根本原因分析(RCA)

根本原因分析（RCA）

一、定义

根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）为回溯性失误分析，针对事件以一套系统化的程序找出问题发生的根本原因，执行改进措施，以避免类似问题重复发生，包括发生或可能发生的警讯事件。根源分析主要关注系统和流程，而不是个别的表现。

二、核心价值

1、分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的处责

2、找出预防措施的工具

3、避免未来类似事件再发生

4、最终成果是要产出可行的行动计划

5、营造安全文化的过程之一

三、主要目标

进行根本原因分析的主要目标是要发掘：

1、问题：发生了什么事？

2、原因：事情为什么会进行到此地步？

提问为什么发生当前情况，对可能的答案进行记录，再逐一对每个答案问为什么，并记录原因，通过反复问为什么把问题引向深入，直到发现根本原因。

3、措施：如何可预防再次发生类似事件？

找出改变根本原因的最佳方法，从根本上解决问题。同时对找出的每一个原因进行评估，找出改正的办法，从而有助于整体改善和提

高。

三、执行时机

1、不良事件（包括警讯事件）：SAC风险评估为一级或二级事件

2、有不良的趋势：风险评估为三级或四级，但是发生频率逐年上升（大数据整合）

3、来自于系统的因素（利用异常事件决策树判断）

4、具有特殊学习价值（从来没发生，第一次发生的就具有特殊学习的价值）

5、如为警讯事件须在24小时内开始调查

四、应用的工具

（一）严重度评估（SAC）:是依据事件严重程度与事件发生频率为两轴呈现出的风险矩阵，透过SAC分级级数可协助医院判断发生的异常事件是否优先处理，以评估介入的必要性。

再发生可能频率分类定义

数周预期很短时间内或立刻会再次发生

一年数次很可能再次发生

1-2年一次某些情形下可能再次发生

2-5年一次偶尔发生

5年以上很少发生，只在特定情形下发生

表3：严重度评估准则（SAC）结果表格1

临严重重度中度轻度轻微

床结果病人因非疾病因素死

亡或有以下状况：

1、手术部位或病人身

份错误

2、院内自杀

3、器物或物料留置体

内需手术移除

4、血管内气栓塞致死

或导致严重神经学后

遗症

5、输血相关之溶血反

应

6、药物错误致死

7、产妇致死或因生产

所致之严重后遗症

8、新生儿遗失或抱错

婴儿

9、现行法律所规定须

报告之事项

病人因非疾

病因素造成

永久性功能

丧失，或有以

下情况：

1、因医疗意

外致容貌毁

损

2、心智障碍

病人走失

3、对病人或

医院员工发

生身体或语

言恐吓或威

胁事件

病人因非疾

病因素造成

永久性功能

障碍，或有以

下情况：

1、因医疗意

外事件造成

住院时间延

长

2、因医疗意

外事件需后

续之手术处

置

病人因非疾

病因素导致

医疗照护之

增加，包括以

下情况：

1、再评估或

诊断

2、额外的医

疗处置

3、转至其它

医疗机构

病人虽发生

意外事件，但

是未造成任

何伤害也无

需额外的医

疗照护

表4：严重度评估准则（SAC）结果表格2

医院结果

严重重度中度轻度轻微

员工

1、因意外导

致员工死亡

2、员工自杀

3、三名以上

员工住院

1、因意外导

致员工永久

性伤害

2、二名员工

住院

3、三名以上

员工因病需

停止工作

1、因意外导

致员工额外

医疗处置或

暂时无法工

作

2、二名员工

因意外无法

工作

1、只需紧急

处置，无其它

后遗症或影

响

未造成任何

伤害

访客

1、访客死亡

2、三名以上

访客住院

1、二名访客

住院

1、二名访客

需额外医疗

处置，但不需

住院

仅需评估，无

须额外医疗

处置

不需任何评

估或处置

服务

服务作业完

全终止

主要之服务

作业停止，如

手术室、门诊

停诊等

部分服务不

完全

服务效率降

低

服务未受影

响

财务

因意外导致

财务损失估

计超过100

万

因意外导致

财务损失估

计在数十万

因意外导致

财务损失在

数万元以上

财务损失在

万元以下

无财务损失环境

1、有毒物质

外泄导致中

毒事件

1、有毒物质

外泄，但未发

生中毒事件

1、非毒性物

质外泄，需外

部协助

1、非毒性物

质外泄，不需

外部协助

2、火警需撤离2、火警需外

部支援

2、火警初期

即已控制

（二）异常事件决策树（IDT）

1、异常事件决策树（IDT）是根据流程图，公平且一致的检视相关的个人，把焦点集中于组织系统而非指责个人。

2、异常事件决策树（IDT）包含四个检视：

（1）伤害检视：是指此伤害是否为蓄意造成？

（2）能力检视：是否因个人健康或其他原因而造成病人伤害？

（3）外部检视：是否违反安全规范或标准作业规范而造成病人伤害？

（4）情景检视：换成另一人是否会犯同样的错误？

表5：异常事件决策树（IDT）

五、实施步骤

（一）第一阶段：进行RCA前的准备

步骤一：组成RCA团队

1、组织工作小组(Organize a team)：根据事件的严重程度确定小

组人数，最好不超过10人，主要是相关流程的一线工作人员。

2、确定主要负责人：应具有与事件相关专业知识并能主导团队运作。

3、成员要求具有批判性思维、独立调查能力，并有优秀的分析技巧及态度客观等特质。

步骤二：事件调查与资料收集

1、事件调查主要是为了能给后续分析提供佐证。

2、相关资料最好能尽快收集，以免随着时间而遗忘重要的细节。

3、资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等。其中人员访谈需注意：

（1）先要做好访谈计划：确定访谈人员次序、参加人员、访谈地点、提问方式、提问内容、中断条件、过渡话题等。

（2）对当事人的访谈最好单独进行。

（3）以开放的提问开始，以广泛的提问收尾“还有其他补充吗？”

（4）访谈中保持视线接触，注意对方的肢体语言，判别真实与虚假。

步骤三：事件还原

1、详细敘述事情的发生经过（包括人物、时间、地点、如何发生），并确认事件发生的先后顺序。

2、利用“叙事时间表”“时间序列表”等工具来确认事件发生的先后顺序，将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。（二）第二阶段：找出近端原因

RCA—根本原因分析

RCA——根本原因分析 第一步骤：进行RCA前的准备——人员、资料 （1）组织工作小组(Organize a team）：根据事件的严重程度确定小组人数 主要是相关流程的一线工作人员 确定主要负责人：应具有与事件相关专业知识并能主导团队运作 （2）事件相关资料的收集资料，作为后续分析的佐证。 相关资料最好能尽快收集，以免遗忘重要的细节。 资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等 （3）详细叙述事情的发生经过（包括人物、时间、地点、如何发生），并确认事件发生的先后顺序。 （可以利用“叙事时间表”等工具来确认事件发生的先后顺序，将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。） 第二步骤：确认相关原因——列出所有原因 （1）列出与事件相关的系统分类： 人力资源系统 资料管理系统 环境设备管理系统 组织领导及沟通系统 其他 （2）列出事件的流程：对照执行过程是否符合规范、常规。

需评估：当时执行的步骤跟流程的一样吗？ 当时执行的步骤跟平常做的一样吗？ 确认操作程序是否有问题 第三步骤：确定近端原因、根本原因 （1）从系统中筛选出根本原因 筛选标准： 可问以下问题，辨别是根本原因还是近端原因： 当此原因不存在时，此问题还会发生吗？ 若此原因被矫正或排除，假如再有相同诱发因素，还会再有类似问题发生吗？ 答「是」者为近端原因，答「否」者为根本原因。 （2）列出事件的近端原因及远端原因 （3）针对近端原因做即时的介入措施，即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因马上做一些处理，以减少事件造成的影响。 第四步骤：制定及执行改善计划 制定具体的、可操作性的改善计划并落实改善措施，防止下一次事件再发生

《 根本原因分析法RCA》

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RCA根本原因分析法

RCA根本原因分析法 在南宁市邕宁区人民医院的培训中，特别邀请台湾医疗质量管理专家顾问任老师开设了根本原因分析法(Root Cause Analysis，简称RCA分析法) 课程。RCA分析法是一种系统性、回溯性的处理法，被国际医疗界认为是提升病人安全的重要方法之一。它是一种结构化的分析问题过程，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表现。透过逐步探寻可能再次引发类似事故发生的潜在原因，采取有效的纠正和预防的手段，从而达到彻底解决问题的目的，推荐这种分析方法的主要目的是针对医院发生的医疗事故进行原因分析，从而进行医院管理制度的完善，避免相关事故的再次发生。其精神在于建立“持续改进”的组织文化，有效促进了组织内部对话与团队协作，无论对于突发的重大事故还是潜在的异常状态，都具有较好的处理效果。RCA分析法经过三十多年的发展，随后逐渐得到国际医疗界的认同，成为提升病人安全的重要方法之一。JCI机构在对美国以外的医疗机构认证标准中，也明确提出了应采用此类方法找出潜在的系统原因，及时纠正，避免类似事件再次发生。本期课程培训重点与特色，除介绍RCA、工具及步骤外，更以工作坊(Workshop)形式进行实际案例分组演练，透过团队头脑风暴与分享获得实作经验。课后医院选定三件

真实案例进行实际分析，并为期1周详细且有针对性的辅导，最后医院公布竞赛办法与成果展示。 培训课堂中，任老师首先说明了什么是RCA分析法?RCA的用途?哪些事件需要进行RCA分析?并介绍了RCA四个阶段：WHAT（发生甚么事?）-WHY（近端原因为何?）-HOW （根本原因确认）-ACTION（发展改善行动）。任老师还介绍了别的其他分析工具用于这四个阶段的材料收集、资料分析，这些分析工具分别为头脑风暴时间序列表、鱼骨图、原因树（five-whys tree）等分析方法。如何评定医疗不良事件的严重度进行评估呢？医院可以通过制定异常事件严重度 评估矩阵图(SAC，MatrixSeverityAssessment Code，如表一)或者异常事件判定树进行评定。将不良事件进行了事件严重度分类（见表二），再根据风险等级行动建议（图三）进行进一步行动，极重度伤害和重度伤害都高度风险和严重风险都应该进行RCA并整改。表一：异常事件严重度评估矩阵（SAC）Matrix Severity Assessment Code严重度频率分级死亡极重度伤害重度伤害中度伤害轻度伤害无伤害数周 一次一一二三三四1年数次一一二三四四1-2年一次一二二三四四2-5年一次一二三四四四5年以上二三三四四四

什么是根本原因分析RCA

什么是根本原因分析(RCA) 目录 一、RCA的定义 二、RCA发展史 三、RCA的建议流程 1.明确问题 2.制定计划 3.证据收集 4.数据分析 5.明确原因 6.执行整改 一、RCA的定义： 今天我们来说另外一个流程，叫做根本原因分析，英文叫做Root Cause Analysis (RCA)。有人说这个不是维修与可靠性的流程啊，这个还真是有些争议，很多人认为这是一个安全行业的流程。但我们其实不必理会这些学术之争，但也没有必要非要做个亲子鉴定。至少在维修与可靠性这个行业里面，你肯定需要参与很多这个流程。设备坏了，停产了，伤人了，不给老板一个完美的解释，是不会轻易过关的。 说定义其实比较简单，RCA是针对特定问题或事故，识别其发生的根本原因的一类方法。所以RCA流程的第一个特点就是找到根本和真正的原因。 除了这个以外， RCA流程还有一些其他的特性。我们也先大致介绍一下： ?都是遵循一个系统且结构化的流程来进行事故调查，不是拍脑门侃大山 ?重事实将证据，都需要以数据收集作为依据和判断的基础 ?摒弃人为主观因素，所以什么假设，认为，意见等都不能作为论据

?几乎所有的事故根本原因都有人为因素及背后的深层原因存在 ?RCA不是靠个人英雄主义，一定是靠团队合作才可以 二、RCA发展史： 说完了定义，按照我的老毛病，一般先聊聊RCA的发展史，其实是具体方法的发展史。我们既然说RCA是一类方法，那就是有很多种方法都可以归集到RCA领域。有些方法大家耳熟能详，有的可能不太熟悉。先按照年份来吧： ?1958年：5 WHY，发明人是 Sakichi Toyota (一看就知道是日本人) ?1962年：事故树分析法(Fault Tree Analysis(FTA)), 贝尔实验室 ?1968年：鱼刺图分析法，发明人是 Kaoru Ishikawa (又一个日本人) ?1986年：大名鼎鼎的6 Sigma，主要由Motorola出品(当然你也可以认为把6 Sigma扯到RCA里有点拉大旗作虎皮的意思) ?1986年：Latent Cause Analysis (LCA?) ，由Failsafe公司出品 ?1991年：TapRoot?，由–System Improvements, Inc出品 ?1995年：Apollo根本原因分析法，由 ARMS公司出品 ?2000年：Cause Mapping分析法，由–ThinkReliability 公司出品

根本原因分析(RCA)

根本原因分析（RCA） 一、定义 根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）为回溯性失误分析，针对事件以一套系统化的程序找出问题发生的根本原因，执行改进措施，以避免类似问题重复发生，包括发生或可能发生的警讯事件。根源分析主要关注系统和流程，而不是个别的表现。 二、核心价值 1、分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的处责 2、找出预防措施的工具 3、避免未来类似事件再发生 4、最终成果是要产出可行的行动计划 5、营造安全文化的过程之一 三、主要目标 进行根本原因分析的主要目标是要发掘： 1、问题：发生了什么事？ 2、原因：事情为什么会进行到此地步？ 提问为什么发生当前情况，对可能的答案进行记录，再逐一对每个答案问为什么，并记录原因，通过反复问为什么把问题引向深入，直到发现根本原因。 3、措施：如何可预防再次发生类似事件？ 找出改变根本原因的最佳方法，从根本上解决问题。同时对找出的每一个原因进行评估，找出改正的办法，从而有助于整体改善和提

高。 三、执行时机 1、不良事件（包括警讯事件）：SAC风险评估为一级或二级事件 2、有不良的趋势：风险评估为三级或四级，但是发生频率逐年上升（大数据整合） 3、来自于系统的因素（利用异常事件决策树判断） 4、具有特殊学习价值（从来没发生，第一次发生的就具有特殊学习的价值） 5、如为警讯事件须在24小时内开始调查 四、应用的工具 （一）严重度评估（SAC）:是依据事件严重程度与事件发生频率为两轴呈现出的风险矩阵，透过SAC分级级数可协助医院判断发生的异常事件是否优先处理，以评估介入的必要性。 再发生可能频率分类定义 数周预期很短时间内或立刻会再次发生 一年数次很可能再次发生 1-2年一次某些情形下可能再次发生 2-5年一次偶尔发生 5年以上很少发生，只在特定情形下发生 表3：严重度评估准则（SAC）结果表格1 临严重重度中度轻度轻微