当前位置：搜档网 › 云南省制定地方性法规技术规范

云南省制定地方性法规技术规范

云南省制定地方性法规技术规范(试行) (2005年8月8日云南省第十届人民代表大会常务委员会第四十次主任会议通过自2005年l1月l日起施行)

为提高地方立法质量，结合我省立法工作实际，制定本规范。

本规范适用于云南省制定的地方性法规文本和相关文件文本。

制定自治条例、单行条例文本，参照本规范。

第一部分地方性法规技术规范

一、法规的名称

法规的名称应当准确、完整、简洁，能高度概括法规的适用范围和调整对象。

法规的名称一般采用条例、实施办法、办法、规定、规则、决定。“条例”用于对某一方面事项作出的全面、系统的规定;“实施办法”用于贯彻实施法律而作出的比较具体、详细的规定; “办法”用于对某一方面事项作出的比较具休的规定;“规定”用于对某一方面事项作

出的部分或者专项性的规定;“规则”用于对某项程序性活动或者某种特定行为准则作出的规定;“决定”用于对某项重大问题作出的安排或者部署。

二、法规的题注

法规的题注是法规标题下用以反映法规文本的形成过程或者显示经过不同立法阶段的提示性文字，一般在括号内标注。

(一)法规通过前的题注

1．法规起草阶段形成的文本题注表述为“草拟稿”;印发有关单位或者通过大众媒休向公众征求意见的文本题注表述为“征求意见稿”;组织论证的文本题注表述为“论证稿”;

2．提请人民代表大会常务委员会(以下简称常委会)会议进行第一次审议的法规文本，题注表述为“草案”;

3．提请常委会会议进行第二次审议的法规文本，题注表述为草案修改稿;

4·若法规文本需提请常委会会议进行第三次审议，题注表述为草案二次修改稿;

5·提请常委会会议表决的法规文本，题注表述为草案表决稿。

(二)法规通过后的题注

法规通过后的题注，应当注明法规的通过日期、通过机关、通过的会议届次等，经过修改、批准、批准修改的法规，还应当注明修改、批准、批准修改的日期、机关以及据以修改、批准修改的决定的名称。

1．制定的法规题注

(X年X月X日XXX第X届人民代表大会(常务委员会)第X次会议通过)

2．经修改的法规题注

(X年X月X日XXX第X届人民代表大会(常务委员会)第X次会议通过根据X年X月X日XXX第X届人民代表大会常务委员会第X次会议通过的《关于修改〈xx 条例〉的决定》修正)

经多次修改的法规，在题注中按修改的时间顺序依次标明修改的次数，中间用空格隔开。

3·经批准的法规题注

(X年X月X日XXX第X届人民代表大会[常务委员会]第X次会议通过X年X月X日云南省第X届人民代表大会常务委员会第X次会议批准)

4．经批准修改的法规题注

(X年X月X日XXX第X届人民代表大会[常务委员会]第X次会议通过X年X月X日云南省第X届人民代表大会常务委员会第X次会议批准根据X年X月X日XXX第X届人民代表大会常务委员会第X次会议《关于修改条例>的决定》修正X年X月X日云南省第X届人民代表大会常务委员会第X次会议批准)

三、法规的结构

法规一般采用章、条、款、项的结构。根据内容和实际需要，法规可以不分章，有几条写几条。

(一)法规结构的基本设置

1.章的设置。法规内容较多，需明确划分若干层次的，可以设章，各章应当有能概括本章主要内容的标题。除作为附则的章以外，每章应当有二条以上的内容。

2.条的设置。条是法规最基本的结构单位。每条规定一个相对独立的内容，上下条文之间应当有一定的逻辑关系。条文的长短应适当，不能过长或者过短。条中可以设款或者项。

3.款的设置。如果一个条文的内容可以划分为二个以上层次，但又不宜分为几条表述，每个层次可以作为一款表述。款中可以设项。

4，项的设置。项用于对所属的条或者款需要列举的事项进行排列，所设的项数不得少于二项。

(二)法规结构的形式

1.单一结构。法规内容单一，条文数量不多的，不分章，按法规内容的逻辑关系分条排序。

2.多重结构。法规内容较多，需要划分层次的，可以将内容同类、关联性强的条文归类成章，分章表述。包括:

(1)总则:作为法规的第一章。内容一般包括:

①立法目的及依据;

②基本概念的解释或者界定;

③调整对象和适用范围;

④法规的指导思想、基本原则;

⑤主管机关的职责权限;

⑥其他带有总括性的，需要在总则申加以明确的内容。

(2)分则:作为法规的第二章至倒数第二章。内容一般包括:

①公民、法人和其他组织的权利;

②公民、法人和其他组织的义务;

③行政许可;

④行政强制;

⑤行政处罚。

(3)附则:作为法规的最后一章。内容一般包括:

①适用范围的补充规定;

②术语解释;

③施行日期和法规废上事项。

四、法规的基本条款

(一)立法日的及依据

10 立法目的

立法目的是指制定法规所希望达到的目标。有多个立法目的时，应当按照一定的逻辑顺序进行排列，一般是从具休到抽象、从直接到间接、从微观到宏观或者从主要到次要，一般表述为:

"为了……，结合XX实际，制定本条例。"

立法目的通常作为法规的第一条，宜简不宜繁。

2·立法依据

立法依据是指制定法规的法律依据和事实依据。法律依据主要是指法规的直接上位法，如果涉及的上位法较多，或者无直接上位法，一般不需列举，可以表

述为"根据有关法律、行政法规";事实依据主要是指本地的实际情况。

(1)属于自主性立法的，可以不列举上位法，表述为:

"为了……，制定本条例。"

(2)属于实施性法规的，表述为:

"根据《中华人民共和国XX法》，结合XX实际，制定本条例。"

(3)属于依据法律授权立法的，表述为:

"根据《中华人民共和国XX法》第XX条的规定，结合XX实际，制定本(实施)办法(或者条例)。"

(二)法规的适用范围

法规的适用范围是指法规适用的时间、空间、人和行为的效力。时间效力一般在法规的施行日期中表述。

1·对空间的适用

一般按照行政区域表述，如"本条例适用于XX(行政区域)。"

2·对人的适用

一般表述为"本条例适用于XX内的公民、法人和其他组织(单位和个人)。"

3·对行为的适用

一般表述为"在XX内从事XX活动，应当遵守本条例。"或者"本条例适用于XX内……的……。"

4·适用范围同时涉及空间、人、行为的，可以合并表述，一般情况下，能用"空间一行为"方式表述的，应当尽量采用这种方式。

5·如果采用以上方法尚不能完整表述法规的适用范围的，可以采用排除法或者参照法。

(1)排除法。一般在适用范围后加上"但……除外"，或者"法律、法规另有规定的，从其规定";

(2)参照法。对不宜直接纳入法规调整范围的事项，可以规定参照执行，一般表述为"·…¨(可以)参照本条例(的有关规定)执行"。该表述既可放在适用范围的表述之后，也可放在法规的附则或者尾部作为一个单独的条文。

(三)行政管理部门和执法主体

1·行政管理部门

除可能产生歧义或者难以明确行政管理部门外，表述行政管理部门时，一般不写明部门或者机构的具体名称。

(1)法规一般设置一个行政管理部门。表述为:

"XX人民政府XX管理部门，负责XX工作。"

(2)法规涉及多个行政管理部门的，可以分别表述:

"XX人民政府XX管理部门，负责XX工作; XX行政管理

部门负责XX工作……。"

(3)法规涉及一个主要行政管理部门和多个协助管理部门的，可以表述为:

"XX人民政府XX管理部门负责XX工作。XX等有关部

门，在各自的职责范围内，做好XX工作。"

2·行政执法主休

(1)一般情况下，法规规定的行政管理部门即该法规的执法主体，由其行使相应的行政许可、行政强制、行政处罚等行政权力。如实施行政许可、行政强制、

行政处罚的机关与行政管理部门不一致，应当在法律责任或者相应的条文中加以区别。

不属于行政管理类的法规，如权益保障类、社会事务类和人大工作类，可以不规定具休的执法主体，但可以规定由有关部门负责检查、监督。

(2)如果法规授权具有管理公共享务职能的组织实施行政处罚，该组织就是行政执法主体。一般表述为:

"XX(被授权的组织)负责XX(工作)，并按照本条例的规定实施行政处罚。"

(3)法规可以委托符合行政处罚法第十九条规定的组织实施行政处罚权。一般表述为:

"XX(行政管理部门)可以委托XX(组织)实施本条例规定

的行政处罚权。"或者"违反本条例XX规定，由XX(行政管理部门)委托的XX(组织)予以XX(种类、幅度)的处罚。"

(4)法规中不得直接授权或者委托行政管理部门的内设机构或者非常设机构行使行政处罚权、行政强制权、行政许可权。

(四)权利和义务条款

1·权利和义务条款设置的原则

(1)坚持权利与义务相统一的原则。不能只规定权利，也不能只规定义务。

(2)对法律、行政法规赋予公民、法人和其他组织的权利，地方性法规不得随意限制;对公民、法人和其他组织依照法律、行政法规应当承担的义务，地方性法规不得随意加重。

(3)一个条文一般只对某一种行为设定义务。在同一条文中，一般不同时设定几种不同种类或者性质的义务。如果需要在同一条文中设定几种相关联的义务的，应当分款或者分项逐一表述。

2·权利条款

(1)设定条件:对公共利益有利或者至少无害;有利于维护公民、法人和其他组织的合法权益。

(2)在设定权利条款时，应当同时规定公民、法人和其他组织行使该项权利的条件、程序或者鼓励其行使权利的措施，必要时，规定行使该项权利的期限。

3·义务条款·

为公民、法人和其他组织设定义务时，应当注意明确义务的主体;设定的义务应当具有法律和法理上的依据，不得随意设定。

(五)行政许可条款

行政许可的设定应当严格依照行政许可法。行政许可条款一般表述为:

"从事XX(许可事项)，XX(申请人)应当经XX批准。"，，申请人具各下列条件的，XX应当在XX(期限)内批准。"

(六)行政强制条款

1·设定行政强制的方式

主要有:对非法经营场所或者非法财物的查封;对非法财物的扣押;临时紧急征用交通工具或者其他财物;排除妨碍、强制拆除、恢复原状等义务的代履行;按日加处罚款或者滞纳金、一次或者数次加处一定数额罚款的执行罚;将查封、扣押的财物拍卖或处理等等。，

2·法规在设定行政强制条款时，除明确设定条件外，一般还应当同时明确采取行政强制的程序。

3·在行政强制法出台前，法律、行政法规赋予行政机关行政强制权的，地方性法规中不宜扩大行政强制的权限范围;法律、行政法规没有赋予行政机关行政强制权，但行政机关在工作中确需一定强制手段，否则工作无法正常开展的，地方性法规可以赋予其采取查封、扣押等行政强制措施的权力，以及按日加处罚款或者滞纳金、一次或者数次加处一定数额罚款的执行罚的权力。地方性法规中不能赋予行政机关直接实施行政强制执行的权力。

(七)法律责任

1·法律责任的设置

(1)上位法对违法行为已经规定了法律责任的，法规中一般不重复规定，但可以作出细化规定;

(2)法律责任的设置应当遵循"行为模式—法律责任"的原则，凡出现法律责任的，应当有相应的行为模式与之对应;

(3)法律责任的表述应当具体、明确，处罚应当与违法行为的性质及程度相适应。

2·行政处罚条款的表述

(1)行为归纳表述法。先对行为模式进行归纳，再规定相应的行政处罚。这种表述方法适用于违法行为易于归类表述的情况。如"违反本条例规定，(实施)……(行为)的，由XX(行政管理部门)予以XX处罚。"或者"违反本条例规定，有下列情形之一的，由XX(行政管理部门)予以XX处罚。"

(2)条文对应表述法。先引述法规中违法行为模式所在的条款序号，再表述所给予的相应的行政处罚。这种表述方法适用于对多个条款规定的数种违法行为，给予相同种类、幅度的处罚，或违法行为难以归纳的情况。如"违反本条例第X条第X款规定的，由XX (行政管理部门)予以XX处罚。"

(3)综合表述法。既列举违法行为模式所在条款的序号，又归纳引述违法行为的特征。这种表述方法适用于一件法规中有多种违法行为，表述方式和处罚种类各不相同的情况。如"违反本条例第X条规定，实施，·…(行为)的(有下列行为之一的)，由XX(行政管理部门)予以XX处罚。"

上述行政处罚条款表述的三种方法，在立法中都可以采用，但在同一法规中，宜统一采用一种表述方法，以保持表述的协调。

3·行政处罚设定中的注意事项

(1)法规中设定罚款的行政处罚时，应当注意罚款数额与违法行为造成的后果相适应，处罚的幅度不宜过大，一般掌握在五倍以内·

(2)法规中设定罚款的行政处罚时，可以采用绝对数额或者比例数额表述。采用绝对数额表述的，应当规定罚款的具休数额或者数额的上限和下限，表述为"处以XX元罚款"、"处以XX元以上XX元以下罚款";采用比例数额表述的，可以用违法所得的百分比或者倍数为计算单位，如"处以违法所得百分之X(X倍)以上，百分之X(X倍)以下罚款";

(3)违法行为造成的后果可以由违法行为人消除的，可以在设置行政处罚前规定"责令限期改正";违法行为人改正后，不会造成实际损害后果的，不宜再规定行政处罚。

4，法律救济条款

法规中一般不规定法律救济条款，但按照行政诉讼法第十一条的规定，法规可以对人民法院受理行政诉讼的范围作出补充规定。法规所规定的具体行政行为

不在行政诉讼法规定的受案范围，需要扩大行政诉讼受案范围的，可以表述为:

"当事人对XX机关依照本条例作出的XX行为不月良的，可以依法(申请行政复议或者)提起行政诉讼。"

5·追究执法人员法律责任条款

法规中可以不对追究执法人员的法律责任作出专条规定，但为了严格规范执法人员的执法行为，使责任与权力相对应，也可以根据实际情况作出规定，一般表述为:

"XX(国家机关)工作人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，由其所在单位、上级主管部门或者行政监察部门依法给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。"

(八)法规的附则

1·专业名词、术语的解释与界定

法规申的专业名词、术语应尽量用通俗语言表达，确需使用大多数人不了解的专业名词、术语时，应当视情形在第一次出现该词语的条款中或者在附则部分解释。

法规中出现的专业名词、术语，与日常生活用语表述相同但有不同含义的，应当在附则中对其外延作出界定。

2·制定实施细则的规定

法规一般不规定由本级政府及其有关部门制定实施细则或者其他规范性文件对地方性法规加以细化。确有必要规定的，一般在附则中作相应规定，但应明确授权对象，如有必要和可能，应当规定本级政府及其有关部门作出具休规定的方式和期限。

3·法规解释

法规解释在《中华人民共和国立法法》和全国人大常委会《关于加强法律解释工作的决议》中已有规定，一般不在法规中就法规解释问题作出规定。

4·施行日期

法规一般自公布之日起不少于二个月后施行，表述为:

"本条例自X年X月x日起施行。"

5·废止事项

制定的法规取代旧法规的，应当在新法规施行的同时废止旧法规。废止法规的表述一般与施行日期同列为一条。一般表述为:

"本条例自x年x月x日起施行。x年x月x日XXX第X 届人民代表大会(常务委员会)第x次会议通过的《XX 条例》同时废止。"

五、法规的基本用语

法规用语应当科学规范、准确严谨、通俗朴实、简洁精炼。

(一)数字的用法

1·根据《中华人民共和国国家标准—出版物上数字用法的规定》，法规中凡是可以使用阿拉伯数字而且叉很得体的地方，特别是表述比较精确数目时，应当使用阿拉伯数字。遇特殊情形，或者为避免歧义，可以使用中文小写，但全文用法应相对统一。

2·法规题注中的人大及其常委会的届次、会议次数，法规的章、条、项的序号，词、词组、惯用语、缩略语中的数字用中文小写数字。

3·“以上"、"以下"、"以内"包括本数;"不满"、"以外"不仅括本数。

(二)行为规范的表述

1·义务性规范一般用"应当"表述。"必须》与"应当"同义，法规中用"应当"表述义务性规范时，一般不用"必须"来加强语气;

2·禁止性规范一般使用"禁止"、。不得"、"不准"等来表述;

3·授权性规范一般使用"有权"、"可以"、"允许"、"由"等来表述。

(三)词语的选用

1·双音节词的选用

法规中一般使用"可以"、"应当"、"或者"、"如果"、"按照"，不用"可"、"应"、"或"、"如"、"按"。

2·并列连词的选用

一般选用"和"，不用"同"、i4与"。

3·指示代词的选用

无论指人或者指物，一般用"其他"，不用"其它"。

建筑工程题库-尚未制定法律、行政法规,且属于地方性事务的,地方性法规可以设定( )的行政.txt

[多选]尚未制定法律、行政法规，且属于地方性事务的，地方性法规可以设定（）的行政强制措施。 A.查封设施或财物 B.扣押财物 C.查封场所或财物 D.限制公民人身自由 E.冻结存款、汇款 ● 本题暂无解析 [多选]职业健康安全管理的核心要素包括（）。 A.职业健康安全方针 B.目标 C.权限和职责 D.文件控制 E.管理评审

● 本题暂无解析 [多选]2013年3月10日，甲建筑设备生产企业与乙施工单位签订了一份买卖合同，合同约定4月22日交付。但甲建筑设备生产企业将乙施工单位订购的价值50万元的某设备错发给了丙施工单位，几天后，甲索回该设备并交付给乙，乙因丙曾使用过该设备造成部分磨损而要求甲减少价款3万元。下列关于本案中债的性质的表述，错误的有（）。 A.甲错发设备给丙属于无因管理之债 B.丙向甲返还设备属于不当得利之债 C.乙向甲支付设备款属于合同之债 D.甲向乙少收3万元货款属于侵权之债 E.丙擅自使用该设备对乙应承担侵权之债 ● 本题暂无解析

[多选]以焊接工艺评定报告为依据，结合焊接施工经验和实际焊接条件，可以编制（）。 A.焊接评定规范 B.焊接工艺规程 C.焊工作业指导书 D.焊接质量手册 E.焊接工艺卡 ● 本题暂无解析 [单选]产品的时代性、社会性与多样性决定环境管理的（）。

A.经济性 B.协调性 C.多变性 D.持续性 ● 本题暂无解析 [多选]评标方法包括（）等，可根据不同的招标内容选择确定相应的方法。 A.评议法 B.趋势分析法 C.评标价法 D.综合评分法 E.因素分析法 ● 本题暂无解析

[多选]国家融资项目的范围包括（）。 A.使用国家发行债券所筹资金的项目 B.使用国家对外借款或者担保所筹资金的项目 C.使用国家政策性贷款的项目 D.使用国家福利性贷款的项目 E.国家授权投资主体融资的项目 ● 本题暂无解析

西安市制定地方性法规条例

西安市制定地方性法规条例【法规类别】法制工作综合规定【发文字号】西安市人民代表大会常务委员会公告第13号【批准部门】陕西省人大(含常委会) 【批准日期】2003.01.05 【发布部门】西安市人大(含常委会) 【发布日期】2003.03.01 【实施日期】2003.03.01 【时效性】已被修改【效力级别】设区的市地方性法规【修改依据】西安市人民代表大会常务委员会关于修改部分地方性法规的决定西安市制定地方性法规条例(2016修订) 西安市人民代表大会常务委员会公告（第13号）《西安市制定地方性法规条例》于2002年12月5日经西安市第十三届人民代表大会常务委员会第二次会议通过，2003年1月5日陕西省第九届人民代表大会常务委员会第三十四次会议批准，现予公布，自公布之日起施行。西安市人大常委会 2003年3月1日

西安市制定地方性法规条例（2002年12月5日西安市第十三届人民代表大会第二次会议通过2003年1月5日陕西省第九届人民代表大会常务委员会第三十四次会议批准）目录第一章总则第二章立法权限第三章市人民代表大会立法程序第四章市人民代表大会常务委员会立法程序第五章法规的报经批准、公布第六章法规的解释、修改和废止第七章法规的适用与监督第八章其他规定第九章附则第一章总则第一条为了规范制定地方性法规活动，提高地方立法质量和效率，保障和发展社会主义民主，推进依法治市进程，根据《中华人民共和国立法法》和《陕西省地方立法条例》的规定，结合本市实际，制定本条例。第二条西安市地方性法规的制定、修改和废止，适用本条例。第三条制定地方性法规遵循下列原则：（一）维护社会主义法制的统一，不得与宪法、法律、行政法规和陕西省地方性法规相抵触；

病历书写规范细则版

病历书写规范细则版公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]

病历书写规范细则（2016年版）（征求意见稿）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或 "2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升 (ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-I0;手术、操作分类按 ICD-9-CM-3。

(五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名(如果上方无空隙，可以在就近空白处填写)。修改用笔和书写用笔颜色一致。 (一)手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求:每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。 (二)电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部《电子病历基本规范(试行)》中相应条款实

病历书写规范(新版)

病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员

签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

护理病历书写基本规范及要求

13、体温不升时，可将“不升”二字写在35℃横线以下（用蓝色笔纵向顶格书写，占2格）。 14、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 15、体温测量频次： ①发热患者体温≥38.5℃时每日测量6次；体温≥39℃以上时半小时后应测量降温措施后体温。 ②新入或转科且无发热患者每日测量2次连续测量3天，手术、分娩患者每日测量3次连续测量3天（精神病院、儿童医院自行规定）。 ③37.5-38.4℃的患者、危重患者无发热者至少每日测量4次体温。 ④一般患者无发热者每日测量1次。 16、脉搏符号：以红“●”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 17、脉搏与体温重叠时，先划体温符号如：腋温“×”，再用红色笔在体温符号外划“○”。若是口温则先画蓝“●”，再将红圈“○”画于其外表示脉搏，若是肛温先画蓝“○”表示体温，其内画红“●”表示脉搏 18、脉搏短绌的患者脉率以红“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻的心率用红线相连，在脉率与心率二曲线之间用红笔画线填写。 19、用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录,第一次呼吸应当记录在上方。 20、使用呼吸机患者的呼吸以 R 表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑色笔画R 。 21、儿科患儿3岁以下可免测脉搏和呼吸 22、血压记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注，记录方式：收缩压/舒张压（130/80），单位:毫米汞柱（mmHg）。 23、液体出入量填写或录入，如24小时入量、24小时出量、尿量等，如有专科特殊项目可根据需要填写或录入相应数据。（1）入量记录频次：根据医嘱记录入量。应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。单位：毫升（ml）。（2）出量记录频次：根据医嘱记录出量。应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次，单位：毫升（ml）。 24、大便记录频次：（1）应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1 1/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次； 3/2E表示灌肠两次后大便3次；“※／E”表示灌肠后大便10次或以上，“※”表示大便10次及以上或大便失禁，“☆”表示人工肛门。（3）单位：次/日。 25、体重记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后根据患者病情

病例书写规范及要求

第一章病历书写的规范及要求第一节基本概念及要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。第五条中医病历要体现中医特色，正确运用中医术语。住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等，要体现中医辨证施治（护）的理论。要求内容完整，重点突出，条理清晰，表述准确，语句通顺精练，字迹清晰整洁，标点符号正确，无错别字、自造字。书写过程中出现错别字时，应用双线划在错别字上，重新写出正确的文字，每页的错别字若超过3处时，应重新书写，严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。第六条病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，医师签字应用正楷全名，各项病历记录需要医师、患者或家属签名时，必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿或代替签字。第二节病历书写人员的资质要求第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定，获得执业医师资格者（包括经考核胜任的进修医务人员）可书写病历的任何内容。而首次病程记录必

须由具有执业医师资格的接诊医师书写。第二条未获得执业医师资格者（如实习、试用期医务人员）书写的病历，应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。第三节病历书写的时限要求第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。第三条“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”、“术前小结”、“手术同意书”以及按照有关规定需要取得患者知情同意而签署的同意书等，均要求事先完成。第四条“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。第五条住院病历要求在患者出院后48小时内完成归档，一周内科主任完成首页签署。第四节病历阅改的要求第一条上级医师有责任修改下级医师的病历，但应该注明修改时间，修改人签名并保持原记录清晰可辨。第二条主治医师负责阅改住院医师书写的入院记录，并负责病历质量。正副主任医师及科室（或病区）主任应经常检查病历质量。第五节病历书写使用的标准及规范第一条病历书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD—10）》；中药名称的使用依

地方性法规的制定主体

遇到法律纠纷问题？赢了网律师为你免费解惑！访问>> https://www.sodocs.net/doc/2b6516318.html, 地方性法规的制定主体在日常生活中，我们都知道对于法律法规都是有国家所制定的，并且全国人大才有着相应的立法权，对此很多人都以为我们的法规都是其进行颁布。但在日常由于各地区经济发展水平的不同，其发展的方向等也有着区别，故对此就会有这地方性立法，下面赢了网小编为大家解释一下。地方性法规的制定主体 1、省、自治区和直辖市的人民代表大会及其常委会； 2、省、自治区人民政府所在市的人民代表大会及其常委会；

3、经国务院批准的较大的市的人民代表大会及其常委会。行政法规和地方性法规的区别行政法规是国务院为领导和管理国家各项行政工作，根据宪法和法律，并且按照的规定而制定的政治、经济、教育、科技、文化、外事等各类法规的总称。第八十九条第一款明确规定：作为最高国家行政机关，国务院可以“根据宪法和法律，规定行政措施，制定行政法规，发布决定和命令。”因此，制定行政法规是宪法赋予国务院的一项重要职权，也是国务院推进改革开放，组织，实现国家管理职能的重要手段行政法规的具体名称有条例、规定和办法：对某一方面的行政工作作比较全面、系统的规定，称“条例”;对某一方面的行政工作作部分的规定，称“规定”;对某一项行政工作作比较具体的规定，称“办法”。它们之间的区别是：在范围上，条例、规定适用于某一方面的行政工作，办法仅用于某一项行政工作;在内容上，条例比较全面、系统，规定则集中于某个部分，办法比条例、规定要具体得多;在名称使用上，条例仅用于法规，规定和办法在规章中也常用到。地方性法规，即地方立法机关制定或认可的，其效力不能及于全国，而只能在地方区域内发生法律效力的规范性法律文件。在当代中国，地方性法规是一种数量最大的法律渊源，包括一般地方性法规与特殊地方性法规。而所谓一般地方性法规，即指由各省、直辖市以及省政府

病历书写规范细则(2016年版)

邯郸市病历书写规范细则（2016年版）（征求意见稿）邯郸市卫生计划生育委员会医政处邯郸市病案质量管理与控制中心第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的

病历书写规范：病历的内容及要求——住院病历

一）入院病史的收集询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。 1.一般项目姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。填写要求：（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。（4）入院时间、记录时间要注明几时几分。

（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等 . 2.主诉（1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。（2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。 3.现病史现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。

（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。 4.既往史既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括：（1）既往一般健康状况。（2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯

长春市制定地方性法规的规定

*注：本篇法规已被《长春市人大常委会关于修改＜长春市制定地方性法规的规定＞第五十三条第二款的决定》（发布日期：2003年10月10日实施日期：2003年10月10日）修改长春市人民代表大会常务委员会公告（第１９号）《长春市制定地方性法规的规定》由长春市第十一届人民代表大会第四次会议于２００１年１月１６日通过，经吉林省第九届人民代表大会常务委员会第二十三次会议于２００１年３月３０日批准，现予公布施行。２００１年５月１６日长春市制定地方性法规的规定目录第一章总则第二章制定法规权限第三章代表大会立法程序第四章常务委员会立法程序第五章法规解释第六章其它规定第七章附则第一章总则第一条为了规范地方立法活动，完善地方立法程序，保证地方性法规质量，保障和发展社会主义民主，推进依法治市，根据宪法、地方组织法和立法法等有关法律规定，结合本市实际，制定本规定。

第二条地方性法规（以下简称法规）的制定、修改和废止，均适用本规定。第三条本规定所称的法规是指市人民代表大会（以下简称代表大会）和市人民代表大会常务委员会（以下简称常务委员会）制定，报经吉林省人民代表大会常务委员会（以下简称省人大常委会）批准，在本市行政区域内实施的具有法律效力的规范性文件。第四条制定法规应当依照法定的权限和程序，遵循宪法的基本原则，从国家整体利益和全市利益出发，不同宪法、法律、行政法规和本省法规相抵触，维护社会主义法制的统一和尊严。第五条制定法规应当发扬社会主义民主，保障全市人民通过多种途径参与地方立法活动，根据本市具体情况和实际需要，科学，合理地规定公民、法人和其他组织的权利与义务、本市国家机关的权力与责任，使制定的法规准确、规范、具体、适用。第六条法规规范的内容应当包括：立法目的、立法依据、适用范围、公民、法人和其他组织的权利与义务、有关机关的权力与责任、法律责任、生效时间等。第二章制定法规权限第七条代表大会和常务委员会依法行使地方立法权。代表大会制定本行政区域特别重大事项的法规和规范代表大会自身行使权力行为的法规。常务委员会制定和修改除应当由代表大会制定和修改以外

护理_病历书写要求规范及要求内容

护理病历书写基本规及要求一、护理病历的涵？（一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。主要容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。（二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。从护理角度审视，这一规定包含4点含义 ▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录 ▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分 ▲护理记录为客观材料 ▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。二、护理病历的重要作用（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。（二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准（三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。

（四）护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。三、书写护理病历总原则（一）《病历书写基本规》2002年版回顾。《病历书写基本规》2010年版卫生部关于印发《病历书写基本规》的通知：1、2010年1月22日发布；2、2010年3月1日起实施；3、共5章38条。《全国三级医院病历质量评比活动》：1、更加规、细化；2、对打印病历作出了规定（二）书写护理病历总原则 1、符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求（如：护理记录应遵循——护理文件书写的基本要求及规）。符合临床基本的诊疗护理常规和规。有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 2、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。（根据病人的现状，提供最新、最完整、最少重复的资料，记录所有对病人病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法，以及病人接受治疗或护理后的反应结果，将护理程序的工作方法贯穿护理记录的始终，应根据病情变化及时记录） 3、融科学性、规性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。规护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。

病历书写规范及要求

病历书写规范及管理制度病历书写规范一、基本要求 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 4.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 6.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。【填写说明】： 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。（1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、

南宁市制定地方性法规规定

南宁市制定地方性法规规定广西壮族自治区南宁市人大常委会南宁市制定地方性法规规定（2010年2月26日南宁市第十二届人民代表大会第八次会议通过）目录第一章总则第二章立法权限第三章立法准备第四章市人民代表大会立法审议程序第五章市人民代表大会常务委员会立法审议程序第六章立法报批程序第七章地方性法规的解释第八章其他规定第九章附则第一章总则第一条为了规范本市立法活动，保证立法质量，根据《中华人民共和国立法法》，结合本市实际，制定本规定。第二条本市地方性法规的制定、修改、解释和废止，适用本规定。第三条制定本市地方性法规应当遵循立法法规定的基本原则。制定本市地方性法规应当根据本市的具体情况和实际需要，从国家和本市整体利益出发，科学合理地规定公民、法人和其他组织的权利和义务，国家机关的权力和责任。第四条本市地方性法规立法所需经费，应当列入市本级财

政预算。第二章立法权限第五条在不与宪法、法律、行政法规和广西壮族自治区地方性法规相抵触的情况下，市人民代表大会及其常务委员会可以就下列事项制定地方性法规： (一)为执行法律、行政法规、广西壮族自治区的地方性法规的规定，需要根据本市的实际情况作出具体规定的事项； (二)属于本市地方性事务需要制定地方性法规的事项； (三)国家专属立法权以外，国家尚未制定法律或者行政法规，自治区尚未制定地方性法规，根据本市具体情况需要制定地方性法规的事项。第六条规定本市特别重大事项的地方性法规，应当由市人民代表大会通过。第七条在市人民代表大会闭会期间，常务委员会可以对市人民代表大会制定的地方性法规进行部分修改，但是不得同该地方性法规的基本原则相抵触。第八条市人民代表大会及其常务委员会通过的地方性法规，报经广西壮族自治区人民代表大会常务委员会(以下简称自治区人大常委会)批准后，由市人民代表大会常务委员会公布施行。第三章立法准备第九条常务委员会制定地方性法规应当制订年度立法计划。年度立法计划项目包括立法审议项目和立法调研项目两类。第十条常务委员会应当在每年十月以前向社会公开征集下一年度的立法计划项目。公民、法人和其他组织可以向常务委员会提出制定有关地方

新版病历书写规范时间节点要求

新版病历书写规范时间节点要求 1、住院病历、人院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成； 2、急危重症患者的病历应及时完成.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间； 3、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成，注明书写时间(应注明年、月、日、时、分)； 4、经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名； 5、新入院病人应连续记录3天病程记录(含首次病程录)。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录； 6、对住院时间较长的患者，应每月作阶段小结，交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。对住院时间超过30天的患者，每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房； 7、主治医师首次査房的记录至少应于患者入院48小时内完成； 8、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成，对入院3天内的病例可不书写“交班记录”，但接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录； 9、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写，术后病程记录应连续记录3天，以后按病程记录规定要求记录； 10、麻醉后对患者进行随访应达到72小时，麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中，72小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结； 11、死亡记录应在患者死亡后及时完成(最迟不超过24小时)； 12、

病历书写规范最新版

病历书写规范（2013年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。第四条病历书写中几项记录格式要求。（一）日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。（二）时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。（三）度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”、“升(L)”，不能写“公升、立升”等。（四）疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。（五）抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一致。（一）书写病历本人在书写过程中出现的错误应即刻修改，举例如下：……患者皮肤轻度（李峰，2012年5月20日10:00）无黄染，…… （二）手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。（三）电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部“电子病历基本规范（试行）》中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。

病历书写格式及规范范文

山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政[2010]11号）、《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）和《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）的要求，切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将现将有关要求和格式通知如下：一、体温单（格式见附件1）体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。㈠体温单的书写要求 1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时

间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。 5.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 6.手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。 7.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 8.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温相连。㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 1.体温的记录 ⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。 ⑵降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红- 2 -

病历书写规范完整版本

病程记录书写要求（一）首次病程记录书写要求 1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。 2、首次病程记录包括：（1）姓名、性别、年龄；（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。如诊断非常明确，可列出治疗计划。危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。（二）日常病程记录书写要求 1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次；一级护理的病例最长2天记录1次；二级护理的病客最长3天记录1次；三级护理的病客最长5天记录1次。入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。 2、内容：（1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。（2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。（3）辅助检查的结果及其判断。（4）诊治工作的进展情况。（5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。（6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。通过上述内容的记录，应能反映出：（1）病人的病情变化和转归情况；（2）实验室、特殊检查的结果及判断；（3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；（4）治疗计划的执行情况、疗效和反应；（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；（6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。 3、病程记录书写注意点：（1）应重点突出，简明扼要（2）有分析，有判断（3）病情有预见，诊疗有计划（4）切忌流水帐。 4、病程记录始终要贯穿两条主线，一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转归；另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据，再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力。（三）上级医师查房记录