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工伤保险缴费基数申报核定表
单位工伤保险编号∶
用人单位制表人∶ 经办机构(章)
用人单位负责人∶
工伤保险缴费基数申报核定表（表3-1）
2015 年 08 月 03 日
一式二联 ①经办机构留存②用人单位留存
经办机构审核人∶经办机构复核人∶
3-1
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