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最新护理_文书书写规范标准

最新护理_文书书写规范标准
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医疗机构最新表格式护理文书书写规

护理文书是病历资料的重要组成部分,是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求:

1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规,使用蓝黑墨水、碳素墨水书写,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2、护理文书应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3、护理文书书写应当规使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

4、书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚可辨,并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

一、体温单

1、楣栏项目:包括患者、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时,在续页上填写变更后的诊断。

2、日期栏:每页日期栏的第一日填写年、月、日,其余只填写日;如遇到新的月份或年度,应填写月、日或年、月、日。

3、住院天数栏:自入院当日开始计数,直至出院。

4、手术日期栏:用红色墨水笔填写手术或分娩后日数,以手术或分娩次日为第一日,填写“1”,依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间40~42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”,字迹清晰。若在14日患者做第二次手术,应在手术当日填写“手术2”,将第1次手术日数作为分母,第2次手术日数作为分子填写,依此类推。

5、注意事项:在体温单40~42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩;除手术、分娩和出院不写具体时间外,其余时间均采用24小时制,精确到分钟。

(一)体温曲线绘制

1、体温用蓝色笔绘制,“×”表示腋温,“●”表示口温,“⊙”表示肛温,相邻体温之间以蓝线相连。

2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示,划在降温前体温的同一纵格,并用红虚线与降温前的体温相连,下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。

3、体温低于35℃(含35℃)时,为体温不升,在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”,不再与前次和下次测得体温相连。

(二)脉搏曲线绘制

1、脉搏以红点“●”表示,相邻脉搏之间以红线相连。

2、脉搏与体温重叠时,在体温符号外画红圈。

3、脉搏短绌时,心率以红圈“○”表示,相邻脉搏与心率以红线分别相连,两连线的空白区,以红笔划直线填满。

(三)呼吸曲线的绘制

1、呼吸以黑点“●”表示,相邻呼吸之间以黑线相连。也可用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上,应当在相应的栏目上下交错记录,第1次呼吸应当记录在上方。

2、呼吸与脉搏重叠时,在呼吸符号外划红圈。

3、使用呼吸机的患者,呼吸以黑○R 表示,在相应时间呼吸30次横线下顶格用黑笔划○R ,相邻的○R 之间不连线。

(四)体温单底栏填写要求

1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏,数据以阿拉伯数字记录,只填写数字,免记单位。在每页下方填写住院周数。

2、大、小便次数每24小时记录1次,填写前一日24小时的次数。

3、大便以次数为单位。“※”表示大便失禁,“☆”表示人工肛门,未解大便以“0”表示;灌肠以“E ”表示,灌肠后排便以“E ”作分母,排便次数作分子。如:灌肠后无大便以0∕E 表示,灌肠后排便1次以1/E 表示,灌肠前自行排便1次,灌肠后又排便1次以1E 1

表示,灌肠2次后排便4次以4/2E 表示。

4、小便以次数为单位。失禁以“※”表示;留置尿管以“C ”表示,如:“1500/C ”表示留置尿管患者排尿1500ml 。留置尿管当日记录患者小便次数,次日记录尿量ml 数;拔除尿管当日记录尿量ml 数,次日记录小便次数。

5、出入液量以ml 为单位,填写前一日24小时的出入液总量。

6、血压以mmHg 为单位。Qd 、Bid 测量的血压填写在相应日期栏,每日

测量3次以上的血压须记录在护理记录单上。

7、体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并记录,不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。住院患者每周测量记录1次体重,病情危重或卧床的患者,在体重栏填写“卧床”。

8、药物过敏栏填写患者过敏药物名称,两种以上(含两种)药物过敏应记录“多种药物”。住院期间发生的药物过敏,须填写在当日日期栏。

9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。

体温单参考格式见附件1

二、医嘱单

1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名,执行时间采用24小时制。

2、执行医嘱时,严格执行查对制度。医嘱执行后应注明执行时间并签全名,执行时间应具体到分钟。长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单注明执行时间并签全名;临时备用医嘱如过期未执行,护士用红色墨水笔在该项医嘱栏写“未用”二字,签名应清晰完整。

3、一般情况下,护士不执行口头医嘱,因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时,护士应当复述一遍无误后执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。

4、同一时间执行的医嘱可在上下两栏签名及执行时间,中间用竖线相连。不同执行时间之间的医嘱,不得用竖线相连。

5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱,其后标注一个括号,由执行护士将皮试结果填入括号。如结果为阳性需用红色墨水笔填写

“+”,阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写“-”表示。

三、病危(病重)患者护理记录单

病危(病重)护理记录是指护士对病危(病重)患者住院期间护理过程的客观记录,包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等,应根据相应专科护理特点书写。

1、一般项目包括患者、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。患者诊断发生变更时,在续页上填写变更后的诊断。

2、首页首次记录日期栏要填写年、月、日和记录的时间,续页只填写月、日和时间;遇到新年度应填写年、月、日。每页第一次记录填写日期和时间,其后只写具体时间,连续记录时如上页未写完,更换页面可不写日期。

3、在相应栏目及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。计量单位写在标题栏,记录栏只填数字。

4、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化(主诉、症状、体征)、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况,饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅,引流液的颜色、性质和量。手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。

5、心电监护在首次连接开始记录监护指标数据,并在相应栏目记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标,依据病情及时规记录。

6、患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。

7、规记录出入液量并定时总结。入量(单位为ml)项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等,出量(单位为ml)项目包括尿、便、呕吐物、引流物等。

8、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等,并于抢救结束后6小时据实补记。

9、护士签名应在当次记录最后一行签名栏签全名。

病危(病重)护理记录单参考格式见附件2。

四、手术护理记录单

手术护理记录是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用器械、敷料等物品的客观记录,应当在手术结束后即时完成,文字工整、清晰、无错别字,各项目填写完整、准确、无漏项。空格处可以填写其它手术物品,未使用的手术器械和敷料空格用对角线斜杠表示;签名清晰可辨,不得代签名。

1、楣栏项目:科别、床号、、性别、年龄、住院号、体重、手术间号、手术类别、手术日期、术前诊断、手术名称、麻醉方式、主刀医师、手术开始时间、手术结束时间、患者出手术间时间、去向(麻醉恢复室、病房、重症医学科等)、手术器械物品灭菌是否达标。

2、手术器械物品清点核对登记:手术器械、敷料等各类物品的名称及数量;各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。

3、底栏:器械护士、巡回护士签全名。

4、术前访视:药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤状况、术前健康教育、访视者签名。

护理文书书写规范及要求范文

护理文书书写规范及要求 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范(2010)》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2010]125号)文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用年-月-日,时间采用24小时制,具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 7.书写过程中出现错字时,用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外,均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】

用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。 (1)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2010-07-29)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如08-01),其余只填写日期。 (2)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。 (3)手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 (1)体温 ①40℃-42℃之间的记录:用红色水笔在40℃-42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院(急诊手术入院)、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟,转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃,破折号占两小格,如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起,其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ②体温符号:口温以蓝“●”表示,腋温以蓝“×”表示,肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间,相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃,仍画在相应位置。 ④体温不升时,可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示,画在降温前温度的同一纵格内,以红虚线(下降)或红直线(上升)与降温前温度相连,体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。 ⑥一般住院(含新入院)患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次,发热、手术、病危(病重)、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。

护理文书书写规范

护理文书书写规范 为进一步规范我院护理文书的书写及管理,客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化,促进临床护理质量的提高,维护医患双方合法权益,适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求,遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》(2010版)并结合我院护理电子病历的运行情况,经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全,具体内容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成,字迹工整、清晰,内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字(句)时,应用同色笔双线横行划在错字(句)上,并将正确文字书写其后,不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定内容书写,并由国家注册护士签全名,盖章无效。 .实习护士、试用期护士书写的病历,应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 .进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书,考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 .无职业资格护士签名时,格式为“老师/学生”。

6.因抢救急危患者,未能及时书写护理病历的,有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。 7.护理文书书写的时间统一采用24h制,如下午2点则书写为14:00。 8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体,不得擅自变更,而且应对操作人员设置使用权限,操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者的相同信息可以复制,但复制内容必须校对,不同患者的信息不得复制。二、护理病历书写的主要内容 1.体温单(电子版) 2.护理记录单(电子版) 护理记录单(内科、外科、妇、产科、儿科用) .母婴同室婴儿护理记录单 3、入院评估单(电子版) 入院护理评估记录单(内、外、儿科、妇科用); 产科入院护理评估记录单 4.输血安全记录单 5.压疮危险因素评估及预防护理措施记录单(评分<18分者建立此单) 6.住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单(评分≥4分者建立此单) 7.住院患者自理能力评估表(Barthel) 8.手术护理记录单 手术器械、敷料清点单 术中护理记录单

2017年护理文书书写要求规范

护理文书书写规 为进一步规我院护理文书的书写及管理,客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化,促进临床护理质量的提高,维护医患双方合法权益,适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求,遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规》(2010版)并结合我院护理电子病历的运行情况,经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全,具体容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成,字迹工整、清晰,容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字(句)时,应用同色笔双线横行划在错字(句)上,并将正确文字书写其后,不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定容书写,并由国家注册护士签全名,盖章无效。 5.1.实习护士、试用期护士书写的病历,应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 5.2.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书,考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 5.3.无职业资格护士签名时,格式为“老师/学生”。 6.因抢救急危患者,未能及时书写护理病历的,有关护士应当在抢救后6小时据

护理文书书写基本规范及要求46288

护理文书书写基本规范及管理制度 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范(2010)》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2010]125号)文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,医`学教育网搜集整理日期用年-月-日,时间采用24小时制,具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 7.书写过程中出现错字时,用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。

9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外,均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】: 1.楣栏项目包括:科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、入院日期,均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。 (1)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2010-07-29)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如08-01),其余只填写日期。 (2)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。 (3)手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 (1)体温

2017年护理文件资料书写要求规范

2017年护理文件书写规范 体温单:体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,内容包括: 患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。 按照体温单项目分为: 眉栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏。 (眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写;数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。) 一、眉栏包括 病人姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号均使用正楷字体书写 二、一般项目栏 包括:日期、住院日数、手术后日数等 (一)日期: 住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日﹙如:2011-05-06﹚,以后日期以07 08 09 记录,翻页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日﹙如06-05﹚,其余只填写日期。 一般项目栏 (二)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。 (三)手术﹙分娩﹚后天数:手术或分娩当天写?°Ⅰ?±。自手术次日开始记数,连续写14天;若在14天内进行第2次手术,第二次手术当天写?°Ⅱ/第一次手术后天数?±,次日将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。三次以上手术以此类推。 三、生命体征绘制栏 体温、脉搏描记栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 1.体温: (1).40℃-42℃之间的记录:应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟。 转入时间由转入科室填写。 死亡时间应当以“ 死亡于X 时X 分” 的方式表达。 (2).体温符号 体温用蓝色笔描记 口温用蓝点表示●肛温用蓝圈表示○腋温用蓝叉表示×体温描记(3).每小格为0.2℃,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃

临床护理文书书写制度

临床护理文书书写制度 精品文档 临床护理文书书写制度 (1) 临床护理文书书写的基本原则 依据《广东省病历书写规范》(中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》),护理文书必须遵循以下基本规则和要求: 1)符合卫生部《病历书写规范》及《广东省病历书写规范》的要求。 2)符合《护理工作管理规范》(广东省卫生厅,xx)、《临床护理技术规范(基础篇)》(广东省卫生厅,xx)等。 3)有利于保护医患双方合法权益,减少医疗纠纷。 4)客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、清晰动态,不重复记录。 5)重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。 6) 体现护理行为的科学性、规范性,体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。 7) 调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录,不应在交接班时间书写。护理文 书书写应当体现“实时性”,即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。 8)调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站(车)”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录,随时做 1 / 3 精品文档 (观察、评估)随时记。

9)护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。 10)明确权限和职责,谁执行,谁签字,谁负责。 11)健全临床护理文书书写和管理制度。 12)在建立前瞻性护理文书质量管理的同时,充分发挥护理文书质量评价的作用,促进护理文书质量持续改进。 (2) 临床护理文书书写的基本要求 1)护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2)护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3)护理文书应当按照规定的格式和内容书写,文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时,应当画双线在错字上(并签名),不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。 4) 护理文书应由相应的护士签全名,签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写 的护理记录,由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作 2 / 3 精品文档 的实际情况做出认定后方可书写护理记录;认定前,进修护士书写的护理 记录必须由本院执业护士修改并签名。 5)护理文书应当使用蓝黑墨水笔书写,体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色和红色。

2019年护理文件书写规范试题及答案.doc

兴文县人民医院康复医学科/ 中医科 2019 年护理文件书写规范试题姓名:得分: 一、填空题( 每空 2.5 分,共50 分) 1. 书写护理文书应当客观、、、、、完整。 2. 体温单40-42 °C横线之间用色墨水纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩时间。 3. 书写过程中出现错字时应用在错字上,保留原记录清楚可辨,并注明修改人签名。 4. 脉搏短绌时,心率以表示,脉率用表示,用色线连接。 5. 呼吸次数用色笔数字表示。 6. 大便失禁用符号表示。 7. 体温发热后行物理降温,应在体温单上对应的体温下面用 符号表示复测的体温,并用色线连接两个值。 8. 如因病情重或特殊原因不能测量者,在体重内可填上。 9. 每天将24 小时出、入量汇总于护理记录单上, 不足24 小时的按实际时间记录。 10. 患者的意识状态有清醒、、意识模糊、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 二、单选题(每题 2.5 分,共37.5 分) 1. 护理文书包括下列哪项作用? ( ) A 与临床工作质量息息相关 B 具有法律效应 C培养、培训护士专科护理能力 D考核评价护理工作的重要依据 E 以上均正确 2. 关于护理文书概念下列哪项说法有误? ( ) A 是护士在临床护理活动中形成的 B 是全部文字、符号、图标等资料的总和 C主要是观察、评估、判断患者的护理问题 D记录执行的医嘱

3. 根据《医疗事故处理条例》规定,下列那种记录单不属于 可以复印或复制的范围?( ) A 体温单 B 医嘱单C病程记录D护理记录单 E 入院记录 4. 首次护理记录单除了以下哪一项主要是评估和了解哪些 方面的能力? ( ) A 脑 B 心肺 C 五官 D 皮肤 E 四肢 5. 下列哪项不属于《护理文书书写规范》的书写原则? ( ) A 客观、真实、推确、完整、及时、不重复 B 重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程 C体现护理行为的科学性、规范性 D护理记录就是护理交接班记录 E 强调“实时记录” 6. 护理文书的书写方式要体现和适应以下哪些内容? ( ) A 连续性排班 B 护士分层级管理 C责任制的全人护理工作模式 D以上说法都正确: E 以上说法都不正确: 7. 因抢救危急重症患者而未及时书写的记录应由有关人员 在( ) 小时内及时据实补记。 A 10 B 8 C 7 D 6 E 5 8. 护理查房的目的不包括下列哪项? ( ) A 解诀护理工作中的问题 B 建立临床护生教育培训的长效机制 C建立临床护士分级管理机制 D提升专科内涵和质量, 提高护士的专业能力 E 保持护理工作的连续性 9. 护理不良事件报告应由( ) 登记不良事件的经过、分析 原因、后果等? A高级责任护士 B 护理组长 C 本人 D 护士长 E 责任护士 10. 出院后医疗护理文件应保管于( ) A 出院处 B 住院处C医务科处D护理部E病案室 11. 下列属于临时医嘱的是( ) A病危 B 转科 C 一级护理 D 半流质饮食 E 氧气吸入prn 12. 护士处理医嘱时, 应先执行( )

护理文书书写基本要求与格式

护理文书书写的基本要求 根据卫生部下发的《病历书写基本规范(试行)》的要求,以及我院2014年4月23日启用的护理电子病历,进一步规范护理行为,完善护理记录,提高护理质量,现将护理文书书写的基本要求修改如下: ?符合卫生部新颁布的《病历书写基本规范(试行)》要求。 ?使用国家统一的计量单位及24小时时间制。 ?记录的内容应当尊重事实、客观详实、及时准确,纳入病案资料统一管理。 ?护理电子病历可做局部修改,删除所建立的电子病历需向护理部提交申请,批准后才可删除,不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。 ?实习、进修护士书写的护理记录,应当由本医疗机构执业护士的修改,并在书写者前方画一斜线后签全名。不得以 盖章代替签名。民族护士可以不签父姓,汉语译名应固定,用常用名及身份证名相同。同名必须加以区别。 ?记录内容不应超越护士职责范围 ?应使用蓝黑墨水书写,不得遗失、涂改、伪造、并随病历保存。 ?版面应整洁,字迹工整,语句通顺,用词准确,内容简明扼要,正确使用医学术语,不得使用省略语及习惯用语, 每段开头空两格。

?护理程序应始终贯穿于护理记录中。 ?因抢救危重患者,没能及时记录的护理文书,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救时间和补记时间。 护理文书的种类 体温单 医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单) 护理记录(护理记录单、危重护理记录单) 手术护理记录单 危重护理记录单 一般护理记录单 入院评估单 健康宣教单 体温单书写内容: 体温单为表格式,由护士填写。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或住院号)、住院日数、产后日数、术后日数、体温、脉搏、呼吸、大小便次数、出入液量、血压、体重。 体温单眉栏部分书写: 产后、术后日数栏,手术(或分娩)当日填写“0”,次日为术后(或分娩)第一天,依次填写至14天为止。在14天内行第二次手术,将第二次手术作为分母,第二次手术日数作为分子。用 0/2、1/2表示,分母2代表第二次手术,分子0代表第二次

护理文件书写规范及实施细则

护理文书书写规与实施细则 根据省2015版《病历书写规》和2017版《三级中医医院评审标准实施细则》对护理文书书写要求,结合我院护理工作和电子病历过渡实际,特制订符合我院实际的 《护理文书书写规与实施细则》,具体容如下: 第一节基本要求 1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2. 护理文件书写应当使用蓝黑笔,记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件,应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅,其修改意见及签名用红色水笔书写,签于书写者的左侧。 3. 护理文件书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,标点符号应用正确。 4. 书写过程中出现错字时,应当用双横线画在错字上(记录者本人用蓝黑笔画双横线,修改者用红色笔画双横线),然后更正,保留原记录清楚、可辨,并注明修改日期、时间、修改人签名,不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 5.因抢救危重症病人未能及时书写记录时,当班护士应在抢救后6小时及时据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。 6.文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用公历年,采用24小时制记录,具体到分钟。 第二节体温单 体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸、血压及各种相关数据,为医疗护理提供病人最基本的信息。 一、书写容及要求 1. 用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页生命体征观察单的第一天及跨月份的第一天需写月、日,其余只填日。生命体征观察单为表格式,容包括:楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、心率/脉搏、呼吸、血压、疼痛、意识水平、大便次数、SP02、CVP等。 2. 住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天进行第2次手术,则在第一次手术日数的后面画一斜线,再填写“Ⅱ”。例如,术后日数:12345/Ⅱ6/l7/28/3,更换体温单时只写第二次手术日期。产后天数:自分娩次日开始计数,连续书写14天。 3. 40℃-42℃之间的记录:应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。入院、死亡需按24小时制,精确到分钟。转入时间由转入科室填写,转科或搬床后,须在原床号、科室后加(),并写明新的床号、科室。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 4. 新入院体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7:00,15:00),连续3天,体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(15:00)。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7:00,15:00,

护理文书书写规范及要求范文

护理文书书写规及要求 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规(2010)》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2010]125号)文件要求制定本规。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用年-月-日,时间采用24小时制,具体到分钟。 5.护理文书记录容应当客观、真实、准确、及时、规。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 7.书写过程中出现错字时,用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外,均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】 1.楣栏项目包括:科室、床号、、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、入院日期,均使用正楷字体书写。

2.一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。 (1)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2010-07-29)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如08-01),其余只填写日期。 (2)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。 (3)手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 (1)体温 ①40℃-42℃之间的记录:用红色水笔在40℃-42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院(急诊手术入院)、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟,转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃,破折号占两小格,如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起,其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ②体温符号:口温以蓝“●”表示,腋温以蓝“×”表示,肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间,相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃,仍画在相应位置。 ④体温不升时,可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时测量的体温以红圈“○”表示,画在降温前温度的同一纵格,以红虚线(下降)或红直线(上升)与降温前温度相连,体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。 ⑥一般住院(含新入院)患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次,发热、手术、病危(病重)、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。 ⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应时间上用蓝色“△”表示,与前后之间不连线,即曲线在该时间格间断。

2015年护理文件书写规范

2014年护理文件书写规范 护理文件书写 体温单:体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,内容包括: 患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。 护理文件书写 ?按照体温单项目分为: ?眉栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏。 (眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写;数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。) 一、眉栏包括 ?病人姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号 ?均使用正楷字体书写 二、一般项目栏 ?包括:日期、住院日数、手术后日数等 (一)日期: 住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日﹙如:2011-05-06﹚,以后日期以07 08 09 记录, 翻页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日﹙如06-05﹚,其余只填写日期。 ?一般项目栏 (二)、住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。 (三)、手术﹙分娩﹚后天数:手术或分娩当天写?°Ⅰ?±。自手术次日开始记数,连续写14天;若在14天内进行第2次手术,第二次手术当天写?°Ⅱ/第一次手术后天数?±,次日将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。三次以上手术以此类推。 三、生命体征绘制栏 体温、脉搏描记栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 1.体温: ?(1)40℃-42℃之间的记录:应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟。?描记栏 ★转入时间由转入科室填写。 ★死亡时间应当以“ 死亡于X 时X 分” 的方式表达。 (2)、体温符号 体温用蓝色笔描记 口温用蓝点表示●肛温用蓝圈表示○腋温用蓝叉表示× ?体温描记 (3 )每小格为0.2℃,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间,相邻温度用蓝线相连。 (4 )体温不升时,可将“ 不升” 二字写在35℃线以下 (5 )物理降温30 分钟后测量的体温以红圈“○” 表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,以红虚线与降温前温度相连。

最新护理文书书写规范

医疗机构最新表格式护理文书书写规范 护理文书是病历资料的重要组成部分,是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求: 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范,使用蓝黑墨水、碳素墨水书写,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 2、护理文书应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、护理文书书写应当规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 4、书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚可辨,并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 一、体温单 1、楣栏项目:包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时,在续页上填写变更后的诊断。 2、日期栏:每页日期栏的第一日填写年、月、日,其余只填写日;如遇到新的月份或年度,应填写月、日或年、月、日。

3、住院天数栏:自入院当日开始计数,直至出院。 4、手术日期栏:用红色墨水笔填写手术或分娩后日数,以手术或分娩次日为第一日,填写“1”,依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40~42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”,字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术,应在手术当日填写“手术2”,将第1次手术日数作为分母,第2次手术日数作为分子填写,依此类推。 5、注意事项:在体温单40~42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩;除手术、分娩和出院不写具体时间外,其余时间均采用24小时制,精确到分钟。 (一)体温曲线绘制 1、体温用蓝色笔绘制,“×”表示腋温,“●”表示口温,“⊙”表示肛温,相邻体温之间以蓝线相连。 2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示,划在降温前体温的同一纵格内,并用红虚线与降温前的体温相连,下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。 3、体温低于35℃(含35℃)时,为体温不升,在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”,不再与前次和下次测得体温相连。 (二)脉搏曲线绘制 1、脉搏以红点“●”表示,相邻脉搏之间以红线相连。 2、脉搏与体温重叠时,在体温符号外画红圈。 3、脉搏短绌时,心率以红圈“○”表示,相邻脉搏与心率以红线分别相连,两连线的空白区,以红笔划直线填满。

护理文件书写制度

护理文件书写制度 1、各班护理人员按护理文件书写规范和要求认真执行。转抄医嘱 和各种护理记录应使用蓝黑墨水笔,不得随意涂改,如有错误须划去并笔名,以示负责。 2、所有文件均需放置一定地点,用后立即归还原处,整份文件不 得分散放置。 3、任何文件未经批准不得携出、撕毁。 4、所有医疗护理记录应按医疗保护制原则妥善保管,不得随意交 给病人、家属或无关人员翻阅。 5、出院病人病历,应按规定排列整齐,由主管医师填好住院小结 后,按规定时间由病案室收回保管。 6、病区护士交班报告本按要求认真书写,用后保留一年备查。

查对制度 查对制度是保证病人安全,防止差错事故发生的一项重要措施,因此护士在工作中必须具备严肃认真的态度,思想集中,严格执行查对制度,才能保证病人的安全,使医疗护理工作正常进行。 一、医嘱查对制度 1、整理医嘱单后应签时间、姓名,并经二人核对。核对时应该 由甲读医嘱单上的药名、给药方法,乙读治疗卡上的剂量和 时间。 2、医嘱应每天核对、每周总核对,护士长每周应参加核对医嘱 二次以上。 3、临时医嘱记录执行时间、签全名,临时治疗医嘱要抄写治疗 本、治疗单,以便加强床边核对,必须问清扣,方可执行。 4、重整医嘱后要二人核对,并划红线。 5、抢救病人时,医生下达口头医嘱,执行者须重读一遍,无误 后方可执行。用过的空瓶须保留,以备核对后再弃去。 6、上午总对医嘱,中班核对早班电脑医嘱,夜班核对中班电脑 医嘱。 二、治疗护理操作查对制度(注射、输液、服药等) 1、严格执行三查七对制度 三查:操作前查、操作中查、操作后查。 具体内容:⑴查药物有无沉淀、变质、混浊,安瓿、药瓶有

临床护理文书的管理制度

临床护理文书的管理制度 (1)临床护理文书管理的基本原则 1)护理部根据广东省《临床护理文书规范》中的临床护理文书质量评价内容修改和完善本 医院的护理文书质量评价标准,危重患者护理记录随时检查,保证记录的真实性。 2)护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士﹑专科护士﹑护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。 3)护士应熟悉首次护理记录单﹑护理记录单﹑专科护理单等各类护理文书的使用范围﹑使用护士层级(权限)、书写内容和方法。 4)护理文书是解决医疗事故争议的重要证据,每个护士要重视自己的法律权利,做好住院病历的管理。病历车加锁,注意防止病历资料被偷窃﹑抢夺。 5)护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理,健全相关资料的保存制度,严禁任何人涂改﹑伪造﹑隐匿﹑销毁﹑抢夺﹑窃取病历。保持其准确性﹑完整性﹑真实性,纳入病案资料一并保存。

①住院病历:一般由医院管理,患者有权复印其中客观部分的资料,主观部分的资料在发生争议时,共同封存。 ②门诊病历:在医疗机构建成有病历档案的门诊患者,由医疗机构保管,未建有病历档案的,由患者自己保管。 6)提供法律凭证的护理资料的复印:可复印体温单﹑护理记录单﹑手术专科护理记录单,不可复印首次护理记录单﹑专科护理单﹑交班本等。 7)各病区要妥善保管医嘱执行单,严格执行“谁执行谁签名”的规定,各种执行单保管时间为一年,按照时间顺序放置,以利于查询。 8)各护理单元科根据专科特点,提出修改护理文书书写格式的要求,经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后,方可在临床使用。 (2)临床护理文书质量的分级管理 1)临床护理文书质量实施分级管理。 2)临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士﹑护理组长或护士长﹑护理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及专科护理小组(由专科护士负责)共同组成的三级组织架构。各层级对护理文书承担不同的责任。 ①责任护士的职责是掌握患者病情,运用医学护理学知识和技能,正确采取护理措施,对实际护理过程予以准确及时的记录。

护理文书书写规范及要求

护理文书书写规范及要求

护理文书书写基本规范及要求 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范(2010)》及《卫生部办公厅关于在医疗机构 推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2010]125号)文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病危(病重)患者护 理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用年-月-日,时间采用 24小时制,具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述 准确,语句通顺,标点正确。 7.书写过程中出现错字时,用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明 修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录, 应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外,均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】 1.楣栏项目包括:科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、入 院日期,均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。 (1)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2010-07-29)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如08-01),其余只填写日期。 (2)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。 (3)手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 (1)体温 ①40℃-42℃之间的记录:用红色水笔在40℃-42℃之间以正楷汉字纵向顶格填 写患者入院(急诊手术入院)、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术

护理文件书写规范

护理文件管理规范 2016年4月修订 护理文件书写管理办法 1、护理质量与安全委员会依据《河北省护理病历书写基本规范》,制定我院 护理文件书写要求、规范及考核标准。 2、护理文件终末质量由护理病案质检室负责考核,由质检人员每日对归档病 历进行检查;护理文件环节质量由护理部负责考核,由科护士长不定期对科室运行病历进行抽查。 3、每月对全院科室护理文件考核结果进行汇总、分析,以简报形式下发,找出 需追踪检查得共性问题,作为下月考核重点。 4、护理文件考核结果兑现科室绩效奖金。 5、科室根据本管理办法制定科室护理文件书写管理办法。 护理文件书写要求及规范 一、基本要求 1、护理文件书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范得原则。严 禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取与毁坏。 2、使用中文与医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确。通用得外文缩 写与中文译名得症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用24小时制。 3、遵循简化原则,避免重复书写(评估单有得内容不在记录中体现)。 4、护理人员采用专有得身份标识与识别手段登录电子病历系统完成各项记录 等操作并予确认。操作人员对本人身份标识得使用负责。 5、上级护士(护士长及护理组长)负责审查、修改,护理组长仅对当天得内容 具有修改得权限,护士长则在病历归档前具有修改权。修改时,电子病历系统进行身份识别、标记准确得修改时间与修改人信息,并将被修改内容用括号标注保存历次修改痕迹。 6、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。 7、每次护理记录后护士应签全名。 二、书写时间及频次要求 1、住院患者入院评估单、自理能力评估单、跌倒坠床评估单、压疮评估单、 疼痛评估单,患者入院后2小时内完成,遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时,须在24小时内完成。 2、首次护理记录、各种相应告知宣教等在本班内完成。 3、护理计划在本班制定完成,根据病情及时修订,体现动态变化。 4、根据病情、检查、治疗等需要进行个性化得健康教育并填好健康教育实施记录单。 5、手术(含介入手术)患者术前评估单要求术前4小时内完成评估并记录。术 后回房即刻评估并在2小时内完成记录。

护理文书书写规范

xx护理文件书写规范 一、书写基本要求 护理文件是病历的重要组成部分,是护士根据医嘱和病情,对病人住院期间护理过程的客观记录。护理文件包括体温单、护理记录单(一般病人护理记录单、危重病人护理记录单)、手术护理记录单。护理文件书写基本要求是: (一)护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 (二)护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。 (三)护理文件书写应当使用中文和医学术语,通用的外文缩写可以使用。 (四)护理文件书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,应当用同色笔双线横行划在错字(句)上,就近写上正确字(句)并签名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (五)护理文件应当按照规定的内容进行书写,并由相应护士注明日期并签全名,签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件,应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。 (六)因抢救急危病人,未能及时书写抢救记录的,当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记,记录时间应当具体到分钟,并注明抢救完成时间和补记时间。 二、体温单 体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况,如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。 (一)眉栏各项: 姓名、科:

别、床号、住院病历号、日期、手术(分娩)后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。 (二)填写“日期”栏时,每页第一日应填写年、月、日,其余6天只填写日期。如在6天中遇到新的年度或月份开始时,则应填写年、月、日或月、日。 (三)填写“手术(分娩)后日数”时,以手术(分娩)次日为第一日,依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术,则不需填完14天,而在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术后第一日,再填写至14天。三次以上手术以此类推。 (四)在40℃—42℃间相应时间格内,用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡,除手术外均写时间。如“入院于九时三十分”。 (五)病人请假离院须经医师书面签名同意,由护士在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”,在离院和来院时各测一次体温。测体温时,外出作检查和未清假离院的病人,原则上应补测,如不能补测,则在呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”,并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人拒测体温,则在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明"拒测”,并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。 (六)呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水,碳素墨水笔填写,用阿拉伯字记数,可免记计量单位。 1.大便次数: 每24小时记录一次,记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示,灌肠符号用“E”表示,0/E表示灌肠后无大便排出,1/E表示灌肠后大便1次,1 1/E 表示灌肠前自解大便1次,灌肠后又大便1次。 大便失禁或人工肛门则用"米"表示。 2.液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量,用m1表示,分别填写于相应栏内。

护理文书书写基本要求及管理

护理文书书写基本要求与管理护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录和病重(病危)患者护理记录、护理交接班报告等。书写要求和格式如下: 1、体温单 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况,内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数、住院周数等。主要由护士填写,住院期间体温单排列在病历最前面。 (1)体温单的书写要求 ①体温单的眉栏项目、日期及页数均统一用蓝黑或碳素墨水笔填 写。各眉栏项目应填写齐全,字迹清晰,均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。 ②在体温单40?42C之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟。转入时间由转入科室填写,死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 ③体温单的每页第1 日应填写年、月、日,其余6 天不填年、月,只填日。如在本页当中跨越月或年度,则应填写月、日或年、月、日。 ④体温单34C以下各栏目,统一用蓝黑或碳素墨水笔填写。 ⑤住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。 ⑥手术后日数自手术次日开始计数(手术当天为术后0天),连续 填写14天,如在14天内又做手术,则第二次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。例:第一次手术1 天又做第二次手术即写1(2),1/2 ,2/3 ,3/4,, 14/15,连续写至末次手术的第14天。 ⑦患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时,应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者,须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上(或护理记录单),其外出期间,护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸,返院后的体温、脉搏与外出前不相连。

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