安全生产应急预案的备案登记建档工作要明确责任。 责任单位：河北××××有限公司 责任人：安全科科长 二、安全生产应急预案的备案登记建档工作要有法律依据。 （一）《中华人民共和国突发事件应对法》第二十二条：“所有单位应当建立健全安全管理制度，定期检查本单位各项安全防范措施的落实情况，及时消除事故隐患；掌握并及时处理本单位存在的可能引发社会安全事件的问题，防止矛盾激化和事态扩大；对本单位可能发生的突发事件和采取安全防范措施的情况，应当按照规定及时向所在地人民政府或者人民政府有关部门报告。” （二）《中华人民共和国突发事件应对法》第二十三条：“矿山、建筑施工单位和易燃易爆物品、危险化学品、放射性物品等危险物品的生产、经营、储运、使用单位，应当制定具体应急预案，并对生产经营场所、有危险物品的建筑物、构筑物及周边环境开展隐患排查，及时采取措施消除隐患，防止发生突发事件。” （三）国家安全生产监督管理总局《生产安全事故应急预案管理办法》第十九条：“中央管理的总公司（总厂、集团公司、上市公司）的综合应急预案和专项应急预案，报国务院国有资产监督管理部门、国务院安全生产监督管理部门和国务院有关主管部门备案；其所属单位的应急预案分别抄送所在地的省、自治区、直辖市或者设区的市人民政府安全生产监督管理部门和有关主管部门备案。 前款规定以外的其他生产经营单位中涉及实行安全生产许可的，其综合应急预案和专项应急预案，按照隶属关系报所在地县级以上地方人民政府安全生产监

督管理部门和有关主管部门备案；未实行安全生产许可的，其综合应急预案和专项应急预案的备案，由省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门确定。” 三、安全生产应急预案的备案登记建档工作要具备相关法定条件，达到法定标准。 应急预案的编制应当符合下列基本要求： （一）符合有关法律、法规、规章和标准的规定； （二）结合本地区、本部门、本单位的安全生产实际情况； （三）结合本地区、本部门、本单位的危险性分析情况； （四）应急组织和人员的职责分工明确，并有具体的落实措施； （五）有明确、具体的事故预防措施和应急程序，并与其应急能力相适应； （六）有明确的应急保障措施，并能满足本地区、本部门、本单位的应急工作要求； （七）预案基本要素齐全、完整，预案附件提供的信息准确； （八）预案内容与相关应急预案相互衔接。 四、安全生产应急预案的备案登记建档工作要按照相关法律法规提供材料 本单位申请应急预案备案，向县安监局提交以下材料： （一）应急预案备案申请表； （二）专家组对应急预案评审或者论证意见； （三）应急预案文本及电子文档。 五、作为生产经营单位，为确保安全生产，我公司会严格遵守国家的各种安全生产法律法规，遵守各级政府对企业的安全管理规定，尊重专家组对我公司应急预案的评审论证意见。我公司向县安监局提供备案登记所需材料后，等待受理，

应急预案备案

关于应急预案备案工作的通知 各生产经营单位： 现将应急预案备案工作有关问题通知如下： 一、备案需准备的材料 1.“生产经营单位安全生产应急预案备案申请表” 2. “生产经营单位生产安全事故应急预案”文本及电子文档。 3. 应急预案论证或评审意见资料。 A、一般行业300人以下单位，走论证程序，也就是经过演练，写出“演练总结”（具体要求见25日讲课课件第六部分）就视为完成论证。 B、危化从业单位及一般行业300人以上单位，需经专家组评审，评审应形成书面会议纪要并附专家名单。 二、备案时间 2011年8月15日前，如有特殊情况不能及时备案，书面写出延期申请，并注明完成时限。 三、“生产经营单位安全生产应急预案备案申请表”以本次通知所附附件为准。： 附件一：《生产经营单位安全事故应急预案》封面（可从本文件中复制）及相关要求及说明 附件二：生产安全事故预案颁布令 附件三：《生产经营单位安全生产应急预案备案申请表》样表 高区安监局 二〇一一年八月四日

应急预案编号： 生产经营单位 生产安全事故应急预案 单位 编制单位 版本号 颁布日期

应急预案封面编制及文本字体要求及说明 一、字体要求 1.应急预案编号（此项由高区安监局填写，企业不要填）4号字黑体。 2.预案名称：小1号字黑体。 3.单位（本单位全称）、编制单位（指预案文本编制具体牵头部门）、版本号（本单位自行编号）、颁布日期（以本单位主要负责人或法人批准签字为准）：4号字黑体。 二、纸张要求 封面：豆青色、A4纸。文本：白色、A4纸 三、装订要求： 左侧、活页装订。按照综合预案、专项预案、现场处置方案、附件的顺序，合订。并在目录中用黑体字体现。 四、批准页 应急预案必须经单位主要负责人批准方可发布（见附件《生产安全事故预案颁布令》）。 五、目次 应急预案应设置目次，目次所列内容及次序如下： -----批准页。 -----章的编号、标题。如，1总则、2生产经营单位的危险分析等。 -----带有标题的条的编号、标题。如，3.1.1公司应急指挥中心。 -----附件，用序号标明其顺序。如，附件一、附件二等，附件标题要写明。 例： 目录 综合应急预案 1.总则、 1.1编制目的 1.2编制依据 ………… 3.组织机构及职责 3.1组织机构

专项应急预案图表式样附件

专项应急预案图表式样附件

附件 1
项目经理部事故应急救援指挥部组织机构框图
XXXXXXX 事故应急救援指挥部 总指挥：XX
副总指挥：XXX
办公室 XXX
抢险组 XX
救护组 XXX
疏导组 XXX
保障组 XXX
路 基 施 工 二 队
善后组 XXX
调查组 XXX
XXX

附件 2
姓名/单位
项目经理部应急联系电话一览表
联系电话 姓名/单位 联系电话 姓名/单位 联系电话
附件 3

项目经理部应急救援人员分组名单一览表

附件 4
项目经理部应急信息接收、处理、上报框图
施工或办公场所信息发现人 施工现场或办公场所负责人
项目经理部
项目部事故应急救援指挥部办公室 项目部事故应急救援指挥部总指挥(副总指挥)
建设单位
事件/事故属地人民政府应急指挥部(办公室) 中铁十一局集团事故应急救援指挥部办公室

附件 5
项目经理部事故应急信息报告表
事故发生地址
省
市
县
项目部 队
事故发生时间
年
月
日时分
事故发生部位或 里程
桥；
隧道；DK
＋
～DK
＋
段； 办公区；
生活区
事故类型
事故等级或危害 程度
（Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ、Ⅰ）
人员伤亡情况 重伤： 人；
死亡： 人；
失踪： 人
设备或设施损坏
情况
上报当地政府情况
上报集团公司情况
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应急预案全套表

生产安全事故应急预案备案审签表 备案申请单位： 综合预案名称： 专项预案名称： 审查意见： 审查人：年月日审核意见： 审核人：年月日领导意见： 年月日

生产经营单位生产安全事故 应急预案备案申请表 单位名称 联系人联系电话 传真电子信箱 法定代表人资产总额万元行业类型从业人数人单位地址邮政编码 根据《生产安全事故应急预案管理办法》，现将我单位编制的： 等预案报上，请予备案。 （单位公章） 年月日

生产安全事故应急预案形式审查表 评审项目审查内容及要求 审查 意见 封面1．应急预案版本号、应急预案名称、生产经营单位名称、发布日期等内容。 批准页1．对应急预案实施提出具体要求。 2．发布单位主要负责人签字或单位盖章。 目录1．页码标注准确（预案简单时目录可省略）。2．层次清晰，编号和标题编排合理。 正文1．文字通顺、语言精炼、通俗易懂。 2．结构层次清晰，内容格式规范。 3．图表、文字清楚，编排合理（名称、顺序、大小等）。 4.无错别字，同类文字的字体、字号统一。 附件1．附件项目齐全，编排有序合理。2．多个附件应标明附件的对应序号。3．需要时，附件可以独立装订。 编制过程1．成立应急预案编制工作组。 2．全面分析本单位危险因素，确定可能发生的事故类型及危害程度。 3．针对危险源和事故危害程度，制定相应的防范措施。 4．客观评价本单位应急能力，掌握可利用的社会应急资源情况。5．制定相关专项预案和现场处置方案，建立应急预案体系。6．充分征求相关部门和单位意见，并对意见及采纳情况进行记录。 7．必要时与相关专业应急救援单位签订应急救援协议。 8．应急预案经过评审或论证。 9．重新修订后评审的，一并注明。

应急预案形式评审表精选范文

附件 1 应急预案形式评审表 评审项目评审内容及要求评审意见 封面应急预案版本号、应急预案名称、生产经营单位名称、 发布日期等内容。 符合 批准页1. 对应急预案实施提出具体要求。 2. 发布单位主要负责人签字或单位盖章。 符合 目录1. 页码标注准确（预案简单时目录可省略）。 2. 层次清晰，编号和标题编排合理。 符合 正文1. 文字通顺、语言精炼、通俗易懂。 2. 结构层次清晰，内容格式规范。 3. 图表、文字清楚，编排合理（名称、顺序、大小等）。 4. 无错别字，同类文字的字体、字号统一。 符合 附件1. 附件项目齐全，编排有序合理。 2. 多个附件应标明附件的对应序号。 3. 需要时，附件可以独立装订。 符合 编制过程1. 成立应急预案编制工作组。 2. 全面分析本单位危险因素，确定可能发生的事故类型 及危害程度。 3. 针对危险源和事故危害程度，制定相应的防范措施。 4. 客观评价本单位应急能力，掌握可利用的社会应急资 源情况。 5. 制定相关专项预案和现场处置方案，建立应急预案体 系。 6. 充分征求相关部门和单位意见，并对意见及采纳情况 进行记录。 7. 必要时与相关专业应急救援单位签订应急救援协议。 8. 应急预案经过评审或论证。 9. 重新修订后评审的，一并注明。 符合 评审论证专家签名:

附件 2 综合应急预案要素评审表 评审项目评审内容及要求评审意见 总则编制目的目的明确，简明扼要。符合编制依据 1. 引用的法规标准合法有效。 2. 明确相衔接的上级预案，不得越级引用应急预案。 符合 应急预案 体系＊ 1. 能够清晰表述本单位及所属单位应急预案组成和衔 接关系（推荐使用图表）。 2. 能够覆盖本单位及所属单位可能发生的事故类型。 符合 应急工作 原则 1. 符合国家有关规定和要求。 2. 结合本单位应急工作实际。 符合 适用范围＊范围明确，适用的事故类型和响应级别合理。符合 危险性分析生产经营单 位概况 符合符合 危险源辨识 与风险分析 ＊ 1. 能够客观分析本单位存在的危险源及危险程度。 2. 能够客观分析可能引发事故的诱因、影响范围及后 果。 符合 组织机构及职责＊ 应急组织 体系 1. 能够清晰描述本单位的应急组织体系（推荐使用图 表）。 2. 明确应急组织成员日常及应急状态下的工作职责。 符合 指挥机构及 职责 1. 清晰表述本单位应急指挥体系。 2. 应急指挥部门职责明确。 3. 各应急救援小组设置合理，应急工作明确。 符合 预防与预警危险源管理 1. 明确技术性预防和管理措施。 2. 明确相应的应急处置措施。 符合预警行动 1. 明确预警信息发布的方式、内容和流程。 2. 预警级别与采取的预警措施科学合理。 符合 信息报告 与处置＊ 1. 明确本单位24小时应急值守电话。 2. 明确本单位内部信息报告的方式、要求与处置流程。 3. 明确事故信息上报的部门、通信方式和内容时限。 4. 明确向事故相关单位通告、报警的方式和内容。 5. 明确向有关单位发出请求支援的方式和内容。 6. 明确与外界新闻舆论信息沟通的责任人以及具体方 式。 符合

突发环境事件应急预案备案流程及要求

突发环境事件应急预案备案流程及要求年月日，环境保护部印发了《企业事业单位突发环境事件应急预案备案管理办法（试行）》（环发〔〕号）（以下简称《备案管理办法》），自发布之日起施行。《备案管理办法》是一份规范地方环境保护主管部门（以下简称“环保部门” ）对企业事业单位（以下简称“企业” ）突发环境事件应急预案（以下简称“环境应急预案” ）实施备案管理的规范性文件，对企业环境应急预案备案管理的适用范围、基本原则和备案的准备、实施、监督等作出了明确规定。 一、企业首次备案时，在签署发布环境应急预案之日起个工作日内，将环境应急预案备案表、环境应急预案及编制说明、环境风险评估报告、环境应急资源调查报告、环境应急预案评审意见等五份文件提交给备案受理部门。企业收到受理部门签章的环境应急预案备案表，则完成了首次备案。 二、环境应急预案的编制应当符合以下要求：《环境保护法》规定，企业应当按照国家有关规定制定突发环境事件应急预案。《备案管理办法》第二章是对这一规定的细化，明确企业在开展环境风险评估和应急资源调查的基础上，编制环境应急预案，并经过评审和演练后，签署发布环境应急预案。备案准备期间产生的环境风险评估报告、应急资源调查报告、评审意见等是备案的必要文件。 三、报送备案应当提交下列材料 、环境应急预案及编制说明、环境风险评估报告、环境应急资源调查报告等文件的纸质版和电子文件； 、《突发环境事件应急预案备案备案申请表》；

、环境应急预案专家评估意见； 、单位整改报告（付照片）； 、环保部门出具现场监察意见； 受理部门在收到企业提交的备案文件后，个工作日内进行核对。文件齐全的，出具加盖行政机关印章的突发环境事件应急预案备案表。受理部门就完成了对环境应急预案的备案。 受理部门对备案文件的核对，只是形式审查，审查备案文件是否齐全，不对这些文件的内容进行实质审查。 企业事业单位突发环境事件应急预案备案表（样表）

(完整版)企业事业单位突发环境事件应急预案备案登记表.doc

备案编号： 企业事业单位突发环境事件应急预案备案表 单位名称机构代码 法定代表人联系电话 联系人联系电话 传真电子邮箱 地址 预案名称突发环境事件应急预案 风险级别一般 所跨县级以上 行政区域 本单位于签署发布了突发环境事件应急预案，备案条件具备，备案文件齐全，现报送备案。 本单位承诺，本单位在办理备案中所提供的相关文件及其信息均经本单位确认 真实，无虚假，且未隐瞒事实。 预案制定单位（公章） 预案签署人报送时间 突发环境 1. 突发环境事件应急预案备案表； 事件应急 2. 环境应急预案及编制说明： 预案备案环境应急预案（签署发布文件、环境应急预案文本）； 文件目录编制说明（编制过程概述、重点内容说明、征求意见及采纳情况说明、评审情况说明）； 3. 环境风险评估报告； 4. 环境应急资源调查报告； 5. 环境应急预案评审意见。 县级环保部门该单位的突发环境事件应急预案备案文件已于年月日备案意见收讫，文件齐全，予以备案。

备案受理部门（公章） 年月日 受理部门负责经办人 人 市级环保部门该单位的突发环境事件应急预案备案文件已于年月日收备案意见讫，文件齐全，予以备案。 备案受理部门（公章） 年月日 受理部门负责 经办人 人 省级环保部门该单位的突发环境事件应急预案备案文件已于年月日收讫，备案意见文件齐全，予以备案。 备案受理部门（公章） 年月日 受理部门负责 经办人 人 报送单位 注： 1、一般环境风险企业，本表一式两份，分别由企业和县级环保部门留存；较大环境风险企业一式三份，分别由企业事业单 位、县级环保部门和市级环保部门留存；重大环境风险企业一式四份，分别由企业事业单位、县级环保部门、市级环保部门和 省级环保部门留存。 2、备案编号由企业事业单位所在地县级行政区划代码、年份、流水号、企业环境风险级别（一般L、较大 M、重大 H）及跨区域 （T）表征字母组成。 3、所跨县级以上行政区域：由跨县级以上行政区域的企业事业单位填写。 4、一般环境风险企业只需县级环保部门填写“县级环保部门备案意见”一栏；较大环境风险或跨县级行政区域企业事业单位需 县级、市级环保部门分别填写“县级环保部门备案意见”和“市级环保部门备案意见”；重大环境风险企业或跨市级行政区域 企业事业单位需县级、市级和省级环保部门分别填写“县级环保部门备案意见”、“市级环保部门备案意见”和“省级环保部门备案意见”。

应急预案备案申请表

备案编号：提交日期： 生产经营单位 安全生产应急预案备案申请表单位名称：**市**公司 经办人：*** 联系电话：*********** 填写日期：****年**月**日 国家安全生产监督管理总局制 生产经营单位安全生产应急预案备案申请表

目录 1. 综合应急预案 (3) 2．高空坠落专项应急预案 (11) 3. 触电专项应急预案 (14) 4. 机械伤害专项应急预案 (17)

5. 烫伤专项应急预案 (20) 6. 高温中暑专项应急预案 (23) 7. 交通事故专项应急预案 (27) 8. 沟槽塌方事故专项应急预案 (30) 综合应急救援预案 为了保证公司、社会及职工生命财产安全，在安全事故、事件发生时，能迅速做出响应，并能在事故发生后迅速有效控制、处理，最大限度地减少对人生伤害的程度或降低可能造成的经济损失，本着“预防为主、自救为主、统一指挥、分工负责”的原则，结合《生产经营单位安全生产应急预案》制订本预案。 一、综合应急救援组织机构： 1、综合应急救援指挥部 1.1 组长： 1.2 副组长： 1.3 成员： 1.4综合应急救援通讯： 综合应急救援指挥部： 日常管理办公室电话： 市急救中心电话： 市医院急救电话： 火警电话：119 2、综合应急救援指挥部各成员职责 组长: ﹙公司经理，第一负责人﹚负责紧急情况处理的指挥工

作。 副组长: ﹙主管安全副经理，第一执行人﹚负责紧急情况处理的具体实施和组织工作。 副组长: ﹙副经理﹚负责善后处理工作。 技术科科长：是高处坠落事故、电焊伤害事故应急小组负责人，负责相应事故抢救组织工作的配合工作和事故调查的配合工作 安全科科长：是触电事故、车辆火灾事故、交通事故、火灾及爆炸事故、机械伤害事故应急负责人，负责相应事故抢救组织工作的配合工作和事故调查的配合工作 3、下设机构及职责 3.1抢险组：组长由副经理担任，成员由安全科长、技术科科长、工程队队长和各项目部负责人等人组成。 主要职责是：组织实施抢险行动方案，协调有关部门的抢险行动；及时向指挥部报告抢险进展情况。 3.2 安全保卫组：组长由科长担任，成员由办公室、稽查队组成。 主要职责是负责事故现场的警戒，阻止非抢险救援人员进入现场，负责现场车辆疏通，维持治安秩序，负责保护抢险人员的人身安全。 3.3 后勤保障部：组长由办公室副主任担任，成员由财务科、办公室、供应科组成。 主要职责是：负责调集抢险器材、设备；负责解决全体参加抢救工作人员的食宿问题。 3.4 医疗救护组：组长由***担任，成员由组成。 主要职责是：负责现场伤员的救护等工作。 3.5 善后处理组：组长由副经理担任，成员由公司领导班子组成。 主要职责是：负责做好对遇难者家属的安抚工作，协调落实遇难者家属抚恤金和受伤人员住院费问题；做好其他善后事宜。 3.6 事故调查组：组长由副经理、公司责任部门领导担任，成员有公司安全科及相关部门，公司有关技术专家组成。 3.7 技术科、安全科负责对事故现场的保护和图纸的测绘，查明事故原因，确定事件的性质，提出应对措施，编制事故报告，提出对事故责任人的处理意见。 3.8 综合应急救援指挥部办公室设在办公室，有办公室主任担任综合应急救援指挥部办公室主任，值班人员24小时在岗在位，以便及时联系，抢险车辆、人员配备要服从调度指挥；

应急预案备案注意事项

应急预案备案注意事项 一、上报安监部门备案的材料 （一）应急预案备案申请表； （二）综合应急预案、专项应急预案电子版，以及文本文件各1份； （三）综合应急预案、专项应急预案评审的综合意见，并附专家签字的名单； （四）综合应急预案、专项应急预案经正式批准实施的证明材料（主要负责人签字并加盖单位公章的发布文件）； （五）综合应急预案、专项应急预案的演练脚本、演练照片及演练评估报告；

（六）其他需要补充说明的材料。 二、本单位生产安全事故应急预案 （一）生产经营单位应当根据有关法律、法规和《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》（GBT29639-2013），结合本单位的危险源状况、危险性分析情况和可能发生的事故特点，制定本单位的应急预案（应急预案按照针对情况的不同，分为综合应急预案、专项应急预案和现场处臵方案（应急处臵卡)，三者的不同请参照《生产安全事故应急预案管理办法》（总局令第17号）第八条至第十二条）；应急预案需盖单位骑缝章。 （二）首页： 1.本单位生产安全事故应急预案封面上的应急预案编号企业应空出来，由安监部门进行统一编制填写； 2.首页需加盖单位公章； 3.首页名称应为“单位全称（与公章名字一致）+生产安全事故应急预案”； 4.首页上的发布日期同批准页的发布日期一致。 （三）批准页： 1.对应急预案实施提出具体要求； 2.需发布单位主要负责人签字并加盖单位公章。 （四）目录： 1.页码标注明确；

2.层次清晰，编号和标题编排合理; 3.综合应急预案、专项应急预案、现场处臵方案（应急处臵卡)、附件按顺序标示明确。 （五）正文： 1.文字通顺、语言精炼、通俗易懂； 2.结构层次清晰，内容格式规范； 3.图表、文字清楚，编排合理（名称、顺序、大小等）； 4.无错别字，同类文字的字体、字号统一。 （六）附件： 1.附件项目齐全，编排有序合理； 2.多个附件应标明附件的对应序号； 3.需要时，附件可以独立装订； 4.应急预案应当包括应急组织机构和人员的联系方式、政府有关部门（如：安监局办公室（工作日）：69706133、安监局值班室（节假日）69742505，消防119，医院120、999）、应急物资储备清单等附件信息。 三、生产安全事故应急预案专家评审意见书 （一）按照《国家安全监管总局办公厅关于印发生产经营单位生产安全事故应急预案评审指南（试行）的通知》（安监总厅应急…2009?73号）及《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》（GBT29639-2013）对生产经营单位编制的应急预案进

专项应急预案图表式样附件

附件 1
项目经理部事故应急救援指挥部组织机构框图
事故应急救援指挥部 总指挥：
副总指挥：
办公室
抢险组
救护组
疏导组
保障组
善后组
调查组
路路路桩 基基基基 施施施施 工工工工 一二三一 队队队队

附件 2 姓名/单位
项目经理部应急联系电话一览表
联系电话
姓名/单 位
联系电 话
姓名/单位
联系电话

附件 3
项目经理部应急救援人员分组名单一览表

附件 4
项目经理部应急信息接收、处理、上报框图
施工或办公场所信息发现人 施工现场或办公场所负责人
项目经理部
项目部事故应急救援指挥部办公室 项目部事故应急救援指挥部总指挥(副总指挥)
建设单位
事件/事故属地人民政府应急指挥部(办公室) 中铁十一局集团事故应急救援指挥部办公室

附件 5
项目经理部事故应急信息报告表
事故发生地址 队
省
市
县
项目部
事故发生时间
年
月
日时分
事故发生部位 桥； 隧道；DK ＋ ～DK ＋ 段； 办公区； 生 或里程 活区
事故类型
事故等级或危 害程度
（Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ、Ⅰ）
人员伤亡情况
重伤： 人
人；
死亡： 人；
失踪：
设备或设施损
坏情况
上报当地政府情况
上报集团公司情况
单位或 部门
姓
名
电
话
报告时 间
单位或部 门
姓名
电 话 报告时间
报告人
联系电话/传真/电子邮
姓名
件
接收人
联系电话/传真/电子邮
姓名
件
采取的主要措施：