骨肿瘤鉴别诊断
1
骨肿瘤发生的部位：
▲良恶性骨肿瘤的鉴别：
良性
恶性
生长情况 生长缓慢；不侵及邻近组织器官，但可引起压迫移位；无转移
生长迅速；易侵及邻近组织器官；可有专业
局部骨质变化 呈膨胀性骨质破坏，与正常骨界限清楚，边缘锐利；（骨皮质变薄，膨胀，把保持其连续性）
呈浸润性（溶骨性）骨破坏，与正常骨界限模糊，边缘不整
骨膜增生 一般无；（病理骨折后可有少量骨膜增生，但骨膜新生骨不被破坏）
可有不同形式的骨膜反应且多不成熟，并可被肿瘤侵犯破坏
周围软组织变化
多无肿胀或肿块影，如有其边缘清楚
长入软组织形成肿块，与周围组织分界不清
骨肿瘤的鉴别诊断：
2
3
4
5
6
7
8
9
多发性骨髓瘤的鉴别诊断
本课件介绍了多发性骨髓瘤的鉴别诊断，从多发性骨髓瘤的各种临床症状出发，分别阐述了各种症状的鉴别诊断要点和注意事项，并附有临床病例。通过本课件的学习，可以很好地掌握多发性骨髓瘤的鉴别诊断。 一、概述 多发性骨髓瘤临床表现多种多样，因此误诊率很高。国内对2547例多发性骨髓瘤的统计发现误诊率高达69.1%。 多发性骨髓瘤不同的临床表现均应有相应的鉴别诊断。如不明原因贫血、反应性浆细胞增多症：多克隆，浆细胞少、MGUS、肾病、原发性巨球蛋白血症（Waldenstr?m）：骨质、原发性系统性淀粉样变性、POEMS 综合征、重链病、伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增高、腰痛性疾病、骨转移癌等。 多发性骨髓瘤的变异型有两种： ■ 孤立性浆细胞瘤(Solitary plasmacytoma)ν 影像上呈现单个溶骨性肿瘤，组织活检为浆细胞瘤，多部位骨髓穿刺正常，一般不伴有单克隆免疫球蛋白增多。 ■ 髓外浆细胞瘤(Extramedullary plasmacytoma)ν 髓外浆细胞瘤是肿瘤发生于骨髓之外的组织器官，组织活检证实是浆细胞瘤。骨髓象正常，骨骼经X 线和／或MRI检查正常（髓外浆细胞瘤晚期发生广泛播散者除外）。 男性多发骨质损害患者应考虑哪些疾病？与多发性骨髓瘤如何 鉴别？ 二、多发性骨髓瘤的鉴别诊断 1. 骨痛和病理性骨折 骨质损害是MM 特征性的临床表现之一，大约75%的MM患者在诊断时即有骨骼浸润，如骨痛，溶骨病
变，弥漫性骨质疏松或病理性骨折，几乎所有的患者在临床病程中都会出现骨损害的表现。 许多骨转移瘤（肺癌、前列腺癌、乳腺癌、淋巴瘤）以及甲旁亢都可以出现骨质损害。 ■ 病例资料 患者半年前出现腰痛，为持续性酸痛，3个月前出现下肢无力，站立困难。ESR 90mm/h，?2微球蛋白3.6ug/ml。 6-14BM：全片大量散在或成堆分布骨髓瘤细胞, 粒红两系受抑,巨核细胞未见,血小板不少, 浆细胞占78.5％。 腰椎MRI：T12、腰椎多发异常信号，L4-5，L5-S1锥间盘变性，腰骶部皮下软组织异常信号。 入院前门诊骨髓形态学复查：骨髓增生Ⅲ级，浆细胞占88％，均为幼浆。血、尿固定电泳均未见单克隆免疫球蛋白区带。腹部B超:肝脏多发实性占位，胰头占位，右侧胸水。胸腔穿刺黄色清亮液体450ml，蛋白28.6g/l，糖6.51mmol/l。 下图为入院时骨髓图片，很像浆细胞瘤，核偏向一侧，胞浆量多。 用流式细胞仪进行免疫分型，没有发现克隆性浆细胞，（CD38、138阳性细胞群）。结果见下图。
骨肿瘤和肿瘤样病变的诊断和鉴别诊断
骨肿瘤和类肿瘤样病变的诊断及鉴别诊断 一横向分类 特点 髓内： 中心性骨肉瘤10-20岁，膝关节附近和肩关节附近。临床：疼痛，血管怒张。组织学：成骨型、成软骨型、成纤维型。影像：软组织肿块+钙化 瘤骨+溶骨性破坏病变+骨膜反应（日射状与Codman三角）。并发症： 1病理性骨折。2肺转移。鉴别：1骨端的，只要看到瘤骨+软组织+骨 膜反应，基本上不存在鉴别。注意成骨型骨肉瘤找到软组织很重要。2 骨干的：Ewing肉瘤，很相似，年龄更小，葱皮样骨膜反应，软组织 相对于骨破坏更明显。 毛细血管扩张性骨肉瘤：20-40岁，侵袭性强。组织学：血管成分+充满血液的囊性间隙。影像：溶骨破坏病变+无硬化+可有软组织肿块+骨膜反应。 很像血袋子。鉴别：ABC:多发液平+血液成分+膨胀+无软组织肿块。纤维组织细胞性骨肉瘤：与MFH相似，30岁以上，长骨关节端。影像：X线透亮性病变+瘤骨+软组织+少见骨膜反应。鉴别：1 MFH：无瘤骨。2骨 巨：无瘤骨。3纤维肉瘤：无瘤骨。 中心型软骨肉瘤30-60岁，骨盆或长骨的骨干或骨端。影像：髓内膨胀性病变+软组织+软骨样钙化+扇贝样改变。鉴别：1骨干时，内生软骨瘤：无 软组织+膨胀不及中心型软骨肉瘤明显。2骨端时，骨巨：无软骨样钙 化。
纤维肉瘤和MFH 30-60岁，关节端偏心。影像：特殊部位+骨溶解区+宽的移行带+软组织+很少反应性硬化+无骨膜反应。其中MFH可借助于免疫 组化溶菌酶和α1-抗胰蛋白酶阳性来识别。鉴别：1纤维组织细胞性 骨肉瘤：有瘤骨。2骨巨：窄的移行带+强化。3毛细血管扩张型骨肉 瘤：血液。 Ewing肉瘤5-25岁，好发于长骨骨干，其次肋骨和肢带骨。临床：类似骨髓炎，疼痛性肿块+发热。影像：边界不清+渗出状或虫蚀状骨破坏+葱皮 样骨膜发应+骨皮质香肠样改变+巨大软组织肿块+增强后软组织强化。 鉴别：1转移性神经母细胞瘤：年龄小，3岁以下，而Ewing肉瘤常大 于5岁。2骨肉瘤：年龄偏大+瘤骨。3淋巴瘤：年龄偏大+无软组织肿 块。 恶性淋巴瘤10-80岁，长骨、脊柱、骨盆和肋骨，可累及关节端。影像：穿凿状或虫蚀状骨破坏样溶骨性病变+很少见骨膜反应+偶见象牙骨样改 变。鉴别：1 Ewing肉瘤，软组织肿块+骨膜反应。2 Paget病，溶骨+ 成骨。 Langehans组织细胞增生症1-15岁，高峰年龄为5-10岁。常见于颅骨、肋骨、骨盆、脊柱和长骨。影像：颅骨穿凿样溶骨病变+颌骨透亮区浮牙征+ 脊柱扁平椎体（不同于Calve病）+长骨破坏性透亮区和层状骨膜反应。 鉴别：1骨髓瘤和淋巴瘤：年龄大+多发。2 Ewing肉瘤：很相似，临 床略有不同。3 Calve病：无软组织+椎体密度增高+碎裂。4 椎体转移： 年龄+后柱。5婴儿型肌纤维瘤病：很难鉴别，<2岁。