口腔颌面外科住院病历格式

四川大学华西口腔医院

口腔颌面外科住院（一）

病室：创伤整形外科病房床位：住院号：———————————————————————————————————————–——–——–—–—–—

姓名：性别：年龄：民族：婚姻：籍贯：

职业：工作单位：永久通讯地址：

电话：入院日期：年月日时分病历记录日期：年月日时

病历叙述者：可靠程度：⊙可靠○基本可靠

病史

主诉：

现病史：

病史属实

病员（监护人或委托人）签字：

过去史：

平素健康状况：

传染病史：

预防接种史：

过敏史：

外伤史：

手术史：

呼吸系统：□√哮喘□咳嗽□咯血□呼吸困难□其他□无异常

√无异常

循环系统：□心悸□气促□心前区痛□血压升高□其他□

消化系统：□恶心□呕吐□黑便□黄疸□腹泻□其他□√无异常

√无异常

泌尿生殖系统：□尿痛□血尿□尿量异常□阴部溃烂□其他□

四川大学华西口腔医院

口腔颌面外科住院（二）

病室：创伤整形外科病房床位：住院号：———————————————————————————————————————–——–——–—–—–—

血液系统：□√无异常□乏力□鼻衄□皮下出血□骨痛□其他

代谢及内分泌系统：□食欲改变□双手震颤□多尿□体重改变□其他

√无异常

□多汗□多饮□性格改变□性功能改变□

√无异常□关节痛□关节红肿□关节变形□肌肉痛□其他

肌肉骨骼系统：□

神经系统：□头痛□眩晕□瘫痪□感觉异常□其他□√无异常

个人史：地区病流行区（如血吸虫病流行区、缺碘区等）居住情况：

冶游史：⊙否认○是

吸烟：⊙无○有约年，平均支/日，戒烟情况：○未○戒烟已年

饮酒：⊙无○有（○偶尔○经常）约年，平均 g/日

婚姻史：⊙未婚○已婚岁结婚，配偶情况：

月经生育史：⊙男○女○儿童○尚无初潮岁周期天每次天经量末次月经日期：绝经妊娠次顺产胎流产胎早产胎死产胎

家庭史：父：母：兄弟姐妹：

子女：家族中有无类似遗传病史：⊙无○有

体格检查

一般情况： T：℃ P：次/分 R：次/分

BP： / mmHg（ / KPa）体重： kg

发育：⊙正常○不良○超常营养：⊙良好○中等○不良体位：⊙自动○被动步态：⊙正常○异常面容：⊙无病容○急性病容○慢性病容

表情：⊙自如○痛苦○忧虑○恐惧○淡漠○兴奋神志：⊙清楚○异常

配合检查：⊙合作○不合作

皮肤粘膜：色泽：⊙正常○苍白○紫绀○黄染弹性：⊙正常○减低

水肿：⊙无○有

皮疹：⊙无○有

皮下出血：⊙无○有

毛发分布：⊙正常○异常

淋巴结：⊙无肿大○有

（头颈部淋巴结情况见专科检查）

头部

头颅：⊙正常○异常

眼：眼睑：⊙正常○异常结膜：⊙正常○异常

巩膜黄染：⊙无○有眼球：⊙正常○凸出○振颤○运动异常瞳孔：□√等圆□√等大对光反射：⊙正常○异常

耳：耳廓：⊙正常○异常乳突压痛：⊙无○有

四川大学华西口腔医院

口腔颌面外科住院病历（三）

病室：创伤整形外科病房床位：住院号：———————————————————————————————————————–——–——–—–––—–

外耳道：⊙正常○异常分泌物：⊙无○有

鼻：⊙正常○异常

颈部：气管位置：⊙居中○偏左○偏右甲状腺：⊙无肿大○异常颈强直：⊙无○有

（口腔颌面部异常详见专科检查）

胸部：胸廓：⊙正常○桶状胸○扁平胸○鸡胸○局部隆起或凹陷（）

肺脏：视诊：呼吸运动：○减弱○增强⊙对称○不对称

触诊：语颤：⊙对称○不对称增强：○左○右皮下捻发音：⊙无○有（部位：）

听诊：⊙正常○异常（异常时在下图中表明性质及部位）

○浊音○干罗音

○实音○湿罗音

○鼓音○呼吸音减弱

○支气管呼吸音○消失

心脏：视诊：心尖搏动⊙正常○未见○增强○弥散心前区隆起：⊙无○有

心尖搏动位置：⊙正常○移动

触诊：心尖搏动：⊙正常○抬举感震颤：⊙无○有

叩诊：相对浊音界填入下表内

右（厘米）肋间左（厘米）

□√平胸骨右缘Ⅱ 2 Ⅲ 3 Ⅳ 5 Ⅴ 7

听诊：心率：次/分心律：⊙齐○不齐

心音：⊙正常○异常

心包摩擦音：⊙无○有

腹部：

视诊：外形：⊙正常○膨隆○蛙腹○舟状腹○瘢痕

触诊：⊙全腹柔软○腹肌紧张

肝脏：⊙未触及○触及肋下 cm，剑突下 cm，硬度：○较软○中等硬○坚硬表面：○光滑○结节边缘：○锐○钝

住院病历书写范文

住院病历书写范文 导读：范文住院病历书写范文 【篇一：住院病历书写范文】 住院病历 姓名：XXX。性别：男年龄：xx岁民族：xx。出生地：xxxxx。 婚况：未婚职业：xxxxx。单位：xxxxxx。邮政编码：xxxxxxx。 常住地址：…… 入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先

锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T37℃P92次/分R20次/分bp 整体状况：

望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、

住院病历范本

学生病历： 住院病历 姓名： 年龄：民族：出生地：常住地址：入院时间：病史陈述者：主诉：现病史：既往史：系统回顾呼吸系统：循环系统：消化系统：泌尿生殖系统：血液系统：内分泌及代谢系统：运动骨骼系统：神经系统：过敏史：个人史：婚育史：家族史：体格检查： 体温：一般情 况：皮肤粘膜：淋巴 结：头颅五官：眼： 耳：鼻：口腔：颈 部：胸部：肺部：视 诊：触诊：叩诊：听 诊：心脏：视诊： 性别： 婚况： 职业： 单位：发病节 气：病史采集时 间： 脉博：呼吸：血压

触诊： 叩诊： 听诊：腹部：视诊： 听诊： 叩诊： 触诊：外生殖器及肛门： 脊柱及四肢：神经系统： 舌象：脉象：辅助检查 病历摘要辨病辨症依据中 医辨病：西医诊断依据： 鉴别诊断 中医：西 医：初步诊 断 中医诊断：病名 （证型）西医诊断诊疗计划中医治疗计划治疗原 则：基本方剂：处方： 西医诊疗计划 签名：

发病节气： 病史采集时间： 病史陈述者： 【主诉】反复发作性胸痛 5 天。 【现病史】患者经商，近月来工作繁忙、应酬众多。 5 天前晚间酒宴接到下属急电，遂离席到 室外伫立寒风长时通话安排应对，一刻钟后突觉胸痛，以剑突上方为著，闷痛呈压榨样。自认胃 部不适，静从 5分钟后疼痛缓解，故未加重视。此后，近 3 天来，日间每遇公务烦扰时，上述症状 反复出现，起初每天发作 2、3次，昨天发作达 5、6 次；每次持续时间大约 5~10分钟，静坐后 较快缓解。唯感身重疲乏，无肩背放射痛，发作与体位、饮食、呼吸等无关。因晚宴后回家夜间亦 有二次发作，自觉情况有变，今遂来我院急诊。查心电图时，胸痛发作又起， ECG 提示：V3~V5 导联ST 段压低O.lmV 、T 波倒置。测 CK 1OOU/L , TNT:阴性；血常规、血尿淀粉酶均正常。 为进一步诊治，拟诊“冠心病、不稳定性心绞痛”收住入院。 本次发病以来，患者无发热、咳嗽、咳痰；无恶心、呕吐、腹痛、腹泻；胸痛缓解时平如常人， 体力活动一般不受限制，日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难；无夜间阵发性呼吸困难或咯粉红 色泡沫痰；无黑朦、晕厥；无少尿、浮肿等症状。 刻下证候：胸闷胸痛，定于鸠尾，闷痛如压如榨，息后缓解，身重困乏；无畏寒发热、无肢冷 汗出，无胁痛咳唾，胃纳尚可，二便尚调。 【既往史】发现“高血压”病史 10年，血压最高达190/120mmHg 前些年未加注意，近两年开 始口服“络活喜、蒙诺”等，但血压时常高于 140/90mmHg 有“血脂异常”史 5年，以甘油三酯增 高为主，最高达10mm01/L “血脂康”等调脂药时服时停。否认伤寒、霍乱等传染病史，否认肝炎、 结核等感染性疾病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，预防接种史不详。 系统回顾 呼吸系统：无反复咳嗽、咯痰史。无长期发热、盗汗、消瘦、咯血史等。 循环系统：有“高血压病”病史十年，详见既往史。否认心悸、胸痛史。 消化系统：时有空腹时上腹部不适，少量进食后缓解。否认恶心、呕吐、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、无血尿、蛋白尿，无排尿困难史。 血液系统：无皮下紫癜或皮下出血史，无贫血史。 内分泌系统：无口渴、多饮、多尿、消瘦史，无怕热、多汗、失眠史，无毛发分布异常史。 运动系统：无关节红肿疼痛、变形史，无肌肉疼痛，无运动障碍史。 神经系统：无头痛、眩晕。无意识障碍或癫痫发作史。无语言障碍。 【过敏史】否认药物、食物过敏史。 【个人史】出生于浙江温州， 30 岁时迁居上海，工作条件、居住地无粉虫、毒物、放射性物质 接触史，否认疫区生活 史或疫水接触史。 吸烟史 30 年，平均 15支/天。饮酒史 10余年，平均 100g/ 天。 【婚育史】 26 岁结婚，育有一子一女，爱人及子女均体健。 【家族史】父亲及妹妹均有高血压病史，父亲已于多年前 因脑出血逝世。家族中无其他遗传病、 先天性疾病及传染病史。 【体格检查】 一般情况：发育中等，营养中等。体型肥胖。意识清醒，表情自然，精神欠佳，面色欠华，自 动体位，语声清晰，呼吸 均匀，对答切题，检体合作。 皮肤粘膜：皮肤、粘膜无皮疹、黄染，未见出血点。 淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头颅五官：头形如常，无压痛，未及包块，颜面正常。头发花白，分布均匀，无脱发。 眼:眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂，睑结膜轻度充血，穹窿结膜无充血、苍白，球结膜无水 肿。巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆。直径约 3mm 直接和间接对光反射存在。调节、辐 住院病历（样 本） 姓名 年龄 民族 出生地： 性别 婚况 职业 单位 常住地址： 入院时间： 体温36.8 C 脉搏85次/分 呼吸 18 次/分 血压 165/95mmHg

住院病历模板有病史

住院病历 姓名：张××职业：工人 性别：男工作单位：哈尔滨黎明建筑公司 年龄：66 岁常住地址：哈尔滨市动力区文政街12 号婚姻：已婚病史陈述者：患者本人（可靠） 籍贯：河北入院时间：2001 年4 月8 日1：30pm 民族：汉记录日期：2001 年4 月8 日2：00pm 主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重3.5 小时。 现病史：患者于四年前（1997 年12 月）上午九时因生气突发剧烈心前区疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放散，伴出冷汗，恶心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解，遂往哈医大二院，经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗，给予静脉用药（药物不详），但未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2 小时后缓解，住院治疗四十余天（具体治疗不详）出院。住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发性呼吸困难等。未行冠状动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日，间断口服消心痛10mg/次，3 次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。一周前，开始出现步行200 米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似，但无恶心、出汗等，休息或含硝酸甘油1 片可缓解，每次持续3-10 分钟，均于白天发作，约2-3 次/天。无夜间发作和憋醒。3.5 小时前（4 月8 日上午10 时许），无明显诱因，再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，未呕吐。自含硝酸甘油2 片症状不缓解，疼痛持续约2.0 小时于12：20 来到我院急诊，心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV，Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV，拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg 静注，疼痛略有缓解。复查心电图，上述导联ST 段仍抬高0.1mV，遂急诊住院行静脉溶栓治疗。此次发病前，精神、食欲、睡眠好，大便1 次/日，小便正常，体重无明显变化。 既往史：无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术及 外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。 系统回顾： 呼吸系统：否认慢性咳嗽、咳痰史，否认咯血史，否认呼吸困难、发绀史，否认结合接触史。 消化系统：否认反复恶心、呕吐史，否认慢性腹痛、腹泻史，否认里急后重、排脓血便史，否认反复返酸、嗳气史。 循环系统：否认胸闷、心悸史，否认晕厥、黑朦史，否认下肢浮肿史。 泌尿生殖系统：否认尿频、尿急、尿痛史，否认排尿困难、淋漓不尽史，否认血尿史。 造血系统：否认头昏、发力史，否认皮下出血史，否认肝脾、淋巴结肿大史。内分泌系统及代谢：无畏寒、发热，无食欲异常，无烦渴、多食、多饮、多尿，无头痛、视力障碍，无肌肉震颤，无性格、体重、第二性征改变。 神经精神系统：无头痛、晕厥、痉挛、意识障碍，无记忆力、智力减退。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍，无肢体麻木、痉挛史。 个人史：生于天津，1952 年参加工作定居哈尔滨，未到过其它外省市。一

住院病历范本5篇

双流县中医医院 首次病程记录 2015年12月27日09时34分 患者王术华，女，75岁，农民，住院号136093；于2015年12月27日09时34分因"反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。"门诊入院。 1、病史要点：老年女性，起病缓，病程长，反复发作。以受凉为诱因，以咳嗽咯痰为主症，咯大量白色粘稠痰，易咯出，伴活动后心累气紧，头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸，无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。 患者有慢性胃炎病史20余年，表现为纳差，嗳气，泛酸，本次入院有上腹部不适症状。 患者有5年高血压病病史，血压最高达180/?mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。2、四诊情况：神志清楚，精神差，慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力，言与意符，无异常气味，呼吸稍促，深浅适中，舌质暗紫，苔腻，脉细涩。 3、查体：T 36.7℃，P 84次/分，R 21次/分，BP 170/78mmHg，神志清楚，慢性病容，呼吸急促，查体合作。口唇发绀，颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状，语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊无震颤，叩诊心界不大，心率84次/分，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。 4、辅助检查： 随机指尖血糖：5.8mmol/l。 初步诊断及诊断依据： 中医诊断:肺胀（痰瘀互结证）老年女性，病程长，以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰为主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫，苔腻，脉细涩，中医辨病属"肺胀"范畴，为年老肺气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰，气紧，日久心失所养，故心累，舌脉为痰瘀互结证之证。 西医诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。1）老年女性，病程长，本次起病急。2）多以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰、喘息为主症，伴活动后气紧、心累，冬春易发，每年发病3月以上3）查体：口唇紫绀，胸廓呈桶状，语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音。完善胸部CT明确诊断。2、高血压病3级极高危。依据：患者有5年高血压病病史，血压最高达180/?mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。3、慢性胃炎活动期。依据：表现为纳差，嗳气，泛酸，本次入院有呕吐、腹痛症状。 中医鉴别诊断：肺胀与喘证相鉴别：两者均可长期咳嗽、咳痰不适，喘证以喘息气紧，甚则张口抬肩为主要表现，可见于多种急慢性疾病的过程中，而肺胀是由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来，咳喘上气，仅仅是肺胀的一个症状。 西医鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病与哮喘相鉴别：哮喘以反复发作的喘息、胸闷气急或咳嗽，发作时双肺可闻及哮鸣音，症状可自行缓解或用药后很快缓解，故鉴别。 诊疗计划： 1、内科护理常规，Ⅰ级护理，持续低流量吸氧，清淡饮食，病重，心电监护，血氧饱和度监测。 2、完善血常规、大小便常规、生化、电解质、痰培养、动脉血气分析，心脏彩超、颈部血管彩超、心电图、胸部CT等检查，根据痰培养+药敏调整抗生素。 3、患者肺胀，纳入我科肺胀临床路径管理。患者感染重，反复多次住院，考虑重症感染，予以哌拉西林他唑巴坦注射液3.375g ivgtt tid抗感染，氨茶碱注射液0.25g ivgtt qd解痉

住院病历(范文)

入院记录 姓名：方XX 性别：男年龄：52婚姻：已婚民族：汉籍贯：广西合浦出生地：广西合浦 户籍所在地：广西北海市合浦县职业：个体 单位：无电话：身份证号码： 住址：广西北海市合浦县入院日期：2015年6月17日病史陈述者：患者本人 主诉：反复便血10年余。 现病史：2005年无明显诱因下开始出现便后滴血，每次便后滴血量约2ml，进食煎炸食物后，便血加重。每次便血持续2-5天不等，期间无发热、头晕、乏力，无泛酸、暧气，无腹痛、腹胀，无胸闷、气短，无心慌、心悸，此后便血停止，停止间歇期长短不规律。无论有无便血，一般都是餐后有便意，每日解便3次，每次约300g,成型，颜色正常。2014年12月底到灵山中医院体检，查出内痔（诊断过程不详），未接受医院治疗，自行用痔疮膏（具体药名不详），便血症状消失。2015年6月3日因再次便血到灵山中医院就诊，行肠镜检查见乙状结肠距肛门约22cm处有一菜花样生长肿物，大小约2.0 X 2.0cm,可见自发性出血，边境欠清，钳取肿物组织6块送灵山县人民医院做病理活检，灵山县人民医院病理诊断为“（乙状结肠）符合腺瘤改变，疑癌” 未接受灵山县中医院治疗。于2015年6月17日到我院就诊，门诊拟“反复便血10年余”收住我科病房进一步诊治。近半年来出汗多，精神可，食欲可，睡眠稍差，小便正常，体重减轻6kg。 既往史：平素健康状况良好。偶有头痛，症状轻，未予治疗，休息后即自行消失。 91年曾得过肺结核，服用利福平及其他两种药物（具体不详），半年治愈，至今无复 发。无外伤、手术、输血及药物过敏史。 系统回顾: 呼吸系统：91年患过肺结核，已治愈。无慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难史。

最全病历书写的范文经典版.doc

姓名：杨某籍贯：XXX 性别：女职业：农民 年龄：46 住址：XXX 2016年9月3日 主诉：咽痛5小时。 现病史：患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到 乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。 体检：T380C P100次/分 R34次/分 BP130/80mmHg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新 生物。张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。 会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋 巴结，颈部各区无肿胀压痛。 初步诊断：急性会厌炎。 处理：1.留观，密切观察呼吸及生命体征 2.向上级医师汇报 3.静脉点滴抗生素及激素 4.床旁备气管切开包 5.病情平稳后行血常规检查 签名：xxx

姓名：朱某籍贯：XXX 性别：男职业：自由 年龄：22 住址：XXX 2016年9月11日 主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。 现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。 体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 初步诊断：浅龋 处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥， 自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 签名：xxx

姓名：赵某籍贯：XXX 性别：女职业：自由 年龄：35 住址：XXX 2016年9月15日 主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。 体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 初步诊断：中龋 处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔 湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及 时复诊。 签名：xxx

住院病历(范文)

入院记录 姓名：方××性别：男年龄：52 婚姻：已婚民族：汉籍贯：广西合浦出生地：广西合浦户籍所在地：广西北海市合浦县职业：个体 单位：无电话：身份证号码： 住址：广西北海市合浦县 入院日期：2015年6月17日病史陈述者：患者本人 主诉：反复便血10年余。 现病史：2005年无明显诱因下开始出现便后滴血，每次便后滴血量约2ml，进食煎炸食物后，便血加重。每次便血持续2-5天不等，期间无发热、头晕、乏力，无泛酸、嗳气，无腹痛、腹胀，无胸闷、气短，无心慌、心悸，此后便血停止，停止间歇期长短不规律。无论有无便血，一般都是餐后有便意，每日解便3次，每次约300g，成型，颜色正常。2014年12月底到灵山中医院体检，查出内痔（诊断过程不详），未接受医院治疗，自行用痔疮膏（具体药名不详），便血症状消失。2015年6月3日因再次便血到灵山中医院就诊，行肠镜检查见乙状结肠距肛门约22cm处有一菜花样生长肿物，大小约2.0×2.0cm，可见自发性出血，边境欠清，钳取肿物组织6块送灵山县人民医院做病理活检，灵山县人民医院病理诊断为“（乙状结肠）符合腺瘤改变，疑癌”，未接受灵山县中医院治疗。于2015年6月17日到我院就诊，门诊拟“反复便血10年余”收住我科病房进一步诊治。近半年来出汗多，精神可，食欲可，睡眠稍差，小便正常，体重减轻6kg。 既往史：平素健康状况良好。偶有头痛，症状轻，未予治疗，休息后即自行消失。 91年曾得过肺结核，服用利福平及其他两种药物（具体不详），半年治愈，至今无复发。无外伤、手术、输血及药物过敏史。

系统回顾： 呼吸系统：91年患过肺结核，已治愈。无慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难史。 循环系统：无反复水肿、晕厥、心前区疼痛、心慌、心悸、气促及高血压病史。 消化系统：无反酸、嗳气、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛史，也无黄疸、呕血史。10年前无便血史。 泌尿生殖系统：无多尿、血尿、水肿、尿频、尿急、尿痛及外生殖器溃疡史。 造血系统：无苍白、鼻及牙龈出血、皮肤紫癜病史。 内分泌系统及代谢：无视力障碍、性格改变、食欲异常、体重异常改变、烦渴、多饮等病史。 神经精神系统：记忆力可，偶有头痛，无意识障碍、抽搐及瘫痪病史。 肌肉骨骼系统；无关节疼痛、骨折、脱位、肌肉萎缩及运动障碍等病史。 个人史：出生于合浦，初中毕业后在五金工厂做工人，下岗后改卖皮带皮鞋等皮具营生至今有7年。家庭经济尚可，居住条件一般，未到过流行病疫区，有食用过鱼生一两次，日常吸烟、饮酒少量，好食荤腥，少食青菜。否认冶游及性病史。 婚姻史：25岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。 生育史：育有一子。 家族史：父于1976年因肌肉萎缩病逝，母健在。有两个姐姐均故，一个因心肌梗死病逝，另一个原因不明。育有一子，身体健康。家族中否认有类似本病患者，也无传染病及遗传病史。 体格检查

住院病历模板

住院病历 姓名：程坤生性别：男 年龄：82岁职业：退休 民族：汉族婚姻：已婚 出生地：苏州市住址：苏州市虎丘区 入院日期：2009-4-9 记录日期：2009-4-13 病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠 主诉左上腹痛十余天 现病史患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压后稍有缓解。无恶心、呕吐。于2009年4月9日入住我院，病程中无发热， 大便量少，小便正常，肛门排气次数频繁，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体 重减轻4斤。 既往史有胃病史，低血压，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史 系统回顾 头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史 呼吸系统无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等 循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史 消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史 造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史 内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩 神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐 精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史生于原籍，长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史 婚育史已婚已育，现有2子3女，家人体健 家族史家族中无遗传性疾病及传染病史 体格检查 体温 37o C 脉搏 100次/分呼吸 18次/分血压 110/70mmHg 一般状况发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神志清楚。皮肤粘膜温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点 淋巴结全身浅淋巴结无肿大 头部头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红 眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常 耳：无流脓及乳突压痛，听力正常

完整病历书写范文住院病历书写的范文

完整病历书写范文住院病历书写的范文中医(中西医结合)病历书写范文 住院病历 姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：... 入院时间：xx年4月13日10时病史采集时间：xx年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊

求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：

望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

内科大病历书写范文内科病历范文

内科大病历书写范文内科病历范文 主诉：全身皮肤散在瘀点2天。 现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。 既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10支/天。 婚姻生育史:未婚、未育。

家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。 体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。

住院病历电脑书写模板

姓名：++++性别：+ 年龄：++岁籍贯：++省+++市（县）民族：汉族文化程度： 婚姻：已婚宗教：+ 职业：无工作单位：家庭地址：++++市++++区东11幢4单元 联系人：+++ 关系：联系人地址：电话号码： 病史陈述者：+++（患者父亲）身份证号码：电话号码： 第++次住院入院日期：2010年6月16日采史日期：2010年6月16日 主诉：反复自语，猜疑，冲动9年，加重5日。 现病史：起病诱因：可能与不规则服药有关，起病形式：慢性。 8患者于9年前无明显诱因下出现猜疑，怀疑有人害他，认为别人在食物中放毒，自言自语，称耳边有很多声音在议论他，无故自笑，外跑，家人见其异常，将其送入我院住院治疗，诊断“精神分裂症”，服用利培酮片1~4mg/日等药物治疗，病情好转出院，院外不能正常工作，休息在家中，常独处，不关心家人，且不规则服药，病情常反复，仍表现猜疑，自语伴有行为异常，无故外跑，故多次至我院住院治疗，末次住院治疗时间为2009年12月27日至2010年1月11日，诊断为“精神分裂症”，服用单克口服液1~3ml/日，氯氮平片50~200mg/日，丙戊酸钠片0.2~0.4/日治疗。病情好转出院，院外仍表现不能坚持规则服药，日常生活懒散，孤僻独处，5天前家人发现其已自行停药（具体停药时间不详），眠差，无故外跑，数日不归，1天前自行返回家中，表现敏感多疑，不吃家人做的饭，喝自来水，对家人讲“被他们搞死了，有黑社会追杀他”。家人见其异常，难于管理，联合社区工作人员送入我院治疗，经门诊以“精神分裂症”收入我病区。 患者发病以来饮食不规律，夜眠差，大小便无异常，无冲动、伤人、毁物行为，有外跑行为，无消极厌世言行。 既往史：否认肝炎结核等传染病史，否则食物、药物过敏史，否认糖尿病、高血压、心脏病等

医院住院病历模板

人民医院 住院病历 姓名：某某某职业：农民 性别：男工作单位：无 年龄：82岁住址：要详细书写省市区街道单元，农村应具体到村、组 婚姻：已婚供史者（与患者关系）：患者本人 出生地：启东入院日期：2014-04-09 16:10 民族：汉族记录日期：2014-04-09 17:20 主诉：左上腹痛十余天 现病史：患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压腹部后稍有缓解。无恶心、呕吐，无发热，无腹泻、便秘，无血便、黑便，无胸闷、心悸，无咳嗽、咯血、气促，无未进行治疗。今来院门诊拟“腹痛待查”收住入院。病程中，患 者大便量少，肛门排气次数频繁，小便正常，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减 轻4斤。 既往史：有“胃病”史，不规范治疗，具体用药情况不详，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史，否认血液及血制品使 用史。 系统回顾 呼吸系统：无咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗、与肺结核患 者密切接触史等。 循环系统：无心悸、活动后气促、胸痛、下肢水肿、头晕、头痛、晕厥、血压增高史等。 消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史， 无淋病、梅毒等性病史等。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史等。 造血系统：无头晕、乏力、皮肤粘膜瘀点、瘀斑、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼痛，无化学 药品、工业毒物、放射性物质接触史等。 内分泌与代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥 胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变等。 神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫 痪、抽搐等。 肌肉骨骼系统：无关节红肿、疼痛、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩等。 个人史：出生并长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。 婚育史：已婚已育，现有2子3女。 家族史：子女及家人均体健，家族中无结核、肝炎等传染病史，无血友病等遗传性疾病。 体格检查 体温 37o C 脉搏 100次/分呼吸 18次/分血压 110/70mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，体型正常，急性面容，神志清楚，自动体位，查体合作，对答切

电子病历范本

电子病历范本 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】

X X X X 中医医院 住院病历 姓名：科别：床号：住院号： 姓名：性别： 年龄：民族： 婚姻状况：籍贯： 出生地： 入院日期： 病历叙述者： 可靠程度： 病史 主诉： 既往史：平素健康状况：良好 传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史 预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑 过敏史：否认过敏史 外伤史：否认外伤史 手术史：否认手术史 输血史：无 其他： 个人史：长期居留地：四川 地方病地区居住情况：无特殊

冶游史：否认冶游史 职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无 吸烟： 饮酒： 药物： X X X X 中医医院 住院病历 姓名：科别：床号：住院号： 婚姻史：适龄结婚，配偶体健。 家族史：父亲：健在 母亲：健在 兄弟姐妹及子女：无特殊 其他： 月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。 妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。 初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期： 体格检查 一般情况： 体温：脉搏：次/分呼吸：次/分 血压： / mmHg 身高： cm 体重： kg 发育：正常营养：良好表情：自如 步态：正常神志：清楚配合检查：合作

体位：自主 皮肤黏膜： 色泽：正常。 皮疹：全身皮肤未见皮疹。 皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。 水肿：全身皮肤未见水肿。 淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。 其他表现：无 头部： 头颅：头颅大小正常，无畸形。 眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。 耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。 鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。 咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。 口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。 X X X X 中医医院 住院病历 姓名：科别：床号：住院号： 颈部： 颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常

住院病历书写规范范例

住院病历书写规范及范例 2010-11-17 阅 57768 转 567 分享： 一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。 （三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。

4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。 （五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则

完整住院病历范文

姓名：出生地：湖南衡阳祁东 性别：男职业：务农 年龄：71岁入院日期: 2013-07-29 16:00 民族：汉族记录日期：2013-07-29 17:30 婚姻：已婚病史陈述者：病史由患者本人及家属叙述 主诉：反复咳嗽、气促十余年，加重十天 现病史：患者于十年前每到春冬季节及天气变化受凉后便开始出现咳嗽、咳痰、气促、喘息不适，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，曾多次入住我院就诊治疗（具体用药不详），症状好转后出院。近十天来，患者上述症状再次发作，呈进行性加重趋势，无发热、咯血、呕吐、腹痛、腹泻等不适，今患者及家属为求进一步系统治疗，随来我院住院治疗。 起病以来，患者精神、食纳、睡眠差，大小便正常。 既往史：既往体质较差，曾有“肛门脱垂”病史两年余，具体不详。否认“高血压、糖尿病”病史，否认"肝炎、结核"等传染病史。无手术、外伤史，无输血史，无中毒史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。 系统查询 呼吸系统：既往有慢性咳嗽、咳痰病史十余年，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，无明显胸痛。 循环系统：偶有胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿。 消化系统：既往无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显慢性腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，偶有便秘，无皮肤黄染、体重下降。 泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。 血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏，眼花，耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸，发热，骨骼疼痛史。 代谢及内分泌系统：既往无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。 神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史。 关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史。

住院病历书写范例

住院病历书写范例 住院病历三种形式：1、住院病历 2、入院记录 3、表格式住院病历 住院医师规范化培训要求学员手写住院病历，现将住院病历书写范例举例如下，供参考。 例1：住院病历 住院病历 姓名：张××出生地：上海市 性别：女民族：汉族 年龄：40岁入院日期：2008年8月6日 婚姻：已婚记录日期：2008年8月6日 职业：家庭妇女病史陈述者：患者本人 现住址：长春市供电局宿舍可靠程度：可靠 工作单位：无电话：0431-×××××××× 病史 主诉劳累后心悸、气促7年，下肢水肿4天。 现病史患者于7年前开始每于过劳或登楼时即有心悸、气短，休息后可减轻。当时曾在重庆某医院透视发现“心脏扩大”，因症状并不严重故未治疗。5年前来长春，因天气寒冷经常“感冒”，咳嗽较剧，休息时亦心悸、气促、夜间喜睡高枕，曾因发热入市一医院，经注射“青霉素”、“葡糖糖”，卧床休息两周治疗，症状消失。近两年来自觉腹部逐渐胀大，但从无下肢水肿。1月前因劳累和受凉，感咽痛、咳嗽、痰中带血，心悸、气促、不能平卧，在本单位卫生所治疗，经服“止咳剂”并注射“青霉素”，无效。近3~4天下肢出现水肿，尿少色深，大便每日1次，成形，食欲下降，有恶心感。病程中从未用过“洋地黄”。精神差，有时失眠。 既往史患者一向体质较弱，自幼经常有咽痛发作。11年前曾患“疟疾”，隔日发冷、发热、头痛。服“奎宁”一周后症状消失，以后不久又复发1次，经同样治疗痊愈，无游走性关节痛史。无药物和食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。 系统回顾 头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统：除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热病史外，无胸痛、盗汗。 循环系统：见现病史，余无血压增高、晕厥史。 消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、排尿困难、尿量异常、颜面水肿、外生殖器溃疡史。 内分泌系统与代谢：无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肥胖史。 造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点淤斑、淋巴结、肝脾肿大、骨骼痛病史。 神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、皮肤感觉异常感或抽搐、语言障碍、意识障

“2020最新大病历住院病历模板范文

住院病历 姓名：籍贯： 性别：民族： 年龄：入院日期： 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者： 单位或住址：可靠程度： 主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。 现病史： 既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。 循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。 血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。 内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。 肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。 神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。 月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。 家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。 体格检查 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求） 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。 皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。 头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在

入院病历(大病历)书写模板

入院病历 （我辛苦打了一晚上，尊重别人的劳动成果，转载注明出处，谢！） 主诉： 现病史： 既往史： 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咳血、发热、胸痛及呼吸困难史。 循环系统：无心悸、气短、头晕、黑矇、晕厥及下肢水肿史，无心前区痛、高血压病史。 消化系统：无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、吞咽困难、腹胀、腹泻及黑便史，无黄疸及皮肤瘙痒史。泌尿系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、乳糜尿，无夜尿增多及颜面水肿史。 造血系统：无苍白、乏力、皮下瘀血、紫斑及出血点，无鼻衄、齿龈出血史。 内分泌系统及代谢：无食欲亢进、多汗、心慌、手足抽搐史，无烦渴、多饮、多尿、多食史。 肌肉骨骼系统：无关节红肿、运动障碍史，无骨折、脱臼、外伤史。 神经精神系统：无头痛、头晕、癫痫发作、意识障碍史。 个人史： （月经及）婚育史： 家族史： 体格检查 T 37℃P84次/分R20次/分BP148/102mmHg 一般情况好，发育正常，营养中等，神志清楚，精神良好，自主体位，查体合作。 皮肤粘膜：无水肿、黄染及蜘蛛痣，无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官：

头颅：大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，毛发分布均匀。 眼：眼睑无水肿，眼球活动正常，结膜无充血、出血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射及调节反射正常，视野无缺损。 耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。 口腔：口唇无发绀，牙龈无出血，伸舌居中，颊粘膜无出血点，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大，悬雍垂而居中，声音无嘶哑。 颈部：软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。 胸部：胸廓对称，无畸形。（两侧乳房未触及包块） 肺脏： 视诊：两侧呼吸动度相等，节律规整，肋间隙无增宽。 触诊：肋骨无压痛，两侧语颤无差别，无胸膜摩擦感。 叩诊：两肺呈清音，肺下界正常。 听诊：两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上，无弥散性搏动。 触诊：心尖搏动位置与视诊相同，无震颤及心包摩擦感。 叩诊：心浊音界正常，如下表。 左锁骨中线距正中线9cm 听诊：心率84次/分，心律规整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。