预防接种登记表

入托、入学儿童预防接种证查验工作登记表

查验证的学校名称：查验儿童所在班级：查验人员：

页脚内容

注：已接种的疫苗，在相对应栏里面画√，没有接种的疫苗，在相对应栏里面不作标记。学校填写本表并保存。

附件1

入托、入学查验接种证工作统计表

填报单位：填报人：填报时间：年月日

页脚内容

注:卫生院填写本表，一式两份，卫生院一份，上报疾控中心一份。

本表格根据辖区内各幼儿园上报的《如托、入学儿童预防接种证查验工作登记表》表中汇总完成。包括公办、私营、未注册和其它类型的幼儿园每年必须全部汇总登记在本表中；本表格必须在乡卫生院存档备查；

附件2

入托、入学查验接种证工作统计表

页脚内容

填报单位：填报人：填报时间：年月日

页脚内容

注:卫生院填写本表，一式两份，卫生院一份，上报疾控中心一份。

本表格根据辖区内各小学上报的《如托、入学儿童预防接种证查验工作登记表》表中汇总完成。包括一年级和学前班每年必须全部汇总登记在本表中；本表格必须在乡卫生院存档备查；

重庆市免疫规划疫苗免疫程序

页脚内容

页脚内容

预防接种情况登记表

WORD 格式 专业资料整理 附件3： 疫苗补种通知-反馈二联单 同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前 完成以下内容： 补预防接种证（□是，□否）； 补种以下疫苗：乙肝□百白破□百破□麻风腮□乙脑□A 群流脑□A+C 群流脑□甲肝□，其它 疫苗补种通知-反馈二联单 尊敬的 同学家长，您好： 我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫 苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位 补预防接种证（□ 是，□否），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种 记录。所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原 件和复印件及时交给我校查验。谢谢合作！ 托幼机构（学校名 称） （盖章） 需补种 补种 疫苗 接种者 需补种 补种 疫苗 接种者 查验疫苗 时间 批号 签名 查验疫苗 时间 批号 签名 疫苗 疫苗 乙肝疫苗1 白破二联 乙肝疫苗2 麻腮风疫苗 乙肝疫苗3 A 群流脑1 脊灰疫苗1 A 群流脑2 脊灰疫苗2 A+C 群流脑 脊灰疫苗3 乙脑疫苗1 脊灰疫苗4 乙脑疫苗2 百白破1 甲肝疫苗 百白破2 百白破3 百白破4 注：儿童去补种疫苗时间应同时懈怠本单及预防接种证，补种记录同时填写在接种证和补种记录单中。 预防接种门诊： （章）

附件4： 县（市、区） 接种 卡 性证 姓名介 别（有 苗 /无） 王越男 郭劲 宏男 张皓 祺男 徐静 宇女 陈慧 敏女 周绍 哲男 祁琪男 祁慧 卿女 郝丽 娜女 贾英 杰男 李皎女 赵学 锐男 预防接种情况登记表（年度） 托幼机构（学校）名称：（盖章）班级：年级班 乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白麻疹类疫苗乙脑疫苗流脑疫苗甲风 腮是 腺否 破A群A+C群肝疹 第3 炎需加加二初复疫成1231234成补123 123 联 剂次 1212 苗分 强强种种 分种 以上 合计 注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。 [5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。 专业资料整理

入托入学儿童预防接种证查验登记表

入托入学儿童预防接种证 查验登记表 The document was prepared on January 2, 2021

附件4 入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用） 登记单位：年级：班级：登记人：登记日期：年月 说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心； 2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”； 3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果； 4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

附件2 儿童预防接种情况审核报告（参考格式） 儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：家长姓名联系电话住址： 经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√” ①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。 ②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接 种单位补种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。 ③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。 表：儿童漏种疫苗和剂次登记表 备注： 1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。 2.对于②需要补种的儿童，填写两联。一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。 3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。 4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。

预防接种情况登记表教学内容

精品文档 附件3： 疫苗补种通知-反馈二联单 同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容： 补预防接种证（□是，□否）； 补种以下疫苗：乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ，其它 疫苗补种通知-反馈二联单 尊敬的同学家长，您好： 我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证（□是，□否），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原件和复印件及时交给我校查验。谢谢合作！ 接种证和补种记录单中。 预防接种门诊：（章） 精品文档

附件4：预防接种情况登记表（年度） 注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。 [5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。 填表人填表日期年月日精品文档

附件4：预防接种情况登记表（年度） 注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。 [5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。 填表人填表日期年月日精品文档

入托、入学儿童预防接种证查验登记表教学提纲

附件4 入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用） 说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心； 2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”； 3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果； 4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

附件2 儿童预防接种情况审核报告（参考格式） 儿童姓名性别出生日期年月日接种证号： 家长姓名联系电话住址： 经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√” ①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。 ②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补 种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。 ③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。 表：儿童漏种疫苗和剂次登记表 备注： 1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。 2.对于②需要补种的儿童，填写两联。一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。 3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。 4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。 审核人：审核日期：审核单位（盖章）： Unit 1 Body Language I. Language Points and Structure Reading 1. look up a) raise the eyes 仰视；抬头看 eg: Look up and there is a bird in the tree. 抬头看，树上有鸟。

预防接种证查验培训记录

预防接种证查验工作培训会议记录 时间：年月日地点： 授课人：参加人员： 主要内容： 关于查验接种证的专题知识培训 根据上级要求，所有小学校托幼机构在招收新生时，在招收通知书上，要注明新生入学必须携带预防接种证或接种合格证明，入学后，学校根据市卫生局教育局“关于转发《关于转发河南省入托、入学儿童预防接种证查验及补种工作实施方案的通知》的通知要求，组织人员进行查验，同时登记在表1《入托、入学儿童预防接种情况登记表》的相应表格中，对漏种疫苗的学生再登记到表《入托、入学儿童预防接种补种情况一览表》中的“需补种疫苗的种类和针次”的栏目中，并上报疾控中心预防接种门诊，接种门诊补种疫苗结束后，再将此表发到各学校存档。对需补种和补证的学生校方要立即填写表2《河南省入托、入学儿童补办预防接种证疫苗补种通知单》发给学生，督促学生或其监护人到辖区接种门诊补种相应的疫苗和补办接种证。 预防接种证的查验工作要纳入各个小学托幼机构的常规工作，每年9月份新生入学、入托都要查验接种证，对从外地转入的学生同样要查验接种证，并做好登记与报告工作。 按照我们国家现在的预防接种程序，同时为预防校园内相应传染病的暴发流行，根据预防接种程序规定，入学前儿童应该完成下列十种疫苗（一年级以上的学生接种疫苗必须完成下列各疫苗最高次数）：

1．卡介苗：1次即合格； 2．脊灰疫苗：3周岁以下的儿童满3次，4周岁以上的满4次即合格； 3．百白破疫苗：2周岁以上满4次； 4．白破二联疫苗：6周岁以上满一次即可； 5．乙肝疫苗：所有入托入学儿童满3次即合格； 6．麻疹疫苗：包括含有麻疹疫苗的麻腮疫苗或麻腮风疫苗也作为一次麻疹统计在内。5周岁以下满2针，6周岁以上的满3上即可； 7．乙脑疫苗：04年上半年（6月30日以前）以前出生的儿童基础免疫满2针，5周岁以下满3针，6周岁以上满4针即合格。04年下半年（7月1日以后）以后出生的儿童基础免疫1针，2周岁时接种第2针即可。 8．流脑疫苗（包括A+C流脑疫苗）：3周岁以下1针，3-5周岁2针6周岁以上3针。 9．风疹疫苗：5周岁以下满1针，6周岁以上满2针为合格（含麻腮风三联疫苗或麻风二联疫苗）； 10．甲肝疫苗：1.5岁以上满2针为合格； 所需表格请到疾控中心接种门诊领取，经查验后将表格上交于疾控中心汇总。

入托、入学儿童预防接种证工作方案

怀远县入托、入学儿童预防接种证查验指导方案 为规范入托、入学儿童查验预防接种证（以下称接种证查验）工作，提高适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率，加强托幼机构和学校传染病防控，根据《中华人民共和国传染病防治法》及其实施办法、《疫苗流通和预防接种管理条例》、《预防接种工作规范》、卫生部和教育部《关于做好入托、入学儿童预防接种证查验工作的通知》（卫疾控发〔2005〕408号）、中疾控《入托、入学儿童预防接种证查验指导方案（试行）》（中疾控免疫发〔2015〕174号）要求，制定本方案。 一、目的 （一）规范入托、入学儿童预防接种证查验的技术流程和管理。 （二）提高适龄儿童免疫规划疫苗接种率，预防控制学校和托幼机构疫苗可预防疾病。 二、查验单位和对象 （一）查验单位 全县托幼机构和小学。 （二）查验对象 所有新入托、入学的儿童，包括托幼机构和学校开学后接收的转学、插班儿童。 三、查验疫苗种类 根据安徽省扩大国家免疫规划疫苗的免疫程序（附件1）和儿童年龄，确定需查验的疫苗种类和接种剂次数。

查验疫苗种类包括乙型肝炎疫苗（乙肝疫苗，HepB）、卡介 苗（BCG）、脊髓灰质炎疫苗（脊灰疫苗，PV）、吸附百日咳白喉 破伤风联合疫苗（百白破疫苗，DPT）、含麻疹成分疫苗（MCV）、 乙型脑炎减毒活疫苗（乙脑减毒活疫苗，JE-L）、A、C群流脑 结合疫苗（CMPV-AC）、甲型肝炎减毒活疫苗（甲肝减毒活疫苗， HepA-L）、A+C群流脑疫苗（MPV-AC）、吸附白喉破伤风联合疫 苗（白破疫苗，DT）等免疫规划疫苗的接种情况和预防接种证 持证情况。 不同年龄入托、入学儿童需查验的疫苗和接种剂次数见表1。表1：入托、入学儿童需查验的疫苗和接种剂次数 *含麻疹成分疫苗包括麻风疫苗、麻腮风疫苗、麻腮疫苗和麻疹 疫苗。 四、接种证查验程序 （一）通知查验对象

预防接种情况登记表

. 附件3： 疫苗补种通知-反馈二联单 同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容： 补预防接种证（□是，□否）； 补种以下疫苗：乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ，其它 疫苗补种通知-反馈二联单 尊敬的同学家长，您好： 我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证（□是，□否），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原件和复印件及时交给我校查验。谢谢合作！ 接种证和补种记录单中。 预防接种门诊：（章） 整理范本

附件4：预防接种情况登记表（年度） 注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。 [5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。 填表人填表日期年月日 整理范本

附件4：预防接种情况登记表（年度） 注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。 [5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。 填表人填表日期年月日 整理范本

预防接种情况登记表

附件3: 疫苗补种通知-反馈二联单 同学,未按国家免疫规划程序完成疫苗接种,需在入学前完成以下内容: 补预防接种证(□就是,□否); 补种以下疫苗:乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ,其它 疫苗补种通知-反馈二联单 尊敬的同学家长,您好: 我校在查验预防接种证时发现,您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种,根据国家有关规定,请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证(□就是,□否),补种缺漏疫苗,补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。所有补种程序完成后,请于开学报到时将此联疫苗补种记录,接种证原件与复印件及时交给我校查验。谢谢合作！ 种证与补种记录单中。 预防接种门诊: (章)

附件4: 预防接种情况登记表( 年度) 注:[1]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”,补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“△”,补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证(种),请在相应位置打“√”,否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。 [5]乙脑疫苗接种,若接种乙脑减毒活疫苗,只需2剂次。其余空格打“/”,若接种乙脑灭活疫苗,填写4次,不足剂次划“△”。 填表人填表日期年月日

附件4: 预防接种情况登记表( 年度) 注:[1]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”,补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“△”,补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证(种),请在相应位置打“√”,否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。 [5]乙脑疫苗接种,若接种乙脑减毒活疫苗,只需2剂次。其余空格打“/”,若接种乙脑灭活疫苗,填写4次,不足剂次划“△”。 填表人填表日期年月日

入托入学儿童预防接种证查验及疫苗补种登记表和报表

入托入学儿童预防接种证查验及疫苗补种登记表和报表

————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期： 2

附表1：入托、入学新生接种证查验和免疫状况登记表 ______市_____县(市、区)______乡(镇)_____________幼儿园/学校_____班级招生年份 2013年 姓名 公历出生 年、月、日 年 级 班 级 是 否 有 证 是 否 补 证 儿童入托、入学时接种证查验、免疫状况登记 卡 介 苗 初 种 乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗 白 破 疫 苗 麻 疹 疫 苗 麻 风 腮 疫 苗 乙脑疫 苗 A群流脑疫 苗 A+C群流脑 疫苗 甲肝减 毒活疫 苗 是否合 格 是否补 种合格 备注 1 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 1 1 1 2 1 2 1 2 1 说明：1。此表用于学校儿童入托入学或转学时填，复印后报接种单位，本单位留存原件。托幼机构和学校及时根据接种单位反馈的补证和接种信息将儿童相应信息填入此表。 2.是否有证:是指入托入学或转学报到查验时是否有接种证。是填“√”，否填“×”；是否补证:是指入托入学或转学时无证，补证后填“√”，未补证时为空； 3.免疫状况登记结果：入托入学或转学报到验证时有接种记录，在相应疫苗剂次空格内填“√”；补种后，在相应疫苗剂次空格内填“△”未补种时为空； 4.是否合格：是指入托入学或转学报到验证时是否完成全部免疫规划疫苗的全程接种，是填“√”，否填“×”； 5.是否补种合格：是指入托入学或转学报到验证时未接种疫苗或剂次不全者，补种所有未种疫苗剂次后填“√”，未补种全时为空； 查验人责任人查验日期上报日期单位（印章） 3 / 7

预防接种情况登记表

附件3： 疫苗补种通知-反馈二联单 同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容： 补预防接种证（□是，□否）； 补种以下疫苗：乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ，其它 疫苗补种通知-反馈二联单 尊敬的同学家长，您好： 我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证（□是，□否），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原件和复印件及时交给我校查验。谢谢合作！ 接种证和补种记录单中。 预防接种门诊：（章）

附件4：预防接种情况登记表（年度） 注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。 [5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。 填表人填表日期年月日

附件4：预防接种情况登记表（年度） 注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。 [5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。 填表人填表日期年月日

入托入学儿童预防接种证查验登记表

入托入学儿童预防接种 证查验登记表 Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#

附件4 入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用） 登记单位：年级：班级：登记人：登记日期：年月 说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；

2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”； 3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果； 4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

附件2 儿童预防接种情况审核报告（参考格式） 儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：家长姓名联系电话住址： 经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√” ①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。 ②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接 种单位补种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。 ③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。 表：儿童漏种疫苗和剂次登记表 备注： 1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。 2.对于②需要补种的儿童，填写两联。一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。 3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。 4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。

儿童入托入学查验预防接种证登记表

存根 儿童由本预防接种门诊负责国家免疫规划疫苗的预防接种（原本预防接种门诊建卡、新转卡），今年将进入（托儿所、幼儿园、学校），本预防接种门诊特出具该儿童既往预防接种情况查验证明，预防接种卡编号：，儿童疫苗预防接种情况查验证明编号：。 ╳╳儿童疫苗预防接种情况查验证明 编号： 儿童姓名：性别：①男②女出生日期：年月日，现居住于区（县）街道（乡、镇）居委会（行政村）门牌号（自然村），今年将进入（托儿所、幼儿园、学校）。 该儿童已在我预防接种门诊建立疫苗预防接种档案，我预防接种门诊对该儿童既往疫苗接种情况进行了查验，查验结果为：是否需要补种（补证）：①是②否，如需要补种（补证），具体补种（补证）情况见补种（补证）通知单。 单位签章：日期：

年儿童入托入学查验预防接种证登记表 (各托幼机构、学校使用) (学校、托幼机构) 年级 班 填表单位(盖章) 填表人 填表日期 月 日 备注：以上接种结果以“儿童疫苗预防接种情况查验证明”为准，已接种打“√” ╳╳儿童入托入学预防接种补种(补证)通知单 编号： (第一联 接种单位存根) 一、儿童情况：姓名 性别(男，女) 出生日期：20 年 月 日 二、家庭地址： 县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居委会) 组(路) 号 室。 三、是否需要补种疫苗情况：1、是 2、否（如需补种填写下表） 疫苗名称及针次 预约补种时间 疫苗名称及针次 预约补种时间 接 证 ) 卡介苗(打√) 脊灰疫苗 (打√) 百白破疫苗 (打√) 白破疫苗(打√) 麻疹 疫苗 (打√) 乙肝疫苗 (打√) 流脑疫苗 (打√) 乙脑疫苗 (打√) 是否 需要 补种 是否 需要 补证 基础免疫 加强 基础免疫 加强 加强 初种 复种 基础免疫 基础 加强 初种 加 强 是 否 是 否 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 1 2

预防接种情况登记表

预防接种情况登记表 附件3： 疫苗补种通知-反馈二联单 同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容： 补预防接种证（□是，□否）； 补种以下疫苗：乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ，其它 疫苗补种通知-反馈二联单 尊敬的同学家长，您好： 我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证（□是，□否），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原件和复印件及时交给我校查验。谢谢合作！ 接种证和补种记录单中。 预防接种门诊：（章） 1 / 7

附件4：预防接种情况登记表（年度） 注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。 [5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。 填表人填表日期年月日 2 / 7

附件4：预防接种情况登记表（年度） 注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。 [5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。 填表人填表日期年月日 3 / 7

预防接种情况登记表

预防接种情况登记表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

附件3： 疫苗补种通知-反馈二联单 同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容： 补预防接种证（□是，□否）； 补种以下疫苗：乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C 群流脑□ 甲肝□ ，其它 疫苗补种通知-反馈二联单 尊敬的同学家长，您好： 我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证（□是，□否），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原件和复印件及时交给我校查验。谢谢合作！ 接种证和补种记录单中。 预防接种门诊：（章） 2

附件4：预防接种情况登记表（年度） 注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。 填表人填表日期年月日 3

附件4：预防接种情况登记表（年度） 注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。 填表人填表日期年月日 4

幼儿入园查验预防接种证制度(后附预防接种查验记录表)

幼儿园新生入学预防接种证查验制度 为贯彻实施《中华人民共和国传染病防治法》及《疫苗流通及预防接种管理条例》，进一步加强幼儿园传染病预防控制工作，认真执行接种证查验制度，规范园内预防接种工作，特制定本制度。 查验接种证工作程序： 1、新生办理入学手续时，应要求其家长或监护人必须出示《接种证》。 2、幼儿园保健室检查幼儿是否完成规定剂次的疫苗接种。 3、当发现无接种证的幼儿时，应告知家长到预防接种门诊去补办接种证。 4、对必须接种而尚未接种的幼儿要求及时进行补种。 5、幼儿园对幼儿的接种证进行查验，对疫苗漏补种的资料进行登记记录，以备疾控部门和教育部门的检查。 幼儿园幼儿入园查验预防接种证制度 为规范我园传染病管理，防范流行性疾病在我园暴发流行，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《疫苗流通和预

防接种管理条例》有关规定，制定本制度： 一、幼儿入园需查验预防接种证 二、查验范围：所有入园新生 三、查验时间：幼儿办理新入园时进行 四、查验内容: 1.有无预防接种证。 2.国家免疫规划五苗（卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、乙肝疫苗）及风疹疫苗完成情况，其免疫程序按省卫生厅的规定要求执行。 五、将查验情况登记在《爱尚爱幼儿园幼儿接种证查验登记表》中，凡无接种证的，责令家长到居住地的预防保健机构办理或补办《接种证》。 六、发现未依照国家免疫规划受种的儿童，书面通知家长，并配合接种单位督促其监护人及时到接种单位补种。 七、幼儿完成补种和补证后，要将补种信息及时登入《爱尚爱幼儿园幼儿接种证查验登记表》并存档，同时将此表交接种单位。 八、对因落实查验《预防接种证》制度不力而导致幼儿园相关传染病暴发流行的，将严肃追究有关人员的相关责任。

接种证查验版

附件 甘肃省入托、入学儿童预防接种证查验工作实 施方案（2016版） 一、目的 （一）明确卫生计生、教育部门在查验接种证工作中的职责； （二）规范入托、入学儿童预防接种证查验的技术流程和管理。 （三）提高适龄儿童免疫规划疫苗接种率，预防控制学校和托幼机构疫苗可预防疾病。 二、查验单位和对象 （一）查验单位 辖区内所有的幼儿园和小学，包括公立及私立机构。 （二）查验对象 所有新入托、入学的儿童，托幼机构和学校开学后接收的转学、插班儿童。 三、查验疫苗种类及剂次

根据国家免疫规划疫苗的免疫程序和儿童年龄，确定需查验的疫苗种类和接种剂次数（见附件1）。 查验疫苗种类包括：乙型肝炎疫苗（乙肝疫苗，HepB）、卡介苗（BCG）、脊髓灰质炎疫苗（脊灰疫苗，PV）、吸附百日咳白喉破伤风联合疫苗（百白破疫苗，DPT）、含麻疹成分疫苗（MCV）、乙型脑炎减毒活疫苗（乙脑减毒活疫苗，JE-L）、A群脑膜炎球菌疫苗（A群流脑疫苗，MPV-A）、甲型肝炎减毒活疫苗（甲肝减毒活疫苗，HepA-L）、A+C群流脑疫苗（MPV-AC）、吸附白喉破伤风联合疫苗（白破疫苗，DT）等免疫规划疫苗的接种情况和预防接种证持证情况。其中MCV包括麻疹风疹联合减毒活疫苗（麻风疫苗，MR）、麻腮风联合减毒活疫苗（麻腮风疫苗，MMR）、麻疹腮腺炎联合减毒活疫苗（麻腮疫苗，MM）和麻疹减毒活疫苗（MV）。 表1：入托、入学儿童需查验的疫苗和接种剂次数

麻疹疫苗。 四、接种证查验流程 （一）学校进行入学前告知 托幼机构和小学每年通过新生入托、入学招生简章或报名须知等形式，通知儿童监护人在报名时需携带儿童预防接种证及辖区接种单位审核接种情况后出具的“儿童预防接种情况审核报告”（见附件2）。

入托入学儿童预防接种证查验指导方案试行

入托、入学儿童预防接种证查验指导方案 （试行） 为规范入托、入学儿童查验预防接种证（以下称接种证查验）工作，提高适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率，加强托幼机构和学校传染病防控，根据《中华人民共和国传染病防治法》及其实施办法、《疫苗流通和预防接种管理条例》、《预防接种工作规范》和卫生部、教育部《关于做好入托、入学儿童预防接种证查验工作的通知》（卫疾控发[2005]408号）要求，制定本方案。 一、目的 （一）规范入托、入学儿童预防接种证查验的技术流程和管理。 （二）提高适龄儿童免疫规划疫苗接种率，预防控制学校和托幼机构疫苗可预防疾病。 二、查验单位和对象 （一）查验单位 托幼机构和小学。 其他类型学校是否纳入接种证查验管理，由当地卫生和教育行政部门确定。 （二）查验对象

所有新入托、入学的儿童，托幼机构和学校开学后接收的转学、插班儿童。 （三）各省（自治区、直辖市）可根据本地国家免疫规划疫苗种类及免疫程序，调整接种证查验疫苗和剂次数。 三、查验疫苗种类 根据国家免疫规划疫苗的免疫程序（附件1）和儿童年龄，确定需查验的疫苗种类和接种剂次数。 查验疫苗种类包括乙型肝炎疫苗（乙肝疫苗，HepB）、卡介苗（BCG）、脊髓灰质炎疫苗（脊灰疫苗，PV）、吸附百日咳白喉破伤风联合疫苗（百白破疫苗，DPT）、含麻疹成分疫苗（MCV）、乙型脑炎减毒活疫苗（乙脑减毒活疫苗，JE-L）、A群脑膜炎球菌疫苗（A群流脑疫苗，MPV-A）、甲型肝炎减毒活疫苗（甲肝减毒活疫苗，HepA-L）、A+C群流脑疫苗（MPV-AC）、吸附白喉破伤风联合疫苗（白破疫苗，DT）等免疫规划疫苗的接种情况和预防接种证持证情况。其中MCV包括麻疹风疹联合减毒活疫苗（麻风疫苗，MR）、麻腮风联合减毒活疫苗（麻腮风疫苗，MMR）、麻疹腮腺炎联合减毒活疫苗（麻腮疫苗，MM）和麻疹减毒活疫苗（MV）。 不同年龄入托、入学儿童需查验的疫苗和接种剂次数见表1。 表1：入托、入学儿童需查验的疫苗和接种剂次数