亚低温治疗的新进展

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亚低温治疗的新进展

张京晓尹永杰

研究表明，在缺血缺氧后最初几个小时内诱导亚低温

可以防止或减轻缺血性损伤，这种作用在全身性缺ｍ缺氧

的脑保护中表现得最为明显。目前，亚低温治疗已经在心

肺复苏术后、新生儿窒息、脑外伤、脑梗死、肝性脑病、心肌

梗死等多个方面得到了广泛的应用。亚低温治疗是减轻缺

血损伤的重要手段之～，它已经被广泛应用于各个领域。

但是亚低温的实施时机、应用范围、目标温度、持续时间以

及复温等问题还没有达成共识。本文旨在就上述问题进行

研究探讨，使亚低温治疗更有效。

１概念

国际医学界将低温划分为轻度低温（３３～３５℃）、中度

低温（２８～３２℃）、深低温（１７～２７℃）、超深低温（１６—０℃）

四种。其中２８～３５℃又定义为亚低温。

２亚低温治疗的历史

最早关于低温疗法在心脏骤停中应用的报道是在１９５８

年，但随后的研究发现低温疗法存在严重的并发症（肺部感

染、心室纤颤等），因此关于低温疗法的研究逐渐减少。２０

世纪踟年代，动物实验取得一系列阳性结果并进一步阐明

了低温疗法的保护机制，同时心肺支持技术的日臻成熟和

ＩＣＵ病房的健全为低温治疗的临床应用提供了可能。研究

发现噩低温可以在尽可能减少并发症的基础上提高神经学

预后和生存率。

３亚低温治疗的保护机制

缺血缺氧急性期，亚低温治疗通过降低细胞的代谢率，

维持细胞内ＡＴＰ的水平，抑制缺血缺氧时造成的细胞内钙

超载，进而减轻磷脂酶激活引起的溶酶体损伤及水解酶的

释出，维持细胞膜的稳定性，保护血脑屏障，减轻脑水肿。

缺血缺氧一段时间后，一方面由于细胞内氧化酶含量

增加、线粒体受损、儿茶酚胺氧化，再灌注时生成大量的自

由基，加重缺血缺氧损伤；亚低温治疗通过降低或削弱钙超

载及多种酶的活化，使呼吸爆发成为一个缓慢的释放过程，

从而为干预治疗提供了时间。另一方面乙酰胆碱、多巴胺、

５．羟色胺等内源性毒性递质异常释放及自由基的大量生成

启动一个复杂有害的级联反应，这个复杂的级联反应过程

从损伤后几分钟到几小时开始，可以持续到７２ｈ甚至更

长Ｃｉ－４］；亚低温治疗通过抑制细胞内多种酶的活化，抑制乙

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｔ＇ｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－０２８２．２０１０．０２．０３１

作者单位：１３００４１长春，吉林大学第二医院急救医学科

通信作者：尹永杰，Ｅｍａｉｌ：ｙｏｎｇｊｉｅｙｉｎ２００３＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｒｎ．ｃＩＩ

?２１７??综述?

酰胆碱、多巴胺、５．羟色胺以及兴奋性氨基酸等内源性毒性

递质异常释放【５｜，阻断或延缓多种有害级联反应信号转导

途径的多个环节，减轻缺血损伤后的继发损害。

４亚低温治疗的应用、机制和研究的方向

４．１亚低温在心脏骤停中的应用

２００５年美国心脏协会（ＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ）和欧洲

复苏委员会（Ｅ峨ｌｐｅ盼ＲｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎＣｏＩｌｌｌｃａ）指南推荐，在最初

心电图表现为心室纤颤和室性心动过速的心脏骤停患者心

肺复苏术后应实施亚低温治疗（推荐级别Ａ），在最初表现为

其他类型的心律失常的心脏骤停患者可以考虑使用【６Ｊ。

Ｂｅｒｎａｒｄ等【７１和ＨＡＣＡ［８Ｊ（脚ｐｏｔｈｅｎ血ａｆｔｅｒＣａｒｄｉａｃ撇）工作

组进行的两个大规模ＲＣＴ发现，亚低温治疗可以显著提高

在最初心电图表现为心室纤颤和室性心动过速心脏骤停患

者的心肺复苏后的神经学预后，并且心肺复苏成功后亚低

温治疗实施得越早，获益越大【９』，心肺复苏后体温超过３７℃

时每升高ｌ℃，不良事件的发生率提高２．３个百分点ｕ０Ｊ。

缓慢、持续、可控的复温可以明显提高亚低温治疗的效果。

研究发现，复温时间大于１２ｈ可以明显改善患者的预后。

最初心电图表现为无脉电活动或停搏等心脏骤停患者，心

肺复苏后也可以考虑实施亚低温治疗，只是这类心脏骤停

患者的总体预后比室颤和室性心动过速患者的预后要差，

因为这类的心律失常通常有潜在的基础病。自主循环恢复

后，去除诱因的同时实施亚低温治疗同样可以改善患者的

预后。

总之，在全身性缺血缺氧引起的脑损伤患者中实施亚

低温治疗可以明显改善患者的预后。缺血时间越长、亚低

温治疗开始时间越迟、复温和再灌注速度越快亚低温治疗

的效果越差。

４．２亚低温在新生儿窒息中的应用

新生儿窒息的病理生理学基础是全身的乏氧状态。在

新生儿窒息后实施亚低温治疗可以显著改善患者的预后

（证据水平Ｉ级）【１１｜。由于新生儿病情相对简单，损伤多为

全身性的轻、中度缺氧、全身的血流灌注多维持较好、没有

基础病的混杂，有关新生儿缺氧的研究均取得了肯定的实

验结果。在研究中发现，新生儿窒息实施亚低温治疗的时

机越早，患者的预后越好【ｎ－１４］。

４．３亚低温在脑损伤中的应用

２０００一２００７年的５个关于亚低温治疗在脑外伤患者中

应用的ｎｇ＇ｔａ分析【性悖Ｊ结果显示，亚低温治疗有一个明显改万方数据

?２１８?主堡垒鎏匡堂盘查垫！Ｑ生至旦筮！皇鲞笙至塑坐翌』坠！疆丛型：型婴盟塑Ｑ：型：！竺：盟！：２

善患者预后的趋势；持续时间超过４８ｈ并且缓慢复温与良好的实验结果有关联；亚低温治疗对颅内压增高患者效果显著（证据水平Ｉ级）。关于脑卒中患者亚低温治疗的研究发现，亚低温治疗可以降低大脑中动脉梗塞及脑水肿患者的颅内压，从而提高神经学预后（证据水平Ⅲ级）¨１｜。重度的缺血缺氧损伤缺血灶的血液循环再建立需要的时间相对较长（大于１周），但是随着治疗时间的延长，其并发症出现的机会也会增加。因此，对于重度缺血缺氧损伤亚低温治疗的研究，由于并发症的混杂而使实验结果不尽如人意。

５亚低温治疗的实施策略

目前国内外用于实验研究的降温方法已经很成熟，而临床上用于治疗目的的方法尚待完善。目前为大家广泛接受的是电脑控温半导体制冷降温冰毯、冰帽联合药物降温（中枢镇静药、镇痛药、肌松剂等）。通过对口腔及直肠等中心体温测量发现其优点是降温及控温效果良好，可以实施缓慢而可控的复温。复温时以每４ｈ体温升高１℃的速度，整个复温过程持续１２ｈ，恢复至３７～３８℃为宜。最重要的是缓慢而可控地复温，缓慢的复温不仅决定了亚低温的治疗效果，还减少了由于复温过快带来的一系列问题。

６亚低温治疗的并发症

亚低温治疗的并发症主要包括恶性心率失常、低血压、血小板计数的减少、加重和诱发感染等，研究发现，亚低温及缓慢而可控的复温可以在降低并发症发生率的基础上提高患者的神经学预后。

综上所述，缺血缺氧是所有形式脑损伤的关键，防止缺血是所有神经保护策略的中心。在全身性缺血缺氧的脑保护方面，亚低温的治疗效果显著，特别是在轻、中度全身性缺血缺氧损伤中的保护作用更为明显。对于急性缺血缺氧损伤，越早实施亚低温治疗，患者的预后改善越明显。缓慢而可控地复温，可以提高亚低温的治疗效果。亚低温治疗实施的时机、目标温度的设定以及持续的时间在本文提及数据的基础上可以进一步地研究探讨。

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（收稿日期：２００９．１２—１７）

（本文编辑：何小军）

万方数据

亚低温治疗的新进展

作者：张京晓， 尹永杰

作者单位：吉林大学第二医院急救医学科,长春,130041

刊名：

中华急诊医学杂志

英文刊名：CHINESE JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE

年，卷(期)：2010,19(2)

被引用次数：1次

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本文链接：https://www.sodocs.net/doc/a811228820.html,/Periodical_jzyx201002029.aspx