日本介护保险制度对健全我国失能老人照护体系的启示

日本介护保险制度对健全我国失能老人照护体系的启示（上）

摘要：日本的介护保险制度有效缓解了老年人医疗及照护的压力，也为构建我国面向失能老人的照护体系提供了有益借鉴。在剖析日本介护保险制度的基础上，结合我国老龄化国情，提出健全针对失能老人的法律与政策保障、重视面向失能老人的养老服务整合、合理衔接医疗保险与长期护理险、打造专业的养老服务人才队伍、拓宽多元化的资金来源的策略建议。关键词：日本，介护保险，失能老人，照护体引言

人口老龄化是人类历史上一场“无声的革命”，同时也是我国基本国情的组成部分。我国自2000年进入老龄化社会以来，老年人口总量净增1.1亿，截至2017年，我国60岁以上老年人口占比17.3%，达到2.41亿。此外，2016年第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果显示，全国失能、半失能老年人4063万人，占老年人口的18.3%。与其他自理老龄群体相比，失能老人对于医疗保健、心理慰藉、康复治疗、心理调适等方面的养老及医疗服务需求更为迫切。而就供给而言，不仅面对失能老人服务的供给数量不够、质量有待提升，也缺少必要的专项制度保障[1]。因此，急需探究国际先进经验，构建面向失能老人的照护体系。

日本与我国有着相似的社会背景和养老状况，因此探究其养老制度的亮点-介护保险制对于我国养老事业的可持续发展，特别是解决目前较为突出的失能老人养老供需缺口问题具有较强的现实意义。首先，在传统儒家文化的影响下，两国均以传统家庭养老为主，而现代社会的家庭结构小型化、小子化、离散化等现状，难以维系传统的家庭养老模式。其次，老龄化速度快。日本1970年进入老龄化社会，65岁以上老年人口从7%到14%的转变用了25年[2]，中国仅用了18年，而与之形成鲜明对比的是法国的115年，瑞士的85年和美国的60年[3]。当然，两国也存在一定的经济环境差异，日本1970年人均GDP为2299美元[4]，而我国进入老龄化社会的2000年人均GDP仅为7078元人民币，仍属于未富和未备先老的阶段。

综上，在老年人口规模大、老龄化发展迅猛、失能老人比重迅速攀升、未富先老、未备先老的“中国特色”老龄化背景下[5]，全面剖析日本介护保险制度对构建我国面向失能老人的照护体系具有较好的借鉴意义。2日本介护保险制度的主要内容

日本介护保险制度的讨论源于1955年的“关于创设介护保险制度”的议案，并在2000年正式实施。日本的“介护”与国际上通用的“长期照护”是同一概念。在近20年的发展过程中，政府也针对老年护理的新问题，不断夯实和完善该保险制度。[6]2.1参保对象

介护保险的参保人为在市町村居住的40岁以上的所有日本国民，可细分为第一号和第二号被保险人[7]，具体见下表。表1日本介护保险制度的参保对象

年龄

保费支付条件

第一号被保险对象65岁以上老人失去日常生活自理能力，且处于需要支援或护理状态第二号被保险对象

40-64岁日本国民

患有16种疾病*，需要支援或护理状况

*说明：16种疾病包括：癌症（晚期）、早期老年痴呆症、早老症、脑血管疾病、糖尿病性神经障碍肾炎及网膜炎、脑神经障碍引发的瘫痪、慢性关节炎、闭塞性动脉硬化、慢性闭塞性肺疾病、肌肉萎缩性侧索硬化症、伴随骨折的骨粗松症、后纵韧带骨化症、夏特勒卡症候群、脊柱管狭窄症、脊髓小脑失调症、伴随两侧膝关节或骨关节显著变形的关节炎。[8]2.2 保险的筹资构成及优惠措施

据日本《介护保险法》规定，无论一、二号被保险人，均遵循下图1的缴费构成比例，即由个人和政府共同筹资。接受服务过程中，10%由个人承担，90%由被保险人定期缴纳的保险费和政府共同承担，无疑有效减轻了被保险老人及家庭的经济负担。而政府负担部分，又分别由中央政府、市町村和都到府县共同分担，在缓解中央财政压力的同时，提升了地方政府有效

监督和执行护理保险制的积极性。

图1 日本介护保险制度的保费构成

资料来源：日本厚生劳动省《厚生劳动白皮书》（2012版）

此外，《介护保险法》还依据一号被保险人经济条件的不同，设定了不同的保险费用缴费等级，见表2。其中标准额由各市町村依据第一号被保险老人数量、接受护理服务数量、保险提供的服务利用人数和比例自行测算。该标准及其对应的保费额度每3年调整一次，以确保介护服务的可持续发展。

表2 日本介护保险第一号被保险者的缴费等级[9]

分档对象个人保费设定

第一档接受生活保护的老人标准额*0.5

第二档市町村民税非课税家庭且养老年金＜80万日元标准额*0.5

第三档市町村民税非课税家庭且养老年金≥80万日元标准额*0.75

第四档市町村民税免税个人标准额*1

第五档市町村民税个人纳税人但收入金额＜190万日元标准额*1.25

第六档市町村民税个人纳税人但收入金额＞190万日元标准额*1.5

2.3保 险申请流程及保险给付额度

当第一、二号被保险人处于表1的保险支付范围时，可由本人、家属或委托社区或设施内的社会工作者以及社区护理工作者向市町村提出申请。经过全国统一的85项入户审定调查、两次资格审定（计算机判断+专业人员认定）护理级别及内容、审定结果的通知、制定护理个案计划等步骤，才能得到护理保险给付。且介护保险的支付具有额度限制（见表3），超出范围，则需要自己全部承担。

表3 2012日本介护保险服务的等级及支付额度（单位：日元）

要支援1要支援2要护理1要护理2要护理3要护理4要护理5

居家服务49700104000165800194800267500306000358300

设施服务//250260264390278220292380306210

资料来源：日本厚生劳动省老健局总务科《公有护理保险制度的现状及今后的作用》（2013）

通常入住机构的老年人的伙食费和日常生活费用由老人自己负担，但日本也对低收入被保险人实行了部分伙食和住宿费用的减免，包括表2的第一、二、三档被保险者，即市町村民税非课税家庭。

表4 日本低收入被保险人饮食及住宿费减免额度（单位：万日元/月）

基础费用减免额度

第一档第二档第三档

饮食费 4.2 3.3 3.0 2.2多床房 1.0 1.000

居住费传统单间特别养护 3.5 2.5 2.3 1.0

保健疗养 5.0 3.5 3.5 1.0单人普通间 5.0 3.5 3.5 1.0

单人标间 6.0 3.5 3.5 2.0

资料来源：日本厚生劳动省老健局总务科《公有护理保险制度的现状及今后的作用》（2013）

2.4 介护保险的项目内容

经过介护保险申请的审核程序，介护服务对象可以分为两大类、六小类（表5）。

表5 日本介护保险服务的等级和内容

等级内容

要支援要支援护理预防服务（具体见图2）

要护理1修身、行走、修指甲

2移动、穿脱衣服、意愿决定

3洗脸、立法、口腔清洁

4进餐、意愿传达

5咽下、理解、记忆

资料来源：日本厚生劳动省《关于护理保险制度的重新认识》，2005。

2.4.1要支援：即无需护理，但在日常生活方面需要支援，只需匹配居家生活的辅助服务，又称为预防护理服务，具体内容见图2；

图2 介护保险制度主要针对要支援型保险人的护理预防服务内容

资料来源：日本厚生劳动省《介护保险制度改革》.日本厚生劳动省网站http://www.mhlw.go.jp/houdou/2004/12/h1222-3.html.

2.4.2要护理：依据日常生活能力（ADL）、医护必要性等进行衡量，将之分为5小类，此类老人可以选择居家或相关设施中接受护理服务。服务内容涵盖四大方面，即居家、专业机构、地区密集型护理服务、福利资源及住宅改造[9，10]。

（1）居家护理服务。居家服务模式是指在政府主导下，引入民间组织，整合社会资源，以满足不同健康和经济状况老人的多样化需求，实现既不脱离熟悉的环境，又能获得专业护理的目标。居家护理服务开展系列服务项目，涵盖为失能老人定期提供的日常照料、身体护理、病情回访等上门服务；为家人临时有事，不便照顾老人提供短暂托管服务；为失能、家庭照护力量不足老人提供的长期照护；以及健康手册、免费体检、健康讲座、健康资讯热线等健康指导服务。

（2）机构护理服务。对应于为有需要的老人提供专业机构的护理服务，可以细分为特别护理院、护理疗养院和老年保健机构三类。[6]

表6 日本养老机构的类型

机构类型服务对象

特别护理老人院身体和心理状态均不佳，在家照料有困难的老年人

老年保健机构病情较稳定，不需要住医院，但需要康复保健的老人

护理疗养院需长期疗养的患者，设施较好，但费用高

资料来源：戴卫东，OECD国家长期护理保险制度研究，2015。

（3）地区密集型护理服务。前两种服务均以都道府县为单位，这一服务体系是2006年以市町村地方政府为单位的一种尝试。服务包括定期巡访、住宅护理、随时接待处理型的访问看护护理以及老年痴呆症患者集中生活护理等。

（4）福利资源及住宅改造服务。即包括福利用具的购买、租赁，以及住宅改造。其中供租赁的用具包括：轮椅、护理床、步行器等；供福利购买的用具包括入浴辅助设施、特殊尿盆、腰挂便盆等。

日本介护保险制度对健全我国失能老人照护体系的启示（下）

2.5日本介护保险制度的改革与完善

随着家庭结构和内外部环境的变化，日本的介护保险制度从2000年正式实施以来，先后经历了5次改革和完善，以更好地适应养老新情况和新需求。2005年的首次改革，着重“护理预防”，以应对日益增长的要支援和要护理1型人口的激

增。2008年的改革，强调“监督与管理”，以规范该领域的不合法及不合规的行为。2011年的改革，突出“介护综合体”的打造，强化介护和医疗保险服务的协作、保障介护人才队伍的稳定性，促进服务质量的提升、抑制保费的过快增长，进而实现介护保险制度的可持续发展。2014年的改革深化养老服务的综合性建设，协调养老、医疗和介护，同时侧重独居老人的介护服务。2017年的改革重视“介护状态重度化的预防”和“高龄老人自立支援”等相关内容。[11，12]

2.6护理人员的资质与培训

在日本，照护服务人员包括两类：介护福祉师和社会福祉师，其对应的职责和要求具体见表7。1987年日本便颁布了《社会福祉士及介护福祉士法》，标志资格考试制度的建立。1989年开始国家资格认证，则意味着日本养老服务队伍的专业化发展方向已经确立。

表7日本护理人员分类及职责[13]

分类等级资质获取职责

介护福祉师一级

由本人申请，参加国家的介护福祉师培训并考试，合格后持从

业资格证在地方政府办理注册

护理兼管理，安排、协调区

域护理员工作

二级提供所有护理服务

三级仅提供简单的家政和一般性护理服务

社会福祉师在国家制定学校或机构学习两年的专业知识，并通过国家统一

的考试

通常在护理服务机构内从事

护理服务

此外，从表8介护福祉师所接受的教育内容，不难看出培训是非常严格的，除了护理知识外，还特别强调满足老人心理需求的技能，在尊重老人意愿的基础上提供照护服务，使老人（特别是失能老人）们可以有尊严地生活。

表8 介护福祉师的培训内容及学时要求

学科领域培训内容学时（小时）

人与社会人的尊严与自理≥30

人际关系≥30

理解社会≥60

人与社会相关选修课程≥120

护理基本护理≥180

交流≥60

生活支援≥300

护理课程≥150

护理演习≥120

护理实习≥450

人体和心理理解发育和老化≥60

理解老年痴呆≥60

理解残障≥60

心理和人体机制≥120

合计≥1800

资料来源：式惠美子.日本介护福祉士的作用与培训[R].老年护理服务专业人才研讨会，2015。

3 日本介护保险制的启示

通过梳理日本介护保险制度，不难看出其主要的保障对象即为65岁以上失去日常生活自理能力，且处于需要支援或护理状态的失能老人。要切实解决失能老人的养老问题，必须着重构建资源配置合理，多方合作共赢、协作整合的养老服务体系。

3.1 健全针对失能老人的法律与政策保障

建立健全的法律法规与政策制度是养老服务体系健康发展的重要保障。健全的法律与政策保障，一方面能促进养老服务沿着规范与法制化的轨道发展；另一方面给予参与养老服务的机构、个人相应的制度保障和支持。日本的《国民健康保险法》《老人福利法》《介护保险法》等都有效地发挥了推动养老服务的健康平稳与可持续发展的作用。

而我国面向失能老人的养老服务相关政策碎片化现象严重，整体协同度不高，难以发挥政策的合力。表现为缺乏面向失能老人服务的整体规划、专门政策和制度引导；缺乏税收、金融和土地等相关配套政策；且相关领域的法律法规建设还严重滞后。因此，为推进面向失能老人的养护体系构建，需要有效衔接和系统整合相关政策。[14]

3.2 重视面向失能老人的养老服务整合

整合的养老服务能在提升效率的同时，增加老人们对养老服务的获得感。日本的介护保险制度重视依据养老服务客体需求的差异性，提供多样化的养老服务，包括居家、社区和机构养老方式，生活照料、医疗护理、精神慰藉等多项内容。后期的改革思路贯穿着“介护服务综合体”的思路，即以社区为基础的小整合或以地区、国家为基础的大整合，并着重对服务进行纵向和横向整合。

而我国目前虽然已初步形成“居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为补充”的养老格局。居家养老有利于亲情关怀，但照护的专业性不够、家庭压力较大；社区养老有利于整合社会资源，实现多赢，但在我国仍处于起步和探索阶段，服务力量薄弱，且内容针对性弱；机构养老有利于提供专业医护服务，但供给结构失衡、供需差异明显。在现实发展过程中，三大模式仍然存在各自为政的现象，融合度较低。并且现有体系缺乏失能老人的服务内容，表现为居家养老难以提供失能老人所需要的专业照护服务；社区养老未界定失能老人为服务和帮扶重点，在当前社区服务力量不足的前提下也很难针对失能

老人需求提供生活照料、医疗康复等服务内容；机构养老虽然部分有能力提供失能老人需要的服务内容，但由于风险规避，供给成本、服务收费与失能老人支付能力的矛盾而举步维艰。因此，亟待进一步的服务整合以实现三大模式的协同发展，并加强针对失能老人的服务建设。

3.3 合理衔接医疗保险与长期护理险

日本介护保险制后期的改革，重视协调养老、医疗和介护服务，我国也将养老的政策导向定位于医养结合。尤其是失能老人的特殊身心状态及养老需求，都证实医养结合是应对失能老人养老难题的必然选择。然而我们必须清醒地认识到医养结合是有边界的，不能简单地将医养结合等同于医疗和养老服务的结合，也不能笼统地将医疗保险与长期护理险视为一个内容。

困扰大部分失能老人生活的是慢性病，而从医学的角度而言，这些疾病具有不可治愈性。因此，失能老人们更为迫切需要的是带病生存状态下的生活照顾，辅以维持生理机能和延缓病情发展为目标的护理和康复服务，并非以恢复和治愈为目标的医疗性质康复和护理。因此失能老人养老更为核心的问题为“护养结合”。即将治疗疾病归属于医疗服务，而其他生活照顾及非治疗性的护理、康复则归属于医养结合养老服务的范畴。[15]与之对应的医疗保险和长期护理险也应该进行严格区分。如图3所示，参考国际经验，在完善的健康服务体系中思考两者的衔接，即将基层健康管理体系、综合或专科性医院体系、康复医院体系纳入医疗保险支付的范畴；而将医养结合养老服务体系纳入长期护理险的范畴。

图3 医疗与长期介护险的合理衔接

3.4 打造专业的养老服务人才队伍

较为成熟的养老服务体系的重要“软件”即为养老服务从业人员，涵盖专业医护技术人员和经培训的志愿者。日本特别重视老年服务人员的素质培养，并形成了系列考核和培训体系，重视护理人员的人文素养和心理沟通技能的培养。优质的从业人员是全面推动养老服务事业步入良性发展轨道的重要保障。

而当前我国对养老服务的认知低，风险大并且收入低，导致愿意在机构从事养老服务的医护人员并不多。特别是养老护理人员“三低”现象严重，即文化程度低、工资水平低、持证上岗率低，且整体的年龄结构、学历层次均不尽合理，亟待建立一整套的养老服务人才培养、激励措施。

3.5 拓宽多元化的资金来源

只有稳定的资金来源才能保障养老服务的可持续发展。多元化资金来源通常包括政府财政拨款、老年人个人、社会资金和相应的保险制度。日本《介护保险法》规定，无论一、二号被保险人，接受服务过程中，10%个人承担，90%由被保险人定期缴纳的保险费和政府共同承担。此外，政府负担部分，发达国家和地区也都明确中央政府和地方政府的负担份额，在缓解中央财政压力的同时，提升了地方政府有效监督和执行护理保险制的积极性。在我国庞大的养老服务需求下，必须拓宽资金来源渠道、分散经济压力，才能实现养护体系的可持续发展。

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各国不同世界医疗保险制度大对比

各国不同世界医疗保险制度大对比目前，养老和医保都是国民所关注的热点。许多人查看世界医疗保险机制之后，发现我国的医保水平很低。 加拿大：全民保险模式 特点：政府直接举办医疗保险事业，老百姓纳税，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费服务。 具体内容：国家立法、两级出资、省级管理，即各省医疗保险资金主要来源于联邦政府拨款和省级政府财政预算，各省和地区政府独立组织、运营省内医疗保险计划。保险内容上覆薪所有必需医疗服务，医药适当分离。住院保险和门诊保险，除特殊规定的项目外，公众免费享受所有基本医疗保险。同时，鼓励发展覆盖非政府保险项目的商业性补充医疗保险。凡非政府保险项目均可由雇主自由投资，其所属雇员均可免费享受补充医疗保险项目。 德国：社会保险模式 特点：世界上第一个建立医疗保险制度的国家，其医疗保险基金社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。目前，世界上有上百个国家采取这种模式。 具体内容：保险金的征收是按收入的一定比例，保险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无关，体现了高收入者向低收入者的投入，无论收入多少都能得到治疗。参保人的配偶利和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。劳动者、企业主、国家一起筹集保险金，体现了企业向家庭、资本家向工人的投入。在保险金的使用上，是由发病率低向发病率高的地区转移。对于月收低了61O马克的工人，保险费全部由雇主承担，失业者的医疗保险金大部分由劳动部门负担。18岁以下无收入者以及家庭收入低了一定数额的，可以免交某些项目的自付费用。

法国：全民保险模式 特点：在法国社会保险的众多项目中，最人注目、涉及面最广、覆盖人数最多的一项保险就是医疗保险。在全国6000多万人口中，医疗保险覆盖了全体国民。 具体内容：在通常情况下，投保者有权自由选择普通科医生。享受医疗服务，必须由社会保险部门认可的医生开出处方，所享受的医疗服务项目和药品都制定了严格的范围和目录。患者医疗费用的报销比例根据医疗方式(如住院或门诊)、疾病谱、药品功能的差异而有所差别。为体现国家鼓励生育，照顾危重患者，防止疫情扩散，抚恤等社会政策，患者医疗费用自理部分费用。 美国：商业保险模式 特点：参保自由，灵活多样，有钱买高档的，没钱又低档的，适合需求方的多层次需求。美国这种以自由医疗保险为主、按市场法则经营的以盈利为目的制度，往往拒绝接受健康条件差。收入低的居民的投保，因此其公平性较差。 具体内容：美国实行的是私立型商业保险模式。在私立型商业保险模式之下，医疗服务以个人消费为主，政府对特别人群(老年、残疾、低收入等)提供费用补助，或采用特殊医疗保险方式。国家仅负担医疗保险中的一小部分，大部分转移给患者或企业。 英国：全民保险模式 特点：英国实施公费医疗即“全民健康服务”(NHS)。所有合法居民，哪怕是外国人，都可以在NHS所指定的医疗机构享受基本上免费的医疗服务。国家为NHS付账的大头儿(80%)来自财政，一小部分(大约12%)来自国家保险基金(类似于我国的社会保险基金，主要负责失业保险和养老保险)，还有一小部分来自向病人收费，因为“大体上免费”不等于什么都免费。由于英国是这一制度的鼻祖，而且最典型，这种做法被称为英国模式。

长期护理保险制度实施方案(共4篇)

长期护理保险制度实施方案（共4篇） 长期护理保险制度实施方案（共4篇） 第1篇： 长期护理保险制度研究评述推荐长期护理保险制度研究评述（上）-08-04摘要：随着我国逐渐进入老龄化社会，失能、失智老人规模迅速增加，长期护理保险制度作为主要应对策略，意义重大。目前研究主要集中在制度必要性可行性、需求影响因素、在介绍国外经验基础上提出我国的政策选择三大方面。本文在回顾国内研究成果基础上，从研究视角、制度价值、制度选择及操作建议等方面，分析现有研究存在的局限并指出未来需要进一步深入探讨的方向。 关键词：长期护理保险制度，政策选择，研究局限 一、长期护理保险制度概念界定(一)长期护理针对长期护理，各国学者和法律法规给予了很多不同称谓，如"长期照护"、"长期看护"、"长期护理"、"长期照顾"、"看护护理"、"长期健康护理"、"长期介护"、"长期照料"、"长期养护"、"养老护理"等，对长期护理的概念界定因研究视角、各国制度特征不同而有较大差异。但一般可从"长期"和"护理"两方面来界定其内涵。 对于"长期"，主要观点是对护理延续时间的规定，有的学者认为时间至少为6个月(陈杰，)，有的学者认为90天(Manton，)，也有的学者认为长期护理的时间没有明确时限

(Cha，)。另一种观点则将"长期"概念设置了前提，例如江苏省南通市年实施的基本照护保险制度，将"经过6个月以上治疗，生活仍不能自理"作为享受基本照护的条件，这一界定方式与商业健康险中设置的观察期类似。 我们认为，由于未来发展情况的不确定性，长期护理的持续时间没有明确时限。由年老引发的身体机能萎缩、失智等导致的生活不能自理，一般不可逆，未来终止护理的可能性较低；由疾病和伤残引发的身体机能受损导致的生活不能自理，身体机能可能重新恢复从而生活能够自理或部分自理，未来终止护理的可能性较高。从长期护理制度操作性角度考虑，需要定期(例如1个月、3个月或6个月)对护理对象进行观察。 "护理"主要包括护理对象、护理内容两个方面。关于护理对象，各国学者表述存在差异，但一般采用通行的判断失能程度的日常生活自理能力量表，在"吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动和洗澡"6项指标中，护理对象有12项"做不了"的被定义为"轻度失能"，有34项"做不了"的被定义为"中度失能"，有56项"做不了"的被定义为"重度失能"。 护理内容则主要包括日常生活护理和医疗护理。美国健康保险学会认为，长期护理是在一个比较长的时期内，持续地为患有慢性疾病，如早老性痴呆等认知障碍或处于伤残状态下，即功能性损伤的人提供的护理。它包括医疗服务、社会服务、居家服务、运送服务或其他支持性的服务。世界卫生组织认为，长期护

浅析日本的介护(护理)保险制度

浅析日本的介护(护理)保险制度 摘要：日本65岁以上人口超过总人口的22％，其已进入超老龄社会，生活不能自理的老龄者不断增加。针对这种现状，日本政府于2000年推出介护(护理)保险制度，其以全社会相互扶持为目的。本文针对日本介护保险法的主要内容及其问题予以分析，希望能对我国今后在制定相关法律时起到借鉴作用。 关键词：老龄化社会；超老龄社会；介护保险制度；政府财政投入 一、介护保险制度产生的背景 按照联合国的定义，65岁及以上老年人口比例大于7％低于14％时属老龄化社会。65岁及以上老年人口比例大于14％低于21％时属老龄社会，而65岁及以上老年人口比例大于21％时称为超老龄社会。截至2009年8月，日本65岁以上人口达2890万人(男性1235万人、女性1655万人)，占该国人口总数的22.7％。截至2007年，日本人平均寿命为82.5岁。居世界第一，其中男性79.19岁。仅次于冰岛：女性85.99岁，连续21年居世界第一位。日本厚生劳动省的调查表明，以65岁的老龄人为主的“老龄家庭”到2007年6月达到1006万户，与1980年相比增加了近8倍，占家庭总数的21％。 过去，日本80％以上的患者护理都由家庭妇女来承担。即“家庭内介护”。随着社会发展，女性进入社会参加工作的比例逐年增加，患病卧床的老年人在自己家庭里很难找到合适的护理者。并且，由于养老院等介护设施的费用昂贵、入住条件比较苛刻，又使很多经济条件一般的老龄患者无法得到相应的护理。在60岁以上老人的医疗费由国家负担的情况下，很多患者不得已选择了“介护性住院”的护理方式。据1996年日本医师会的相关统计，一年中住院时间达6个月以上的老龄患者超过30万人，其中超过半数的患者是因为得不到家属护理而长期滞留在医院。按照每人50万日元，月的平均费用计算，政府每年最低要超额负担8000亿日元以上的医疗费开支。这种依赖型的“介护性住院”造成日本医疗保险基金的高额赤字以及纳税人的过重负担，且仍有日趋严重之势。为了削减医疗费的过度开支。日本政府在1982年的《老年人保健法》的制定中，首次把老年人医疗中自付的比例提高到10％，并开始设立白天照护、短期收容和老年人保健等有关护理设施，提供医疗与护理一体化的照顾，所需费用统一由社会保险基金负担。《老年人保健法》实施后。社会保险基金的赤字问题虽然得到一定程度的改善，但效果并不明显。 在20世纪90年代初期，日本的很多学者开始把焦点集中在如何通过社会间互助，利用有限的人力资源，使社会保障体系更加高效与公平上来。可是，长期护理费用的赤字已无法单纯通过增税和提高保险费来维持，只有将长期照顾制度

长期护理保险制度的选择-文献综述

长期护理保险制度的选择：一个研究综述（上） 2015-05-27 摘要：在中国老龄化程度不断加深，失能、失智和高龄老人规模越来越大的背景下，对长期护理保险制度选择问题的研究意义重大。已有文献虽然在研究方法和侧重点上各不相同，但有关制度选择的观点基本可以分为以社会保险为主体和商业保险作为补充、采取商业保险模式、采取过渡型长期护理策略三类。文章在对国内研究成果进行回顾的基础上，借鉴美国长期护理商业保险规模有限的经验，对中国长期护理保险制度的选择提出了政策建议。 关键词：长期护理保险，逆向选择，替代品 在国际上，较早步入人口老龄化社会的发达国家，大多采用长期护理保险制度化解老年人长期护理费用的风险，如美国、德国和日本等。随着中国老龄化程度的加深，失能、失智等有长期护理需求的老年人口规模日益庞大，中国老年人、家庭和社会面临严重的长期护理风险。因此，借鉴国际先进经验，建立适合中国国情的长期护理保险制度势在必行。 一、概念界定与研究内容 (一) 概念界定 美国是较早建立长期护理保险制度的国家之一，美国健康保险学会对长期护理给出了明确定义：“在一个比较长的时期内，持续地为患有慢性疾病，如早老性痴呆等认知障碍或处于伤残状态下，即功能性损伤的人提供的护理。它包括医疗服务、社会服务、居家服务、运送服务或其他支持性的服务。”世界卫生组织认为，长期护理是指由非专业照料者(家人、朋友或邻居等)和专业照料者进行的照料活动，以保证自我照料能力不完全的人的生活质量、最高程度的独立生活能力和人格尊严。这两个定义都强调长期护理的目的是对患慢性疾病或丧失日常生活能力的人进行修复和修补，并不是指治愈疾病或保全生命。与慢性疾病的治疗不同，长期护理旨在为失能、失智或半失能、半失智等失去或缺乏生活自理能力的人提供支持性服务，尽可能持久地维持和增进患者的生理机能，保证其生活质量。 长期护理通常是指老年人长期护理，周期通常较长，一般可长达半年、数年甚至十年以上，护理费用高昂。1988年有学者研究伤残老人护理的费用筹资和费用补偿问题(Alice等，1988)。较多是利用保险的大数法则机制分散老年人长期护理费用支付的风险。美国健康保险学会认为，长期护理保险是为消费者设计的，对其在发生长期护理时存在的潜在巨额护理费用支出提供保障。美国寿险管理协会和科隆通用再保险公司等也对长期护理保险进行了定义。纵观国内外机构与学者观点，长期护理保险是对因年老、慢性疾病等导致生活部分或完全不能自理的老年人的护理费用进行的一种补偿。 (二)研究内容

医疗保险制度

医疗保险制度 医疗保险制度-查询方法医疗保险有很多相关因素是缴纳者不清楚的事情,比如缴费年限,缴纳比例,缴费基数等等,这就涉及到医疗保险的相关查询问题,所以了解了医疗保险的查询方法,就能及时的了解自己的医疗保险的缴纳现状. 国家政策规定,正规公司需要为自己的员工购买社会医疗保险.为了相应国家的这种号召,如今社会很多公司都为自己的员工购买了医疗保险,但很多人由于缺乏具体的保险知识而不知如何去查询它.事实上,大部分人都不知道社会医疗保险如何查询余额,如何查询个人消费记录以及个人及单位缴费情况.针对这种情况,下面来具体介绍下究竟如何查询社会医疗保险. 社会医疗保险都是在自己所属的地购买,正因为个人购买的社会医疗保险所属地不同,我们在查询的时候就必须要去参保地社保网查询.各地不同登陆所在城市的劳动保障网或社会保险业务网站,点击“个人社保信息查询”窗口,输入本人身份证和密码（密码是你的社保证编号或者身份证出生年月）,即可查询本人参保信息. 除此之外,因为有时登陆当地社保局,其功能并非完善和稳定,而有的人也会认为在网上查询的方法不够直接,那么我们还可以通过去当地社保局以及拨打社保局服务电话12333两种方法查询.而需要注意的是,查询是需要本人身份证或社保号的,在查询之前我们需要将这些准备好,以免在需要的时候出现不必要的麻烦. 而有些人对社保号不是很清楚,或是不小心遗忘了,那么就可以携带身份证到参保地各区社会保险经办机构业务办理大厅查询.在那里大多问题都能得到详细的回答.医疗保险制度-报销方法社会医疗保险指劳动者患病时,社会保险机构对其所需要的医疗费用给予适当补贴或报销,使劳动者恢复健康和劳动能力,尽快投入社会再生产过程.社会医疗保险属于社会保险的重要组成部分,一般由政府承办,政府会借助经济手段、行政手段、法律手段强制实行以及进行组织管理.

国际长期护理保险制度模式研究

国际长期护理保险制度模式研究 发表时间：2019-06-04T10:03:53.410Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2019年2月下第4期作者：侯仕樱1 徐怀伏1 [导读] 由于长期护理保险既具有医疗保险性质，需要近期风险横向分散，又如养老保险需要远期风险纵向分散，因此各国现行的长期护理保险模式都是社会保险与商业保险协作模式，社会保险便于资金统筹管理，扩大风险共济效果，保证制度公平性，同时商业保险在保障体系有不同程度的参与，以提高资源分配效率。 1.中国药科大学国际医药商学院江苏南京 211198 【摘要】由于长期护理保险既具有医疗保险性质，需要近期风险横向分散，又如养老保险需要远期风险纵向分散，因此各国现行的长期护理保险模式都是社会保险与商业保险协作模式，社会保险便于资金统筹管理，扩大风险共济效果，保证制度公平性，同时商业保险在保障体系有不同程度的参与，以提高资源分配效率。但是在商业保险的参与程度和具体的筹资给付方式、制度管理设计等方面仍有不同，以不同国家为代表主要分为美国、德国、新加坡、日本等长期护理保险模式。 【关键词】长期护理保险；制度模式；美国；德国；日本；新加坡 1美国代表的市场主导费用分担模式 美国长期护理保险秉持自愿参保原则，其费用支出60%左右由公共保障计划提供，通过联邦政府和各州政府转移支付，29%个人自付，7%依靠商业保险，4%由退伍军人管理局和慈善计划等提供[1]。 公共保障针对不同人群和不同照护服务分为以下几种，医疗保险计划（Medicare）为65岁以上人群支付者住院费用、专业护理费用、家庭保健服务费用（主要包括急性医疗服务）以及晚期病人收容所护理费用等；医疗救助计划（Medicaid）为低收入个人或家庭向长期护理服务的运营者支付护理院护理和家庭护理服务的费用；长期护理合作计划（Long Term Care Partnership Program，LTCPP）由商业保险公司和政府合作开发，面向中等收入群体，可以在达到私人长期护理保险最大偿付额度后从Medicaid获得长期护理费用支持，服务项目包括专业护理院护理和家庭社区护理等；社会服务补助金计划（Social Services Block Grant，SSBG）针对接受子女补助金和补充保障收入人群，提供日间照护、替代照护、家庭基础服务、健康相关服务、转诊、咨询、送餐服务、法律服务等基础性养老服务项目；老年法案（Older Americans Act，OAA）为60岁以上贫困、孤独或身体健康状况较差的老人提供家庭援助和照料服务；退役军人福利计划（Department of Veterans Affairs，DV A）拥有和经营社区生活中心、退伍军人之家和合约社区护理院三种护理机构，为病情已稳定而具有身体功能障碍的退伍军人提供家庭健康、病床个人护理和临终关怀等系统照护，综合考量退伍军人疾病、服役、财务情况，灵活决定免费护理或是按比例分担费用。 在政府政策的鼓励和引导下，美国商业长期护理保险发展较快，主要分为以下几类。个人商业长期护理保险（IP）占据市场80%份额，主要为混合型保险模式，长期护理保险常附加于死亡保险、万能险、年金险等产品，承包内容既有治疗性的专业护理服务又包括非治疗性的家庭护理服务，保费厘定、条款设计、补偿方式灵活，现金与服务给付相结合，既有按天支付的津贴补助也有每月支付固定保额，保险公司设定多档次的最高支付限额。联邦长期护理保险（Federal Long Term Care Insurance Program，FLTCIP）是由约翰汉考克人寿健康保险公司提供，共有四种方案，给付金额分别为150、200美元，给付期2-5年不等，终生最大保障限额各不相同。服务对象为联邦雇员福利计划、邮政服务体系和在军警部门工作的现役或国家护卫队全职服役人员，以及以上员工亲属。保费缴纳方式多样，可自行缴纳，也可通过工资、年金或养老金扣除，支付范围覆盖各类护理服务、照护人员和照护设备使用。雇主购买长期护理保险（PME）是由企业雇主购买，受益人为雇员以及其配偶、子女、父母，保险购买支出可使雇主享受税收优惠。团体购买降低了逆向选择风险，同时PME具有可转移性，跟随雇员情况可转为个人长期护理保险保单。 2德国代表的双轨运行收入分层模式 德国实行强制性长期护理社会保障体系，根据个人收入水平高低，分流入社会长期护理保险和强制性商业保险。筹资方式直接按照雇员工资收入1.7%划入，雇员雇主共同承担；退休人员只支付保费的一半，另一半由其养老保险基金支付；没有收入的家庭和事业人员可以免交保费。该融资制度的设计有助于在高收入人群和低收入人群之间，有收入家庭与无收入家庭之间进行转移支付。支付方式主要是对家庭非正式护理人的现金支付，政策从法律层面对家庭成员给予支持，支付现金不限定用途也不需缴税；对专业家庭护理机构、非家庭照护机构的服务购买非现金支付；为鼓励社区照护，政府还实行“时间储蓄”计划，招募18岁以上志愿者利用业余时间到老年服务场所进行免费的服务，把服务的时间积累储存到个人的档案，等自己有护理需求时，就可以提取时间，享受照顾。 德国长期护理保险制度具有活力的市场化机制，引入大量盈利性组织参与竞争，保险基金可以通过与服务供应商协议谈判获取最低费率，控制成本增长；同时鼓励不同的健康基金进入，保险受益人每年可在不同的基金之间进行一次转换，保障偿付能力。 3新加坡代表的公私合作风险分担模式 新加坡乐龄健保计划利用全国医疗储蓄计划（Medisave）账户中的资金购买护理保险，个人会在40岁时国家强制参保自动注册加入该计划，但是居民可以选择退出，事后提高准入门槛，65岁以后再投保可能因健康问题被拒保。[2]每个人的保费由其加入该计划额年龄决定，不会随着年龄的增长而增加，以提高年轻人参保率。 依托于医疗保险的个人储蓄账户模式，新加坡长期护理保险制度同样以“自我积累、自我保障”为原则，政府只通过乐龄残疾援助计划承担70岁以上残疾居民的保险津贴，为高风险人群提供社会长期护理保险与救助，按支付能力给予每月150新元或200新元的补助。个人缴纳40%，公共财政补贴42%，几乎与个人筹资比重持平，长期护理保险提供9%，慈善捐款不足10%。缴费方式为定期保费，政府规定保费以五年为固定周期，调整幅度控制在5%至20%之间[3]。 照护服务提供采用公私混合供给机制，私人护理机构高达80%，公立仅为20%，公立护理机构中66%由职员福利组织提供。基金管理亦交由保险公司进行运作，更偏重供给效率。除了居家护理服务、日间服务中心外，新加坡设有提供住宿的专业服务机构，其中有专门针对慢性病患者的护理机构。 4日本代表的全民社保需求分担模式 日本长期护理保险制度为居住在市町村40岁以上居民强制参保，被保险人分为两类，第一类为65岁以上老年人群，在需求发生时即可

日本老年护理模式及启示

日本老年护理模式及启示 摘要：21世纪的中国将是一个不可逆转的老龄社会，重度人口老龄化和高龄化问题凸显。文章在分析日本老年护理制度的基础上，重点提出了我国建立老年护理制度应注意的问题。 关键词：老年护理保险；日本；老龄化 1日本老年护理制度的概述 ①参加的主体及费率缴纳。护理保险的被保险人为所有40岁以上的人，其中65岁以上的被称为第1号被保险人，被保险者交纳与自己的收入水平相对应的固定金额的保险费，低收入者的保险费负担则减轻；40~64岁的为第2号被保险人，被保险者根据已加入的医疗保险计算保险费，并与医疗保险费一并交纳。护理费用的10%由利用者负担，但对个人负担金额设立上限，超过部分由保险中的高额服务费来支付。 ②特点。建立了以护理保险为基础的老年护理服务保障制度；体现了对市场原理的重视。除了国家福利事业单位之外，鼓励民间力量参与，优化了资源的有效配置，让政府可以以较小的代价，得到最大的社会收益；强调个人的自主性，尽管加入保险是强制性的，但老人可以自由选择符合自己身体状况的护理等级，提出适合自己的护理方案；由专门的服务人员提供服务。 2日本护理制度对我国的启示 尽管日本的护理保险制度还存在着许多的不完善，但由于中日两国在老龄化问题上存在立着很多相似之处，所以仍有很多地方值得我国借鉴。 ①建立老年护理保险制度为大势所趋。我国过早、过快的进入了老龄化社会，是典型的“未富先老”的国家。据预测，到2050年我国65岁以上老年人口将达到3.2亿以上，约占我国总人口的1/5，占世界老年人口的1/4。因此，建立老年护理制度势在必行。 ②建立正规化和规范化的护理服务体系。日本护理服务的核心理念是持续照顾，构建了医疗、护理、生活照料相互衔接，分级管理体系。我国应建立灵活多样的老年护理服务体系，通过住宅服务和设施服务，为老年人提供生活支援、医疗保健、日常护理等服务。 ③形成社会团体和企业进入养老护理行业的良性竞争机制。将家庭护理社会化，由社会来提供必要的保健及医疗等护理服务，使社会和家庭在整个护理体系中各司其职，为老人提供服务。日本养老护理机构除了国家福利事业单位之外，还鼓励民间力量参与。社会力量进入老年护理服务行业不仅缓解了政府举办的设

国外医疗保险制度模式及其对我国的启示

沈阳理工大学 毕业设计（论文） 题目：国外医疗保险制度模式及其对我国的启 示 摘要 医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，是各项社会保险制度中最复杂的一项，被称为“世界性难题"。医疗保险制度改革是一项复杂的社会系统工程，关系改革、发展、稳定的大局。由于涉及多方利益格局的调整，人们对其关注程度远远超过了其他问题。医疗保障制度总的来说有国家医疗保险模式、社会医疗保险模式、商业医疗保险模式和储蓄医疗保险模式四种典型模式，这几种模式各有利弊。我国的医疗保险制度也经历了两个时期——国家医疗保险和社会医疗保险，现已初步建立起社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度和新型农村医疗合作制度。但是，同养老、失业保险相比，医疗保险制度的改革步履为艰，我国目前现行医疗保险体系尚不能实现全民医保，应当采取有效措施进行改进。本文分析了当前国内外社会医疗保险制度的历史沿革及发展背景，着眼于我国城镇医疗保险改革的现状，总结了国外医疗保险制度运行的成功经验和教训，根据当前的国情提出了完善我国医疗保险制度的对策建议。

关键词：医疗保险制度，模式，启示，医疗保障

Abstract Medical care insurance is an important component of social guarantee system，it is also the complicated item among various insurance systems. So it is called ‘international problem’. The reform of medical care insurance is a complex social systematic project, which is closely related the general situation of reform, development and stability. People are paying much more attention to this problem than to others，because it involves the adjustment of multilateral benefits．Looking at the insurance mode worldwide it general has four typical patterns including national health insurance mode, social health insurance mode, commercial health insurance mode, and savings insurance mode, each has both advantages and disadvantages. After experienced two periods of the national health insurance and social health insurance, the basic medical care insurance system which combines society’s balance and personal account in cities and towns and the new rural cooperative medical system in village in China have just begun. However, it still has a hard and long way to go compared with old-age pension and unemployment insurance.Beginning from the revolution and background of present urban medical care insurance system of both domestic and abroad, the thesis analyses the present situation of medical care insurance reform, and generalizes a series of successful experience and failure lessons of medical care insurance system from abroad. According to our national situation, the thesis propose a policy to perfect the urban medical care insurance system． Keywords: system of medical care insurance, mode, enlightenment, medical security

关于我国长期护理保险制度研究——文献综述

关于我国长期护理保险制度研究——文献综述 发表时间：2019-05-14T10:10:20.877Z 来源：《信息技术时代》2018年9期作者：宰亚男 [导读] 随着人口老龄化程度加剧、家庭人口结构小型化和核心化、家庭长期护理负担能力不足、财政支付的压力与社会治理中民生保障的功能，构建长期护理保险制度显得尤为重要。 （山西财经大学公共管理学院，山西太原 030000） 摘要：随着人口老龄化程度加剧、家庭人口结构小型化和核心化、家庭长期护理负担能力不足、财政支付的压力与社会治理中民生保障的功能，构建长期护理保险制度显得尤为重要。为应对人口老龄化，我国许多省市纷纷开展老年护理保险制度的试点，比如青岛市、长春市、等，这些城市均取得了不错的成绩。本文介绍了长期护理保险概念、建立必要性以及我国现存现状和发展路径。 关键词：长期护理保险；人口老龄化；老年护理 一、长期护理保险概念界定 戴卫东（2012）认为是一种要依赖他人的帮助才能完成日常生活的人所发生的护理费用以及非正规护理者的补助进行分担给付的一种制度安排。曹信邦（2018）认为作为保险，长期护理保险制度直接目标功能是财务损失的赔付，而不是服务的直接供给。长期护理保险是被保险人因长期失能而产生的生活照料和医疗护理费用由所有投保人共担的财务损失化解机制。 二、建立发展长期护理保险的必要性 戴卫东（2015）通过分析发达国家的实践可知长期护理保险具有十分重要的经济效益和社会效益。有利于体现了人本主义关怀，老年人权益保障；是应对老年服务保障社会风险的一种积极尝试；解放了大量劳力，增加了社会财富的创造；缓解了就业压力，推动了老年服务职业化和产业化的发展。此外，还有利于提高老年人的生命质量、促进家庭代际的良性互动、缓解老年人及其家庭的经济贫困维系老年人的社会关系网络以及培育新的经济增长点等。伴随国民平均寿命的延长和健康长寿消费需求的增加，公共卫生、健康管理、基本医疗和老年护理的支出和产值的增加，老年护理作为独立项目开始发展并单独统计。曹信邦（2018）认为随着人口老龄化程度加剧、家庭人口结构小型化和核心化、家庭长期护理负担能力不足、财政支付的压力与社会治理中民生保障的功能，应积极建立长期护理保险制度。长期护理财务风险的广泛性、不确定性和社会共同风险的特征，表明保险是化解长期护理财务风险的理性选择，但私人长期护理保险的市场失灵决定了强制性长期护理保险制度具有优势。 三、关于我国长期护理保险制度研究 1.政策制定 2006年12月，中共中央国务院《关于全面加强人口和计划生育工作统筹解决人口问题的决定》（中发〔2006〕22号文）明确提出“探索建立长期护理保险等社会化服务制度”。2011年12月，国务院办公厅发布《社会养老服务体系建设规划（2011-2015年）》（国办发〔2011〕60 号文），其中号召“有条件的地方，可以探索实施老年护理补贴、护理保险，增强老年人对护理照料的支付能力”。2013年9月，国务院办公厅又下发了《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号文），其中指出“鼓励老年人投保健康保险、长期护理保险、意外伤害保险等人身保险产品，鼓励和引导商业保险公司开展相关业务”。9月28日，《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号文）又更明确地指出“积极开发长期护理商业险”。2016 年 6月 27日，人社部办公室发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，明确规定青岛等15城市开展长期护理保险试点，以期为我国长期护理保险制度的全面推广做好前期探索。截至 2018年3月，上述15个地区前后出台了相关指导性文件，试点工作全部得以落实。至此，我国正式从国家层面提出探索在医疗保障体系下，面向所有城乡居民和不区分年龄的长期护理保险制度尝试。 2.覆盖范围 覆盖范围要实现制度、区域、人口的全覆盖。戴卫东（2017）在此基础上认为应以65岁及以上重度失能老年人为主，针对城乡低保户和“失独”家庭、城市“三无”人员、农村“五保”等符合条件的交不起保险费的特困者和特定人群，应该实行减免政策，实现全民覆盖。曹信邦、张小凤（2018）认为长期护理保险制度应该覆盖全体城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险制度的参保者（张文博，2017）。卢婷通过对15个试点城市分析认为在我国各项具体社会保障制度不断寻求整合、统一的当下，长期护理保险制度不应再制造新的“碎片化”，应扩大覆盖对象范围，将全体国民纳入长期护理保险体系。 3.保费缴纳 戴卫东（2017）认为试点阶段，可以从医保基金的个人账户中划拨一定比例或全部划转，再加上地方政府财政补贴，形成长期护理保险基金。试点结束后全面推广时，城镇职工参保者由企业、职工共同缴费，财政适度补贴；城乡居民实行个人缴费，中央和地方政府给予一定比例的财政补助。考虑考虑到医疗服务的专业性，入住定点医疗机构的支付比例可以稍高于入住定点养老机构的待遇。为了与“新医改”相衔接，强化基层医疗卫生服务体系建设，入住定点社区医疗机构的保险待遇应高于定点医院。 4.制度类型 从当前已经实施的地区看，制度类型大致可分为四种：一是关注与急性期后医疗护理的护理保险制度，提供涵盖短期医疗护理和长期医疗护理待遇，典型城市为长春的失能人员医疗照护保险；二是提供长期医疗护理保险待遇，依托基本医疗保险划转资金和有限财政支持的青岛长期医疗护理保险模式，如山东省内东营、潍坊、日照、聊城；三是以长期医疗护理服务为主，兼顾部分生活护理服务、针对高龄老人的上海高龄老人医疗护理保障制度模式；四是提供长期医疗护理服务和生活护理服务待遇的，政府、个人、医保基金三方筹资的南通模式。 四、关于建立长期护理保险制度的现实路径 有些学者认为我国目前的人均收入不能满足购买商业长期护理保险的能力，因此应该建立保障范围广泛的社会性长期护理保险制度(戴卫东，2011;曹信邦，2014)。戴卫东（2017）认为在“十三五”末或“十四五”初，如果长期护理保险制度定型，应当继续沿着“跟从医疗保险”的原则，实现全民覆盖，与我国社会保障制度“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针保持一致。目前，我国现在试点的长期护理保险属于社会保险性质。曹信邦、张小凤（2018）认为长期护理保险制度的目标定位可以采取分步推进战略，以实现制度可持续发展。制度创

医疗保险制度

总则 根据人力资源和社会保障局文件：《医疗保险定点医 疗机构服务协议书》要求，结合我院实际，特制定本制度。本制度通过院务会研究一致通过，并在全院职工大会上宣 读学习，现下发全院各科室，由各科室主任组织本科室人 员再次进行学习，并自二○一七年十二月一日起遵照执行。

医保管理制度 根据昭通市人力资源和社会保障局文件：结合我院实际，特制定医院医疗保险工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险卡或医疗证（住院患者应核对户口簿或身份证）。遇就诊患者与参保身份不符合时，首诊医生应告知患者不能以医保卡、证上的身份进行开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、非病理流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇的，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡、证直接办理门诊或住院减免，门急、诊医生如实记录病史，严禁

弄虚作假。违者除自行承担所减免金额外，另处所减免金 额5倍扣款。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间 （24小时）内提供医疗卡、证（交给住院收费室或急诊收 费室）和相关证件交给所在病区。 三、严格执行《基本医疗保险药品目录和医疗服务项 目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对 提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参 保人员同意，并与患者签订《自费项目知情同意书》，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人自行承担患者 自费费用。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张 处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超 过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患 者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医 保限制规定的条件下，同时须经过医院业务院长审批同意 方可进医保使用。否则，所产生的相关费用由当事者承担。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完 整记录参保病人的门诊登记及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程记录中必须如实的记录意外伤 害发生的时间、地点和原因。违者，每例处罚100.00元。

日本养老“介护保险”体系考察报告

日本养老“介护保险”体系考察报告 社科院社会政策室 2012年9月18日至26日，正值钓鱼岛事件紧张时期。我们刚好在这个时间访问日本，我们社会政策室一行四人，在日本的东京、大阪和爱媛县对有关的社区和机构养老服务机构进行了考察，走访了“介护保险”制度实施链条上的政府机构、社团法人、NPO、医院，同时访谈了研究“介护保险”的学者，系统地了解了“介护保险”实施的过程和现存的一些问题，着重考察了介护保险制度实施以来对护理服务供给的影响。下面我们将考察中所见所闻所想做一系统的报告，期望能给全所其它同仁以参考，更希望能对我国养老研究以及政策演变有一定的参考价值。 一、日本养老“介护保险”制度的基本情况 日本自1970 年进入老龄社会以来，高龄人口迅猛增长。2010年日本65岁以上人口占总人口的23%，预计2050年这一比例将达到36%。日本是世界上较早进入老龄化的国家之一，也是养老制度和老年护理比较健全的国家。日本的公共老年福利政策始于1963年，以老年福利法的出台为标志，经过近半个世纪的发展，日本的老年护理服务政策已经从选择型向普惠型发展，老年护理服务的供给也从行政措施式[1] 向契约合同式过渡。实现这一转变的标志是2000年日本老人介护保险法的实施。 1.“介护保险”的内涵

所谓“介护”，是一个比较生僻的概念，在现有的概念中并没有特别对应的中文词汇。台湾通常将“介护”翻译为“长期照护”。在日语词汇中，“介护”是综合“身体照护”和“家务服务”的双重概念，可视为介于“照顾”与“护理”之间的工作，包括身体清洁、协助饮食起居以及家务服务等。而“介护保险”就是通过保险运作的方式，将为老年人口提供的生活服务常规化的一种强制性的制度安排。与年金制从经济上提供必要的经费、以保障老年人的生活水平的目标不同，“介护保险”的目标是通过相应的生活服务以保障老年人的生活质量。因此，“介护保险”更多与护理和生活照顾相联系。 2.“介护保险”筹资 日本“介护保险”制度将居住在日本的4O岁以上者纳为筹资对象，其中65岁以上为第一被保险者，4O-65岁为第二被保险者。按规定，享受介护保险服务必须等到65岁成为第一被保险者以后。但是，对于参加介护保险但不满65岁的第二被保险者，如患有早期痴呆、脑血管疾患、肌肉萎缩性侧索硬化症等15种疾病，可以享受介护保险服务。 介护保险筹资主要包含两部分，一部分是国家税收支付50%，其中中央政府支付25%，省政府支付12.5%；督道府县政府支付12.5%。另外50%由个人支付，其中65岁以上的人口支付保险费的20%：其中直接从养老金抵扣90%（90%*20%）；对于没有养老金的老人，要向地方政府缴纳10%的保险费（10%*20%）。 对于40岁至64岁的老人，直接从个人的社会保险金中抽离出来作为长期介护保险的基金来使用（30%）。 整个保险金时各个市町根据自身的经济财源制定的；如果市町税源较充实，

日照职工长期护理保险制度实施细则

日照市职工长期护理保险制度实施细则 第一章总则 第一条为全面贯彻实施职工长期护理保险（以下简称“护理保险”）制度，根据日照市人民政府办公室《关于完善长期护理保险制度的意见》（日政办字…2017?87号）有关规定，制定本实施细则。 第二条本实施细则确定的护理保险待遇适用于职工长期护理保险参保人员。 第三条人力资源社会保障部门发挥统筹协调作用，会同有关部门确定护理保险资金的筹集标准、支付范围和待遇标准，制定管理规范和基本流程，指导社会保险经办机构做好资金筹集、支付等日常经办服务工作。财政、民政、卫生计生等部门按照各自职责协同做好护理保险的有关工作。 第四条市、区县两级社会保险经办机构（以下简称“经办机构”）按照基本医疗保险管理权限，根据统一政策、市级统筹、统收统支、分级经办的原则，负责辖区内护理保险业务经办服务管理。 第二章护理服务形式与内容 第五条参保人员因疾病、伤残等原因长期生活不能自理,病情基本稳定,按照《日常生活能力评定量表》(附件1)评定低于60分(不含60分),且符合规定条件的,可申请护理保险待遇。 第六条根据参保人员护理需求,分别确定不同的护理服务

形式: （一）医疗专护,是指住院定点医疗机构设臵医疗专用病房为参保人员提供长期24小时连续医疗护理服务。 （二）机构护理,是指医养结合的养老服务机构为入住本机构的参保人员提供长期24小时连续护理服务。 （三）居家护理,是指定点护理机构派医护人员到参保人员家中提供护理服务。 符合条件的参保人员可按规定申办上述一种护理服务形式。 第七条申请医疗专护待遇的,应符合以下条件之一: （一）因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉臵管等管道(不包括鼻饲管及导尿管),需定期对创面进行处理; （二）需长期依靠呼吸机维持生命体征; （三）因神经系统疾病、骨关节疾病、外伤等导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫,双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0-Ⅱ级,需要医疗护理; （四）髋部骨折未手术、下肢骨不连(腓骨除外)、慢性骨髓炎,需要医疗护理； （五）其他术后仍需长期住院维持治疗的。 第八条申请机构护理、居家护理待遇的,应符合以下条件之一: （一）患有以下慢性疾病:脑卒中后遗症(至少一侧下肢肌

日本老年护理制度

日本老年护理保险制度 发表时间：09-03-12 11:16:29 来源：转载点击：499 其中自动扣除，其它人需要缴纳一定的费用。大约80％的第1号被保险者的护理保险费是从年金中自动扣除的，只有20％的第1号被保险者由本人或家属缴纳一定的费用。 第二类称为第2号被保险者，是指40岁至64岁的人，他们的护理保险费与医疗保险费一起缴纳。根据收入的不同水平缴纳不同数额的护理保险费。另外，根据老年人口比重不同，不同区域的被保险者缴纳保险费为基准额乘以0.5至1.5的系数，保险费额高低相差大约有3倍左右。以适应不同区域老人护理的负担差异。40岁至64岁的被保险者，只有被确诊患有闭塞性动脉硬化、类风湿关节炎、慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病、糖尿病合并症、帕金森综合症、老年痴呆症等15种慢性疾病才能享受护理服务。 （二）中央财政与地方财政的投入 老人在享受护理服务时，原则上必须缴纳护理费用的10％，在余下的 90％费用中，由中央财政和地方财政共同承担一半，护理保险费用承担一半，其费用负担的结构如下。 以2003年为例，日本全年护理保险年度预算额为5.4兆日元，由被保险者承担50％，其中第1号被保险者2400万人承担保险费的18％；第2号被保险者4300万人承担保险费的32％。中央和地方财政承担50％，其中中央财政承担25％，都道府县承担12.5％，市町村财政承担12.5％。这种预算结构既体现了政府的责任，又体现了个人的义务。 （三）护理保险的申请与认定 日本护理保险服务的支付对象有严格的限定。首先由于衰老、上述15种慢性疾病等自然原因而引发的护理需要的第2号被保险者才有资格接受服务。交通事故等人为原因造成的患者，原则上不能享受护理保险服务。但第1号被保险者不受此条件限制。其次接受护理之前必须经过严格的专家认定程序。其程序如下： 一是被保险者先向市町村政府管理部门提出护理申请。 二是市町村派出认定调查员对申请人进行访谈调查，作出首次认定。 三是市町村委托主治医生对被申请人进行体检，由其提出审查意见。

招商信诺专家详解外国医疗保险

招商信诺专家详解外国医疗保险 现在，越来越多的人认为国内医疗保险体系存在许多考验，这种局面促使部分人开始关注外国医疗保险，人们希望从中能获得对完善我国医疗保险系统有用的经验。那么，本文就向大家详细介绍一下外国医疗保险的相关内容。 招商信诺“悠享康健”重大疾病保险计划，涵盖原位癌和30种重疾保障 外国医疗保险制度兴起的原因 从创立和发展来看，外国医疗保险制度也经历了相当长的一段发展时期。它萌芽于农业社会中的政府救济制度，并且在资本主义进入机器大工业时代后，由工人自发地成立了医疗互助组织，由工人代表与对应的医院签订救助合同。从此，外国的医疗保险制度拉开了帷幕，又经过一段时间的发展，最终在二战以后崭露头角。 外国医疗保险的特点 外国医疗险的特点是什么？下面就以美国医疗保险为例，向大家详细阐述。 美国的医疗保险制度由私人医疗保险和社会医疗保险构成。人们常说的医疗保险属于政府资助的社会保险项目。在美国，不少人同时参加私人医疗保险和社会保险。可以说，美国的医疗保险是参保自由，灵活多样，有钱买高档的，没钱买低档的，适合参保者的多层次需求。 美国政府的医疗保险是一种特指的社会保险制度。这种社会保险制度起始于1965年，是为了向65岁以上的老年人提供医疗保险。1993年参加者达3200万人。医疗保险包括了老年人住院治疗医疗费用和医疗补贴。因此，平均起来，私人投保的医疗费价格要高出近30%。 美国的医疗保险福利金分为住院医疗保险和补充性医疗保险两部分。参加住院医疗保险是强制性的。住院医疗保险通过对在职人员征收医疗保险工薪税（与社会保障工薪税合称为社会保险工薪税）来筹集资金，由雇主和雇员分别交纳，其补充性医疗保险是自愿性的。 外国医疗保险服务模式 从服务模式上看，外国的医疗保险分为很多种，其中最具代表性的为国家卫生服务模式。国家卫生服务模式是指医疗保障资金主要来自于国家的普通税收，再由政府通过预算分配，将税收筹集的对应资金直接地拨给医疗机构，同时向普通居民提供免费或者低收费的医疗服务，保障国民可以公平地获得医疗保障服务。 国家卫生服务模式在本质上，是一种国家的福利制度，这种制度覆盖到了本国的全体居民；在资金来源上，国家卫生服务模式的资金主要来源于普通的国民税收。在资金的流向上，国家卫生服务模式是由政府通过创立公立的医疗机构或直接通过私人购买医疗服务的方式向国民提供医疗服务，因此不存在第三方付费，这在一定程度上保证了医疗服务提供方式上的垄断性。 由此可见，外国医疗保险制度的起源和发展都是经历了一个过程，在这个过程中，服务模式以其最基础的作用引起了国家的广泛关注。 医疗保险制度的改革中还面临着比较严峻的挑战，如何应对这些挑战并做出对应的行动是值得每一个人应该思考的问题。在对国家的医疗保障体系的构建和完善上，不仅仅要借鉴和参