农村基本情况调查表

农村基本情况调查表一、人口情况

三、经济情况

四、文化情况

六、医疗卫生

七、交运通讯

乡村规划村庄基本情况调查表

仁化县县域乡村建设规划问卷调查 （村庄基本情况调查表） 填表单位：镇/乡村 村庄概况：行政村总面积亩，管辖个村民小组。 填写人（负责人）：姓名，职务， 联系电话 一、农业概况 1.耕地情况 (1)耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩；可灌溉耕地 面积亩。 (2)耕地主要类型：□水田□旱地□其他 (3)村内主要农作物：□粮食□蔬菜□其他经济作物 (4)主要粮食作物（可多选）□稻谷□小麦□玉米□薯类□其他 2.村内耕地撂荒现象： □基本没有□有一些，不严重□比较严重□几乎无人种地 3.村内是否享受农业种粮补贴：□是□否 每亩地直接补贴元。 二、人口概况 1.人口概况表

2.流动人口主要来自地区包括： □镇内其他村庄□县内其他乡镇□广东省内□其他省份 三、经济概况 1.本村经济发达程度在仁化县处于什么水平？ □领先□中等□落后 2.全村2017年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。 4.2017年农业总产值万元，村民人均收入元，比去年增长 % 5.村内是否有企业：□是□否 若有，共个，企业全年总产值万元， 企业类型。 主要为：□外地企业入驻□本村企业 是否集体经营：□是□否 6.村内有无村级债务：□有□没有 若有，总债务万元，形成原因。 四、行政 1.村委会成员共有名。 2.村内是否有村民代表：□是□否；全年召开过次村民代表大会。 五、公共服务设施 1.村内有无医务室：□有□没有 2.村委会有无固定办公场所：□有□没有 3.村内有无小学/幼儿园：□有□没有 若有，小学/幼儿园近期是否会合并到镇上或者其他中心村：□会□不会 4.其他公共设施是否具备？（有则打钩） □文化室□图书室□菜市场□体育设施或场地□福利设施

村庄规划调查表

村庄规划调查表 篇一：村庄规划调查表 村庄规划调查表 一资料收集： 1、上级总体规划、镇（市、县）城镇体系规划 2、土地利用规划 3、农业种植结构：（含主要农作物、林果业、错季蔬菜分布）（附表一） 4、特色产业分布情况：（含建材、养殖、运输、加工等）（附表二） 5、专业市场、经营品种、规模及分布辐射情况（附表三） 6、风景名胜、文物古迹、村庄形成历史沿革、历属关系等方面的情况简介 7、有无集会和庙会、经营品种、日成交量、上集人口等情况 8、村庄管理机构及主要设施（文化、体育、医疗）情况（附表四）9、村庄人口历年增长情况（附表五）10、村庄人口年龄结构（附表六）11、村庄主要道路现状情况（附表七） 12、本村实装电话部，占村户数为%；有线电视和有线广播各普及率为%、%。13、村庄供水方法为，有机井眼，水塔座；地下水米以下为可饮用淡水，单井上水量为立

方米/时；地下管道埋设深度一般为米；最大管径为毫米。14、村庄雨水主要走向为，汇聚于地方，生活污水的处理方法。15、居民生活垃圾处理的方法是有何去处，位置在 16、居民生活燃料主要是%；沼气%。 17、村庄电源主要来自供给，村内有各容量为；全村年用电量：工业千瓦时；农业千瓦时；居民生活千瓦时。（若没有统计数字可估算一下）18、村域范围内历年来有何地质灾害发生？地质特征是什么？19、基本情况汇总表二现场调查：（需在地形图上表示清楚、并照相） 1、标明建筑质量：以三级划分清楚，在测量图上标识清楚。 2、标明村委会、商店、活动中心、卫生所、垃圾收集点、公厕、学校位置。 3、标明所辖自然村或各组界限及相关人数、户数 4、标明变压器、主要高压线路、电话交换箱、水源地等工程设施位置，及大小、容量。 5、如有文物，标明文物位置。 6、标明主要道路名称，对村庄内各个路口，及特色住宅、公建照相，能基本了解村庄情况为宜。 7、标明主要河流名称及防洪要求。三出初步方案： 结合村领导对主要公建、村庄今后发展、村庄工程设施的设想出初步方案。 村领导：联系方式：经办人：负责人：

乡(镇、街道)统计工作基本情况调查问卷(doc 8页)

乡(镇、街道)统计工作基本情况调查表 表号：I501表 制表机关：国家统计局 文号：国统字〔2009〕39号 有效期：2009年8月 第一部分乡（镇、街道）基本情况 第二部分统计工作基本情况 六、人员情况（2009年4月底）单位：人

第三部分统计调查单位数 1、统计工作面临的最大困难(请按重要程度排序)………………………………………□□□□□□□1-2-6 ①工作量大②人员不足③经费不足④办公条件较差⑤统计人员更换频繁 ⑥缺少业务培训⑦其他(请说明)： 2、影响统计数据质量的主要因素(选择3项，请按重要程度排序)……………………………………□□□1-5-2 ①调查单位数量多②调查单位配合程度低③调查单位基础资料质量差 ④报表上报时间短⑤统计人员少、工作量大⑥人为干扰因素 ⑦其他(请说明)： 3、当前急需解决的问题： ①因园区远离主城区，建议探索建立网上电子直报。 ②加大对统计专职人员的培训力度，提高统计数据质量。

③ 填表人：章吟（区号）联系电话： 0562 --8898991 填表日期： 2009 月 06 日 第五部分 2008年统计工作量

注：1、本表由选中的乡（镇、街道）填报具体报表情况，不需填写合计栏内容。具体填报方法详见填报说明和指标解释。 2、调查频率按如下内容填报：①年报②半年报③季报④月报⑤旬报⑥周报⑦专项调查⑧其他。 填报说明及指标解释 1、行政区划代码：指乡（镇、街道）所在地的行政区划代码， 以2008年12月31日的行政区划代码为准。 2、乡（镇、街道）主要指标 ⑴居委会：指根据宪法和其他相关法律法规规定，按城镇居 住地区设立的基层群众性自治组织。 ⑵村委会：指根据宪法和其他相关法律法规规定，按农村居 住地区设立的基层群众性自治组织。 ⑶人口数：按户籍人口数填写，保留1位小数。

河北省农村生活饮用水基本情况调查表

表1 监测县农村集中式供水基本情况调查表 报告人：日期：

表2 监测县农村生活饮用水基本情况调查表 河北省市县（市、区） 地区编码□□□□□□ 报告单位（盖章）: 单位负责人: 报告人: 日期: 年月日

表3 监测县农村生活饮用水水源类型及供水方式调查表河北省市县（市、区） 地区编码□□□□□□

表4 监测点情况和水质结果报告表 河北省市县（市、区）乡镇村 集中式供水工程名称：（集中式供水填） 村户（分散式供水填） 水样编号□□□□□□□□□ 1．水源类型: 地面水:江河□湖泊□水库□沟塘□溪水□其它□ 地下水:深井□泉水□浅井□ 2．分散式供水：机器取水□手压泵□人力取水□ 集中式供水：水处理方式：完全处理□沉淀过滤□仅消毒□未处理□ （如果是集中式供水，继续调查，并填写3、4、5） 3．消毒方式： 不消毒□液氯□漂白粉□二氧化氯□臭氧□紫外线□其它□ 4．消毒设备使用情况： 无消毒设备□按要求使用□偶尔使用□不使用□ 5．工程建成时间：年月正式运营时间：年月总投资（万元）：其中中央投资（万元）： 供水覆盖人口（人）：供水能力（吨/日）： 供水工程解决的主要问题（可以多选）： 高氟□高砷□苦咸水□缺水□污染水□（主要污染物）注：无论是集中式还是分散式供水，供水覆盖人口的调查一定要准确。 6、水质检测结果 采样日期：年月日 测定日期：年月日

注：储水器水的结果为在使用分散式供水农户家中的储水器中采集水样的结果。选测水质指标填入表中的空格中。 报告单位（盖章）: 单位负责人: 报告人: 日期: 年月日

表5 农村生活饮用水污染事件报告表 河北省市县（市、区） 地区编号：□□□□□□ 事件编号：□□ 1．发生时间 起：年月日止：年月日 2．发生地区：区/乡、镇/村： 3．发生健康危害日期：年月日 4．健康危害人群： 暴露人数：发生健康危害人数：住院人数：死亡人数： 5.供水方式： 自来水（集中式供水）:完全处理□沉淀过滤□仅消毒□未处理□ 非自来水（分散式供水）:机器取水□手压泵□人力取水□ 6.受污染水源类型： 地面水江河□湖泊□水库水□沟塘□溪水□其它□请注明 地下水深井□泉水□浅井□ 7.健康危害主要临床表现： 8.诊断结果：伤寒□霍乱□菌痢□甲肝□戊肝□腹泻□中毒□其他□ 9.污染物： 10.污染物来源： 11.主要污染物最高浓度： 12.初步调查处理结果： 注：本表于每发生一起水污染事件填写一次。 报告单位（盖章）: 单位负责人: 报告人: 日期: 年月日

乡镇调查表

编制县(区)域居民点布局规划和宜居乡村建设总体规划上报表 表一 乡镇行政区划调查表 由各乡镇填写 填表说明：1、本表填写数据以前一年年底数为准 2、本表以乡（镇）为单位填写 3、注明用地面积 地区名 乡镇人民政 府 村民委员会所在地名 称 所管辖区域面积 自然屯名称 区域面积 合计 农用地 建设用地 林地 合计 农用地 建设用地 林地

4、表格不足可复印增加 填表人： 日期： 表二 乡镇人口历年基本情况调查表 年份 乡（镇）人口数（人） 乡（镇）人口自然变动部分 乡（镇）人口机械变动部分 备注 总户数 总 人 数 其中： 在册 非农 性别 构成 出生数（人） 出生率 （‰） 死亡数（人） 死亡率（‰） 自然增长数 （人） 自然增长率 （‰） 迁入数 （人） 迁出数（人） 机械增减数 机械增减率（％） 男 女 （＋） （人） （－） （人） （＋） （－） 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 另提供：1、乡（镇）区 人口统计近三年 年度报表。包括城区农业人口、非农业人口、暂住人口及各院校住宿生人数。 2、乡（镇）周边村庄（由于城镇发展，可能纳入城区的村庄或村民组）人口、户数

填表人： 日期： 表三 村庄名称： 乡镇域内村庄人口历年基本情况调查表 年份 村人口数（人） 村人口自然变动部分 村人口机械变动部分 备注 总人数 其中： 在册非农 人口 性别 构成 出生数（人） 出生率 （‰） 死亡数（人） 死亡率（‰） 自然增长数 （人） 自然增长率 （‰） 迁入数 （人） 迁出数（人） 机械增减数 机械增减率（％） 男 女 （＋） （人） （－） （人） （＋） （－） 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 填表人： 日期：

村情调查表

村情调查表 调查人：

备注：1、本表所称的“村”含村和社区内的经济合作社；2、本表统计2008年度的情况。 3、此表格请于3月25日前报区学习实践办。 基本村情表主要包括行政村基本情况、村“三委”班子基本信息、党员队伍基本情况、村级阵地情况、村级经费情况、产业建设情况、精准脱贫情况、“美丽乡村文明家园”建设情况等。抓党建、

办实事承诺清单主要包括村党支部党建主体责任清单、村“两委”班子履职承诺(三年届期履职承诺、年度抓党建办实事承诺)，公开接受党员和群众监督。 所谓“一卡”，就是建立一套走访群众动态更新的“户情服务连心卡”。每个行政村以户为单位建卡、实现全覆盖，以网格或村民小组为单位汇总成册、活页装订，也可以根据工作实际和不同户情类型分类汇总。配套建立乡、村干部联系走访服务群众制度和户情信息档案管理制度，联系走访服务群众的走访人主要为驻村干部和村“两委”主要负责人，一般每季度全面走访一遍，重点户根据情况随时走访，走访中主要落实动员群众、问寒问暖、帮扶发展、征求意见、宣讲政策、化解矛盾六项重点任务。走访服务群众情况在户情服务连心卡上实行全程连续纪实、跟踪落实、闭合反馈，做到事事有落实、有回音;具备条件的，可以同时建立电子档案。 所谓“一册”，就是完善一套实用管用的“村级组织工作台账册”。主要包括“五个基本台账、一本制度汇编”，即党员管理台账、村情户情台账、农村党支部“三会一课”记录本、村干部坐(值)班工作日志、便民服务代办事项台账，以及村级组织管理制度汇编，健全落实村干部坐班值班服务群众制度。 榆阳区农村基层党建“一图一表一卡一册”模式仍处于探索完善阶段，下一步，榆阳区将按照市委组织部的新要求，学习各地的好经验，立足农村基层党建工作实际，力戒形式主义，尊重基层首创，不断优化完善，努力打造既统一规范、又体现特色、更符合农村基层党建实际的“图表卡册”升级版。

农村部分计划生育家庭奖励扶助对象走访群众调查表

农村部分计划生育家庭奖励扶助对象走访群众调查表 目录 一、前言 1.背景介绍 2.走访目的 二、走访对象概况 1.计划生育家庭基本情况 2.奖励扶助政策实施情况 三、走访过程与结果 1.走访过程 2.调查结果 四、问题与建议 1.存在的问题 2.建议与解决方案 五、结论 1.走访成果总结 2.对未来工作的展望 正文 一、前言 1.背景介绍 随着我国人口老龄化趋势的加剧，农村部分计划生育家庭的养老问题

日益突出。为了解决这一问题，国家制定了一系列奖励扶助政策，旨在减轻计划生育家庭的养老负担。为了了解政策的实施情况，确保政策落到实处，我们开展了此次走访群众调查活动。 2.走访目的 本次走访旨在了解农村部分计划生育家庭的实际情况，掌握奖励扶助政策的实施效果，发现问题并提出解决方案，以推动政策的不断完善。 二、走访对象概况 1.计划生育家庭基本情况 我们走访的家庭中，大部分都已经实施了计划生育政策，子女数量在1-2 个之间。受访家庭普遍表示，在政策实施初期，他们面临了较大的生活压力和社会压力，但随着政策的不断宣传和普及，他们逐渐理解和接受了这一政策。 2.奖励扶助政策实施情况 走访过程中，我们了解到，大部分受访家庭都已享受到了奖励扶助政策，如养老补贴、子女教育补贴等。这些政策在一定程度上缓解了计划生育家庭的养老压力和子女教育负担。然而，也有部分家庭表示，他们还未享受到相关政策，希望政府能够加大宣传力度，让更多家庭了解并享受到政策红利。 三、走访过程与结果 1.走访过程 在走访过程中，我们采取了问卷调查、访谈等形式，全面了解受访家庭的生活状况、政策享受情况等。同时，我们还对受访家庭进行了实地观察，了解他们的居住环境、家庭成员健康状况等。 2.调查结果 根据调查结果，我们发现农村部分计划生育家庭奖励扶助政策实施效

农村土地流转问卷调查表三篇

农村土地流转问卷调查表三篇 篇一：农村土地流转问卷调查表 调查实施地区： 为了了解农村土地问题的整体情况，我们设计了以下问题，望广大朋友加以配合。请根据您的选择，在□中划√；或在相应选项下划√。 性别：□男□女 年龄：□18-25□25-35□35-45□45-55□55以上 受教育程度：□高中以下□大中专□本科以上 职业：□政府机关及企事业单位□民营企业□个体□自由职业□其它 个人收入水平：□800以下□800-1500□1500-3000□3000-5000□5000以上 一、农户基本情况 1、您家庭的年收入为多少？ A、□3000-5000 B、□5000-10000 C、□10000-20XX0 D、□20XX0-30000 E、□30000以上 2、家庭收入的主要来源为哪些方面？ A、□土地耕作 B、□自己经营小本生意

C、□在本地企业打工 D、□外出务工 E、□自己创办企业 3、家庭的主要支出有哪些方面？ A、□子女上学 B、□修建房屋 C、□医疗支出 D、□子女婚嫁 4、您对现在政府的农村政策满意吗？ A、□满意 B、□不满意 5、您对农村土地承包法了解吗？ A、□了解 B、□不了解 6、您对土地管理法了解吗？ A、□了解 B、□不了解 二、农村土地现状部分 7、您家的宅基地是否有宅基地使用权证书？是否有房屋产权证书？ A、□有 B、□没有 C、□正在办理

8、在当地土地承包方有没有改变土地用途作为非农建设使用的行为？ A、□有 B、□没有 C、□不知道 9、在当地人均的耕地面积为多少？ A、□0、5亩以下 B、□0、5-1亩 C、□1-2亩 D、□2亩以上 10、当地解决土地承包纠纷的途径有哪些？ A、□当事人之间协调 B、□中介组织调解 C、□村委会或乡人民政府调解 D、□向农村土地承包仲裁机构申请仲裁 E、□向人民法院起诉 11、在当地农村承包土地实际上可以买卖吗？ A、□可以 B、□不可以 C、□不知道 12、妇女在土地征收或者征用补偿费方面可以与男子获得同等的对待吗？ A、□可以 B、□不可以

农民收入情况调查表[修改版]

第一篇：农民收入情况调查表 农民收入情况问卷调查表 尊敬的住户： 您好！本次调查是我们学习安排中的一项重要活动，我们抽中您的家庭为调查对象，本调查问卷表所填报的资料仅作为我们撰写调研报告参考使用，无对错之分，也不作为任何考评依据，我们将严格保密不向外泄露，诚恳的希望您或您的家人在百忙之中协助我们完成这项调查。 谢谢您的合作！ 年龄：文化程度：家庭总人口：劳动力人数： 外出务工人数:耕地面积：养殖水面面积：林地面积： 1、您家里主要种植的作物是：（） A水稻B玉米C棉花D小麦E蔬菜F其它（请注明） 2、您家庭每年总收入是： A7000元以下B7000-15000 元C15000-25000元D25000元以上 3、您家庭收入来源的渠道和比重： A经商B打工农业种植业D林业畜牧养殖业FGH 4、您家庭生产性支出的总费用是(),各项目的比重: ABCDE渔用饲料（）F 二、三产业（）G其他（） 5.您的家庭外出务工人员月工资收入是（无外出务工人员不填）： A1000元以下B1000-1500C1500-2000D2000-2500E2500元以上 6．您的家庭收入主要用于：（） A家庭生活开支B子女教育C储蓄D 农业生产E医疗F其他 7．您家近几年的收支情况：（） A入不敷出B持平C略有积蓄D结余较多

8．您目前提高家庭收入的困难是（多选题）：（）： A缺乏投资资金B缺乏劳动力C外出打工等增加收入的机会少D农产品价格低 E缺乏科技技术F农资价格上涨G其他（请注明） 9．您认为当地政府关心农民收入问题吗？（） A非常关心B比较关心C一般D不关心E不了解或不知道 第二篇：农民收入情况调查表 农民收入情况问卷调查表 尊敬的住户： 您好！本次调查是我们学习安排中的一项重要活动，我们抽中您的家庭为调查对象，本调查问卷表所填报的资料仅作为我们撰写调研报告参考使用，无对错之分，也不作为任何考评依据，我们将严格保密不向外泄露，诚恳的希望您或您的家人在百忙之中协助我们完成这项调查。 谢谢您的合作！ 户主姓名：年龄：文化程度：家庭总人口：劳动力人数：外出务工人数:耕地面积：养殖水面面积：林地面积： 1、您家里主要种植的作物是：（） A水稻B玉米C棉花D小麦E蔬菜F其它（请注明） 2、您家庭每年总收入是： A7000元以下B7000-15000 元C15000-25000元D25000元以上 3、您家庭收入来源的渠道和比重： A经商B打工农业种植业D林业畜牧养殖业FGH 4、您家庭生产性支出的总费用是(),各项目的比重: ABCDE渔用饲料（）F 二、三产业（）G其他（） 5.您的家庭外出务工人员月工资收入是（无外出务工人员不填）：

三、农村实用人才基本情况调查表

农村实用人才基本情况普查表 一、农村实用人才的确认 由于农村实用人才没有统一的量化标准，本次调查中只要具有一定知识和技能，能够起到示范带动作用，为当地农业和农村经济做出积极贡献，得到群众认可的农村劳动者，均可视为农村实用人才。 1、种植能手：①家庭人均耕地10亩以上（不论承包、转包、开荒等，以土地使用权计），不论种植何种作物，家庭主要经营者均视为种植能手。②在种植业方面有特殊技能，能够指导当地其他农户，并得到群众认可的，不论其家庭是否从事种植业，均视为种植能手。 2、养殖能手：①年内家庭户均养殖生猪50头、牛10头、羊100只、家禽5000只以上、养殖水面面积10亩以上（不论承包、转包、开荒等，以使用权计），满足条件之一者，家庭主要经营者均视为养殖能手。②特殊经济动物饲养，如鹿、狗、狐狸等，如果养殖业是家庭主要经济收入来源，主要经营者可视为养殖能手。③在养殖业方面有特殊技能，能够指导当地其他农户，并得到群众认可的，不论其家庭是否从事养殖业，均视为养殖能手。 3、加工能手：主要指在农村专门从事农产品加工且达到一定规模，雇工5人（含5人）以上的，对本地农业产业化具有一定示范带动效应，并帮助当地农民增收致富的业主。 4、企业经营人才：指以自有或合伙拥有生产资料或资金，从事工业、建筑业、运输业、商业、饮食业以及其他服务业等非农产业经营，有一定规模和示范带动效应，能够解决一定数量的劳动力就业的农村劳动者。包括个体或合伙企业所有者及主要经营者，也包括规模较大但尚未达到企业标准的个体工商业者。 5、农村经纪人：指专业从事提供产品供求信息、引进使用技术、传播科技信息等对本地农业和农村经济发展有益的各种中介服务活动，并获得一定经济收入的农村劳动者。 6、农民专业合作经济组织带头人：农村经济合作组织的领办人、创办人及组织中主要管理人员，包括各种农民专业技术协会。 7、技能带动型人才：主要指在制造业、加工业、建筑业等方面具有较高水平的技能或特长，能带动其他农民掌握该技术或进入该行业，在自身获得一定经济收入的同

农业农村调查表

农业农村调查表 （一）行政村收入情况调查（县（市、区）乡（镇）村）。 ⒈2006年底，全村总人口人；总户数户（其中纯农户户，兼业户户，非农户户）。 ⒉2006年全村农民人均纯收入元。其中： 9000元以上纯农户户，兼业户户，非农户户； 9000-6660元纯农户户，兼业户户，非农户户； 6660-3255元纯农户户，兼业户户，非农户户； 3255-1500元纯农户户，兼业户户，非农户户； 1500-1000元纯农户户，兼业户户，非农户户； 1000元以下纯农户户，兼业户户，非农户户。 ⒊1500元以下户收入低的主要原因（括号内打钩，可多选）： （1）缺少劳动力（） （2）缺少生产技能（） （3）因伤病（） （4）因小孩上学（） （5）因缺少生产资金（） （6）因自然灾害（） （7）其他（） ⒋本村农户经营的主要产业

（１）农业（括号内打钩；可多选，最多选3项） 粮食（）、蔬菜（）、蚕桑（）、畜牧（）、茶叶（）、西瓜（）、木材（）、柑桔（）、杨梅（）、食用菌（）、水产养殖（）、水产捕捞（）、花木（）、竹业（）、其他（）； （２）二三产业（括号内打钩；可多选，最多选3项）农产品加工（）、来料加工（）、建筑业（）、交通运输业（）、其他工业（）、商业（）、农家乐（）、其他（）。 ⒌村干部认为迫切需要政府帮助解决的实事（按紧迫程度排序，限排3项） （1） (２) （3） ⒍村干部对政府制定农业、农村经济发展政策的建议 （1） (２) （3）

（二）农户收入情况调查。 ⒈2006年底，农户家庭人口人；劳动力人； ⒉2006年家庭纯收入元，人均元。 ⒊家庭收入主要来源： （1）家庭经营纯收入元。其中： 农业元； 渔业元； 林业元； 牧业元； 工业和建筑业元； 交通运输业元； 来料加工元； 批零贸易餐饮业和服务业元（其中“农家乐”元； 其他元。 （２）工资性收入元。 （３）财产性收入和转移性收入元。 ⒋农户认为迫切需要政府帮助解决的实事（按紧迫程度排序，限排3项） （1） （2） （3） ⒌农户对政府制定农业、农村经济发展政策的建议 （１） （２） （３）

村卫生室基本情况调查表

表3-2 村卫生室基本情况调查表 名称：县（市、区）乡（镇）村 一、所在行政村的基本情况 1、按照设置规划，本卫生室服务个行政村，所覆盖的行政村村名： （可填多个村名），覆盖自然村个； 1.1覆盖地域面积为平方公里 1.2服务覆盖总人口人， 1.3其中，常住人口人， 1.4地理状况（）（1）以山区为主（2）以丘陵为主（3）以平原为主。 2、目前，本村卫生室所服务的行政村，实际共有村卫生室（所、站）个，有个体诊所个，有其他村级医疗机构（请说明医疗机构名称）个。 二、基本设施与资产情况 3、目前，本卫生室业务用房的建筑时间为年。 4、业务用房的主要结构为：（1）土木（2）砖木（3）砖混（4）框架 5、村卫生室业务用房所占用土地的使用权归。 （1）村卫生室人员（2）村集体（3）村卫生室以外的其他人员 （4）其他（请说明） 6、村卫生室的业务用房来源为： （1）政府财政出资建设（2）村集体免费提供（3）卫生院免费提供 （4）租用村集体房屋（5）租用卫生院房屋（6）租用其他村民房屋 （7）村卫生室人员自家房屋（8）其他（请说明） 6.1如果房屋为租赁，年租金为元，租金由支付。 （1）乡村医生（2）村集体（3）乡镇卫生院（4）其他（请说明）7、目前，村卫生室业务用房的产权归所有。 （1）国有资产（财政出资建设）（2）村委会所有（3）乡镇卫生院所有 （4）村卫生室人员所有（5）其他村民所有（6）其他（请说明）8、村卫生室房屋、设备的出资情况（截至2012年6月30日）： 9、村卫生室房屋情况

11、2012年6月30日，本卫生室用药量排在前十位的药品（请列明，使用药品的通用名）：（1）（2） （3）（4）

江苏省农村四格式生态厕所基本情况调查表附表

附表：1、江苏省农村四格式生态厕所基本情况调查表 调查点编码□□□□□□□□ 县(市、区) 乡(镇) 村户主姓名农户编码□□ 一、户厕基本情况 1、厕屋在室内＝1、在室外＝2 2、户厕厕屋主要建造材料：水泥预制件＝1；砖瓦＝2；砖木＝3；其他＝0（说明：）。 3、户厕厕屋面积（）m2；厕门（有＝1、无＝0）；顶（有＝1、无＝0）；蝇蛆密度（1＝1、 2＝2、3＝3、4＝4、5＝5、6＝6、>6＝0）；基本无臭＝1；恶臭＝0； 4、便器形式：陶瓷蹲便器＝1；陶瓷座便器＝2；塑料便器＝3；水泥预制便器＝4；其他＝0（说 明：）；便器是否有水封（是＝1 否＝0）。 5、厕所类型：水冲式座便器型＝1；水冲式蹲便器型＝2；非水冲式蹲便器型＝3；其他＝0（说 明：）； 6、生活污水排放方式：排入化粪池第一池＝1；排入化粪池第二池＝2；排入化粪池第三池＝3；排 入化粪池第四池＝4；排入污水下水管道统一处理＝5；直接排放不处理＝5。 二、化粪池建造基本情况 1、化粪池（包括第四格污水处理池，下同）总容积（）m3； 2、三格池总容积（）m3，长×宽×深（）m。 3、第四格污水处理池总容积（）m3，长×宽×深（）m。 4、化粪池建造施工情况：爱卫办（或其它政府部门）指定施工单位建造＝1；个人组织施工＝2；其 他＝0（说明：） 5、化粪池施工图纸由：市级以上爱卫办提供＝1；市级以上环保部门提供＝2；其它部门提供（说 明）＝0（）。 6、化粪池总造价（元）；政府投入（元）；个人投入（元）；其它 来源（元）（说明：）。 7、户厕建造时间：年月日。4、户厕开始使用时间：年月日。 四、化粪池质量情况 （1）三格池总有效容积m3。（2）三格池有效深度m。（3）进粪管、过粪管设置（合格＝1 不合格＝0）。（4）化粪池有无渗漏（有＝1 无＝0）。（5）粪池盖（有＝1 无＝0）、盖板密封性（合格＝1 不合格＝0）。 （6）第四格污水处理池植被情况（种类、密度、生长等）：。（7）粪池周围蝇蛆密度（第一视野）（1＝1、2＝2、3＝3、4＝4、5＝5、6＝6、>6＝0）； 五、户厕管理情况 1、使用情况：正常使用＝1；偶尔使用＝2；未使用＝0（未使用原因） 2、用粪情况：经常用粪肥＝1；偶尔用粪肥2；从不用粪肥＝0。 3、粪渣清除情况：半年一次＝、1年一次2、1年以上＝0（）。 4、第四格污水处理池：有专业部门统一指导使用和管理＝1；无专业部门指导和管理＝2。 5、厕室卫生情况：清洁＝1、不清洁＝2；有无自来水或冲洗盛水桶（有＝1 无＝0）。

《农村入户调查表》

《农村入户调查表》 1、你们家绝大多数的收入来源于（ac） a种粮食b种经济作物，如水果蔬菜等c打工d自己搞企业e做买卖f其它，如。 2、你认为现在种粮食（主要指小麦、玉米和稻谷）赚钱吗。b 不赚 钱b赚一些钱，估计2亩地净赚元）。 5、请你估算一下种小麦和玉米一亩地的投入和产出：小麦投入200元，亩产小麦1000斤， 合现金600元，国家给粮食直补资金200元，盈利（或亏损）600 元；玉米投入200元， 亩产玉米1300斤，合现金2000元，盈利（或亏损）800元。 3、你参加村委会换届选举投票了吗。a （a参加了b没参加，原因 是） 4、你认为村两委换届选举3年搞一次间隔时间短吗。a S不短b短），如果你认为间隔时间短，最好 几年搞一次（b）原因是什么。让村委会更长时间实行自己的发展策划，效果更加显著。 34年b5年c5年以上 5、你认为谁当选村干部对你重要吗。a d重要，因为无所谓，谁当都一 样）

6、你认为你们村两委的选举正规吗：a （a正规b不正规） 7、你们村选举过程中乡镇来人吗。a （a来人b不来人）；你认为乡里来人指导选举有必要吗。a a有必要b没有必要 8、你们村村干部选举过程中有贿选或抢票的现象吗。a S没有b有，但不严重c有，非常严重） 9、你们村村干部选举过程中有拉帮结派的现象吗。a（3没有b 有，但不严重c有，非常严重） 10、你选举村干部的标准是（bf） a有知识，有才干b能带领村民致富，为村民服务c能为村民做主d谁在选举前给的钱多就选谁e 选举自己家族的人f选村中有威望的人g别人选谁我就选谁，随大溜儿 第二篇：入户调查表入户调查表 一、基本情况 1•门牌号： 2.户主（产权人名称）： 3.联系人：电话： 二、土地情况 土地证号：复卬件□有□无土地面积（证上面积）：平方米