2020CSCO胆道系统肿瘤诊疗指南初稿 (0630)

胆管癌术后复发为什么更严重

胆管癌是发生在胆道系统的恶性肿瘤，给患者和家人带来了严重的危害。由于胆管癌早期症状不明显，等到确诊时往往到了晚期。对于胆管癌的治疗，很多患者会首先考虑手术，通过切除肿块，控制病情发展，不过手术治疗有一定的局限性，术后很容易出现复发转移的情况，一旦复发治疗难度会加大，也是患者死亡的重要原因之一，一定要引起重视，那胆管癌术后复发为什么更严重呢？ 肿瘤复发指的是肿瘤虽经过手术或其他综合治疗后，但在组织内可能残留下一部分还具有活力的癌细胞，经过一个长或短的时期又继续生长繁殖，在原来的部位重新长成相同类型的肿瘤。目前没有任何一种方法，可以彻底预防复发转移，一旦复发意味着病情再一次发展，也给患者机体造成二次损伤，治疗难度也会加大，成为患者死亡的重要原因之一，因此胆管癌患者手术成功也不能麻痹大意，一定要做好预防复发转移的工作。 放化疗是胆管癌术后常用的巩固治疗方法，通过对血液和淋巴液里残存癌细胞的抑杀，稳定病情，降低复发转移的风险，但放化疗也存在着一定的弊端，会产生一系列的副作用，导致各种不良反应的出现，破坏患者免疫系统，患者免疫力也随之下降，并不利于疾病的康复，因此选择放化疗的患者，也要重视副作用的缓解，提高免疫力，此时中医发挥了独特的优势，患者通过中医药的调理，有助于减轻放化疗的副作用，增强患者的免疫功能，提高自身的耐受程度，使治疗顺利完成，并提高放化疗的疗效，进一步延长生存时间。 对于不能或者不愿放化疗的患者，可以以中医为主进行巩固治疗，中医通过调理患者全身气血、阴阳、脏腑，维持机体免疫功能与肿瘤的对抗平衡，达到控制肿瘤不再继续生长的目的。胆管癌患者术后通过中医，有助于修复术后受损的机体，提高免疫力和抵抗力，减少术后并发症和后遗症的出现，还能在一定程度上抑制肿瘤细胞，稳定病情，降低术后复发转移的风险，提高患者生存质量，延长生存时间。 目前，临床上常使用多种方法综合治疗的手段来减轻对患者的伤害，提升治疗效果，其中中西医的综合治疗备受人们关注，尤其是中医在综合治疗中占据了重要的地位，郑州希福中医肿瘤医院院长袁希福也表示：“中医是治疗胆管癌的重要手段之一，应当始终贯穿整个治疗过程。”通过长期的研究与总结，袁希福指出胆管癌的病机非常复杂，但主要病机可以简单地概括为三个字“虚、瘀、毒”。他强调:在治疗中仅着眼于局部是不够的，要想达到治疗目的，必须全面调理、重点用药，从而使人体达到自然状态下的阴阳平衡。就这样逐渐形成了他独特的中医抗癌三联平衡理论。 “三联”是指联系到肿瘤患者存在的元气亏虚、痰凝血淤、癌毒结聚三大基本病因病机，用药进行扶正补虚、消痰化淤、攻毒散结；“平衡”是指使患者气血、阴阳平衡。概括地说，就是联系到“虚”“淤”“毒”三大病因，以“扶正”“通淤”“排毒”辨证施治，达到调节人体阴阳、气血生理机能平衡的根本目的。经该理论指导用药的部分肿瘤患者，不仅病情在一定程度上得到有效控制，身体也逐渐恢复，减轻了痛苦，延长了生命，一些患者甚至实现了临床康复或长期带瘤生存。 部分参考案例： 案例1：李于民（化名），胆管癌，男，75岁，河南汝州市人 求医经历：李于民是在2017年4月初被确诊为胆管癌，门脉左支癌栓形成。曾在河南省肿瘤医院，东方肝胆外科医院求诊，被告知“无有效治疗办法，生存期恐怕不足三个月”。本来家人连墓地都买好了，但是大儿子极力要求继续治疗，后辗转于2017年4月18日去郑州希福中医肿瘤医院寻求中医治疗。 患者反馈：“服药后立马就见效了，不咋疼了，也不发烧了，脸也不怎么黄了。”服药60剂后，2017年7月10日复查彩超显示：占位病灶从原先约2.9cm缩小到1.2cm。服药180剂后，2017年11月患者复查发现：肿瘤完全消失，肝内胆管，肝外胆管未见明显异常。连做检查的医生都惊叹：“这真是奇迹出现了，没见过70多岁的老人还能恢复这么好的。”后经

常见恶性肿瘤诊疗规范61页

常见恶性肿瘤诊疗规范 第一节鼻咽癌 【病史采集】 1．有无耳鼻症状如鼻塞、鼻出血或回缩性血涕、耳鸣 及听力下降等。 2．有无上颈部无痛性进行性增大的肿块。 3．有无头痛。头痛部位多位于颞顶部、顶枕部、额部或普遍性头痛，常呈持续性钝痛。 4．有无颅神经受累，常以Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ对神经受累多见。 5．询问与鼻咽癌发病可能的相关因素，如遗传因素、地理环境与生活习惯、某些化学致癌物质刺激及某些微量元素摄入不平衡（高镍饮食）等。 【物理检查】 1．头颈部检查：应检查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、 眼眶、软腭有癌肿向外扩展。 2．眼部检查：是否有视力减退或丧失、突眼、眶内肿 块、上睑下垂伴眼球固定。 3．颈部淋巴结检查：是否有单侧或双侧颈淋巴结肿大。 4．颅神经检查：是否有颅神经受累的表现。 5．全身检查：有无远隔部位转移的表现。远处转移常 以骨、肺、肝等部位多见。 【辅助检查】

1．间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查。 2．鼻咽部活组织检查。 3．鼻咽及颈部肿块针吸细胞学检查。 4．影像诊断学检查，如鼻咽部CT或MRI检查、鼻咽侧 位及颅底片等。 5．EB病毒血清免疫学检查，如VCA - IgA和EA - IgA 测定。 【诊断要点】 1．对有头痛、耳鼻症状和颈淋巴结肿大等三大症状或其中之一者，需作鼻咽部检查，以排除鼻咽癌。 2．鼻咽部检查发现鼻咽肿物、溃疡坏死、出血等异常 病变。 3．鼻咽部活组织检查是确诊依据。鼻咽涂片脱落细胞检查可作辅助诊断，但不能单独作为确诊的依据。 4．鼻咽或颈部肿块细针穿刺检查找到癌细胞。 5．EB病毒血清免疫学检查，对确诊有重要的参考价值。 6．影像诊断学检查，有助于确定病变范围。 7．病理学分类：分为高分化鳞癌、低分化鳞癌（其中包括泡状核细胞癌）、未分化癌和其它类型的癌四种类型。 8．临床分型： （1）根据肿瘤生长形态分为浸润型、菜花型、结节型 和溃疡型。

胆管癌存活率

胆管癌存活率 胆管癌是比较少见的癌症，早期发现不易，原发性胆管癌较少见，占普通尸检的0．01％～0．46％，肿瘤病人尸检的2％，胆道手术的0．3％～1．8％。在欧美胆囊癌为胆管癌的1．5～5倍，日本的资料则胆管癌多于胆囊癌。男女之比约为1．5～3．0。发病年龄多为50～70岁，但也可见于年轻人。大多数患者发现时已失去手术机会。而胆管癌唯一有效的治疗方式就是手切除全部肿瘤。胆管癌存活率高吗？ 胆管癌可以从任何有胆管癌地方产生，包括肝胆管及肝外胆管。胆管癌可以向外扩散进入肝脏组织，也可以沿胆道表面扩散到淋巴系统转移到肝淋巴结，最后扩散到其它地区淋巴结以及腹内其它器官。而胆管癌组织部具有特异性，仅黄疸、发烧、右上腹肿块併有压痛、大而硬的淋巴结、下腿肿胀及腹水等可能与胆管癌有关。所以胆管癌病人表现出症状时，肿瘤多已经侵犯到胆管外面，或是肝脏里面，对其进行治疗比较棘手。 胆管癌是非常罕见的癌症，唯一有效的治疗方式，手术切除全数肿瘤。但是胆管癌早期发现不易，能全数切除肿瘤的机会不大，大多只能採化学治疗，或放射线治疗，五年平均存活率最高只有25％。配合中医中药存活率有所提升。医界指出，胆管系统分布在整个肝内，胆管癌可以从任何有胆管的地方产生，包括肝胆管及肝外胆管，是一种罕见的癌症，大部分的胆管恶性肿瘤为腺癌，来自于胆道的上皮细胞。胆管癌可以向外扩散进入肝脏组织，也可以沿着胆道表面扩散到淋巴系统转移到肝淋巴结，最后再扩散到其它地区淋巴结，以及腹内其他器官。胆管癌没有特别的症状，即使有些异常，通常也会先被想到其他的疾病，而非胆管癌。较有可能的胆管癌症状为：黄疸、发烧、右上腹肿块併有压痛、大而硬的淋巴结、下腿肿胀及腹水。通常胆管癌长得很慢，症状也非常模糊，感到疼痛时，往往表示病情已到末期。最适当的治疗方式為开刀，只有极少数的患者因早发现还来得及开刀，但不幸的是，大部分的胆管癌仍会再发。更可惜的是，大部份的病人有症状时，肿瘤已经侵犯到胆管外面，或是肝脏裡面，已经无法全数切除。化学治疗或是放射治线治疗可以帮助解除症状，但不可能消除所有的癌组织，只能提升生活品质。胆管癌的危险因子包括有容易产生良性的硬化性胆管炎及恶性胆管癌；先天性胆管构造异常者，如总胆管囊肿也较容易产生胆管癌；感染中华肝吸虫者也较容易引起胆管癌。 胆管癌的预后很差，与临床类型、病理特点及治疗方法有关。胆管癌不作任何手术和引流，多在作出诊断后3个月内死亡。肿瘤切除较彻底的1年和3年生存率分别为90％和40％，而姑息性手术的仅在55％和10％。单纯引流的晚期患者生存时间很少超过1年。文献报告上、中、下段胆管癌的生存期分别为（8．75±6．31）、（10．31±8．01）和（14．48±12．95）个月，以上段胆管癌的生存期最短，下段胆管癌最长。属浸润型、低分化、有淋巴结转移和肝转移的胆管癌其生存期明显缩短，表明其预后差。而属乳头型、中高分化、无淋巴结转移和肝转移的肝外胆管癌预后相对较好。不同治疗方式的预后比较，以手术切除者最佳，明显优于单纯减黄手术者。因此，对有条件的肝外胆管癌患者，应尽可能早期作根治性切除。手术切除虽能取得近期疗效，但在远期效果上仍不够满意，局部复发率很高，因此需待有新的突破，方能脱离现状而有所前进。 随着我国诊断技术的迅速发展，采用手术切除肝门部胆管癌的切除率有了显

中国疝和腹壁外科诊治指南(2012版)

中国疝和腹壁外科 专业指南 （２０１２年版） 中华医学会外科学分会　疝和腹壁外科学组 　 ２０１２年６月

成人腹股沟疝诊疗指南 　 　 　 前 言　 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组分别于２００１年和２００３年组织有关专家编写和修订了《成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案》（以下简称“方案”），对推动我国疝和腹壁外科的发展发挥了重要作用。近年来，随着手术技术的进步、材料学的发展以及循证医学的深入，疝和腹壁外科的临床证据也在不断的积累，目前诊治原则及方法趋于达成共识。为此，学组在２０１１年就以上的“方案”进行反复的专题讨论，今年５月完成全面修订，并更名为《成人腹股沟疝诊疗指南》现公布如下：　 　 １、定义 腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝，即在腹股沟区域有向体表突出的疝囊结构存在，腹腔内器官或组织可通过先天的或后天形成的腹壁缺损进入疝囊。典型的腹股沟疝具有疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。依据解剖学“耻骨肌孔”的概念，腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等。　 ２、　病因和病理生理　 ２．１　病因　 ２．１．１　鞘状突未闭 是腹股沟疝发生的先天性因素。　 ２．１．２　腹腔内压力 腹内压和瞬间的腹内压变化是产生腹外疝的动力。　 ２．１．３　腹壁薄弱 各种引起组织胶原代谢及成份改变所致的腹壁薄弱如老年人的组织胶原成分改变和腹壁肌肉萎缩与腹股沟疝的发病有关。　 ２．１．４　其它 遗传因素，吸烟，肥胖，下腹部低位切口等可能与疝发生有关。　２．２　病理生理　 当腹腔内器官或组织进入疝囊后，由于疝环的存在，可压迫疝内容物，形成嵌顿疝。若为肠道时，可造成肠道的机械性梗阻而产生一系列临床表现和病理生理变化。随着受压时间延长，肠道出现水肿、渗出和血运障碍，尚未及时治疗，可导致疝内容物坏死，穿孔，产生严重的腹膜炎，甚至危及生命。　 　 ３、　分类与分型　 疝的分类与分型目的在于准确的描述病情，选择适宜的治疗方式和比较及评价各种治疗的效果。　 　３．１ 分类　 　３．１．１ 按疝发生的解剖部位，腹股沟疝可分为斜疝、直疝、股疝、复合疝等，这是临床上最常见的分类。　 １）　斜疝：自内环进入腹股沟管的疝。

胆道恶性肿瘤分子靶向治疗临床研究进展

文献综述 文章编号：1005-2208（2015）04-0460-04 DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.04.31 胆道恶性肿瘤分子靶向治疗临床研究进展 王威，温锋，赵相轩，郭启勇 中图分类号：R6文献标志码：A 【关键词】胆道肿瘤；分子靶向治疗 Keywords biliary tract neoplasms;molecular targeted therapy 胆道恶性肿瘤是起源于胆道上皮细胞的恶性肿瘤，包括肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）、肝外胆管癌（extrahepatic cholangiocarcinoma，ECC）和胆囊癌（gallbladder carcinoma，GBC）。近年来其发病率在全球范围内呈上升趋势。手术是可能治愈胆道恶性肿瘤的主要手段［1］，但由于其恶性程度高，发病隐匿，大多数病人在确诊时已丧失手术机会。胆道恶性肿瘤对放、化疗不敏感。吉西他滨联合顺铂作为未能手术的进展期胆道恶性肿瘤病人的一线化疗方案，中位总生存期（overall survival,OS）仍不足1年。探索更为有效的治疗方案是当下亟待解决的问题。 近年来，对胆道恶性肿瘤分子通路研究的不断发展为其靶向治疗提供了理论基础和新的可能。目前，多种靶向药物正在进行临床或临床前期研究，并取得了初步成果，为该肿瘤治疗带来了新的希望。本文将对这些靶向治疗的临床研究进展做一综述。 1胆道恶性肿瘤靶向治疗基础 分子靶向治疗是以肿瘤细胞过度表达的某些信号分子为靶点，通过选择特异性的阻断剂干预受该分子调控的信号传导通路，从而抑制肿瘤生长、进展及转移。目前，胆道恶性肿瘤分子靶向治疗主要针对如下靶点。 1.1表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor, EGFR）EGFR属于ErbB家族，是一种具有酪氨酸激酶活性的跨膜蛋白，其结构包括胞外区，跨膜区和胞内区，胞外区与配体结合后发生二聚化，继而激活胞内的酪氨酸激酶活性，启动RAS/MAPK、PI3K等多条信号传导通路，从而导致肿瘤细胞的生长、转移和存活。ECC，ICC和GBC的EGFR表达率分别为81%~100%、53%~79%和39%~83%，过表达率分别为5%~20%、10%~32%和12%，这种过表达与肿瘤分期、浸润及淋巴结转移密切相关［2-3］。因此，EGFR可以作为胆道恶性肿瘤的重要靶点。 1.2血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）VEGF在肿瘤相关血管形成过程中起重要作用，其主要通过与内皮细胞表面的特异性受体(VEGFR)结合，激活酪氨酸激酶受体，从而诱导血管生成，为肿瘤提供氧气、营养和转移途径。其在ECC、ICC及GBC中的过表达率分别为32%～59%，50%和63%。这种过表达与肿瘤的淋巴结转移，浸润深度有关［4-5］。 1.3有丝分裂原胞外信号调节激酶（mitogen extracellular kinase，MEK）MEK是有丝分裂原活化蛋白激酶（mito-gen-activated protein kinase，MAPK）信号转导途径中的关键调节因子，可被各种炎症、环境应激反应，生长因子（EGF，VEGF，BRAF基因等）及其受体等激活而磷酸化，活化的MEK继而激活胞外信号调控激酶（extracellular signal-reg-ulated kinase，ERK），使ERK入核调节转录因子活性，从而调控细胞的增殖、分化、凋亡。 1.4其他潜在靶点除上述胆道恶性肿瘤的几个常见主要靶点外，还有针对其他靶点的药物正处在临床前及临床试验阶段，例如针对BRAF基因、PI3K信号通路，c-MET基因，COX-2基因等靶点的治疗。关于胆道恶性肿瘤发病机制仍有待于在分子、基因水平上进行深入研究，以探索出更切实有效的治疗靶点。 2胆道恶性肿瘤靶向治疗临床研究现状 2.1针对EGFR的靶向治疗目前靶向EGFR的抗肿瘤药物主要分为两类：抗EGFR单克隆抗体和小分子酪氨酸激酶抑制剂。 2.1.1抗EGFR单克隆抗体抗EGFR单克隆抗体通过与EGFR的胞外配体特异性结合，使EGFR失去活性，阻断EGFR的信号传导，从而抑制肿瘤细胞的增殖和新生血管的形成。 西妥昔单抗（cetuximab）是第一个在全球多个国家获 基金项目：国家自然科学基金面上项目(No.31371425)；辽宁省自然科学基金(No.2013023056)；辽宁省教育厅科研项目（No.L2012289） 作者单位：中国医科大学附属盛京医院放射科，辽宁沈阳110004 通信作者：郭启勇，E-mail:guoqy@https://www.sodocs.net/doc/2116882202.html,

NCCN结肠癌指南

NCCN 结肠癌指南（2015.2 最新版） 作者：月下荷花 一．重要的更新内容： 1. 检测RAS 基因状态，包括KRAS 外显子2 和非外显子2 以及NRAS，还需检测BRAF 基因状态，不论是否有RAS 突变。 2. FOLFOX+Cetuximab 作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。 3. 对可切除的转移性疾病，围手术期总的治疗时间不超过6 个月。 二．概述 美国的结直肠癌诊断位列第四，癌症导致死亡位列第二，数据显示发病率和死亡率呈下降趋势。发病率与死亡率的改善是癌症预防、早期诊断、更好治疗决定的。临床医生在使用指南时要明确以下几点：1. 指南中分期按TNM 分期；2. 除非有特别标注，所有推荐级别均为2A。 三．风险评估 大约20% 的结肠癌有家族聚集性，新诊断结直肠癌腺癌或腺瘤病人的一级亲属患结直肠癌风险增高。结直肠癌遗传易感性包括：明确定义的遗传综合征如林奇综合征和家族性腺瘤样息肉增生。推荐所有结肠癌病人要询问家族史及风险评估。 1. 林奇综合征是最常见的遗传性结肠癌易感综合征，占所有结直肠癌2%-4%。由DNA 错配修复基因（MMR）突变所致，包括MLH1、MSH2、MSH6 和PMS2。目前检测林奇综合征的方法有免疫组化分析MMR 蛋白表达和分析微卫星不稳定性（MSI）。若免疫组化MLH1 蛋白缺失，还需检测BRAF 突变，后者可致MLH1 启动子甲基化影响蛋白表达。 NCCN 支持对所有小于70 岁病人或是大于70 岁、满足Bethesda 指南的病人进行MMR 检测。另外对II 期病人也要进行检查。 2. 结直肠癌的其它风险因素 炎症性肠病患者结直肠癌风险增加，其它可能风险因素包括吸烟、红肉和加工肉类的食用、

临床诊疗指南(肿瘤科分册)

原发性肺癌诊疗规范 一、概述 原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。2010年卫生统计年鉴显示，2005年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第1位。 为进一步规范我国肺癌诊疗行为，提高医疗机构肺癌诊疗水平，改善肺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、诊断技术与应用 （一）高危因素。有吸烟史并且吸烟指数大于400支/年、高危职业接触史(如接触石棉)以及肺癌家族史等，年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。 （二）临床表现。 1.肺癌早期可无明显症状。当病情发展到一定程度时，常出现以下症状： （1）刺激性干咳。 （2）痰中带血或血痰。 （3）胸痛。 （4）发热。 （5）气促。 当呼吸道症状超过两周，经治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。

2.当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状： （1）癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。 （2）癌肿侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。 （3）癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。 （4）癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。 （5）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。 （6）近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。 （7）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能。 （8）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能。 （9）皮下转移时可在皮下触及结节。 （10）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。 （三）体格检查。 1.多数肺癌患者无明显相关阳性体征。 2.患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非

NCCN胰腺癌外科治疗指南解读_百替生物

NCCN胰腺癌外科治疗指南解读 张太平，肖剑春，赵玉沛 （中国医学科学院北京协和医院外科，北京100730） 胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，其发病率在全球范围内逐年上升。2009年美国胰腺癌新发病例数42470例，死亡病例数35240例，在恶性肿瘤死亡率中居第四位,5年生存率<5%[1]。我国胰腺癌发病率也有逐年增长的趋势。根治性手术切除是胰腺癌综合治疗的核心，也是胰腺癌患者获得长期生存的唯一希望，目前胰腺癌根治术后5年生存率可达15%～25%。近年来大的医疗中心胰头十二指肠切除术的死亡率已经<5%[2]，胰腺癌的外科治疗取得了一定的进展，本文结合最新的NCCN指南，就其外科治疗的关键问题加以讨论，以期进一步规范胰腺癌的外科治疗。 1根治性手术可切除性标准 根治性手术切除是延长胰腺癌患者生存时间的最有效治疗方式，然而胰腺癌发病隐蔽、进展快、恶性度高、早期诊断率低，80%以上的患者在诊断时已经无法接受根治性手术[3]。因此术前评估肿瘤范围及可切除性极为重要，近来有meta分析指出多排螺旋三维重建CT预测肿瘤可切除性的准确率在52%～96%,不可切除的准确率为90%～100%，是评估胰腺癌术前可切除性的最佳方法[4]，除此之外超声内镜、PET、腹腔镜、腹腔镜超声等也是胰腺癌可切除性评估的重要方法。2009年胰腺癌NCCN 指南中定义可切除性胰腺癌为：肿瘤无远处转移；与腹腔干和肠系膜上动脉（SMA）周围有清晰的脂肪层；且肠系膜上静脉（SMV）/门静脉清晰可见。将不可切除的胰腺癌分别定义为：1胰头癌：肿瘤有远处转移、围绕SMA大于180度、侵犯腹腔干（任何度数）、SMV/门静脉闭塞且无法重建或者肿瘤侵犯围绕腹主动脉；2胰体癌：肿瘤有远处转移、围绕SMA或腹腔干大于180度、SMV/门静脉闭塞且无法重建或者侵犯腹主动脉；3胰尾癌：肿瘤有远处或者转移围绕SMA或腹腔干大于180度；4淋巴结状态：淋巴结转移范围超出手术所能切除范围。[5]国内在2007版胰腺癌诊治指南中对胰腺癌可切除性标准也有相应定义。[6]然而目前并无一致公认的胰腺癌可切除标准，在实际工作中上述判断还受其它因素如影像学检查的准确率、术者的经验及手术团队的专业性等影响，尽管如此能否获得R0切除应是胰腺癌可切除性评估的重点。 2可能切除性胰腺癌 在可切除和不可切除胰腺癌之间存在“灰色地带”即可能切除性胰腺癌。[7]2009年胰腺癌NCCN 指南定义可能切除性胰腺癌为：严重的单侧或双侧的SMV/门静脉侵犯；肿瘤围绕SMA小于180度；肿瘤围绕或包裹肝动脉，但可以重建；SMV闭塞，但受累部分很短可以重建。[5]可能切除性胰腺癌成功进行R0切除风险较大，因此术前应先接受包括全身化疗和放化疗的新辅助治疗后再评估其可切除性，决定患者下一步治疗方案。M.D.Anderson癌症中心回顾分析了该中心1999年至2006年中160例诊断为可能切除的胰腺癌患者，其中125例进行了新辅助治疗。经过可切除性再评估，66例进行了根治性手术其中62例患者获得了R0切除。手术患者中位生存期40月，非手术患者中位生存期13月两者具有统计学差异（P<0.001）。[8]该中心还通过非随机Ⅱ期临床实验发现新辅助治疗增加了胰腺癌的R0切除率[9]。有meta分析（总结1966－2009年111项临床研究共4394例患者）显示经新辅助治疗大约1/3可能切除患者可以获得根治性手术切除，术后患者生存时间和可切除患者无差异。[10]由此可见血管受累并非胰腺癌手术的绝对禁忌症，临床中应重视可能切除的胰腺癌患者，积极进行新辅助治疗以期获得R0切除。然而目前新辅助治疗的具体疗程和方案还并未统一[11-13]因此还期待更多临床研究。 3是否术前胆道引流 大约70％胰头癌患者以梗阻性黄疸为首发症状[19]，有研究认为黄疸增加了手术的并发症因此建议术前经皮穿刺或者内镜下进行胆道引流。[14-16]然而这一观点备受争论，有meta分析认为术前减黄反而增加了手术并发症并且延长了患者住院时间增加了住院费用。[17-18]但限于这些分析所基于的临床研究严谨性有待提高，所以结果的可信度受到置疑。近来新英格兰杂志发表了一篇多中心前瞻性随

睾丸肿瘤样病变简介

睾丸肿瘤样病变简介 一.概述 1.睾丸肿瘤并不常见，仅占全身恶性肿瘤的1%。欧美发病率较高，中国较低。①70年代以后治疗上有突破性进展，使死亡率从50%降至10%。②是15～35岁青年最常见癌，因为年轻人所以能承受手术、放疗、左右化疗等严格的综合治疗。③有分化的倾向，自发的或治疗后由恶性变为良性，如转移癌经化疗后转为良性畸胎瘤。若能弄清其机制，有可能使恶性肿瘤分化为良性肿瘤。④肿瘤分泌标记物质，可以从血中查出，其他肿瘤不常见。 2.肿瘤标记物价值有限，又禁穿刺活检 3.生殖系统对放射线特别敏感，因此CT、同位素均不宜采用。故以超声检查为宜。 病因 4.隐睾：其发生肿瘤的机会比正常人高20倍～40倍。腹内隐睾（22.7%）；腹股沟隐睾（6.7%）。采取隐睾经睾丸固定术，10岁前手术可明显减少，3岁前手术能避免发生肿瘤。 5.遗传：16% 6.多乳症：4-5倍 7.睾丸女性综合征：40倍 8.外伤、激素、感染 二.病理 睾丸肿瘤组织分类 1.生殖细胞肿瘤 （1）精原细胞瘤；典型精原细胞瘤；间质型精原细胞瘤；精母细胞瘤性精原细胞瘤。（2）胚胎癌。（3）畸胎瘤（有无恶性变。）（4）绒膜上皮癌。（5）卵黄囊肿瘤（内胚窦、胚胎性腺癌）。 2.非生殖细胞肿瘤 （1）性腺基质肿瘤；间质细胞瘤；支持细胞瘤。（2）性腺胚细胞瘤。（3）

其他类型肿瘤；睾丸网腺瘤；睾丸腺癌；间质性肿瘤；类癌；肾上腺残留肿瘤。 3.继发性肿瘤 （1）网状内皮组织肿瘤。（2）转移性肿瘤。 4.睾丸旁肿瘤 （1）腺瘤样肿瘤；（2）附睾囊腺瘤；（3）间质性肿瘤；（4）皮质瘤；（5）转移瘤。 三.临床表现 1.发展缓慢、病情隐匿、无痛性肿大、阴囊触及坚硬肿块——延误半年以上。 2.若突然出现阴囊疼痛性肿块，且伴畏寒、发热、或局部红肿——肿瘤出血、坏死、血管栓塞（误诊急性附睾炎）。 3.5岁以下的儿童以卵黄囊肿瘤与畸胎瘤为主。几乎所有。 4.青少年与成年人一样，以精原细胞瘤、胚胎癌、绒毛膜上皮癌及混合癌常见。 四.诊断 肿瘤标记（瘤标） 1.AFP：正常值<40ng/ml，全部卵黄囊瘤，50%～70%胚胎癌、畸胎癌时升高 纯绒癌和纯精原细胞瘤不升高。 2.HCG：正常值<1ng/ml，全40%～60%胚胎癌HCG阳性，“纯”精原细胞瘤5%～10%阳性。 3.应用以上两种瘤标检查，非精原细胞瘤90%有其一或两都阳性。纯精原细胞瘤HCG阳性占5%～10%，即90%以上纯精原细胞瘤不产生瘤标，非精原细胞瘤不产生瘤标者10%，所以一旦临床上诊断睾丸肿瘤后应立即行睾丸切除术，不必等候瘤标结果。 4.瘤标可作为观察疗效的指标，手术或化疗、放疗后迅速下降则预后较好，下降缓慢或不下降者可能有残余肿瘤。 五.治疗措施 1、睾丸肿瘤的治疗决定于其病理性质和分期，治疗可分为手术、放疗和化疗。 2、首先应做经腹股沟的根治性睾丸切除术。标本应作详细检查，最好行节

放化疗联合靶向药物治疗晚期胆道恶性肿瘤的效果分析

放化疗联合靶向药物治疗晚期胆道恶性肿瘤的效果分析 发表时间：2019-04-03T09:26:34.907Z 来源：《健康世界》2019年第02期作者：陈闻，范纯钢 [导读] 使用靶向药物联合放化疗对治疗晚期胆道恶性肿瘤效果较好，安全程度较高，值得推广。 武汉钢铁（集团）公司第二职工医院，湖北武汉430000 摘要：目的：探讨放化疗联合靶向药物治疗晚期胆道恶性肿瘤的效果。方法：选择并收集分析我院接诊的82例晚期胆道恶性肿瘤患者基础资料后开展此次研究，依照双盲均等分配模式设定病例数均为41例的对照组与观察组，对照组采取放化疗治疗方式，观察组在此基础上联合靶向药物进行治疗，统计两组与治疗数据、指标情况并进行比较。结果：观察组放化疗联合靶向药物治疗的病情控制率（73.17%）明显优于对照组放化疗治疗的病情控制率（46.34%），差异具有统计学意义，P<0.05。结论：使用靶向药物联合放化疗对治疗晚期胆道恶性肿瘤效果较好，安全程度较高，值得推广。 关键词：放化疗；靶向药物；晚期胆道恶性肿瘤 消化系统肿瘤在临床上出现众多，胆道恶性肿瘤也是常见的一种。胆道恶性肿瘤发病率不算高，仅占消化系统肿瘤总发病率的3.01%~4.15%，但随着近些年人们饮食习惯和生活方式的改变，胆道恶性肿瘤的发病率直线上升[1]。据相关资料报道，在治疗胆道恶性肿瘤时，使用了放化疗联合靶向药物的治疗方法，临床实验结果十分理想。本文旨在研究放化疗联合靶向药物对胆道恶性肿瘤的临床治疗效果，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择并收集分析我院2018年1月～2018年10月接诊的82例晚期胆道恶性肿瘤患者基础资料后开展此次研究，依照双盲均等分组模式设定病例数均为41例的对照组与观察组。对照组病例中，男性、女性病例分别为24例、17例，年龄段位于40～75岁之间，平均年龄（60.25±2.41）岁；观察组病例中，男性、女性病例分别为28例、13例，年龄段位于43～79岁之间，平均年龄（62.58X±2.82）岁。对两组患者所有临床基础资料对比发现无明显差异，P＞0.05，可开展统计学处理。 1.2 诊断方法 首先对两组患者均采用放疗和化疗。采用放疗的方式是：使用玛西谱立体定向γ射线放射治疗系统给于患者治疗，放射剂量为40.0~50.0Gy，放射次数8~10次。化疗使用方式是：采取XELOX化疗方案。使用方法为：（1）在250.0ml葡萄糖溶液中，混入130.0mg/m2的奥沙利铂，使用静脉滴注的方式对患者进行治疗（将滴注时间控制为3h左右）。（2）对患者使用200.0mg/m2的四氢叶酸钙注射液进行静脉滴注，1次/d。（3）1000.0mg/m2的卡倍他滨，患者进行口服，1次/d。（4）100.0mg的维生素B6，2次/d，患者进行口服。（5）治疗疗程是1周1个疗程，持续3个疗程。在两组均使用放疗和化疗基础上，观察组联合靶向药物进行治疗。使用靶向药物的方式是：患者化疗进行期间，对患者使用5mg/kg的贝伐珠单抗（Bevacizumab）的静脉滴注，控制滴注时间为0.5~1.5h之间。 1.3 评价指标 观察对照组和观察组两组患者在经过放化疗和放化疗联合靶向药物治疗后的治疗效果和不良反应的产生情况。根据《实体瘤疗效评价标准》指出，把两组患者的近期治疗效果分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、无变化（NC）和进展（PD）。完全缓解（CR）：患者的肿瘤病灶完全不见，且治疗效果持续时间>30d。部分缓解（PR）：患者的肿瘤病灶减小幅度>50%。无变化（NC）：患者的肿瘤病灶减小幅度≤50%，基本无明显改变。进展（PD）：患者体内有新的肿瘤病灶出现。 1.4 统计学方法 运用统计学软件包（版本：SPSS19.0）对组间统计数值进行运算分析，对应执行t检验、x2检验用以计量、计数资料的检验，对应以（±s）、 (n)%的形式来表示计量、计数资料统计情况，当P＜0.05即表明数值比对差异存在统计学意义。 2 结果 2.1两组患者的近期治疗效果比较 经一段时间治疗后，两组的治疗效果出现明显差别：对照组（n=41）完全缓解（CR）7例（17.07%），部分缓解（PR）15例（36.59%），无变化（NC）13例（31.71%），进展（PD）6例（14.63%）；观察组（n=41）完全缓解（CR）14例（34.15%），部分缓解（PR）16例（39.02%），无变化（NC）8例（19.51%），进展（PD）3例（7.32%）。观察组放化疗联合靶向药物治疗的病情控制率（73.17%）明显优于对照组放化疗治疗的病情控制率（46.34%），差异具有统计学意义，P<0.05。 2.2两组患者不良反应的产生率n 治疗晚期胆道恶性肿瘤期间会产生的不良反应包括骨髓抑制（n）、外周神经炎（n）、手足综合征（n）、贫血（n）、消化道反应（n）。对照组不良反应产生数据是n=6、n=2、n=3、n=4、n=8，不良反应产生率是56.10%；观察组不良反应产生数据是n=2、n=1、n=1、n=1、n=5，不良反应产生率24.39%。观察组的不良反应产生率明显低于对照组，差异具有统计学意义，P<0.05。 3 讨论 作为一种在临床上较为常见的消化系统肿瘤，胆道恶性肿瘤的发病率为消化系统肿瘤总发病率的3.01%~4.15%，不高却也不能算低。随着近些年人们饮食习惯和生活方式的改变，胆道恶性肿瘤的发病率直线上升。很多胆道恶性肿瘤患者在确诊病情时，已经到了晚期，错过了手术的最佳治疗时机，只能使用非手术治疗手段。其中，放疗和化疗是临床上最常使用的治疗恶性肿瘤非手术式的手段[2]。据相关资料报道，放疗手段可以有效地抑制恶性肿瘤的肿瘤细胞扩散，甚至杀死部分肿瘤细胞，缩小瘤体。而近期，部分医院使用靶向药物治疗恶性肿瘤的方式逐渐为人所知，并因其良好效果而得到大多数人的推广。据相关临床实验验证，靶向药物Bevacizumab用于治疗胆道恶性肿瘤，可以有效抑制患者身体里癌细胞的转移和血管内皮生长因子的活性[3]。而本次研究结果则指出，观察组患者的病情控制率明显高于对照组，而不良反应率方面观察组又低于对照组，差异具有统计学意义，P<0.05。与以往研究专家们的研究结果相符，可证实放化疗联合靶向药物能够有效治疗晚期恶性肿瘤。 综上所述，使用靶向药物联合放化疗对治疗晚期胆道恶性肿瘤效果较好，安全程度较高，值得推广。参考文献：

肝癌诊治指南(试行)

肝癌诊治指南（试行） 一、范围 本指南规定了原发性肝癌（简称肝癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对肝癌的诊断和治疗。 二、术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 肝细胞肝癌hepatocellular carcinoma 三、缩略语 下列缩略语适用于本指南： HCC:(hepatocellular carcinoma)肝细胞肝癌 AFP: (a-fetoprotein)甲胎蛋白 CEA: (carcinoembryonic antigen)癌胚抗原 CA19-9:(Carbohydrate Atigen 19-9)糖抗原19－9 ICG15:(Indo Cyanine Green)吲哚氰绿15分钟潴留率 HBV:(hepatitisB virus)乙肝病毒 HCV:(hepatitisC virus)丙肝病毒 TAIT:( transarterial interventional therapy)经肝动脉介入治疗 3DCRT:(3-dimensional conformal radiation therapy)三维适形放疗 IMRT:(intensity modulated radiation therapy）调强适形放疗 四、诊断依据 （一）高危因素。 有乙型/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黄曲霉毒素接触史、饮水污染史者，是肝癌的高危人群。 （二）症状。 具备高危因素，合并肝痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者，应高度警惕肝癌可能。 （三）体征。 1．多数肝癌患者无明显相关阳性体征。 2．合并高危因素者，出现肝大伴或不伴结节、上腹肿块、黄疸、腹水、脾大等，应警惕肝癌可能。 3．肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。 4．临床诊断为肝癌的病人近期出现咳嗽、喀血、骨痛、病理性骨折、左锁骨上淋巴结肿大等提示远处转移的可能。 （四）辅助检查。 1．血液生化检查 对于原发性肝癌，可能出现血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。2．肿瘤标志物检查 AFP（甲胎蛋白）是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。AFP>400ng/mL一个月；或AFP>200ng/mL 持续二个月，排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，高度警惕肝癌，应通过影像学检查确诊。

胆道良性肿瘤恶变2例报告

胆道良性肿瘤恶变2例报告 【关键词】胆道肿瘤；良性；恶变 肝外良性肿瘤临床比较少见，本人近年收治的2例患者报告如下。 1 病例摘要 例1：女，69岁，因间断右上腹疼痛一年伴黄疸半年加重一周入院。尿液豆油色，大便白陶土色，偶有黄便，查体：T：37.7℃，巩膜黄染，上腹部压痛（+），Murphy征（+），无肌紧张，无反跳痛。肝功能：TBil 176 μmol/L，DBil70 μmol/L，ALT1256 U/L，AST169 U/L，ALP849 U/L，GGT467 U/L，AFP，CEA，CA199，均正常，彩超示胆囊增大，其内多个强回声，胆总管上段直径2.8 cm其内可见5.1×3.2 cm2等回声，声影淡，未探到血流，提示胆囊结石，胆总管结石，胆总管不除外占位。MRCP：肝内胆管扩张至肝外胆管下端呈杯口状，界限清楚，下段信号不均，提示胆囊结石，胆总管扩张，胆总管结石可能性大。 术中所见：胆囊增大，胆囊内有4枚1.0 cm结石，胆囊壁不光滑，其内有2.0×2.0 cm2粉红色柔软样肿物，胆总管内取出1枚1.5×2.0 cm2结石，左右肝总管内、胆总管内均可见粉红色质软肿物，细丝样，下端胆总管几近梗阻，基底部偏向一侧。术中及术后病理：（胆囊，胆管肿物）乳头样腺瘤，局部恶变，行胆囊、肝总管、胆总管上段切除，远端缝闭，胆肠Roux-Y吻合。 例2 男，75岁。以反复右上腹疼痛伴巩膜黄染七个月，加重半月入院。七个月前出现右上腹疼痛伴黄疸，在当地医院经抗炎治疗后好转。腹痛好转。黄疸间断出现，尿便亦相应改变。尿色加深，大便白陶土色。查体皮肤巩膜黄染，右上腹轻压痛，无肌紧张及反跳痛。未扪及包块。Murphy征（-）TBil 120 μmol/L，DBi116 μmol/L。ALT256 U/L，AST69 U/L，ALP569 U/L，GGT356 U/L，AFP，CEA，CA199，正常。CT提示肝内外胆管扩张，胆总管小结节突向腔内。术中所见：胆总管明显增粗，胆囊增大，肝总管及胆总管可见质软肿物，活动差，表面如绒毛状，部分位置有污秽，术中术后病理：腺瘤，Ⅱ级。局部恶变。行胆管癌根治性治疗，胆肠Roux-Y吻合。术后恢复良好。 2 讨论 胆道肿瘤分为胆囊肿瘤和肝外胆道肿瘤两种，胆道肿瘤有良性与恶性之分，良性肿瘤如乳头状瘤，纤维瘤，腺瘤和腺肌瘤等。其中胆囊肿瘤为多见，胆总管良性肿瘤临床上少见。多为个案报道，且早期诊断困难，很难和恶性肿瘤相鉴别。具有潜在恶性，为癌前病变，易复发。因本组2例患者肿瘤均多发，肿瘤生长缓慢，患者主要症状黄疸，右上腹疼痛，肝外胆管梗阻症状。腹痛为胀痛，阵发性，黄疸为间断性。多伴结石。早期不易发现。且间断出现黄疸患者易忽略，到后期才出现症状，易误诊和漏诊。术中冰冻病理对选择术式狠重要，术中单纯探查胆道，取净结石，胆道探子容易从柔软的肿瘤旁通过，或肿瘤小，易漏诊。因此术

肿瘤放疗科诊疗指南

临床诊疗指南 肿瘤放疗分册

目录 第一章头颈部肿瘤 (1) 第一节鼻咽癌 (1) 第二节上颌窦癌 (7) 第三节筛窦癌 (8) 第四节口咽癌 (9) 第五节口腔癌 (11) 第六节喉癌 (12) 第七节甲状腺癌 (17) 第二章胸部肿瘤 (20) 第一节肺癌 (20) 第二节乳腺癌 (26) 第三节纵隔肿瘤 (31) 第三章消化道肿瘤 (35) 第一节食管癌 (35) 第二节大肠癌 (38) 第四章泌尿及男性生殖系统肿瘤 (44) 第一节肾癌 (44) 第二节膀胱癌 (47) 第三节前列腺癌 (50) 第四节睾丸肿瘤 (57) 第五节阴茎癌 (60) 第五章女性生殖系统肿瘤 (62) 第一节外阴癌 (62) 第二节阴道癌 (63) 第三节子宫颈癌 (63) 第四节子宫内膜癌 (68) 第五节卵巢癌 (72) 第六章淋巴系统肿瘤 (75) 第一节何杰金淋巴瘤 (75) 第二节非何杰金淋巴瘤 (78) 第七章骨及软组织肿瘤 (86) 第一节骨肿瘤 (86) 第二节软组织肿瘤 (86) 第八章中枢神经系统肿瘤 (88) 第一节颅内肿瘤 (88)

第一章头颈部肿瘤 第一节鼻咽癌 一、定义 鼻咽癌是鼻咽部上皮组织发生的恶性肿瘤，在我国鼻咽癌居各种恶性肿瘤的第8位，死亡率占全部恶性肿瘤死亡率的2.81％，在头颈部的恶性肿瘤中鼻咽癌的发病率则居首位。 二、诊断 （一）临床表现 ⒈颈部淋巴结肿大 2. 鼻部表现包括鼻堵，回缩性血涕及涕中带血。 3. 耳部表现常见耳鸣、听力减退、耳内闭塞感。 4. 头痛确诊时约有70％患者有头痛，多表现为一侧为重的偏头痛，少数为颅顶枕后或颈项部痛。 5. 面部麻木约15%-27%患者有面部麻木症状,这是三叉神经受侵或受压所致的浅感觉异常,包括额面部蚁爬感、触觉过敏或麻木,是鼻咽癌前组颈神经受损发生率最高的症状。 6. 眼部症状表现为复视、眼睑下垂、眼球固定。可因肿瘤侵至眶内或侵及颅底，眶尖眼外肌支配神经受侵引起。 7. 颅底受侵引发的颅神经麻痹综合征 ⑴眶上裂综合征：Ⅲ、Ⅳ、V1、V2颅神经麻痹，多伴头痛。 ⑵眶尖综合征：Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、V1颅神经麻痹及头痛。 ⑶垂体蝶窦综合征：Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经先受累，继而Ⅵ和Ⅱ颅神经损伤致失明。 ⑷岩蝶综合征：又名海绵窦综合征或破裂口综合征，首先出现外展神经麻痹，继而顺次出现V3、2、1、Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ颅神经麻痹。 ⑸颈静脉孔综合征：出现Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ颅神经麻痹症状。 ⑹舌下神经孔症状：致舌下神经损伤，伸舌偏向患侧，患侧舌肌萎缩。 8. 远地转移临床表现以骨转移最多见，肺及肝转移次之。 （二）分期 目前，国内惯用的是1992年福州分期，国际上常用的是UICC分期，分别如下： 1. 1992年福州分期 1

胆囊癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤

胆囊癌是胆道系统恶性肿瘤中最为常见的恶性肿瘤,位居消化系统恶性肿瘤的第五位，恶性程度高，早期不易发现，一旦发现多属中晚期或进展期,预后差,5年总存活 率< 15%[1] 。近年来,随着对胆囊癌转移方式及生物学行为的研究,现代外科手术技 术的进展及放、化疗方案的改进,使得手术切除率和5年生存时间明显提高[2-5] 。 现就国内外在胆囊癌综合治疗方面的相关进展予以综述。 ?1转移途径 胆囊癌除血行转移、直接浸润、种植转移外,淋巴转移是其最常见的转移方式,而淋巴结的转移方式在很大程度上决定了胆囊癌的手术方式及预后。关于胆囊癌的淋巴转移途径文献上的观点并不一致。基于解剖学的观察,胆囊的淋巴回流有三条途径: ( 1) 胆囊-胰十二指肠胰后途径: 从肝十二指肠韧带右侧降至胰头后方; ( 2) 胆囊-腹腔动脉途径: 经肝十二指肠韧带走向左侧至肝总动脉周围而到腹腔干周围; ( 3) 胆囊-肠系膜上动脉途径: 从肝十二指肠韧带的内在淋巴引流至胰腺后肠系膜上动脉周围淋巴结。因此,在中晚期胆囊癌患者中行广泛的淋巴结清扫,达到治愈性切除的难度较大。 按照淋巴回流途径,对胆囊癌的淋巴结分站,曾有不同的方法。其中国际抗癌联盟提出: 胆囊颈淋巴结及胆总管周围淋巴结为第一站( N1 ) ,其余淋巴结为第二站( N2 ) [6] 。而日本胆道外科协会提出了自己的分站方法: 胆囊颈淋巴结及胆总管周围淋巴结为第一站( n1 ) ; 胰十二指肠上后淋巴结、肝总动脉旁淋巴结和门静脉后方淋巴结为第二站( n2 ) ; 腹主动脉旁淋巴结、肠系膜上动脉淋巴结核腹腔干淋巴结为 第三站( n3 ) ; 其余为第四站( n4 ) [7] 。日本胆道外科协会的淋巴结分站更有利于 判断预后,较国际抗癌联盟的分站方法更为合理和细化。目前,多数专家认为n1和n2站淋巴结转移可获得根治性手 术,n3和n4站淋巴结转移一般不建议行胆囊癌扩大根治术[6] 。故建议术中应对可 疑的淋巴结行快速病理活检,以避免不必要的手术切除[7 -8] 。 近年在对胆囊癌转移途径的方面,沿神经周围浸润转移也得到了足够的重视。有学者认为,在胆道肿瘤的转移途径中,沿神经周围浸润转移可能某些时候更早于淋巴结 转移,因此强调在手术清扫过程中注意沿神经的清扫[9-10] 。胆囊癌浸润肝十二指 肠韧带结缔组织后,常侵及神经周围,因此在胆囊癌手术过程中建议将肝动脉神经丛连同淋巴结、纤维组织一并切除。 2临床分期胆囊癌的临床分期与预后密切相关,对治疗有重要指导