冠心病患者心肌血运重建的策略选择(全文)

冠心病患者心肌血运重建的策略选择（全文）

冠心病（coronary artery disease,CAD）是严重威胁人类健康的一种疾病，是全球导致中老年人死亡的首要病因。心肌血运重建是冠心病的重要治疗手段，通过血运重建，可以缓解患者的症状，改善患者的生活质量及延长其寿命。目前常见的血运重建方法有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。今年，欧洲心脏病学年会发布了2018年的《心肌血运重建指南》，文中对冠心病患者的血运重建策略进行了详细的阐述，本文将结合最新的指南共识进行述评，以期为冠心病患者的临床诊治提供启示。

一、心肌血运重建的适宜性

在临床实践中，对于何种冠心病患者需要进行心肌血运重建是值得广大临床医生注意的问题。总的治疗原则是要充分考虑血运重建对于患者临床结局（如死亡、症状、功能状态或生活质量）的影响，如果预期的临床获益超过手术的预期风险及负面影响即为适宜[1]。下面我们将对常见的冠心病患者进行详细介绍。

1．急性冠脉综合征（ACS）患者

ACS是冠心病的高危人群，大量临床研究均已证实，与单纯药物治疗相比，血运重建不仅能够改善ACS患者的临床症状，而且还能够降低患者的近期及远期心血管病事件风险，对于高危亚组人群则更为显著[2－4]。因此，在2018年ESC心肌血运重建指南中推荐[5]：1）对于ASC合并急性心衰或心源性休克的患者，需要紧急进行侵入性评估，如果冠脉解剖适宜，进行紧急PCI是指征，如果解剖结构不适宜，可推荐行紧急CABG，不推荐常规使用主动脉球囊反搏术（IABP）；2）对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，在症状发生2 h内实现再灌注，可使STEMI患者显著获益，而对缺血症状＜12 h且ST段持续抬高的患者均推荐进行再灌注治疗，如果症状＞12 h且持续存在症状或提示缺血的体征、血流动力学不稳定或危及生命的心律失常，也可以推荐PCI治疗；3）对于非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE－ACS）患者，需要根据患者的状况进行危险程度分级，对于极高危患者（如血流动力学不稳定或心源性休克、危及生命的心律失常或心脏骤停、MI机械并发症、急性心衰、ST－T反复动态改变），可立即行侵入性检查（＜2h）。对于高危患者（如根据心脏肌钙蛋白水平明确诊断非ST段抬高型心肌梗死、ST－T动态改变、GRACE评分＞140），可早期行侵入性检查（＜24h）。对于中危患者（如糖尿病或肾功能不全、LVEF＜40％或充血性心力衰竭、早期或PCI/CABG后发生梗死后心绞痛、GRACE评分＞109且＜140，或非侵入性检查期间症状/缺血再发），可行非侵入性检查（＜72h）。

2. 稳定性冠心病（SCAD）患者

对于SCAD患者血运重建策略的选择目前仍存在较大争议。既往研究表明，在稳定性冠心病患者中，与单独理想的药物治疗（OMT）相比，初始策略选择血运重建＋OMT并不能降低死亡和心肌梗死的发生率[6, 7]。但是上述的研究存在一定的局限性（如入选的低危患者较多、血运重建方法不理想及样本量较小等原因）。因此，对于SCAD患者，对患者预后的评估需要充分考虑患者病变程度及心肌缺血范围，除主要血管的次全闭塞，有时仅凭冠脉造影无法明确PCI的适应症，还需要评价缺血范围及血流动力学情况，可根据CAD的解剖学及功能学特征进行分类，如图1所示。

图1 稳定性心绞痛或无症状性缺血患者的血运重建指征

注：C：有缺血证据：主要血管存在狭窄FFR ≦0.80 或iwFR≦0.89 或＞90％；d：基于FFR ＜0.75 对预后有影响的病变；考虑病人对一定强度的抗心绞痛药物的依从性及意愿（来自2018ESC心肌血运重建指南）

此外，SCAD患者是否选择CABG或PCI治疗，需要进行外科手术风险评估，推荐使用STS评分计算CABG术后住院期间或30天内死亡率及住院期间发病率（I B）。可考虑使用EuroSCQRE II评分计算CABG术后住院期死亡率（IIb B），对于左主干（LM）或多支病变患者，推荐使用SYNTAX评分来计算CAD解剖复杂程度及PCI后的长期死亡率和发病率（I B），在考虑PCI或CABG时，应优先考虑血运重建的完全程度（IIa B）[5]。一般来说，对于ACS、有严重症状或缺血的患者中进行心肌血运重建治疗是适宜的。而对于无症状患者或无创检查显示为低危且接受最低水平药物治疗的患者，血运重建治疗则不太适宜。

二、指导心肌血运重建的诊断性工具

通过非侵入性负荷成像（CMR/SPECT/PET)及腔内成像手段评估冠状动脉狭窄程度的功能改变是制定心肌血运重建策略的关键。负荷心电图敏感性较低，且无法评价缺血范围和分布，非侵入性负荷成像是目前一线检查手段。因此，对于射血分数下降的冠心病和心衰患者，指南推荐使用非

侵入性负荷成像（如心脏磁共振成像、负荷超声心动图、SPECT、PET）可作为心肌血运重建之前评价心肌缺血和存活的手段[5]。

而对于罪犯血管的评价，常用的影像学评估手段主要包括血管内超声（IVUS）、光学相干成像（OCT）及冠脉血流储备分数（FFR）。根据2016年我国PCI指南推荐[8]，IVUS通常用于冠脉造影结果不明确或不可靠的情况下，如开口病变、血管重叠及分叉病变的评估。对PCI患者，尤其是高危PCI患者（包括左主干、钙化及分叉病变等）有非常重要的指导价值，可以明确支架大小、膨胀是否充分以及定位是否准确等。对慢性闭塞病变，IVUS指导有助于明确闭塞始点以及帮助判断指引导丝是否行走在真腔，提高PCI的成功率。推荐使用IVUS指导有助于查明支架失败原因（IIa，C），对于高危患者（无保护左主干、三支、分叉、慢性闭塞病变及支架内再狭窄病变等），推荐IVUS指导优化支架置入（IIa,B）；相比于IVUS，OCT具有更好的空间分辨率，但穿透力较差，因此对发现靠近冠状动脉腔内病变及支架边缘损伤的细微解剖学变化更有价值，但对判定斑块负荷及组织内部特征依然不够准确。然而，OCT对明确血栓、造影未识别的斑块破裂及支架膨胀不良的价值优于IVUS，有助于查明支架失败原因（IIa,C），而对高危患者，OCT可优化支架置入（IIb,C）。

三、多支血管病变的血运重建策略

1. CABG还是PCI

相比于PCI，CABG对于复杂多支血管病变的血运重建获益较多，目前对于三根血管病变的CAD患者，如不合并糖尿病，且SYNTAX积分较低（0－22分），CABG及PCI均为I类推荐，而如果SYNTAX积分较高（＞22分），则优先选择CABG治疗（I A），而不推荐PCI治疗（III A）；对于合并糖尿病的多支血管病变患者，Meta分析显示，与应用第一代DES 的PCI相比，CABG能够提高生存率，降低高SYNTAX积分患者主要不良心脏事件（MACE）的发生，而在低SYNTAX积分患者中与PCI相比无显著差异。因此，对于合并糖尿病，且SYNTAX积分较低（0－22分）的多支血管病变患者，优先推荐CABG（I A），PCI的推荐等级为IIb，而如果SYNTAX积分较高（＞22分），优先推荐CABG（I A），而不推荐PCI（III A）[5]。

2. 完全血运重建vs部分血运重建

既往研究表明，相比于部分血运重建，完全血运重建可降低患者的死亡、心肌梗死及额外血运重建风险[9, 10]，但由于该类研究是观察及回顾性研究，可能存在一定的局限性。在CULPRIT－SHOCK研究中，706例STEMI合并多支病变心源性休克患者，分别接受完全血运重建和靶血管血运重建PCI，结果发现，相比于完全血运重建，靶血管血运重建可以减少

30天全因死亡率及急性肾功能不全的发生率[11]。然而，近期的一项前瞻性研究纳入了659例STEMI合并多支血管病变心源性休克患者，发现在接受完全血运重建的患者中，其PCI术后1年的全因死亡率及非靶血管血运重建风险要低于接受靶血管血运重建组患者[12]。关于STEMI合并多支血管病变心源性休克的Meta分析文章发现，完全血运重建并未减少患者的全因死亡、急性肾功能不全及再次血运重建的发生率[13]。此外，对于STEMI合并多支血管病变患者，是否进行完全血运重建和靶血管血运重建，近期一项Meta分析文章纳入了11个临床研究共3561名患者，结果发现完全血运重建可以显著减少患者心肌梗死及全因死亡发生率[14]。然而，目前支持完全血运重建的RCT病例数量减少，大部分的证据主要来源于观察性研究，未来对于此类患者的血运重建策略仍需要更多的临床证据支持。

3. FFR指导下的完全血运重建策略

在临床实践当中，传统上冠脉病变血运重建的标准主要是根据冠脉造影之后的冠脉病变结果。然而，近年来冠脉功能学指标的应用，如冠脉血流储备分数（FFR）可以特异地反应心外膜下冠状动脉狭窄的功能学严重程度，对开口、分支、多支和弥漫性病变有一定的指导意义，使得心肌血运重建的策略发生了改变。既往研究证实，使用FFR作为冠状动脉病变介入干预的标准可以大大改变患者的预后及生活质量。近期的COMPARE

－ACUTE研究是一项多中心、随机对照研究，一共纳入885例STEMI 合并多支血管病变的患者，按照1:2随机分为FFR指导的完全血运重建与靶血管血运重建，研究结果发现FFR指导的完全血运重建减少了MACCE （主要是非靶血管的血运重建）的发生，但未减少全因死亡及心肌梗死发生率[15]。因此，在我国2016年发布的中国经皮冠状动脉介入治疗指南中，对没有缺血证据的SCAD患者，推荐对冠状动脉造影目测直径狭窄50％－90％的病变行FFR评估（I，A）；而对多支血管病变患者，推荐FFR指导的PCI（IIa,B）[8]。

四、小结

总的来说，冠心病患者的血运重建策略需要综合评估多种因素，如患者的个体特征、临床表现、合并症、冠脉病变程度、心脏功能及患者自身意愿。在临床实践当中，应当由介入医生及多学科医生组成的心脏团队对患者进行全面系统的风险评估，权衡患者进行血运重建的利弊，同时也推荐患者参与到临床决策当中。另外，我们也要清楚认识到心肌血运重建必需要建立在OMT治疗的基础上，通过对罪犯病变或血管功能性检查有意义的病变进行介入干预，才可以明显改善冠心病患者的症状或延长其寿命。

女性急性心肌梗死指南

女性急性心肌梗死指南 心血管疾病是美国女性死亡的主要原因，有数据显示自1984 年以来，女性的心血管疾病年死亡率（CVD）一直高于男性。但在过去的十年里，女性心血管疾病死亡率已不断降低（见图1），这归功于健康意识的提升、对风险因素的日趋关注和及时有效的治疗。 因此，美国心脏病学会发表了首部针对女性患者的急性心肌梗死（AMI）的科学声明，对女性急性心梗的危险因素、临床表现、发病机制、治疗和预后进行了详细阐述。 图1 近十年女性心血管疾病死亡率变动情况 危险因素 尽管男女的冠心病危险因素大多相似，但还是有部分因素更适用于女性，包括吸烟、高血压、血脂异常、2 型糖尿病和肥胖、抑郁和其他社会心理层面的危险因素。 AMI 发病机制 有证据表明，男女之间的AMI 发病机制有所不同，这与冠心病发病的性别差异相关。其主要差异在于斑块的特征（破裂或侵蚀）以及冠脉痉挛（CAS）和自发性冠脉夹层。病理结果显示，在AMI 人群中，男性更加倾向于发生斑块破裂，而女性更加容易发生斑块侵蚀。冠脉痉挛的常见症状为休息时反复胸痛和短暂的ST 段抬高，但少见引发急性心梗。其原因亦是多因素的，包括迷走神经因素、血管平滑肌高反应性、内皮细胞功能失调和自主神经系统失衡。吸烟是急性冠脉综合征主要的危险因素，也可由自主神经活动变化、吸食可卡因、服用麻黄碱和其他药物诱发。相比男性，女性冠脉痉挛患者通常年龄较大，较少吸烟且少有明显的阻塞性冠心病。 自发性冠脉夹层是急性心梗极其罕见的病因，但多发生于女性，所以如果年轻女性有急性冠脉综合征的临床表现但无典型的动脉粥样硬化危险因素，则应高度怀疑该病因。

临床表现 越来越多证据显示，ACS 患者的临床表现存在性别差异。尽管大多数AMI 患者都会出现典型的胸痛或胸部不适症状，但女性常表现为不典型胸痛和心绞痛样症状如呼吸困难、虚弱、疲劳和消化不良（如下表所示）。 了解临床表现的性别差异有助于及时鉴别缺血症状、准确分诊以及更好的检查与治疗，否则或可导致女性患者被误诊、耽误血运重建的最佳时间并增加AMI 死亡率。另外，有研究显示AMI 发病后，女性就医普遍比男性慢，可能是缺乏危险意识、较为被动、错误理解病因和自我护理能力低的缘故。 治疗 尽管治疗可以降低死亡率，但AMI 发病期间女性还是经常得不到合理治疗。在溶栓治疗或PCI 方面女性的预后虽然比男性差，但其中影响因素较多。 1. ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的血运重建 1）溶栓治疗 无论性别和年龄的差异，发病早期及时溶栓都可以降低死亡率。最新指南指出，如果患者就诊的医院没有能力行PCI 或者预测患者入院后无法在发病后120 min 黄金时间内及时行PCI，且患者无溶栓禁忌证，推荐使用溶栓治疗。但指南中并没有进一步指出性别差异的推荐治疗方案。 有研究发现，或许是女性基础状态比较差的缘故（包括年龄和糖尿病、高血压和心衰的发病率），女性溶栓后死亡率和患病率明显比男性高。另外，女性更容易发生非致死性的并发症，如休克、心衰、再梗死、反复缺血、出血和卒中。尽管临床预后有性别差异，但溶栓效果并没有表现出太多的性别差异。 由于女性的出血风险较高（尤其是中度和重度出血），而且又较多的相对禁忌证（老龄、高血压和体格较小），使得内科医生不太愿意对女性患者使用溶栓治疗。另外，即使是经期的女性，溶栓治疗所带来的严重出血和非经期女性的比例差异并不明显。 总的来说，溶栓治疗还是利大于弊，可有效减少发病后12 小时内的死亡率和患病率。另外，针对没有禁忌证且预测患者入院后无法在发病后120 min 黄金时间内及时行PCI，纤维蛋白溶解对STEMI 患者的治疗起着很重要的作用。

医学论文：85岁以上冠心病患者经皮冠脉血运重建术疗效与安全性分析

85岁以上冠心病患者经皮冠脉血运重建术疗效与安全性分 析 [摘要] 目的评估年龄超过85岁的患者接受pci的安全性和有效性，并找出住院和1年生存率的相关危险因素。方法回顾分析2005年1月～2010年12月65例冠状动脉疾病老年患者经皮冠状动脉腔内成形术。对住院和随访1年所采集的临床、血管造影及介入治疗进行了相关变量对数回归分析。结果住院患者的治愈率为90.8%（59/65），住院患者的死亡率为9.2%（6/65）。随访1年发现接受介入治疗的患者1年存活率为83.1%（54/65）。回归分析显示：左心室射血分数是唯一预测住院患者存活率的独立预测因子。随访1年发现，肾功能不全及完全的血管成形术均与临床疗效密切相关。结论本研究表明高龄冠心病患者（年龄大于85岁）进行经皮冠状动脉介入治疗是安全、有效的。它可以有效地缓解症状，并提供住院期间为期1年的后续以及有利的结果。低ef值、不完全心肌血运重建术和肾功能障碍会影响临床疗效。 [关键词] 冠心病；经皮冠状动脉介入；老年人；血运重建 the effect and safety analysis of percutaneous coronary angioplasty in patients aged over 85 with coronary artery disease mai haiyuan1 tang lijun2 1.department of cardiology, the people′s hospital of heshan city in guangdong province, heshan 529700, china;

2014ESC心肌血运重建指南

2014ESC/EACTS 心肌血运重建指南 2014-09-10 12:04来源：丁香园作者：iang 字体大小 -|+ 编者按：欧洲心脏病协会（ESC）2014 年会上发布了2014ESC/EACTS 心肌血运重建指南，本文就指南主要内容进行编译，现将译文与读者分享。 首先介绍一下推荐类别和证据等级的定义。 推荐类别 推荐类别 定义 所用词汇 I类 证据支持和/或普遍认同治疗或操作有益、有用、有效 推荐/建议 II类 针对治疗或操作有用性/有效性的证据存在争议和/或观点存在差异 IIa类 证据/观点偏向有用/有效 应该考虑 IIb类 有用/有效性证据/观点支持不足 可以考虑 III类 证据表明和/或普遍观点认为治疗或操作无用/无效，有些情况下可能是有害的 不推荐 证据等级 A级 数据来源多项随机临床试验或荟萃分析 B级 数据来源单项随机对照试验或大型非随机试验 C级 专家共识和/或小型试验、回顾性研究和注册研究 注：下文表格中的类别与等级均以类别+ 等级的方式呈现 一、风险评估 1. 短期（院内或30 天内）预后风险评估模型 评分 冠脉干预方式 结局 推荐

CABG PCI STS评分 100%（单独）CABG 院内或30天死亡和院内致残 IB EuroSCPRE II 47%（单独）CABG 院内死亡 IIaB IIbC ACEF 院内或30天死亡 IIbC IIbC NCRD CathPCI 100%PCI 院内死亡 IIbB EuroSCORE 64%（单独）CABG 操作死亡 IIIB IIIC 2. 长期（≥1 年）预后风险评估模型评分 冠脉干预方式 结局 推荐 CABG PCI SYNTAX 主要不良心脑血管事件 IB

急性心肌梗死合并心源性休克的现代治疗策略(全文)

急性心肌梗死合并心源性休克的现代治疗策略（全文） 心源性休克（Cardiogenic shock，CS）是指由于心脏泵功能衰竭，心排出量锐减，导致脏器和组织严重灌注不足的临床综合征。急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）是心源性休克最常见的原因。尽管治疗手段取得很大进步，但心源性休克仍占据AMI住院患者死亡原因排名的首位，AMI合并心源性休克死亡率高达50－60％。 本文将重点探讨AMI合并心源性休克的治疗策略，从早期血运重建、血管活性药物、机械循环支持、团队管理模式4个方面，梳理最新研究证据，分析解读指南变迁，分享实践经验体会。 (一) 早期血运重建 心源性休克管理的最初目标是识别和去除所有可逆的原因。理论上，AMI合并心源性休克最根本的治疗措施是紧急血运重建，挽救濒死和顿抑心肌，减少缺血坏死范围，维持心排血量，从源头阻断难治性心源性休克的恶性循环。 1.早期血运重建的地位

早期血运重建是AMI合并CS患者最重要的治疗策略，欧美指南一致强烈推荐早期血运重建，为I类推荐级别，B级证据水平，唯一的RCT证据来自SHOCK研究。SHOCK研究长期随访结果表明，与单纯药物治疗相比，早期血运重建可以明显降低AMI合并CS患者6个月、1年和6年死亡率，每实施8例早期血运重建可以挽救1个患者生命。早期血运重建是目前唯一证明可以降低AMI合并CS患者死亡率的治疗措施，但注册数据表明目前早期血运重建率仍不令人满意，仅占50－70％。因此临床实践中我们应该遵从指南，尽量提高早期血运重建率，同时也需要进行严格的筛选，高龄、心肺复苏后、既往心肌梗死及合并疾病多的患者可能无法从早期血运重建获益。 2.PCI还是CABG？ 理论上血运重建方式影响心源性休克患者预后。目前尚无随机对照研究比较CABG和PCI疗效，有限的观察性数据显示两者死亡率相似，但注册研究中实施CABG的患者仅占5－10％。SHOCK研究中，接受PCI和CABG的比例分别为63％和37％，两者30天、1年及6年死亡率相似。虽然ACC/AHA和ESC指南均推荐根据冠脉解剖选择血运重建方式，但由于急诊CABG操作复杂、手术风险高，临床可行性极差，我们的经验是仅在冠脉解剖十分不适合PCI或PCI失败时才考虑CABG。

《冠状动脉血运重建适宜标准》

近50年来，全球冠心病的发病率持续上升，冠心病介入治疗、外科手术和药物治疗手段得到飞速发展。冠心病致残致死率很高，同时可防可控。2007年美国卫生统计报告显示，美国心血管疾病死亡率的下降23％-47％与治疗相关，44％-76％归功于对心血管危险因素的控制。1984年到1999年北京市所做的一项研究显示，医药治疗避免的642例心血管死亡事件中，择期冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术(CABG)贡献率只有2％，急性心肌梗死急诊再灌注治疗贡献率41％，其余为危险因素的控制。半个世纪以来，临床基础研究和流行病学数据均一致显示，冠心病的治疗是以预防为主线，药物治疗为基础，非药物治疗手段主要目的是为了改善患者的生活质量。但近年来医生和患者对冠心病的手术治疗都存在一种盲目依赖和期望过高。从近年来全球冠状动脉血管重建的患者人数不断增加就可以看出，这种技术已获得了广泛地接受和认可。与此同时，因手术适应证（是否需要血管重建）和血管重建方式的选择【经皮冠状动脉介入（PCI）还是冠状动脉旁路移植手术(CABG)】选择不当导致的医疗风险在不断增长，也浪费了医疗资源。 我国冠心病血管重建现状 血管重建包括冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术(CABG)。在我国，PCI发展很快，2007年全国完成PCI总数达到了144 673例，但全国30个省市自治区中，北京、上海、广东等10个省市PCI 数量就占了总量的70％，其他20个省市仅占32％，说明我国冠心病介入治疗技术的发展很不均衡。相比之下CABG发展缓慢。2006年全国CABG只有7000例。这并不是因为所有患者都适合做PCI，而不适合做CABG。主要原因有两点，一是我国CABG技术没有普及，二是临床医生对PCI和CABG适应证掌握不恰当。无论是发达地区还是欠发达地区，几乎所有的医院都存在一种倾向，即轻预防重治疗；轻视药物治疗，重视有创的血管重建技术。概括起来说，我国冠心病防治工作存在三个失衡，即地域发展失衡、内外科手段应用失衡、对预防和治疗投入的失衡。因此就不可避免存在如下两种情况：血运重建的过度应用和应用不足。在我国尽管血运重建技术并未充分普及，但同样存在血运重建技术的过度应用，特别是PCI的过度应用。 我国PCI发展中存在的一些特殊问题 第一，为减少PCI术后支架内再狭窄，药物涂层支架应用日益增多。我国2007年PCI统计数字显示药物涂层支架占97.8％。药物涂层支架存在着支架内急性、亚急性、迟发、极晚血栓形成的风险较金属裸支架更高，同时支架术后长期双重抗血小板治疗增加出血危险，尤其高危患者。加重了患者的经济负担。显然，并不是所有的病例都需要PCI，也并不是所有的PCI病例都需要药物洗脱支架。 第二，左主干病变选择PCI还是CABG？虽然近两年来也相继发表了几项研究支持心功能正常的无保护左主干病变或孤立左主干病变选择PCI治疗。但是，汇总近年的循证证据以及ACC/AHA 指南显示，对左主干病变进行择期干预，无论有无糖尿病，无论心功能是否正常，无论是否为单支左主干病变还是左主干合并其他血管病变，选择CABG治疗获益远大于PCI。左主干病变支架植入有两个风险：一是再狭窄风险，二是急性血栓形成风险。DES的应用使急性血栓形成的风险持续存在。急性血栓形成可导致患者立刻死亡，没有抢救机会。 第三，多支血管病变的患者选择PCI还是CABG还是药物治疗？对多支血管病变的患者，INSPIRE研究、MASS研究、SYNTAX研究结果支持CABG优于PCI；对稳定性冠心病患者，COURAGE研究、MASS研究支持药物治疗优于手术治疗。目前我国多支血管病变患者选择PCI治疗不只在少数，每例患者冠脉内植入支架的数目多在3个以上。多个支架植入使支架再狭窄和血栓形成风险均增加。此时对患者的治疗决策需要患者、心内科和心外科医生共同讨论制定。 解决方法 临床医生在冠心病的防治工作中进一步认清两个问题：哪些患者需要血运重建，哪些患者选择药物治疗会更有利；对于需要血管重建的患者，选择PCI还是CABG，对于需要PCI的患者，如何选择DES和BMS。2009年1月5日美国六大学会联合发布的《血管重建技术适当应用标准》（以下简称《适宜标准》）为我们解决这一问题提供了非常有益的参照。制定《适宜标准》的目的是指导临床医生合理应用血运重建技术，推动技术使用的规范化，避免技术应用不足和过度使用。 二、如何理解和应用《冠状动脉血运重建适宜标准》

【指南与共识】冠心病血运重建后心脏性猝死的预防(一)

【指南与共识】冠心病血运重建后心脏性猝死的预防（一） 《中华心律失常学杂志》2017年21卷1期刊登了由黄德嘉、霍勇、张澍、黄从新、葛均波、韩雅玲等代表中华医学会心血管病学分会中华医学会心电生理和起搏分会 中国医师协会心律学专业委员会心血管冠状动脉及电生理 介入治疗专家工作组撰写的共识“冠心病血运重建后心脏性猝死的预防”，该共识将为冠心病血运重建后SCD的预防提供较全面的临床处理建议。我们将分两次刊载该共识以飨读者。心血管冠状动脉及电生理介入治疗专家工作组(按姓氏汉语拼音排序)：陈纪言，陈柯萍，陈林，陈韵岱，丁燕生，高炜，葛均波，郭涛，韩雅玲，华伟，黄从新，黄德嘉，黄岚，霍勇，蒋捷，李广平，李淑敏，刘兵，刘惠亮，柳景华，乔树宾，邱春光，沈法荣，苏晞，汤宝鹏，唐熠达，陶凌，王建安，王景峰，吴书林，薛小临，杨丽霞，杨新春，于波，袁祖贻，张澍，赵迎新，周菁，周胜华，周玉杰，邹建刚根据世界卫生组织的定义，如果无明显心外原因，在出现症状后1 h之内发生的意外死亡为心脏性猝死(SCD)[1]。SCD是全球成人主要死亡原因，我国SCD发病率为41.8/10万，每年有54万人死于SCD[2]。心脏骤停(SCA)的概念不同于SCD，系指因心脏泵血功能突然停止而引起循环衰竭的致命性事件，经及时有效的心肺复苏可能被逆转而免于死亡。美

国每年有32万多人在医院外发生SCA，发病率为103.2/10万，平均年龄66岁，抢救成功率为5.6%[3]。大多数SCD 患者的基础疾病为冠心病，包括急性冠状动脉综合征(ACS) 和慢性缺血性心脏病[4]。由于冠心病一级和二级预防措施的积极推广和实施，冠心病现代治疗方式，特别是急性心肌梗死(心梗)发病早期直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术的 广泛开展，美国近年来冠心病的病死率呈逐年下降的趋势[3]。但是SCD的发病率并未下降。在美国男性人群，相对于肺癌、前列腺癌、直肠结肠癌、脑血管病、糖尿病和下呼吸道感染所引起的死亡，SCD仍排在首位，病死率为76/10万[5]。在女性，SCD也是死亡的主要原因，SCD的病死率(45/10万)是乳腺癌的1.7倍[5]。由于治疗技术的进步，ACS患者 住院和近期病死率大幅度下降，但1年内累计有16%～25%发生心力衰竭(心衰)[6]，这是近10多年来心衰患病率上升的一个重要原因[7]。2/3的收缩性心衰患者的病因为冠心病[8]。心衰患者SCD风险显著高于其他心脏病患者，一项人群研 究显示有心梗史的心衰患者，SCD发生率在所有心脏病患者中最高，是全组心脏病患者的3.65倍[9]。血运重建是一项 非常重要的冠心病治疗技术，包括PCI和外科冠状动脉旁路移植术(CABG)。血运重建不仅能缓解心肌缺血的症状，并 能降低病死率，改善远期预后。但是，即使全面采用指南建议的二级预防措施、最佳药物治疗和完全血运重建，仍有不

第三次心肌梗死全球通用定义(中译全文)

2012年第三次心肌梗死全球通用定义（中译全文）2013-07-08 05:58:24| 分类：冠心病 | 标签： |举报 |字号大中小订阅 ESC/ACC/HAH/WHF心肌梗死全球通用定义工作组 柳州市人民医院心内科 胡世红教授译自：European Heart Journal (2012) 33, 2551–2567 内容表 缩略语和词头语 心肌梗死的定义 急性心肌梗死的定义 既往心肌梗死的定义 引言 心肌缺血和梗死的病理特征 心肌损伤伴坏死的生物标志物的检出 心肌缺血和心肌梗死的临床特征 心肌梗死的临床分型 自发性心肌梗死（1型心肌梗死） 继发于氧供需不平衡的心肌梗死（2型心肌梗死） 由于心肌梗死所致的心脏死亡（3型心肌梗死） 与血运重建术相关的心肌梗死 心肌梗死的心电图检出 既往心肌梗死 无症状性心肌梗死 与心肌梗死心电图诊断相混淆的情况 成像技术 超声心动图 放射性核素成像 磁共振成像 计算机体层摄影术 应用于急性心肌梗死的成像 应用于心肌梗死晚期表现的成像 伴随PCI的心肌梗死诊断的诊断标准（4型心肌梗死） 伴随CABG的心肌梗死的诊断标准（5型心肌梗死） 对拟行其它心脏手术患者心肌梗死的评估 与非心脏手术相关的心肌梗死 在重症监护病房的心脏梗死

再发心肌梗死 与心力衰竭相关的心肌损伤或心肌梗死 在临床试验中心肌梗死的应用和质量保证 方案 调整心肌梗死定义的公共政策意义 心肌梗死定义的全球看法 利益冲突 致谢 参考文献 缩略语和词头语 ACCF 美国心脏病学院基金会 ACS 急性冠脉综合征 AHA 美国心脏病协会 CAD 冠心病 CABG 冠状动脉旁路移植术 CKMB 肌酸激酶MB同工酶 cTn 心肌肌钙蛋白 CT 计算机体层摄影 CV 变异系数 ECG 心电图 FDG 氟脱氧葡萄糖 HF 心力衰竭 LBBB 左束支传导阻滞 LV 左心室 LVH 左心室肥厚 MI 心肌梗死 mIBG 间碘苯甲胍 MONICA 心血管病趋势和决定因素的多国监测MPS 心肌灌注闪烁扫描术 MRI 磁共振成像 mV 毫伏 Non-Q MI 无Q波型心肌梗死 NSTEMI 非ST-段抬高型心肌梗死 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 PET 正电子发射断层摄影 Q wave MI Q波型心肌梗死 RBBB 右束支传导阻滞 SPECT 单光子发射计算机断层摄影

(急诊科)急性ST段抬高心肌梗死临床路径

时间到达急诊科（0—10分钟）到达急诊科（11—30分钟） 主要诊疗工作□询问病史与体格检查 □建立静脉通道 □心电和血压监测 □描记并评价“18导联”心电图 □开始急救和常规治疗 □急请心血管内科二线医师会诊（5分钟 内到达）：复核诊断、组织急救治疗 □迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗” 的适应证和禁忌证 □确定再灌注治疗方案 □对拟行“直接PCI”者，尽快术前准备（药 物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、 通知术者和导管室、运送准备等） □对拟行“溶栓治疗”者，立即准备、签署 知情同意书并尽早实施 重点医嘱□描记“18导联”心电图 □卧床、禁活动 □吸氧（鼻导管、面罩无创通气、有创 通气 □重症监护（持续心电、血压和血氧饱 和度监测等） □开始急性心肌梗死急救和“常规治疗” 咀嚼服用阿司匹林、氯吡格雷各300 mg(无禁忌症) □急性心肌梗死护理常规 □特级护理、卧床、禁食 □镇静止痛 □静脉滴注硝酸甘油 □尽快准备和开始急诊“溶栓”治疗 □从速准备和开始急诊PCI治疗 □实验室检查（溶栓或急诊PCI前必查项 目） □建立静脉通道 □血清心肌酶学和损伤标志物测定（不必

等结果） 主要护理工作□建立静脉通道 □给予吸氧 □实施重症监护、做好除颤准备 □配合急救治疗（静脉/口服给药等） □静脉抽血准备 □完成护理记录 □指导家属完成急诊挂号、交费和办理 “入院手续”等工作 □急性心肌梗死护理常规 □完成护理记录 □特级护理 □观察并记录溶栓治疗过程中的病情变化 及救治过程 □配合监护和急救治疗 □配合急诊PCI术前准备 □做好急诊PCI患者转运准备 病情变异记录□无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班夜班白班夜班 医师 签名 注：适用于STEMI发病<12小时者，择期PCI患者不适用本流程。时间到达急诊科（31—90分钟） 住院第1天 （进入CCU24h内） 主要诊疗工作□ 做好患者“急诊室导管室CCU”安全转运准备 □ 密切观察并记录溶栓过程中的病情变 化和救治情况 □ 尽早运送患者到导管室，实施“直接 PCI”治疗 □ 密切观察并记录“直接PCI”治疗中的病情变化和 救治过程 □ 溶栓或介入治疗后患者安全运送至CCU继续治 疗 □ 重症监护和救治 □ 监护、急救和常规药物治疗 □ 密切观察、防治心肌梗死并发症 □ 密切观察和防治溶栓和介入并 发症 □ 完成病历书写和病程记录 □ 上级医师查房：诊断、鉴别诊断、危险性 分层分析、确定诊疗方案 □ 预防感染（必要时） □ 实验室检查 □ 梗死范围和心功能评价

急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识解读

急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专 家共识解读 非血运重建ACS患者指本次发病以来未行PCI或冠状动脉旁路移植术，仅接受药物治疗(即保守治疗)的ACS患者。相较于血运重建ACS患者，非血运重建患者不良心血管事件风险更高、预后更差。无论是否接受血运重建，长期口服抗血小板治疗均可显著降低ACS患者全身动脉粥样硬化血栓风险。我国非血运重建ACS患者规范服药的患者仅为10.26％。规范的抗血小板治疗有望改善非血运重建ACS患者的临床预后。 非血运重建ACS患者抗血小板治疗的建议 一、缺血和出血风险评估 非血运重建ACS患者接受抗血小板治疗前应充分权衡缺血和出血风险，以利于正确选择治疗策略，使患者获益最大化。 (1)在进行抗血小板治疗前应充分权衡缺血和出血的风险。(2)可使用OPT－CAD或GRACE评分进行缺血危险分层，如使用GRACE评分建议

入院和出院时分别评估1次。(3)在进行缺血风险评估的同时应进行出血风险评估。可使用CRUSADE评分进行危险分层。 二、抗血小板药物及治疗建议 （一）环氧酶(cox)－1抑制剂 如无禁忌证，所有非血运重建ACS患者均应口服阿司匹林。首剂负荷量150－300mg(仅适合于未服用过阿司匹林的患者)。并以75－100 mg/d长期服用。 （二）P2Y12受体抑制剂 1.P2Y12受体抑制剂的选择： 非血运重建ACS患者在阿司匹林基础上应尽早联合应用1种P2Y12抑制剂。P2Y12抑制剂选择应权衡缺血和出血风险。可首选替格瑞洛(180 mg负荷剂量，90 mg、2次/d维持)，当临床判断出血风险较高(如合并出血高危因素或CRUSADE评分＞40)或替格瑞洛不适用/不耐受，不可获得时。氯吡格雷(300mg负荷剂量，75 m/d维持)是合理的选择。

急性心肌梗死临床路径

急性ST段抬高心肌梗死临床路径 （2009版） 一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）（二）诊断依据。 根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC 相关指南 1.持续剧烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解； 2.相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv； 3.心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的 肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两 项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检 测的结果而延误再灌注治疗的开始）。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC 相关指南 1.一般治疗 2.再灌注治疗 （1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：

①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者；尤其是 发病时间>3小时的患者； ②高危患者。如并发心源性休克，但AMI<36小时，休克<18 小时，尤其是发病时间>3小时的患者； ③有溶栓禁忌证者； ④高度疑诊为STEMI者。 急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）<90分钟。 （2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）： ①无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病时间 ≤3小时的患者； ②无条件行急诊PCI； ③PCI需延误时间者（door-to-balloon time>90分钟）。 溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）<30分钟。（四）标准住院日为：10-14 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD10：I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗 死疾病编码； 2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者； 3.当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理 也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）就诊当天所必需的检查项目。 1. 心电、血压监护；

ESC非心脏手术心血管疾病评估及防治指南精选文档

E S C非心脏手术心血管疾病评估及防治指南精 选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-

ESC/ESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南 2014年8月1日，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）联合发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD）的评估及防治的最新指南。该指南汇集当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展，同时继承了已往指南的合理内容。 有趣的是，除了ESC/ESA发布的最新指南，ACC/AHA也发布了非心脏手术CVD评估防治指南（详见2014ACC/AHA?非心脏手术围手术期β受体阻滞剂评估意见），建议读者综合两者长处进行阅读学习。 以下为ESC/ESA非心脏手术CVD评估及防治最新指南要点概述，其中涉及到的指南内容推荐等级及证据等级参考ACC/AHA 成人稳定型缺血心脏病指南更新的附表一。另有关 ESC/ESA 及 ACC/AHA 指南进一步分析见解读非心脏手术防治心血管疾病领域的两大指南 一、重视CVD并发症 ESC/ESA在新指南指出了当前非心脏手术中CVD并发症带来的治疗损失，而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严重，非心脏手术CVD并发症比例也相应升高。 严格来说，非心脏手术后CVD并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD）及心律失常的患者。非心脏手术引起长时间血液动力学异常及心脏异常负荷。

造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点： （1）冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。 （2）压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。 指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVD并发症的影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVD并发症风险率关联性更为显着。因此，以上因素也应纳入CVD 并发症的评估指标。下表为各种介入或手术治疗风险率归类。

不完全冠脉血运重建介入术患者系统教育的强化护理策略探讨

不完全冠脉血运重建介入术患者系统教育的强化护理策略探讨 冠心病是老年人的主要住院原因之一，随着人口的逐步老龄化，老年冠心病患者日益增多，合理管理老年冠心病不完全血运重建介入患者具有重要意义。合理治疗改善预后的研究对此类患者虽然至关重要，但临床关注和研究还是非常之少。我院收治的经冠脉造影证实为多支病变并行不完全介入治疗的冠心病患者共82例，对他们进行整体护理并在随访中实施系统健康教育方案分析，收到较好效果，现总结如下。 1 资料与方法 1.1一般资料2005年1月～2006年1月我院收治的经冠脉造影证实为多支病变并行不完全介入治疗的冠心病患者共82例，患者心功能（NAHY分级）为Ⅱ～Ⅲ级，均为不稳定心绞痛及急性非ST段抬高性心肌梗死患者，所用支架为雷帕霉素药物洗脱支架，排除严重的心、肝、肾脏器功能衰竭者，恶性肿瘤者、代谢紊乱、及贫血和左主干患者。多支病变的定义：前降支（包括粗大的对角支）、回旋支（包括粗大的钝缘支）、右冠脉（包括粗大的锐缘支）等直径≥2 mm的主要冠脉中有2支及其以上的血管狭窄达到70%以上。完全血运重建与不完全血运重建的定义：冠脉血管介入治疗术（PCI）后所有主要的冠脉及其分支无70%以上残余狭窄者为完全血运重建，遗留任何1支以上冠脉及其分支残余狭窄≥70%者为不完全血运重建。 1.2方法 1.2.1患者被随机分为两组，强化护理观察组42例，对照组40 例，年龄45～75岁，平均年龄（62.30±9.2）岁。两组患者病程、血压、血脂、心功能、心率、肝肾功能、生活方式及血管病变支数等无显著统计学差异，P>0.05，见表1。对强化护理观察组进行系统的健康教育方法。追踪随访3年。比较终点事件，再住院率，死亡率。 1.2.2强化护理干预组患者严格進行出院指导及护理干预出院后强化干预措施，要求患者应在家属陪同下恢复一般日常生活，坚持服用抗血小板药物，定期监测血常规，指导患者观察出血征象。建立患者病历档案，详细记录一般资料和联系方式。出院1个月内回访1次/w，以后1次/月。回访内容包括患者生活功能恢复情况，有无并发症，对服药的依从性等。对照组在住院期间进行一般健康指导及干预。 1.2.3应用标准化问卷调查表《医院情绪抑郁及焦虑量表》（HADS），HADS 包括两个分量表，及焦虑量表HAD-A和抑郁分量表HAD-D，HAD-A大于6为焦虑障碍，HAD-D大于7为抑郁障碍，二者合计分数大于15为焦虑抑郁障碍，同时应用SF36对其生活质量进行评估，对护理强化干预组焦虑抑郁患者进行心理护理干预，并对患者进行干预前后心理量表分析。在生活质量上，根据每位患者的综合危险因素，针对性地进行积极的干预，首先从改变不良生活方式着手，

冠心病诊疗指南

2013年欧洲心脏病学会（ESC, European Society of Cardiology）发布了最新的稳定性冠状动脉疾病（stable coronary artery disease，SCAD）的管理指南（下称“指南”），为该领域的诊疗规范作出较详细的推荐，本文将对该新指南进行简要解读。 一、病理生理及概念 首先指南指出SCAD的病理生理机制为：①斑块相关的心外膜动脉阻塞；②正常或有斑块动脉局限或弥漫的痉挛；③微血管功能障碍；④既往急性心肌缺血和（或）冬眠心肌导致的左心室功能不全。结合病理生理的机制，概念上该指南的SCAD不仅局限于既往所指的稳定性心绞痛，同时也包括急性冠脉综合征（ACS）稳定后无症状或症状稳定的情况及痉挛导致的静息发作的心绞痛。 因此，SCAD的人群范围亦随之而扩大：①现有稳定性心绞痛或其他和冠状动脉病变相关的症状，如呼吸困难；②已知以往有冠心病症状，现经治疗后症状消失且需要定期随访； ③虽首次报告冠心病症状，但通过病史采集明确既往已有类似症状发生;④虽首次报告冠心病症状，但能被归为急性冠脉综合症低危人群，例如现无胸痛、心衰，静息心电图及心肌坏死标志物（首先肌钙蛋白）无异常。无冠状动脉粥样硬化狭窄的病人，例如微血管功能不全或者冠脉痉挛的病人也纳入在内。 二、诊断和危险分层评估 传统胸痛包括典型心绞痛、非典型心绞痛和非心绞痛性胸痛，通过胸痛表现结合患者年龄、性别、症状特征来评估患者罹患SCAD的验前概率（pre-test probability，PTP）大小，并根据流行病学调查结果及临床特征将PTP划分为三档，低度怀疑—PTP≤15％，中度怀疑—PTP在15％至85％之间，高度怀疑—PTP≥85％。 新指南指出，检查手段的选择取决于患者罹患该病的可能性大小，强调PTP可决定是否进一步检查及采取何种检查手段，同时根据该可能性及即将进行的检查手段敏感性和特异性，决定是否进行该项检查。然后根据检查结果产生出病人的冠心病可能性。 （一）、诊断 1、检查手段的评价和推荐 所有具有可疑症状的患者，在排除持续不稳定性心绞痛后，常规行静息心电图（Ⅰ类推荐，C级证据）、血液生化（首选肌钙蛋白）、静息超声心动图（Ⅰ类推荐，B级证据）、选择性胸部X线检查，同时评估患者的一般情况、并发症及生活质量。新指南提到运动心电图检查的敏感性为45％～50％，特异性为85％～90％；而运动负荷影像学检查特异性略低，约为80％，敏感性较高，约为70％～90％。作为SCAD 的初始诊断手段，运动心电图（ECG）推荐用于未接受抗缺血治疗可耐受运动的中等可能性（PTP 15％～65％）患者（I类推荐，B级证据）患者考虑为缺血性心肌病引起胸痛，如左心室功能尚可（LVEF>50％），则评估患者罹患SCAD的验前概率，低度怀疑者可能为其他疾病或者功能性冠脉疾病，中度怀疑者选择非侵入性检查手段，高度怀疑者直接进行危险分层和药物治疗，有条件者可施行侵入性冠脉造影。 2、冠状动脉CT（CT angiography，CTA） 新指南强调适当的设备（至少64排CT）、患者选择以及患者准备对医师选择CTA有重要提示作用。其敏感性高而特异性相对较低，建议用于SCAD中低可能性（PTP 15％～50％）患者的排除诊断（IIa类推荐，C级证据）。同时，对于中低可能性患者，如负荷试验的结果不能提供肯定性的结论或患者有负荷试验的禁忌证，为了避免侵入性检查，如估计可获得清晰的影像，也可选择冠状动脉CTA（IIa类推荐，C级证据）。该指南不建议冠状动脉CTA 用于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后复查或者无任何冠状动脉疾病征象无症状个体的筛查（III类推荐，C级证据）。

急性心肌梗死的早期诊断和优化治疗教学文稿

急性心肌梗死的早期诊断和优化治疗

急性心肌梗死的早期诊断和优化治疗 葛均波戴宇翔 复旦大学附属中山医院心内科，上海市心血管病研究所 Email: ge.junbo@https://www.sodocs.net/doc/ea241340.html, 近年来得益于急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）在早期诊断和早期再灌注治疗等方面的众多研究进展，ACC/AHA和ESC关于AMI的指南不断得到更新[1-5]。但我们需看到，AMI仍然是全球范围内的主要死因之一。据中国心血管病报告2015显示，近10年来我国AMI发病率快速上升，死亡率居高不下。China PEACE研究[6]显示过去10年间尽管AMI患者直接冠脉介入治疗的比例显著增高，但总的再灌注治疗比例分别并无增加，患者就诊延迟是导致再灌注治疗比例低的主要原因，因而对于AMI的规范化救治依然任重而道远。 （一）心脏肌钙蛋白在AMI早期诊断中的价值 自20世纪90年代早期起，临床上就将心脏肌钙蛋白（cTn）作为AMII最敏感和最特异的的生物标志物。随着检测方法敏感性的提高，cTn已被广泛认可为AMI早期诊断和危险分层的首选生物标志物[7]。2012年第三版心肌梗死全球统一定义[8]，建议使用cTn作为AMI的首要诊断指标，并以cTn第99百分位值及其动态变化作为主要判断标准。ACC/AHA和ESC关于STEMI和NSTE-ACS指南均强调了心肌损伤标志物在早期诊断中的重要性，尤其是高敏心脏肌钙蛋白（hs-cTn）的重要价值。 与标准cTn检测相比，高敏心脏肌钙蛋白（hs-cTn）检测对于急性心肌梗死有较高的预测价值，可以减少“cTn盲区”时间，更早地检测AMI[9]。ESC指南[4]着重推荐了hs-cTn 0/3小时（标准方案）或0/1小时（新方案，根据APACE研究和TRAPID-AMI研究，基线hs-cTnT＜12ng/L且1小时绝对变化＜3ng/L时，可排除心肌梗死，阴性预测值为99.1~99.9%，基线hs-cTnT≥52ng/L 或1小时绝对变化≥5ng/L，心肌梗死可能性大，阳性预测值为77.2-78.2%）快速诊断AMI。 （二）AMI非梗死相关血管处理优化再灌注治疗策略

冠状动脉杂交血运重建专家共识解读(完整版)

冠状动脉杂交血运重建专家共识解读（完整版） 近年来，随着冠心病内、外科治疗技术的进步和发展，复杂冠状动脉(冠脉)病变血运重建治疗策略的选择再次引起心内外医生的讨论，同时，由心脏内外科医生组成的心脏团队共同执行临床决策从而使患者获得最 佳治疗方案的概念也逐步形成。心脏团队的建立推动了冠脉杂交血运重建的迅速发展，并取得了良好的临床疗效。 冠状动脉血运重建策略包括经皮冠状动脉介入(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)、冠状动脉旁路移植术(Coronary Artery Bypass Grafting，CABG) 和冠状动脉杂交血运重建(Hybrid Coronary Revascularization，HCR)，而患者最终血运重建策略的选择主要取决于个体冠状动脉病变程度以及临床特征。1996年，Angelini等首次开展了冠脉杂交技术，随后HCR治疗作为冠状动脉多支病变的开创性治疗方式出现。HCR综合CABG和PCI两种手术方式的优点，按计划同期或分期采用心脏不停跳下小切口(Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass，MIDCAB) 行左乳内动脉（LIMA）至左前降支（LAD）外科冠脉搭桥手术和非LAD病变血管PCI置入药物洗脱支架的方式相结合的再血管化治疗策略，通常情况下MIDCAB和PCI术间隔时间不超过60 天。目前冠脉搭桥术中自LIMA至LAD的搭桥具有其他方法无法比拟的远期通畅率和生存收益，而PCI技术不仅微创，而且对于非LAD冠脉局限病

变的中远期疗效趋同于大隐静脉桥甚至更佳。因此，对于血运重建有效性而言，LIMA－LAD搭桥优于PCI置入药物洗脱支架，而PCI置入药物洗脱支架又优于大隐静脉桥。同时，HCR具有外科小切口、心脏不停跳、不涉及主动脉操作等特点，其围术期并发症的发生率远远低于常规CABG治疗。2011美国心脏病基金会/美国心脏协会CABG指南郑重声明：HCR 实施的主要目的就是减少传统CABG在高危患者所致的高死亡率。多项研究已表明HCR安全有效，但目前尚缺乏大规模的临床随机对照研究，因此目前内外科医生尚未把HCR纳为临床的常规治疗。 2017年8月，由上海交通大学医学院附属瑞金医院心外科赵强教授牵头撰写的《中国冠状动脉杂交血运重建专家共识（2017）》发表于《中华胸心血管外科杂志》，为规范和推广冠心病HCR策略提供了参考和依据。该共识推荐使用多个评分系统和风险分层对冠脉病变患者进行评估，根据PCI、CABG和HCR这些治疗策略的风险-获益比来决定最终的血运重建策略选择。共识建议在有经验的心脏中心开展HCR手术，HCR治疗方案的制定，必须由心血管内科和心脏外科医师组成心脏团队，对患者的临床及影像学资料进行全面评价，共同制定血运重建策略，尽可能为患者提供最佳的治疗方式。 基于最优的远期疗效和最小的手术创伤(风险-获益比)考虑，HCR作为传统冠脉搭桥和单独PCI治疗的补充和替代，融合了心脏内、外科的优势。

新世纪冠心病血运重建展望(一)

新世纪冠心病血运重建展望(一) 冠心病是致死、致残率很高的心血管病之一，血运重建术是缓解症状、改善预后的最有效方法。下一世纪的血运重建临床和基础研究将重点围绕以下四个领域展开。 一以导管为基础的血运重建 自23年前Gruentzig完成首例经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）以来，这项技术发展迅速，目前已成为冠心病血运重建治疗的一个重要方面。在心内、外科均衡发展的医学中心，对冠心病的治疗，施行CABG、介入治疗和药物治疗者约各占1/3。特别是冠脉内支架广泛应用以来，PTCA的有效性和安全性已有很大改善，拓宽了适应症。现在PTCA中，有70%以上的病人植入冠脉支架。一些严重并发症，如急性闭塞等，已明显减少，大大减少了对心脏外科的依赖程度。与单独PTCA相比，支架植入使1年内重复PTCA或CABG降低了40%。 但支架没有彻底解决再狭窄问题，而且并不是每个病人都适合植入支架，支架术后仍有一些病人发生再狭窄。传统的治疗方法仅对缓解和预防再狭窄部分有效。放射治疗对许多其它增生性疾病有良好疗效，这一技术现已用于支架内再狭窄的治疗。几个随机临床试验结果一致显示放射性支架能显著减少再狭窄率，与常规PTCA或支架术相比有明显优势。LongWRIST研究评价了铱192支架的疗效，入选病人为支架内再狭窄病例。6个月造影结果显示铱192组再狭窄率为32%，对照组为71%；靶血管的再次血运重建率分别为33%和61%。START试验观察了β射线支架（BetaCath）的疗效，造影随访表明放射治疗组再狭窄率为24%，对照组为46%；8个月靶血管的再次血运重建率分别为16%和24%；主要心血管事件减少31%。支架的安全性仍是人们的关注点之一。在CABG桥血管病变患者，斑块碎块脱落会引起远端冠脉栓塞，导致冠脉血流变慢、缺血、甚至发生大面积心肌梗死。现在几个新研发的装置能抽吸出此类病变并发的血栓；也可用临时性虑器在桥血管远端捕捉栓子，并予清除，防止缺血并发症。 对既不适宜常规治疗，而且也不能CAGB的冠心病患者（如血管弥漫性病变、多次CABG后血管闭塞等），导管技术之一的经皮激光心肌血管重建术(percuteneoustransluminallaserrevascularization，PMR)是一可能的替代方法。激光从心内膜打孔，与左心室贯通，使左心室血液通过与激光孔道相通的心肌血管丛直接灌注心肌而改善心肌供血。关于PMR作用原理仍在探讨之中，其改善缺血的作用可能与激光孔道周围组织损伤愈合过程中血管再生有关。几个临床试验表明PMR对缓解症状、减轻缺血的近期效果满意，但这些试验均不是双盲试验，可靠性相对较差；远期效果也有待进一步观察。相信正在进行的随机双盲对照试验(DIRECT：DMRInRegenerationofEndomyocardialChannels)会对此作出明确回答。 另外，许多新的导管技术和器材仍在研发中。如对前降支病变，在血管梗阻近端和远端以及相邻心脏静脉的近端和远端分别造瘘，然后阻断静脉的远端和近端，使该静脉段充当血运管道，改善前壁心肌供血。正在开发的经皮心肌局部注射系统则可将血管生长因子或其基因注射到缺血部位，此系统是进一步评价治疗性血管再生的理想工具。 二冠脉旁路移植术（CABG） 近20年来，CABG手术、麻醉和体外循环技术已有很大进步，手术并发症和病死率降低，CABG在世界范围内得以广泛开展。BARI试验比较了CABG与PTCA的疗效和远期转归。对无糖尿病患者，PTCA和CABG的5年生存率相近；CABG者住院Q波心肌梗死率高于PTCA，但5年内再次血运重建者PTCA组是CABG组的8倍；对有糖尿病多支血管病变者，CABG明显优于PTCA。该试验是一里程碑式研究，对临床决策有重要指导意义。CABG与药物治疗相比，对高危患者（左主干、三支病变、LAD近端严重狭窄的单支或双支病变、左心功能不全）可提高生存率，改善生活质量，明显优于内科药物干预。近年来手术技术也取得相当进步，使用内乳动脉、桡动脉及胃网膜右动脉的全动脉化桥已更加广泛，晚期再通率大幅度提高。