麻醉学围术期呼吸功能监测技术
麻醉学围术期呼吸功能监测技术
呼吸功能监测对麻醉安全和围术期重危患者处理至关重要，应充分理解各呼吸监测指标的临床意义，指导气道管理、呼吸治疗和机械通气。
一、通气量监测
通气量监测包括潮气量、通气量、补吸气量、补呼气量、余气量、肺活量、功能余气量、肺总量等的监测。临床上在用仪器测的同时应观察患者胸、腹式呼吸运动，包括呼吸频率、呼吸幅度及有否呼吸困难等，并结合监测指标进行判断。
（一）潮气量（VT）与分钟通气量（VE）
潮气量为平静呼吸时，一次吸入或呼出的气量。正常成年人为6~8m1∕kgo潮气量与呼吸频率的乘积为分钟通气量，正常成年人为5~71∕min o
临床意义：酸中毒可通过兴奋呼吸中枢而使潮气量增加,呼吸肌无力、C02气腹、支气管痉挛、胸腰段硬膜外阻滞（麻醉平面超过T8）等情况可使潮气量降低。可在机械通气时通过调整VT与呼吸频率，维持正常VE。监测吸入和呼出气的VT,如两者相差25%以上，提示回路漏气。
（二）无效腔与潮气量之比
1解剖无效腔
上呼吸道至呼吸性细支气管以上的呼吸道内不参与气体交换
的气体量，也称为解剖无效腔。正常成人约150m1,占潮气量的1/3。随着年龄的增长，解剖无效腔也有所增加。支气管扩张也会使解剖无效腔增加。
2.肺泡无效腔
由于肺泡内血流分布不均，进入肺泡内的部分气体不能与血液进行气体交换，这一部分肺泡容量为肺泡无效腔。肺泡内肺内通气/血流(V/Q)值增大使肺泡无效腔增加。
3.生理无效腔
解剖无效腔和肺泡无效腔合称为生理无效腔。健康人平卧时生理无效腔等于或接近于解剖无效腔。
4.机械无效腔
面罩、气管导管、麻醉机、呼吸机的接头和回路等均可使机械无效腔增加。小儿通气量小，机械无效腔对其影响较大。机械通气时VT过大、气道压力过高也影响肺内血流灌注。
临床意义：无效腔气量/潮气量(VD/VT)值反映通气功能。其正常值为0.3,增大则说明无效腔通气增加，实际通气功能下降。计算公式如下：
生理无效腔率：(PaCo2-PEC02)/PaC02
解剖无效腔率：(PETC02-PEC02)/PETC02
其中PaC02为动脉血C02分压，PEC02为呼出气体平均
C02分压,PETCO,为呼气末C02分压。
(S)肺活量
约占肺总量的3/4,和年龄成反比，男性＞女性，反映呼吸肌的收缩强度和储备力量。可用小型便携式的肺量计在床边测定。临床上通常以实际值/预期值表示肺活量的变化，280%则表示正常。肺活量与体重的关系是每千克30~70m1,若减少至30m1∕kg以下，清除呼吸道分泌物的功能将会受到损害，当减少至IOnI1∕kg时，必然导致PaCo2持续升高。神经肌肉疾病可引起呼吸功能减退，当肺活量减少至50%以下时，可出现C02潴留。
二、呼吸力学监测
呼吸力学监测是以物理力学的观点和方法对呼吸运动进行研究，是一种以压力、容积和流速的相互关系解释呼吸运动现象的方法。
(一)气道阻力
呼吸道阻力由气体在呼吸道内流动时的摩擦和组织黏性造成，反映压力与通气流速的关系。其主要来源是大气道的阻力，小部分为组织黏滞性。正常值为每秒1〜3cmH20∕1,麻醉状态可上升至每秒9cmH20∕10气道内压力出现吸气平台时，可以根据气道压力和平台压力之差计算呼吸道阻力。
临床意义：机械通气中出现气道阻力突然降低或无阻力,最常见的原因是呼吸回路漏气或接头脱落。气道阻力升高常见于：①机械原因引起的梗阻，包括气管导管或螺纹管扭曲打折，呼吸活瓣粘连等；②呼吸道梗阻，包括气管导管位置异常、气管导管梗阻；③气道顺应性下降，包括胸顺应性下降(如先天性漏斗胸、脊柱侧弯，
后天性药物作用或恶性高热)或肺顺应性下降(包括肺水肿、支气管痉李和气胸)。
(-)肺顺应性
肺顺应性由胸廓和肺组织弹性形成，是表示胸廓和肺扩张程度的一个指标，反映潮气量和吸气压力的关系(△▽/△P)o常用单位为m1∕cmH20o实时监测吸气压力-时间曲线可估计胸部顺应性。
1.动态顺应性(Cdyn)
潮气量除以气道峰压与呼气末正压之差，即VT/(PIP-PEEP),正常值是40~80m1/CmH20。
2.肺静态顺应性(CSt)
潮气量除以平台压与呼气末正压之差，即VT/(Pp1at-PEEP),正常值是50~100m1∕cmH20o
在肺浸润性病变、肺水肿、肺不张、气胸、支气管内插管或任何引起肺静态顺应性减少的患者中，静态顺应性均会下降。
Cdyn/Cst又称为频率依赖性肺顺应，以不同呼吸频率的动态肺顺应性与静态肺顺应性的比值表示。正常情况下，即使呼吸频率增加，也不出现明显改变，正常值应大于0.75。其明显降低见于小气
道疾患，是检测小气道疾患的敏感指标之一。
(S)呼吸波形监测
1压力-容量环(pressure-vohme1oop,P-V环)
压力-容量环是指受试者做平静呼吸或接受机械通气时,监测
仪描绘的一次呼吸周期内潮气量与相应气道压力相互关系的曲线环，反映压力和容量之间的动态关系。实时监测压力-容积曲线可评估胸部顺应性和气道阻力。不同通气方式的压力-容量环形态不同。P-V环可估计胸肺顺应性，P-V环向左上方移动，说明肺顺应性增加，向右下移动说明肺顺应性减少。
如果P-V环起点与终点间有一定距离则提示有漏气。如发现呼吸异常情况，气道压力显著高于正常值，而潮气量并未增加，则提示气管导管已进入一侧支气管内。纠正后，气道压力即恢复正常。如果气管导管扭曲，气流受阻时，压力-容量环上可见压力急剧上升，而潮气量减少。双腔导管在气管内的位置移动时，压力-容量环上气道压力显著升高，而潮气量无变化。
3.流量-容量环(阻力环)
流量-容量环(f1ow-VoIUnIeIOop,F-V环)反应呼吸时流量和
容量的动态关系。其正常图形也因麻醉机和呼吸机的不同而稍有
差异。
呼气流量波形变化可反映气道阻力变化。支气管痉挛患者使用支气管扩张药物后，呼气流量明显增加，且波形下降，曲线较平坦，说明疗效好。
流量-容量环可检测呼吸道回路有否漏气。若呼吸道回路有漏气，则流量-容量环不能闭合，呈开放状，或面积缩小。双腔导管在气管内位置移动，阻力环可立即发生变化，呼气时流速减慢和阻力增加。如单肺通气时，气流阻力过大，流速过慢，致使呼气不充分，可发生内源性呼气末正压，阻力环上表现为持续的呼气气流。
三、血氧饱和度（SpO2）监测
（一）原理
血氧饱和度是血液中与氧结合的血红蛋白的容量占全部可结合的血红蛋白容量的百分比。脉搏血氧饱和度（Sp02）是根据血红蛋白的光吸收特性而设计的，氧合血红蛋白和去氧合血红蛋白对两种光的吸收性截然不同。氧合血红蛋白吸收更多94Onm红外光，让66Onm红光透过；去氧合血红蛋白吸收更多66OnnI红光，让94OnnI红外光透过。在探头一侧安装上述两种波长光线的发射装置，探头另一侧安装感光装置,通过感知透过的光量，计算后得到连续的血氧饱和度分析测定结果。血氧饱和度与血氧分压密切相关，临床上有助于早期发现低氧血症。正常情况下SpO2>95%,如在91%~95%则提示有缺氧情况存在，如低于91%为明显缺氧。
（二）临床意义
1监测氧合功能
可评估Pa02,避免创伤性监测。新生儿处于相对低氧状态，其Pa02在氧离曲线的陡坡段，因此Sp02可以作为新生儿氧合功能监测的有效指标，指导新生儿气道处理和评价呼吸复苏效果。给予氧疗时，可根据SpO2调节Fi02,避免高氧血症的有害作用。
2.防治低氧血症
连续监测SpO2,一旦其数值下降至95%以下，即有报警显示，可以及时发现各种原因引起的低氧血症。
3.判断急性哮喘患者的严重程度
哮喘患者的SpO2和Pa02的相关性较正常值小（厂0.51）,甚至可呈负相关（r=-0.88）o另一方面，有研究发现Sp02和呼气最高流速相关性良好（厂0.584）。因而，对判断急性哮喘患者的危险性，
SpO2仅提供了一个简单的无创指标。同时根据观察重度哮喘患者发生呼衰时,Pa02V60mmHg,PaC02>45πιmHg的Sp02变化提出，若急性重度哮喘患者的Sp02>92%时，则发生呼衰的可能性小。
（S）影响因素
1.氧离曲线
氧离曲线为S形，在SpO2处于高水平时（即氧离曲线的平坦段），SpO2不能反映Pa02的同等变化。此时虽然Pa02已经明显升高,而Sp02的变化却非常小。即当Pa02从60mmHg上升至IOOmmHg 时，Sp02仅从90%升至100%,仅增加10%o当SpO2处于低水平时,Pa02的微小变化即可引起Sp02较大幅度的改变。此外，氧离曲线存在很大的个体差异。研究表明，SpO2的95%可信限为4%左右，所以当Sp02=95%时，其所反映的Pa02值可以从60mmHg(Sp02≡91%)至160mmHg(SpO2=99%),其区间可变的幅度很大，因此SpO2值有时并不能反映真实的PaO2。
2.血红蛋白
脉搏-血氧饱和度监测仪是利用血液中血红蛋白对光的吸收性来测定SpO2,如果血红蛋白发生变化，就可能会影响Sp02的准确性。①贫血：临床报告贫血患者没有低氧血症时，Sp02仍能准
确反映Pao2。若同时并存低氧血症，SpO2的准确性就会受到影响。
②其他类型的血红蛋白：碳氧血红蛋白(CoHb)光吸收系数和氧合血红蛋白相同。Sp02监测仪是依据其他类型血红蛋白含量甚少，可以忽略不计而进行设计的。当CoIIb增多时，可导致SpO2假性升高。高铁血红蛋白(MetHb)对660nm和940nm两个波段的光吸收能力基本相同。因此，当血液中存在大量的MetHb时，会导致两个波段光吸收比例相等，即相当于氧合血红蛋白和还原性血红蛋白的比例为1：1,所测得SpO2值将接近或等于85%。高铁血红蛋白血症患者的Sp02值将随着PaO2的变化，在80%〜85%之间波动。
3.血流动力学变化
SpO2的测定基于充分的皮肤动脉灌注。对于重危患者,若其心排出量减少，周围血管收缩以及低温时，监测仪将难以获得正确信号。
4.其他
有些情况下Sp02会出现误差：严重低氧，氧饱和度低于70%；某些色素会影响测定，皮肤太黑、黄疸、涂蓝或绿色指甲油等,胆红素＞342μmo1∕1(20mg∕天1),Sp02读数降低；红外线及亚甲蓝等染料均使SpO2降低；贫血(HbV5g∕天1)及末梢灌注差时可出现误差，SpO2读数降低；日光灯、长弧筑灯的光线和日光等也可使Sp02小于Sa02o
(四)注意事项
(1)根据年龄、体重选择合适的探头，放在相应的部位。手指
探头常放在示指，使射入光线从指甲透过，固定探头，以防影响结果。
(2)指容积脉搏波显示正常，Sp02的准确性才有保证。
(3)如手指血管剧烈收缩，SpO2即无法显示。用热水温暖手指，或用1%普鲁卡因2m1封闭指根,往往能再现SPO2。
四、呼气末二氧化碳(ETC02)监测
(一)原理和测定方法
C02的弥散能力很强，动脉血与肺泡气中的C02分压几
乎完全平衡。所以肺泡的C02分压(PAC02)可以代表动脉血C02分压（PaeO2）。呼气时最后呼出的气体（呼气末气体）应为肺泡气体。因此，PaC02≈PAC02≈PETC02o故PETC02应能反映PaC02的变化。从监测PETC02间接了解PaC02的变化，具有无创、简便、反应快等优点。现临床上最常用的方法是用红外线C02监测仪，可以连续监测呼吸周期中C02的浓度，由数字和波形显示（图2-5）o目前常用的呼气末ETC02监测方法包括用主流式和旁流式红外线C02监测仪分析C02浓度。
波形分为四相。I相：气体由大气道呼出。II相：气道气体向肺泡气体转变。In相（肺泡平台期）：通常较平坦，若VA/Q失调，则表现为上斜型曲线。IV相（0相）：曲线下降支，吸气相。
（-）波形分析
测定呼出气体中的C02值并进行波形分析，是确定气管导管位置最可靠的方法。该方法也可用于评估呼吸及诊断多种呼吸病理情况。
患者肺功能正常时，由于存在少量肺泡无效腔，PETCO,通常
较PaC02低1〜5mmHg0凡是增加肺泡无效腔的因素都能增加PETC02和PaC02的差值，并增加HI相的斜率。
在波形不变情况下，PETC02逐渐升高可能与分钟通气量不足、二氧化碳产量增加或腹腔镜手术时气腹所致C02吸收有关；如同时伴有基线抬高提示有二氧化碳重复吸入，见于麻醉呼吸回路中活瓣失灵、C02吸收剂耗竭。PETeO2过低主要是因为肺通气过度或输入肺泡的C02减少。PETC02突然降至零或极低水平多提示有技术故障，如取样管扭曲、气管导管或呼吸回路脱落、呼吸机或C02分析仪故障等；PETeo2突然降低但不到零，若气道压力同时降低，多见于呼吸管道漏气，若气道压力升高，多考虑呼吸管道梗阻；PETC02在短期内(1〜2分钟)逐渐降低，提示有肺循环或肺通气的突然变化，如心搏骤停、肺栓塞、严重低血压和严重过度通气等；PETe02逐渐降低，曲线形态正常，多见于过度通气、体温降低、全身或肺灌注降低。
(S)临床意义
1.反映PaCO2
儿童、青年、妊娠妇女、无明显心肺疾患患者，以及先天性心脏病儿童，伴有左向右分流者，Pa-ETC02值很小，为1〜5mmHg,PETC02可反映PaC02。
2.监测机械通气时的通气量
可根据PETCo2,调节呼吸机和麻醉机的呼吸参数。一般维持于35mmHg左右。患者自主呼吸恢复后，若能维持PETC02于正常范围，
即可停止辅助呼吸。用半紧闭装置时，可根据PETCO2调节氧流量，避免PaeO2升高。
呼吸功能评估方法
呼吸功能评估方法 呼吸功能评估是指通过各种手段对人体呼吸系统进行测试，以衡量其活动能力、功能 状态以及针对特定疾病的病理变化。这些测试可以用于诊断、监测病情进展和评估治疗效果，对于临床医生进行决策和患者提供更好的医疗护理具有重要价值。 呼吸功能评估方法包括生理学测试和临床测试两大类。 一、生理学测试 1. 肺功能测试 (1) 肺活量测定 肺活量是指一个人在最大吸气后，能呼出的最大气量。测量时让患者深呼吸，并突然 把呼气口露在水面上，让患者将全部呼气推入水中。此时能够推入水中的气体体积即为肺 活量。 (2) 呼气峰流速测定 呼气峰流速是指呼气过程中最大的气流速度，可以用于评估慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 的严重程度。测量时，患者深呼吸之后，尽量快地呼出所有气体，仪器会自动记录呼气峰 流速。 (3) 最大通气量测试 最大通气量是指人体一分钟内最大的呼吸气量，可以用于评估呼吸系统的活动能力和 肺异常。测试时，患者进行快速、深呼吸，测量一分钟内呼吸气量的最大值。 2. 氧化还原状况测试 (1) 脉搏氧饱和度测试 (SpO2) 血液中氧的饱和度可以通过测量脉搏氧饱和度来评估。测试时将血氧传感器夹在患者 手指或耳垂上，仪器自动读取血氧饱和度。 (2) 动脉血气分析 (ABG) 动脉血气分析是一种测量动脉血氧和二氧化碳浓度的测试技术。需要用注射器采集一 定量的动脉血液，送到实验室进行分析。 二、临床测试 1. 呼吸困难问卷评估
呼吸困难问卷(Yale-Brown气喘问卷、St George's Hospital呼吸问卷等)可以用于评估慢性阻塞性肺疾病和哮喘等呼吸系统疾病患者的病情及疾病进展情况。患者需要填写一 些问题，例如呼吸急促、咳嗽等症状的频率和严重程度等。 2. 6分钟步行测试 6分钟步行测试是一种评估患者日常活动能力和肺功能的测试。测试时，患者需要在6分钟内尽可能多地走完指定的步数距离。测试期间可以记录步数、氧饱和度等指标。 3. 化学性刺激检查 化学性刺激检查可以用于评估患者对不同化学性刺激的反应，例如甲醛和二氧化硫等。这些化学物质可以通过吸入或注射等途径进行检测。检查时需要注意患者的症状和反应情况。4. 疲劳症状检查 疲劳症状是许多呼吸系统疾病的常见症状之一，例如肺气肿和哮喘等。疲劳症状检查 可以用来评估患者的疲劳程度和相关症状。测试包括问卷调查和行为测试等。 St George's呼吸疾病调查表（SGRQ）可以用于评估疲劳、咳嗽、呼吸困难等症状的严重程度。 5. 胸部X光检查 胸部X光检查可以作为评估呼吸系统病理变化的非侵入性方法。通过拍摄患者的胸部 X光片，可以观察肺部和周围组织的结构和异常情况。胸部CT扫描可以提供更详细的影像信息。 6. 中心肺动脉压测定 中心肺动脉压测定是一种评估肺动脉高压和肺血流量的方法。测试使用导管通过股动 脉引入患者的中心静脉，然后进行压力测量。这种测试对于评估肺血管疾病的诊断和管理 具有重要意义。 7. 口腔面罩气体交换评估 口腔面罩气体交换评估可以用来测量患者的呼吸气体流量，以评估呼吸系统的功能。 在测试时，患者需要佩戴面罩，通过呼吸把气体从面罩中吸入和呼出，测试仪器会记录吸 入和呼出的气体流速和氧饱和度等指标。 8. 呼气试验 呼气试验可以用于评估患者哮喘和COPD等疾病的病理变化。在测试中，患者需要进行深呼吸，并加强呼气过程，直到无法再呼气为止。呼气试验的结果可以显示出患者的呼气 流量和体积等指标。 总结来说，呼吸功能评估方法可以提供有关患者呼吸系统健康状况的广泛信息，可以 帮助医生诊断、监测并治疗肺部疾病。通过采用这些测试方法，我们可以更好地了解患者
呼吸系统监测技术规范
呼吸系统监测技术规范 （一）肺容量监测常规 潮气量和通气量 1．正常情况下，潮气量(VT)和每分通气量(VE)因性别、年龄和体表面积不同而有差异，男性VT约为7.8ml/kg，女性为6.6ml/kg，VE为5～7L/min。 2．呼吸抑制（如镇痛药、肌松药等）和呼吸衰竭时VT减少，手术刺激和PaC02升高时，VT增加。 3．潮气量减少，频率相应增加(VE =VT×f)，若超过25～30bpm，则提示呼吸机械运动已不能满足机体需要，并且可导致呼吸肌疲劳。 4．机械通气时，成人VT需要8～10ml/kg，小儿为10～12ml/kg，可根据PaC02或呼气末C02分压(PETC02)进行调节，VT过大时，使气道压力升高，影响循环功能。VE> lOL/min，不能撤离呼吸机。 （二）无效腔气和潮气量之比监测 1．正常成人解剖无效腔约150ml，占潮气量的1/3。
2．肺弹性组织减少和肺容量增加，支气管扩张时，解剖无效腔增加。肺内通气／血流(V/Q)比率增大，则形成肺泡无效腔。例如在肺动脉压下降、肺梗死、休克和心力衰竭时。 3．机械通气时的VT过大，气道压力过高也影响肺内血流灌注。 4．面罩、气管导管、麻醉机、呼吸机的接头和回路等均可使机械无效腔增加。无效腔气量／潮气量比率(VD/VT)反映通气功能，正常值为0.3，计算方法根据下列公式： VD/NT= (PaC02 - PEC02)/PaC02或VD/VT= (PETC02 - PEC02) /PETC02 （三）肺活量 1．是在用最大力量吸气后，所能呼出的最大气量。约占肺总量的3/4，和年龄成反比，男性大于女性，反映呼吸肌的收缩强度和储备力量。 2．以实际值／预期值的比例表示肺活量的变化，如≥80%则表示正常。肺活量为30—70ml/kg，若减少至30ml/kg以下，清除呼吸道分泌物的功能将会受到损害；减少至10ml/kg
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组 执笔：王天龙、王东信、梅伟、欧阳文 顾问：刘进、熊利泽、吴新民、俞卫锋、邓小明、李天佐 委员：衡新华、严敏、陈彦青、葛圣金、顾尔伟、郭永清、黑子清、胡双飞、黄雄庆、纪方、贾慧群、李恩有、李民、李茜、刘靖、刘敬臣、刘新伟、吕黄伟、罗艳、马琳、马正良、毛卫克、努尔比艳克尤木、石翊飒、孙玉明、汪晨、王锷、王国年、王建珍、徐国海、徐庆、薛荣亮、易斌、尹岭、于金贵、曾庆繁、张洁、赵国庆、左明章、肖玮 1.老年患者术前访视与风险评估 1.1总体评估 老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能的提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。老年患者术前应当根据ASA分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏史、脑卒中病史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。必要时，邀请相应多科专家参与讨论手术时机、方案以及相应的术前准备。 ASA分级及患者年龄可以初步预测围术期死亡率，ASA分级与围术期死亡率之间的关系见表1.1-1。文献报道大于80岁的患者接受大中型非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术期死亡率增加5%。 表1.1-1 ASA分级与围术期死亡率之间的关系 AS A 分 级 ⅠⅡⅢⅣⅤ 围术期死亡率0.0 6%～ 0.0 8% 0.2 7%～ 0.4 0% 1.8 2%～ 4.3 0% 7. 8%～ 23. 0% 9.4%～50.7% 1.2 外科手术类型、创伤程度与手术风险评估
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见
对于高血压病患者宜行动态血压监测，检查眼底并明确有无继发心、脑、肾并发症及其损害程度。对心率失常或心肌缺血患者应行动态心电图检查。室壁瘤的患者，术前应该根据超声检查筛查是否真性室壁瘤。另外应根据AHA 指南对合并有心脏病的患者进行必要的处理。改良心脏风险指数（RCRI）(见附表3) 简单明了，在老年患者术后重大心血管事件的预测中具有重要作用，其内容包括：⑴高风险手术；⑵心力衰竭病史；⑶缺血性心脏病史；⑷脑血管疾病史；⑸需要胰岛素治疗的糖尿病；⑹血清肌酐浓度>2.0mg/dL。如果达到或超过3 项指标，围术期重大心脏并发症将显著增高。可以结合Goldman 心脏风险指数以及患者全身总体状态进行评估。 1.3.2 肺功能及呼吸系统疾病评估 呼吸系统的功能随年龄增长而减退，特别是呼吸储备和气体交换功能下降。胸壁僵硬、呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降和闭合气量增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原因。术前合并COPD 或哮喘的患者应当仔细询问疾病的类型、持续时间、治疗情况等。 如患者处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，建议择期手术推迟到完全治愈1～2 周后，因为急性呼吸系统感染可增加围术期气道反应性，易发生呼吸系统并发症。术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出 4 倍。戒烟至少4 周可减少术后肺部并发症，戒烟3~4 周可减少伤口愈合相关并发症。老年患者肺泡表面积、肺顺应性以及呼吸中枢对低氧和高二氧化碳的敏感性均下降，因此在围术期易于发生低氧血症、高二氧化碳血症和酸中毒，另外老年患者呛咳、吞咽等保护性反射下降，易发生反流误吸性肺炎。对于合并肺部疾病的患者，术前应做肺功能和血气分析检查。 术前肺功能与血气检查结果对老年患者手术麻醉风险评估具有重要意义，若FEV1≤600 ml、FEV1%≤50%、FRV1≤27% 正常值、VC≤1700 ml、FEV1/VC 比率≤32~58%、 PaO2≤60mmHg 或呼气高峰流量(PEFR)≤82 L/min ，则提示患者存在术后通气不足或咳痰困难之虑，易发生术后坠积性肺炎、肺不张，可能出现呼吸衰竭。 正常老年人氧分压：PaO2= 104.2 - 0.27 x 年龄(mmHg)，故应正确认识老年患者的PaO2、SpO2 水平，尤其逾80 岁老年患者不可太苛求术前达到正常水平。 由于气管、支气管粘膜纤毛运动减弱，咳嗽反射动力不足，加之既往存在COPD 病史，手术时间拟超过180min，易导致坠积性肺不张，该类老年患者术后出现呼吸衰竭风险加大，尤其有吸烟史者，故择期手术患者可采取Arozullah 术后呼吸衰竭预测评分(见附表4)、美国外科医师协会NSOIP 术后呼吸衰竭预测模型（见附表4 注解）或NSOIP 手术风险预测模型（见附表3 注解）仔细评估风险，权衡利弊，并行必要呼吸功能锻炼。 1.3.3 脑功能及神经系统疾病评估 老年人神经系统呈退行性改变，表现在日常生活、活动能力降低，对麻醉药品敏感性增加，发生围术期谵妄和术后认知功能下降的风险升高。老年人自主神经反射的反应速度减慢，反应强度减弱，对椎管和周围神经传导阻滞更加敏感。患有周围血管疾病、高血压或糖尿病的老年患者极易合并脑血管疾病。
麻醉监测基本标准
麻醉监测基本标准 临床监测技术的进步是现代麻醉学发展的重要标志之一。随着医学科技的发展，尤其是电子计算机技术在临床医学中的广泛应用，用于临床麻醉的监测手段也越来越多。许多国家正在采用国际上通用的麻醉监测标准，此标准目前在国内许多基层医院尚难以普及，但可逐步向此目标发展。性能良好、功能齐全的监测仪器的使用，明显提高了麻醉的安全性，使手术期间麻醉意外和并发症的发生率大幅度下降。当然，最好的监测设备也不能代替麻醉医师自身的作用。麻醉手术期间病人的安全，主要取决于麻醉医师全神贯注的观察和及时有效的处理。围麻醉期基本监测标准如下： 1、氧合监测观察皮肤、粘膜的颜色和切口出血的颜色可判断氧合情况；脉搏血氧饱和度仪监测，能提早发现低氧血症。 2、呼吸监测应观察病人胸廓起伏和呼吸囊的活动度，间断听诊器监听呼吸音，以保障病人通气适度与判断有无分泌物；还应密切观察机械通气时的气道压力、潮气量、通气频率、分钟通气量、呼吸波形；呼气末二氧化碳监测。 3、循环监测持续心电波形显示，至少每2-5分钟测血压、心率一次；根据需要进行直接动脉压、中心静脉压、肺动脉压及血流动力学监测。 4、体温监测根据需要进行不同部位体温的监测，鼻咽或鼓膜温度可间接反映脑组织的温度；食管内测温探头离心脏大血管位置近，可反映中心温度；直肠温度可反映身体内部，尤其是下半身的内部的温度。 5、肌松监测原始、简单而且现在仍普遍使用的肌松监测是采用周围神经刺激器来指导麻醉中肌松药的使用以及术后肌松的拮抗，其中以四个成串刺激最常用。应强调的是任何仪器都是靠人来具体使用操作，再先进的仪器也会有误差，功能失灵；监测指标出现异常是由麻醉医师来判断其临床意义，是否需要处理。因此，所有麻醉医师均应系统地接受麻醉学和复苏急救的培训，熟悉所使用仪器设备的基本性能和操作使用方法。在整个麻醉期间，麻醉医师和病人应面对面，不得离开病人，并有全面和详细的记录。过去所谓的麻醉禁忌，在相当多的医院几乎已不复存在，其原因；除了基础知识与临床麻醉技术的提高以及麻醉药物的开发之外，一个非常重要的因素就是围手术期监测技术的发展。应该承认，没有监测手段，麻醉安全难以得到保障，也就没有真正意义上的现代麻醉。然而，国内相当多的医疗单位，尤其基层医疗单位，还存在着严重忽视监测的现象。有的甚至仅凭一个听诊器和一个血压表，任何麻醉都敢实施的现象到处可见，且习以常。究其原因，除了财政上的困难之外，主要是政府有关部门和医院管理者对麻醉学科的重要性认识不足，传统观念根深蒂固，同时也反映出麻醉学科的社会地位有待进一步提高。现代临床医学的发展，麻醉学科起到了关键作用。
测量呼吸的技术
测量呼吸的技术 （一）目的 测量患者每分钟呼吸的次数，观察患者的呼吸状况。 （二）用物 治疗盘1个、秒表1只、笔1支、记录本1本、棉签（必要时）1包 （三）实施 操作步骤 1．洗手，备齐用物携至患者床旁，核对床号、姓名 2．协助患者取舒适体位，并使其放松，观察患者的表情、肤色（尤其注意有无发绀）及胸、腹的起伏状况。 3．在测量脉搏后，仍保持诊脉姿势，将手按在诊脉部位似数脉搏状，观察患者胸部或腹部的起伏，或是在测量心率后，听诊器继续放置于患者胸部，接着观察呼吸。 4．观察患者的胸腹起伏，以一起一伏（即一呼一呼）计为1次，记数30s，所得数值乘以2，即得呼吸频率。 5．患者呼吸微弱不易观察时，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数，计数1min 6．同时观察呼吸的深度、节律，有无异常声音等。 7．记录测量结果。 8．洗手，将所测数值绘声绘色制在体温单上。 痰标本采集术 （一）标本采集的一般原则 1．采集标本前 （1）采集各种标本均应按医嘱执行。医生填写检验申请单，签具全名。护士应及时核准、核实后才可执行。 （2）了解检验目的，根据检验要求选择适当的标本容器，贴上标明患者姓名、科别、床号、性别、检验目的及送检日期的标签，以便识别。 （3）了解患者的病情，向患者解释采集标本的目的、方法、要求，以消除顾虑，取得信任与配合。 2．采集标本时 （1）再次检查标本容器，容器应无破损，符合检验目的及要求。 （2）采集方法、采集量和采集时间要准确，符合检验要求。 （3）操作规范，避免无菌的标本受污染。 3．采集标本后 （1）标本应尽快送检，不应放置过久，以免影响检查结果。 （2）特殊标本需注明采集时间。 （3）及时查收检验报告单，按规定整理入病历，若发现异常检验结果，应尽快通知医生。 （二）痰标本采集的目的 1．常规痰标本检查痰的一般性状，涂片检查痰内细胞、细菌、虫卵等，以协助诊断某些呼吸系统疾病。 2．痰培养标本检查痰液内有无致病菌，如有系何种种类。 3．24h痰标本检查24h痰液的量、性状，协助诊断。 （三）用物 标本容器按检验要求备、消毒液适量、集痰器（必要时）1个、无菌手套（必要时）1副、无菌生理盐水（必要时）适量、无菌吸痰管（必要时）数根、95%乙醇或10%甲醛适量。 （四）实施 操作步骤 1．按医嘱填写检验单，在检验单附联上注明病室、床号、姓名，选择符合检验要求的标本容器，将检验单附联贴于标本容器上。 2．洗手、戴口罩，备齐用物携至患者床边，核对，向患者解释留取痰标本的目的、方法和需配合的事项。 3．收集痰标本
麻醉手术中呼吸功能监测重点
麻醉手术中呼吸功能监测重点 呼吸功能监测应从通气的临床观察、气道压力、吸入和呼出气量、氧输送及释放、CO2的排出等方面着手。 一、临床观察 ㈠视诊 1,从胸腹起伏幅度，贮气囊活动等了解呼吸有无、呼吸次数及呼吸深浅； 2.观察病人粘膜、皮肤、甲床及术野血色，判断病人有无低氧血症； 3.察看呼吸类型，判断麻醉深浅，发现呼吸系并发症。 (二)触诊 对呼吸次数、呼吸有无及呼吸幅度的了解，可得到较为确切的印象，对小儿尤为可靠。 (H)听诊 将听诊器安放在胸骨上切迹处可以听诊气管内呼吸音的性质或者安放在心前区听诊心音的性质，心前区听诊也常用于小儿麻醉和面罩通气时。食管听诊器常在气管插管后放置，可以提供稳定可靠的呼吸、心音监测。根据呼吸音的有无、强弱、是否对称，可有效地了解病人的呼吸状况，麻醉插管的深浅等情况。
二、仪表监测 1)肺量计或呼吸监测仪 1.麻醉中的作用 (1)作辅助或控制呼吸时了解通气量是否足够； (2)判断有无呼吸抑制； (3)测定肺活量可供呼吸不全病人的病情诊断； (4)术后病人呼吸程度的估计。 2.常用监测指标 (1)潮气量(VT)：临床意义如下(若VT低下，应排除各接头处的漏气)： V T低于正常：低通气或呼吸量不足；气道有阻塞；呼吸衰竭。 V T高于正常：全麻过浅；手术刺激过强或体内Co2积存过多。 (2)分钟通气量(VE)：V E=V T X每分钟呼吸次数,监测时,若VT稍降而呼吸增快，因VE仍保持正常，此时只须加强观察即可；但如V T 显着下降，即使分钟通气量勉强保持正常范围，须立即作辅助或控制呼吸；同时分析其原因。如分钟呼吸量也减低则应立即处理。 (3)肺活量。 (二)气道压力表的作用 1.检测麻醉机或呼吸器有无漏气； 2.测定气道压。防止不良后果发生：气道压过高，妨碍腔 静脉血回心血流，致心排出量及血压下降，若压力极高，易使肺泡
麻醉学中的关键技术解析
麻醉学中的关键技术解析 一级标题：麻醉学中的关键技术解析 麻醉是现代医学中不可或缺的重要技术之一，它通过使用药物和其他手段来降 低患者疼痛感和意识，为医生在进行手术或其他治疗过程中提供方便。在麻醉学中，有几个关键技术被广泛应用，本文将对这些关键技术进行解析。 二级标题1：全身麻醉技术 全身麻醉技术是一种常见的麻醉方法，它通过静脉注射药物使患者进入无感觉 状态。在全身麻醉过程中，医生会根据患者的年龄、体重和手术类型等因素来选择合适的药物，并通过监测患者的心率、血压等生理指标来确保安全。 其中最常用的全身麻醉药物是吸入型气体（如七氟烷）和静脉注射型药物（如 普通异丙酚）。吸入型气体通过呼吸道进入肺部后被吸收并传递到血液循环中，从而产生麻醉效果。而静脉注射型药物直接通过静脉进入循环系统，在较短时间内产生麻醉效果。 二级标题2：局部麻醉技术 局部麻醉技术是一种让特定区域失去感觉的方法，常用于小型手术或疼痛治疗。在局部麻醉过程中，医生会将药物直接应用于需要麻痹的区域周围的组织，这些药物能够阻断神经传导，从而使该区域不再敏感。 常见的局部麻醉药物包括利多卡因和布比卡因等。这些药物具有良好的局部效 果且持续时间较长，在手术中广泛应用。此外，患者在接受局部麻醉时通常仍然保持清醒状态，这对于手术操作的准确性和安全性非常重要。 二级标题3：腰硬联合镇痛技术
腰硬联合镇痛技术是一种既能提供躯体镇痛又保留患者意识的方法，常用于分娩镇痛和腹部手术。该技术通过向脊椎腰椎间隙注射局麻药物，并将导管留置在该区域，使药物持续性地进入脑神经系统。 腰硬联合镇痛技术中最常用的药物是布比卡因。此外，一种叫做阿片类药物的镇痛剂也可以与局麻药物合并使用，放大其效果。这种联合镇痛方法使得患者既能感受到手术过程中被切割的实体感觉缺失，又能享受到相对较少的疼痛感。 二级标题4：监测设备在麻醉学中的作用 为了确保患者在麻醉过程中的安全性，使用监测设备来持续监测患者的生理参数非常重要。其中最常见的监测设备包括心电图仪、呼吸机、体温计和无创血压仪等。 心电图仪可以监测患者心律是否正常以及心肌供血是否充足。呼吸机可以控制患者的呼吸频率和潮气量，并提供辅助通气。体温计可以持续监测患者体温的变化情况，以及是否发生体温过高或过低所导致的并发症。无创血压仪可以实时测量患者的血压，提前预防术中和术后可能出现的低血压或高血压等问题。 通过合理使用这些监测设备，医生能够及时掌握患者的生理状态，并在必要时采取相应的调整措施，从而确保麻醉过程中的安全性和有效性。 结论： 麻醉学中涉及到许多关键技术，如全身麻醉、局部麻醉、腰硬联合镇痛以及监测设备等。这些技术不仅为手术操作提供了便利条件，同时也保障了患者在手术过程中得到有效的镇痛和舒适感。未来随着科技的进步和临床经验的积累，我们相信将会有更多更先进、更安全稳定的麻醉技术问世。
呼吸道疾病患者麻醉术前评估和麻醉前准备
呼吸道疾病患者麻醉术前评估和麻醉前准备合并呼吸道疾患的患者往往心肺代偿功能不足，围术期发生并发症的几率高于常人，因此麻醉前应充分了解病史及其病理生理特点，根据患者的手术和并发症情况更加合理的选择麻醉方式，进行充分的术前准备，便于术中管理和术后治疗，减少围术期的死亡率，提高麻醉质量。 一、麻醉前评估 （一）病史和体检 详细了解病史，及疾病的诊治过程。特别注意：①咳嗽：是否长期咳嗽，咳嗽的性质及咳嗽的昼夜变化。②咳痰：痰量，颜色，黏稠程度，是否易于咳出，改变体位对于排痰有无帮助，若有咯血应了解咯血量多少。③呼吸困难：呼吸困难的性质（吸气性，呼气性，混合性），静息时是否有呼吸困难发生。静息时有呼吸困难发生提示心肺代偿差，对麻醉、手术耐受均不佳。④吸烟史：对于吸烟者应了解每日的吸烟量，吸烟年限，术前停止吸烟的时间。每日吸烟量> 10支者，术后肺部并发症的发生率将增加3～6倍。⑤疾病诱发、缓解因素，如哮喘患者是否有特异的致敏原。⑥治疗史：抗生素、支气管扩张剂以及糖皮质激素的应用，剂量及用法，因呼吸系统疾病入院治疗的次数。 体检时应该注重以下体征：①体型及外貌：肥胖、脊柱侧弯可引起肺容积减少（功能残气量FRC，肺总量TLC）和肺顺应性下降，易
出现肺不张和低氧血症。营养不良，恶病质的患者呼吸肌力量弱，免疫力下降，易合并感染。观察口唇、甲床有无发绀。②呼吸情况：呼吸频率大于25次/分是呼吸衰竭早期的表现；呼吸模式：呼气费力提示有气道梗阻；随着膈肌和肋间肌负荷加重，辅助呼吸肌的作用增强，出现反常呼吸时提示膈肌麻痹或严重功能障碍。COPD患者可表现为 桶状胸；如果胸壁不对称可能伴有气胸，胸腔积液或肺实变。③胸部听诊具有重要意义；阻塞性肺病患者呼气相延长，呼吸音低；痰液潴留时可闻及粗糙的湿性啰音，位置不固定，可在咳痰后消失；若啰音固定则可能为支气管扩张症或肺脓肿；小气道痉挛时可闻及音调较高的哮鸣音，见于哮喘或慢性喘息性支气管炎患者。④在肺气肿的患者肺部叩诊呈过清音，叩诊呈浊音者提示有肺实变。⑤合并肺动脉高压，肺心病右心功能不全可有颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，心脏听诊可闻及第2心音分裂。 合并呼吸系统疾病的患者构成手术和麻醉的危险因素有：①高龄：年龄越大，肺泡总面积减少，闭合气量增加，肺顺应性下降，并发症越多；②肥胖；③一般情况；④吸烟者即使没有肺部疾病史，术后并发症也明显升高；⑤肺部疾病史如COPD、哮喘和阻塞性睡眠呼吸暂 停综合征病史。COPD病史是最重要的危险因素，尤其对于严重COPD 者，术后并发症发生率明显升高；⑥手术部位和时间：部位越接近膈肌，时间越长，并发症越多；⑦麻醉方式，全身麻醉较椎管内麻醉和区域阻滞更容易出现各种并发症。 （二）实验室检查
麻醉学围术期呼吸功能监测技术
麻醉学围术期呼吸功能监测技术 呼吸功能监测对麻醉安全和围术期重危患者处理至关重要，应充分理解各呼吸监测指标的临床意义，指导气道管理、呼吸治疗和机械通气。 一、通气量监测 通气量监测包括潮气量、通气量、补吸气量、补呼气量、余气量、肺活量、功能余气量、肺总量等的监测。临床上在用仪器测的同时应观察患者胸、腹式呼吸运动，包括呼吸频率、呼吸幅度及有否呼吸困难等，并结合监测指标进行判断。 （一）潮气量（VT）与分钟通气量（VE） 潮气量为平静呼吸时，一次吸入或呼出的气量。正常成年人为6~8mL∕kgo潮气量与呼吸频率的乘积为分钟通气量，正常成年人为5~7L∕min o 临床意义：酸中毒可通过兴奋呼吸中枢而使潮气量增加,呼吸肌无力、C02气腹、支气管痉挛、胸腰段硬膜外阻滞（麻醉平面超过T8）等情况可使潮气量降低。可在机械通气时通过调整VT与呼吸频率，维持正常VE。监测吸入和呼出气的VT,如两者相差25%以上，提示回路漏气。 （二）无效腔与潮气量之比 1.解剖无效腔 上呼吸道至呼吸性细支气管以上的呼吸道内不参与气体交换
的气体量，也称为解剖无效腔。正常成人约150mL,占潮气量的1/3。随着年龄的增长，解剖无效腔也有所增加。支气管扩张也会使解剖无效腔增加。 2.肺泡无效腔 由于肺泡内血流分布不均，进入肺泡内的部分气体不能与血液进行气体交换，这一部分肺泡容量为肺泡无效腔。肺泡内肺内通气/血流(V/Q)值增大使肺泡无效腔增加。 3.生理无效腔 解剖无效腔和肺泡无效腔合称为生理无效腔。健康人平卧时生理无效腔等于或接近于解剖无效腔。 4.机械无效腔 面罩、气管导管、麻醉机、呼吸机的接头和回路等均可使机械无效腔增加。小儿通气量小，机械无效腔对其影响较大。机械通气时VT过大、气道压力过高也影响肺内血流灌注。 临床意义：无效腔气量/潮气量(VD/VT)值反映通气功能。其正常值为0.3,增大则说明无效腔通气增加，实际通气功能下降。计算公式如下： 生理无效腔率：(PaCo2-PEC02)/PaC02 解剖无效腔率：(PETC02-PEC02)/PETC02 其中PaC02为动脉血C02分压，PEC02为呼出气体平均 C02分压,PETCO,为呼气末C02分压。 (三)肺活量
肺部生物电阻抗成像技术在围术期的应用进展综述
肺部生物电阻抗成像技术在围术期的应用进展 一、摘要： 1、综述目的： 电阻抗成像（electrical impedance tomography，EIT）是一种无创、以模拟人体内部电阻率分布为目标、重建体内组织图像的医学成像技术。 2、综述方法： 对近期与肺部生物EIT技术相关的文献进行检索与回顾，总结肺部生物EIT技术在围术期的应用进展。 3、最新进展： EIT技术主要用于肺功能监测，这是因为肺的电阻抗较高。肺部生物EIT技术在围术期的应用还包括识别肺血栓栓塞，指导急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征期间的机械通气，发现肺大泡与意外气胸等肺部疾患，以及评估血管外肺水情况等。 4、总结EIT：
的临床应用研究尚处于动物实验阶段，应用于临床实际的EIT还很少。 二、引言： 肺功能监测是围术期呼吸功能监测的重要内容之一，也是识别和发现手术麻醉期间呼吸、循环并发症的主要手段。传统以肺量计为代表的各种肺功能仪和自带肺功能监测程序的麻醉机、呼吸机等，已难以满足肺功能研究与临床应用发展的要求。目前，在临床上，肺血管造影、静脉注射同位素或其标记物行肺扫描的方法，可较好地反映肺循环与血流状况，而其他方法（血氧饱和度、呼吸末二氧化碳含量和肺力学指标等）均为通过测定呼吸气体间接推断全肺功能状况。这些方法通常有创、辐射性强、价格昂贵，且难以区分肺脏不同部位的区域性肺功能状态，更不能提取直接反映肺内血液气体交换情况的信息，因而难以有效地评价肺脏的功能状态，更无法探查呼吸、循环系统疾病的区域性早期功能变化。这在一定程度上延误了围术期肺不张、肺血栓栓塞、急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等并发症的诊断和治疗。 电阻抗成像（electrical impedance tomography，EIT）是一种无创、以模拟人体内部电阻率分布为目标、重建体内组织图像的医学成像技术。通过配置于人体体表的电极系统，提取与人体生理、病
10-麻醉后监测治疗专家共识(2017版)
麻醉后监测治疗专家共识（2017）邓小明朱涛李天佐李伟彥李金宝严敏张卫杨承祥姚尚龙胡浩郑宏郭曲练（负责人/执笔人）黄文 起黄宇光董海龙 在麻醉恢复过程中，由于麻醉的作用和手术创伤的影响，患者易出现生理功能紊乱，严重时可危及患者的生命，需要加强监测和治疗。 麻醉后监测治疗的主要任务是监测治疗全麻后苏醒的患者、镇静镇痛术后或麻醉手术后全身情况尚未稳定的患者，保障患者在麻醉恢复期间的安全，改进麻醉后监护质量，以改善预后。本专家共识不作为强制性标准，可根据具体情况采用或部分采用。 一、麻醉后监测治疗 麻醉后监测治疗是指对住院或非住院患者在麻醉或镇静镇痛下实施外科手术或诊断性、介入检查或治疗，在麻醉苏醒和恢复期以观察和处理麻醉和手术后早期并发症为重点的医疗活动。 二、麻醉后监测治疗室（post-anesthesia care unit, PACU） PACU是现代医院麻醉科的独立医疗单元。它具有以下特点：①靠近手术室或其它实施麻醉或镇静镇痛的医疗场所，以缩短手术后病情不稳定患者的转运时间。②需配备专业人员及相关医疗仪器设备。 ③为刚结束麻醉和手术的患者在转入普通病房、特护病房或ICU、直接出院回家前提供监测与治疗。 在没有设置独立PACU的医院和某些医疗单位，所有接受麻醉或
镇静镇痛的患者都应该在指定区域由接受过专业训练的医护人员进行麻醉后监测治疗。 三、PACU的功能 1.麻醉后患者的苏醒和早期恢复； 2.术后早期治疗，包括麻醉和手术后早期并发症的发现和治疗； 3.改善患者情况，以利于其在ICU、特护病房或普通病房的进一步治疗； 4.评估和决定患者转入ICU、特护病房、普通病房或直接出院回家的指征和时间； 5.特殊情况下（如需要紧急再次手术）对患者状况进行术前处理和准备。 四、PACU的管理和人员职责 PACU由麻醉科管理，应建立健全管理制度和岗位职责，应制定明确的患者转入、转出标准与流程。医护人员在合作的基础上，应该明确各自的专业范围和职责。指定一名具有执业资格的麻醉科主管医师负责日常管理和监测治疗。必要时，其他麻醉科医师和上级医师应给予紧急支援和指导。麻醉科主任或主管PACU的负责人决定特殊情况下的协调与决策。 PACU主管麻醉科医师应对其团队进行必要的职责划分，负责在PACU拔除气管导管或其它人工气道装置，也可以授权具备资质的医师实施。 大型医院的PACU可设立为独立护理单元，一般的PACU 也可
临床麻醉监测指南(完整版)
临床麻醉监测指南（完整版） 一、引言 临床麻醉学是最具风险的医学领域之一。研究显示麻醉期间未实时全面地监测患者生命体征是围术期发生麻醉并发症的重要原因之一，美国麻醉医师协会（ASA）于1986年首次制定了麻醉期间的监测标准，并于2010年进行了修订，2015年再次确认。英国也于2015年更新了麻醉与恢复期间监测标准的建议。 中华医学会麻醉学分会于2009年第一次颁布了临床麻醉监测指南，并于2014年进行了更新。近年来，临床监测技术也在不断进展，因此中华麻醉学分会组织专家参考其他国家麻醉监测标准或指南，结合我国国情对指南进行了更新。该指南是作为选择监测手段的参考,适用于所有麻醉方式，以期提高麻醉的安全和质量。 二、定义与适用范围 临床监测（clinicalmonitoring）是通过相关设备对患者生命体征及生理参数进行实时和连续的物理检测或化学检验，并以数据或图像形式呈现出来，为诊断和治疗提供依据。
临床麻醉监测实时监测麻醉期间患者生命体征的变化，帮助麻醉医师做出正确判断和及时处理，以维持患者生命体征稳定，保证手术期间患者的生命安全。 本指南适用于全身麻醉、区域阻滞、手术室外麻醉、镇静监测管理以及术后恢复监管等临床麻醉。任何监测设备和设施都不能取代麻醉医师实时的临床观察和判断，不能低估视、触、听等临床技能的重要性。 三、基础监测 在麻醉期间，所有患者的通气、氧合、循环状态等均应得到实时和连续的监测,必要时采取相应措施维持患者呼吸和循环功能正常。 1.心电图 所有患者均应监测心电图。常规心电图监测可发现心律失常、心肌缺血、传导异常、起搏器故障以及电解质紊乱等异常情况。
麻醉学围术期体温、肌张力和麻醉深度监测技术
麻醉学围术期体温、肌张力和麻醉深度监测技术 一、体温监测 人体通过体温调节系统维持产热和散热的动态平衡，使中心体温维持在（37±0∙4）o C o麻醉手术过程中，患者的体温变化除与其疾病本身相关外，还受到手术室内温度、手术术野和体腔长时间大面积暴露、静脉输血或输注大量低温液体、体腔内冲洗等因素影响。此外全身麻醉药物可抑制下丘脑体温调节中枢的功能，使机体随环境温度变化调节体温的能力降低，一些麻醉期间常用药物（如阿托品）也可影响机体体温调节，导致体温升高。因此体温监测是麻醉期间监测的重要内容之一，对危重患者、小儿和老年患者尤为重要。 （一）测量部位 麻醉期间常见的中心体温监测部位是鼻咽部、鼓膜、食管、直肠、膀胱、肺动脉等，前两者反映大脑温度，后四者反映内脏温度。人体各部位的温度并不一致。直肠温度比口腔温度高O.5~10℃,口腔温度比腋窝温度高O.5~1.O o C o体表各部位的皮肤温度差别也很大。当环境温度为23。C时,足部温度为27℃,手为30℃,躯干为32℃,头部为33℃o中心温度比较稳定。由于测量部位不同，体温有较大的变化。在长时间手术、遇危重及特殊患者时，体温变化更大。因此，根据患者需要围术期可选择不同部位连续监测体温。
（二）体温降低和升高 1.围术期低温 体温低于36。C称体温过低。当体温在34〜36。C时为轻度低温，低于34。C为中度低温。麻醉期间体温下降可分为三个时相。第一时相发生早且体温下降快，通常发生在全身麻醉诱导后40分钟内，中心体温下降近HC。第二时相是之后的2〜3小时，每小时丢失0.5〜1（ΓC0第三时相是患者体温与环境温度达到平衡状态时的相对稳定阶段。常见围术期低温的原因如下：①术前体温丢失，手术区皮肤用冷消毒,及裸露皮肤的面积大、时间长；②室温过低，＜21。C时；③麻醉影响：吸入麻醉药和肌肉松弛药； ④患者产热不足；⑤老年、新生儿和小儿；⑥术中输冷库血和补晶体液；⑦术后热量丢失，运送至病房时保暖欠佳。 2.围术期体温升高 ①手术室温度及湿度过高。②手术时无菌巾覆盖过多。③麻醉影响：阿托品抑制汗液分泌，影响蒸发散热。麻醉浅时，肌肉活动增加，产热增加，C02潴留，更使体温升高。④患者情况：术前有发热、感染、菌血症、脱水、甲亢、脑外科手术在下视丘附近手术。骨髓腔放置骨水泥可因化学反应引起体温升高。⑤保温和复温过度。⑥恶性高热。 在体温监测数据的指导下，术中应重视对患者体温的调控，具体方法包括：①调节手术室温度，控制在恒定范围； ②麻醉机呼吸回路安装气体加温加湿器，减少呼吸热量丢失;③
麻醉学围术期心电图监测技术
麻醉学围术期心电图监测技术 心电图监测可监测麻醉期间可能出现的各种心律失常和心肌缺血现象，以便及时有效地采取处理措施，防止严重事件的发生。 麻醉期间常用的导联有标准II导联和胸导联V5o标准II导联因为易见P波,便于发现心律失常，也可发现下壁缺血。V5导联用来监测心肌缺血，因为大部分左室心肌多在V5导联下。五导联系统用于监测术中发生心肌缺血风险较大的患者，同时监测∏导联和V5导联，这种组合发现术中心肌缺血的敏感度可达80%~96%,而单独进行V5导联监测，概率只有75%〜80%,单独进行∏导联监测,概率只有18%〜33%。 在胸前区不能放置电极时，可用改良心前区导联（CM导联）。CM导联为双极导联，如用3只电极的标准肢导连线，可将正极分别移至V导联，负极放在胸骨上缘或锁骨附近,第三个电极为无关电极，置于正极对侧躯干或臀部的侧面。 实际应用时，如按下I导联键钮，可把左上肢电极（1F）放在V5处，右上肢电极（RA）移至胸骨上缘或右锁骨附近，即为CM导联。其他CM导联可根据同样的方法，变动电极位置。CM导联在手术中应用不影响胸腹手术切口消毒，具有许多优点。CM常用于识别心律失常,如CM5、CM6是监测左心室壁心肌缺血的最好导联。 一、正常心电图 正常心电图包括P波、P-R间期、QRS波群、ST段、T波、Q-
T间期和U波等。 P波：为心房除极波，时间一般＜0.11秒。 P-R间期：从P波的起点到QRS波群起点，代表心房开始除极到心室开始除极的时间，成年人的P-R间期为0.12-0.20秒，其长短与心率有关，心率快则P-R间期短。对于老年人及在心动过缓的情况下，P-R间期可略延长，但不超过0.22秒。 QRS波群：心室完全除极的过程，时间为0.06~0.1秒。 ST段：自QRS波群终点至T波起点。正常ST段为等电位线，可有轻度向上或向下偏移，但一般下移不超过0.05mV,抬高在VI、V2不超过0.3mV,V6不超过0.5mV,其他导联不超过0.ImV o T波：心室复极波，通常在ST段后出现的钝圆且占时较长的波。 QT间期：心室除极和复极过程所需时间，正常为0.32〜0.44秒。 U波：T波之后0.02-0.045秒出现的振幅很小的波，与T波方向一致。 二、注意事项 (1)使用ECG监测仪前应详细阅读说明书，熟悉操作方法。一般应先插上电源，开机预热，贴好电极，接上电源导线，调整图像对比度及明暗，使显示和记录清晰，每次有心跳声音发出，可适当调节音响，然后设置HR报警上下限。患者在治疗前或进入重症监测治疗病房时,做一次ECG记录,供对照和保存。 (2)造成ECG伪差的原因：①肌颤可引起细小而不规则的波动，可被误认为房颤。麻醉期间，患者发生局麻药毒性或输液反应时，也
临床麻醉监测与安全1
临床麻醉监测与安全 一．定义监测（monitor）源于拉丁语monere,意为“警示”，意思是系统检查或持续监视。在麻醉学中，监测解释为“利用医师的各种医学和电子设备对麻醉患者的重要生理参数进行反复或持续的测量。” 二．监测原因麻醉药物本身具有很强的心血管和呼吸的抑制作用，稍有不慎，即可因药物过量而导致病人呼吸、心跳停止。同时，麻醉药物在使病人失去意志、知觉的时候，也剥夺了病人自身的防御系统和生理调控能力，使维持病人生命的控制权也随之转移到了麻醉医生的手里。 因此，现代麻醉医师面临如下挑战： 1.药物多，作用复杂。现在讲平衡麻醉，也就是说用两种及两种以上药物或技术同时或先后进行的麻醉方法。据统计，用1～2种麻醉药物术后7天死亡率比使用3种或3种以上麻醉药物要高 2.9倍。 2.严重疾病对生理的影响。 3.监测仪器的复杂性。 4.使用者的熟练程度及精确的判断。①病人对药物的反应 ②病人对手术的反应，如患者反对等。③应监测什么？④采用何种技术？ 三．监测目的：1.早期发现问题 2.及时估计危险情况的严重性 3.对治疗措施的后反应作出迅速判断。
四．分级没有单一检查能完美地预测危险性，在考虑并发症是否发生时，没有任何一项试验能分析所有重要因素。 （一）常规监测 任何病情均需使用。如ECG、BP、HR、RR，呼吸管理是麻醉中的重中之重。 （二）特殊监测 需要了解某一特定问题，如糖尿病人的血糖监测。 （三）强化性监测 需了解危重病人重要器官功能或复杂性手术时重要器官功能的变化，如S-G导管的放置。 五．常规监测：望、触、叩、听 A、望： 皮肤——色、毛细血管灌注、水中、血肿、水泡 甲床——色、毛细血管灌注 粘膜——色、水肿、潮湿度 手术野——组织血色、失血速度、肌松 失血情况——术野渗出、纱布、吸引瓶、手术衣 活动——自主或反射性，通气时胸廓的活动 眼——结膜（色、水肿）、瞳孔（大小、反应、有害刺激反应） B、触： 皮肤——温度、质地、水肿、血肿、皮下气肿 脉搏——强弱、速率、节律
麻醉手术前评估
1、麻醉手术前评估是麻醉医师的专业范畴吗？ 是的。麻醉学是一个二级学科，它不再是指单纯临床手术的麻醉，二是相关整个围术期病人的安危与生活质量。一个好的麻醉医师熟谙病人整个围术期可能出现的病理生理变化，了解麻醉与手术对病人各系统、器官的影响，并且熟知病人的病情和伴随疾病可能给麻醉与手术带来哪些风险，以及采取哪些手段和措施能降低或避免这种风险。但所有这些都是依赖科学、正确的麻醉手术前评估结果才能做到的。因此，麻醉手术前评估是麻醉医师的专业范畴，评估的正确与否以及有效性与麻醉医师的临床技能密切相关。 2、应该怎样作出择期手术是否实施的最后决策？ 按照循证医学的要求和方法进行决策分析，择期手术是否实施的最后决策应该是所有决策分析后的最佳选择，决策分析后的决策虽然并非一定就是最佳决策，但永远优于随意决策。最佳决策采用的依据应该是当前的最佳证据而不是最佳经验；自我医疗能力的评估的结果应该是胜任而不是去尝试；最大程度的迎合病人的价值观而不是完全遵循病人方的意愿。 3、麻醉有无禁忌症？ 这个问题至今仍存在许多争论。由于出发点不同，在麻醉绝对禁忌和相对禁忌方面有不同观点。如果从循证医学的观点出发，这里有一个相对概率的问题。有人提出，只有外科医
生做不了的手术，没有麻醉医师做不了的麻醉，广义上讲这没什么错误，因为不论多么复杂的临床问题，又要认真做好麻醉前评估和准备，完善的麻醉决策和人员物质配备，所有的麻醉问题理论上可能都有解决的方法。但这里存在一个尽善尽美的问题，谁又能真正做到尽善尽美呢？俗语说得好“没那个金刚钻，不揽那个瓷器活”。一个复杂的临床问题，对你可能不是禁忌症，而对他或她就是禁忌症；对这个医院不是禁忌症，对那家医院就是禁忌症。如果按照循证医学进行决策分析，麻醉手术后病人的生存时间为11个月，不进行手术（保守治疗）的存活时间为18个月，那么前者就是禁忌症。因此，笔者认同“麻醉相对无禁忌”的提法，最终还是应该遵循循证医学的思想，有最好的就不用好的，有好的就不用一般的，即所谓最佳证据的思维方法来解决临床麻醉问题。 4、术前禁饮、禁食应该多长时间？ 近年来，术前禁食12小时的传统观念已经改变，应为这种方式不能确保胃部排空，而且可能造成患者不必要的脱水和应激状态。目前成人患者无误吸危险因素的指标为：禁食固体食物至少8小时；数前2小时禁饮；麻醉前1-2小时服用口服术前药物。 常用的小儿禁食标准： （1）6个月内的新生儿术前2小时禁饮；
麻醉呼吸回路技术要求
麻醉呼吸回路技术要求 麻醉呼吸回路技术是麻醉学中的重要技术之一，用于维持患者在手术期间的呼吸功能。它通过建立一个完整的呼吸回路，将患者的呼吸气体与麻醉机连接起来，以实现对患者的呼吸控制和呼吸支持。本文将对麻醉呼吸回路技术的要求进行详细介绍。 麻醉呼吸回路技术的要求之一是保证气道通畅。在进行麻醉过程中，患者的气道必须保持通畅，以确保氧气和麻醉气体能够顺利进入患者的肺部。为了达到这一目的，麻醉呼吸回路中需要设置合适的气道导管和呼吸管道，以确保气道的通畅性。 麻醉呼吸回路技术还要求能够提供合适的呼吸气体浓度。在手术过程中，麻醉医生需要根据患者的需要来调节呼吸气体的浓度，以保证患者的呼吸功能正常。因此，麻醉呼吸回路中需要设置合适的气体混合装置，以确保呼吸气体的浓度能够根据需要进行调节。 麻醉呼吸回路技术还要求能够监测患者的呼吸参数。在手术期间，麻醉医生需要监测患者的呼吸频率、呼气末二氧化碳浓度等呼吸参数，以及患者的氧饱和度等生命体征。因此，麻醉呼吸回路中需要设置合适的监测装置，以确保麻醉医生能够及时准确地获取这些信息。 麻醉呼吸回路技术还要求能够提供合适的呼吸支持。在手术过程中，患者可能需要通过人工通气来维持呼吸功能，因此麻醉呼吸回路中
需要设置合适的人工通气装置。这些装置可以通过控制气流来实现对患者呼吸的支持，保证患者在手术期间的呼吸功能正常。 麻醉呼吸回路技术还要求能够快速、安全地连接和分离。在手术过程中，麻醉医生可能需要频繁地连接和分离呼吸回路，以满足不同的需求。麻醉呼吸回路中的连接和分离装置应具有良好的可靠性和安全性，以确保操作的顺利进行，并且避免不必要的风险。 麻醉呼吸回路技术的要求包括保证气道通畅、提供合适的呼吸气体浓度、监测患者的呼吸参数、提供合适的呼吸支持以及快速安全地连接和分离。只有满足这些要求，麻醉呼吸回路技术才能够在手术中发挥作用，确保患者的呼吸功能正常，维持手术的安全进行。麻醉呼吸回路技术的不断发展和创新，将进一步提高手术的安全性和患者的生命质量。