中国石化八大作业票模板2016
中国石化进入受限空间作业许可证
作业证编号：XY001 （ 前面使用各部门及县公司拼音大写字母） 第 联， 共 联
申请单位
零售管理部本部、县公司、基建管理科，新建项目由施工单位申请。
施工单位 施工方单位名称 设备所属单位 淮安石油分公司
受限空间名称 某某号某某油罐清罐
原有介质 汽油等
主要危险因素
中毒事故
作业内容 92号汽油罐改装为柴油罐进行清罐作业
作业人 王某某、张某某
李某某（要填写所有参加清罐人员）
监护人
县公司负责现场经理、现场持(B)证监护人员、施工方安全员、监理 采样分析数据 分析项目
氧含量 可燃气 有毒有害介质
分析人 采样时间
分析结果
％
％
王某某 合格 合格
张某某
开工时间 2016年 3 月 4 日 9 时 0 分
序号 主要风险及安全措施
确认人
1
开展JSA 风险分析，并制定相应作业程序和安全措施。
现场安全员、站长或油库安全员 2 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人。
3 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，设备必须经过置换、吹扫、蒸煮。
／如没有打 4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧。
5 相关设备进行处理，带有搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标示牌，设专人监护。
6 在进入受限空间作业期间，严禁其它与该设备相关的试车、试压或试验工作及活动。
7 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应使用防爆工具。
8 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
9 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
10 进入受限空间作业人员（首先进入人员和最后出来人员）要携带与作业环境相适应的报警仪（包括可燃气、氧、硫化氢等报警仪）。
11 作业人员应清楚受限空间内存放的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。 12 作业监护人应清楚出入受限空间作业人数、工具。
13 作业监护措施：视频监控（要打√）消防器材（要打√）、救生绳（要打√）、气防装备（）。 14 严禁无防护救援。
15
补充措施：要填写 现场安全员、站长或油库安全员
施工作业负责人
基层单位技术人员
二级单位分管负责人（或基层单位主要负责人）审批
签名：意见，施工单位安全员签名
签名：意见，根据现场基层单位确定（如站长、基建科人员）
签名：符合由主管业务副经理签名，符合基层单位主要负责人签名
完工验收时间
2016年 3 月 5 日 9 时 0 分 签名：站长或油库分管主任（日期不能超过规定时间）
备注：许可证一式四联，第一联存放在签发部门，第二联由作业负责人持有，第三联由监护人持有，第四联存放在作业点所在的操作控制室或岗位。
进入受限空间定义：指进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入或探入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应釜、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。
采样合格标准：1、氧含量一般为18%～21%；2、可燃气体浓度：当被测气体或蒸气的爆炸下限大于等于4%时，其被测浓度不大于%（体积百分数）；当被测气体或蒸气的爆炸下限小于4%时，其被测浓度不大于%（体积百分数），H2S最高允许浓度不得大于10mg／m3
检测要求：作业中应定时监测，至少每2 h监测一次，如监测分析结果有明显变化，则应
加大监测频率；作业中断超过30 min应重新进行监测分析，用两台及以上检测仪器检测作业时效：《江苏石油分公司作业许可管理规定》作业票时间不得超过24小时，
作业票申请：由基层单位申请，基层单位为：零售管理部本部、县公司、基建管理科，新建项目由施工单位申请。 1 业务主管部门：该作业项目的牵头负责的部门（以下简称项目负责部门）如由油库牵头组织的作业项目，由油库负责；零售部门组织的项目，本部由零售管理部，县级区域由县公司负责，基建负责的项目，由基建部门负责。
作业票审批：进入存在油气等爆炸和中毒风险的受限空间，必须由项目负责部门负责人现场审核，项目所在单位主要负责人现场审核会签，地市公司主管业务副经理现场签发。安全总监或安全部门负责人到现场，对作业许可证办理、审批过程监管会签。进入除上述外的受限空间，由项目负责部
门负责人现场审核，项目所在单位主要负责人现场审核会签，由地市公司主管业务副经理或授权项目负责部门主要负责人现场签发。基层单位安全管理人员到现场，对作业许可证办理、审批过程进行监管。
授权必须书面授权，且授权领导与被授权人负同等责任。
作业完工验收后，许可证由安全部门保存，保存期为一年。
中国石化高处作业许可证（1 级）
作业证编号：XY001 第联共四联
（前面使用各部门或县公司拼音大写字母）
所属单位淮安石油分公司填写人各部门开票人员
施工单位某某施工单位施工单位负责人施工方安全员
某某县（区）某
作业内容某某工程施工地点
某加油站、油库
作业人王某某、张某某等
监护人证号A或B证号
监护人基层单位现场监
护人
许可证有效期2016年1月1日至2016年1月 3
日
序号主要安全措施确认人签名
1 开展JSA风险分析，并制定相应作业程序和安全措施。施工方安全员、站
长或油库安全员
2 作业人员身体条件符合要求、着装符合工作要求
3 作业人员佩戴符合要求的安全带
4 作业人员携带有工具袋，所用工具系有安全绳
5 交叉作业已落实错时错位硬隔离要求
6 使用的脚手架、吊笼、防护栏、梯子等符合安全要求
7
临边及洞口四周设置防护栏、警示标志或覆盖，垂直分层
作业中间有隔离设施
8 在石棉瓦等轻型材料上方作业时需铺设牢固的脚手板
9 高处作业有充足照明
10 15米以上进行高处作业配备通讯、联络工具如没有打／
11 作业人员佩戴：A.空气式呼吸器B.过滤式呼吸器如没有打／
12 补充措施：要填写施工方安全员、站长或
油库安全员
13 其他补充安全措施：要填写
施工单位负责人意见基层单位现场负责人意见
基层单位领导
审批意见
要写意见
施工方安全员要写意见
站长或油库
要写意见
基层单位主要负责
2016年1月1日安全员
2016年1月1日
人签名2016年1月1日
完工验收2016年1月3日18时0
分
日期不能超过规定时间
施工单位签名：
施工方现场安全员
基层单位签名：
站长或油库分管主
任
备注：许可证一式四联，签发单位留存第一联，施工单位作业人员持有第二联，监护人员持有第三联，第四联由施工单位送至控制室或岗位固定位置。
高处作业定义：在距离坠落高度基准面2米以上（含2米）有坠落可能的位置进行的作业，包括上下攀援等空中移动过程。
高处作业分为四个等级：I级（2米≤h w≤5米）、Ⅱ级（5米
作业时效：不超过三天
注意事项：《江苏石油分公司作业许可管理规定》作业票时间不得超过3天，
作业票申请：基层单位申请，基层单位为：零售管理部本部、县公司、基建管理科，新建项目由施工单位申请。
业务主管部门：该作业项目的牵头负责的部门（以下简称项目负责部门）如由油库牵头组织的
作业项目，由油库负责；零售部门组织的项目，本部由零售管理部，县级区域由县公司负责，基建负责的项目，由基建部门负责。
作业票审批：由基层单位主要负责人签发。
凡患有未控制的高血压、恐高症、癫痫、晕厥及眩晕症、器质性心脏病或各种心律失常、四肢骨关节及运动功能障碍疾病，以及其它不适于高处作业疾患的人员，不得从事高处作业。高处作业人员进行作业前需提供有效的体检报告，体检报告附在高处作业许可证后面。
作业完工验收后：许可证由安全部门保存，保存期为一年。
中国石化高处作业许可证（II 级）
作业证编号：XY001 第联共四联
（前面使用各部门或县公司拼音大写字母）
所属单位淮安石油分公司填写人各部门开票人员施工单位某某施工单位施工单位负责人施工方安全员
某某县（区）某作业内容某某工程施工地点
某加油站、油库作业人王某某、张某某等
监护人基层单位现场监
监护人证号A或B证号
护人
许可证有效期2016年1月1日至2016年1月 3
日
序号主要安全措施确认人签名
1 开展JSA风险分析，并制定相应作业程序和安全措施。施工方安全员、站
长或油库安全员
2 作业人员身体条件符合要求、着装符合工作要求
3 作业人员佩戴符合要求的安全带
4 作业人员携带有工具袋，所用工具系有安全绳
5 交叉作业已落实错时错位硬隔离要求
6 使用的脚手架、吊笼、防护栏、梯子等符合安全要求
临边及洞口四周设置防护栏、警示标志或覆盖，垂直分层
7
作业中间有隔离设施
8 在石棉瓦等轻型材料上方作业时需铺设牢固的脚手板
9 高处作业有充足照明
10 15米以上进行高处作业配备通讯、联络工具如没有打／
11 作业人员佩戴：A.空气式呼吸器B.过滤式呼吸器如没有打／
12 补充措施：要填写施工方安全员、站长或
油库安全员13 其他补充安全措施：要填写
施工单位负责人意见基层单位现场负责人意见
基层单位领导
审批意见
要写意见
施工方安全员
2016年1月1日要写意见
基层单位主要负责人签名
2016年1月1日
要写意见
分管业务副经
理签名
2016年1月1日
完工验收2016年1月3日18时0
分
日期不能超过规定时间
施工单位签名：
施工方现场安全员
基层单位签名：
站长或油库分管主
任
备注：许可证一式四联，签发单位留存第一联，施工单位作业人员持有第二联，监护人员持有第三联，第四联由施工单位送至控制室或岗位固定位置。
作业完工验收后，许可证由安全部门保存，保存期为一年。
注意事项：《江苏石油分公司作业许可管理规定》作业票时间不得超过3天，
作业票申请由基层单位申请，申请人为基层业务管理人员，基层单位为：零售管理部本部、县公司、基建管理科，新建项目由施工单位申请。
业务主管部门为该作业项目的牵头负责的部门（以下简称项目负责部门）如由油库牵头组织的作业项目，由油库负责；零售部门组织的项目，本部由零售管理部，县级区域由县公司负责，基建负责的项目，由基建部门负责。
Ⅱ级以上（hw >5 米）高处作业，由项目负责部门负责人现场审核，项目所在地基层单位主要负责人现场审核会签，地市公司分管业务副经理现场签发。安全总监或安全部门负责人到现场，对作业许可证办理、审批过程监管会签。
中国石化临时用电作业许可证
作业证编号：XY001 第联共三联
（前面使用各部门及县公司拼音大写字母）
申请作业单位某某县（区）某某加油站
工程名称某某某工程施工单位填施工方名称
施工地点某某某区域用电作业用电设备及功率填某某设备多少功率电源接入点填写插入点（如插排、配电箱等）工作电压填接入电压（如220V、380V 临时用电人电工电工证号填电工证号
临时用电时间从年月日时分至年月日时分
序号主要安全措施确认人
1 开展JSA风险分析，并制定相应作业程序和安全措施。
2 安装临时线路的人员持有电工作业操作证施工方安全员、站长或油库安全员
3 在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路要达到相应的防爆等级要求并有措施
4 临时用电的单相和混用线路采用五线制／如没有打
5 临时用电线路架空高度在装置内不低于米，道路不低于5米
6 临时用电线路架空连线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设
7 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于米
8 现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施
9 临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持式电动工具应“一机一闸一保护”
10 用电设备、线路容量、负荷符合要求
11 行灯电压不应超过36V,在特别潮湿的场所或塔、槽、罐等金属设备内,不得超过12伏。
12 视频监控措施已落实
13 其它补充安全措施：需填写施工方安全员、站长或油库安全员
临时用电单位意见：
写意见
（签名）施工方安全员
年月日供电主管部门意见：
写意见
（签名）基层单位负
责人年月日
供电执行单位意见：
写意见
（签名）站长
年月日
送电开始
签名：电工
电工证号：电工证号
年月日时分完工验收签名：站长年月日时分
备注：许可证一式三联，第一联由签发人留存，第二联交配送电执行人，第三联由施工单位持有，用电结束后，许可证第三联交由配送电执行人注销。许可证保存期为1年。
临时用电定义：是指在正式运行的电源上所接的非永久性用电。凡在具有火灾爆炸危险场所内的
临时用电，在办理临时用电作业许可证前，应按照《中国石化用火作业安全管理规定》办理用火作业许可证。
注意事项：《江苏石油分公司作业许可管理规定》作业票时间不得超过15天，许可证保存期为1年。临时用电的漏电保护器每天使用前必须进行漏电保护试验，严禁在试验不正常情况下使用。
作业票申请：由基层单位申请，基层单位为：零售管理部本部、县公司、基建管理科，新建项目由施工单位申请。业务主主管部门：为该作业项目的牵头负责的部门（以下简称项目负责部门）如由油库牵头组织的作业项目，由油库负责；零售部门组织的项目，本部由零售管理部，县级区域由县公司负责，基建负责的项目，由基建部门负责。
作业票审批：临时用电作业由生产经营基层单位（油库、零售、县公司）负责人现场签发。
中国石化动土作业许可证
作业证编号： XY001 第联共三联
（前面使用各部门及县公司拼音大写字母）
申请人站长等
申请单位零售管理部本部、县公司、基建管理
科，新建项目由施工单位申请。
监护人施工方安全员、站长等
作业时间自年月日时分至年月日时分
作业地点某某区域（如：某某加油站加油区地坪损坏进行动土作业）
施工单位施工方
涉及到什么就填什么作业（几级动火作业、用电作业）等
涉及的其他特殊
作业
作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附简图）：
由施工方提供
签字：监理或项目经理年月日时分
序号安全措施确认人签字
开展JSA风险分析，并制定相应作业程序和安全措施。施工方安全员、站1
长或油库安全员
2 地下电力电缆已确认保护措施已落实
3 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实
4 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实如没有打／
5 已按施工方案图划线和立桩
6 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了用火许可证
7 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交底并派人监护
8 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置
9 已进行放坡处理和固壁支撑
10 人员进入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道
11 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
12 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
13 现场夜间有充足照明
14 作业人员已佩戴防护器具
15 动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记
16 视频监控措施已落实
17
其他安全措施：
要填写施工方安全员、站长或油库安全员
申请单位意见：要写意见
签字：站长等年月日时分
施工单位意见：要写意见
签字：施工方安全员年月日时分
有关水、电、气（汽）、通信、工艺、设备、消防等部门会签意见
要写意见
签字：由施工方负责人签年月日时分项目负责部门审批意见：要写意见
签字：由工程主管主要负责人签年月日时分
完工验收：要写意见
签字：站长年月日时分
备注：许可证一式三联，第一联交签发单位留存，第二联交施工单位，第三联交现场施工管理人员随身携带。许可证保存期为1年。
动土作业定义：指在中国石化生产运行区域（含生产生活基地）的地下管道、电缆、电信、隐蔽设施等影响范围内，以及在交通道路、消防通道上进行的挖土、打桩、钻探、坑探地锚入土深度在米以上的作业；使用推土机、压路机等施工机械进行填土或平整场地等可能对地下隐蔽设施产生影响的作业。
注意事项：《江苏石油分公司作业许可管理规定》作业票时间为一个动土点一个施工周期办理一张。安全措施要填入动土许可证，并附动土作业点示意图。
作业票申请：由基层单位申请，基层单位为：零售管理部本部、县公司、基建管理科，新建项目由施工单位申请。
业务主管部门：为该作业项目的牵头负责的部门（以下简称项目负责部门）如由油库牵头组织的作业项目，由油库负责；零售部门组织的项目，本部由零售管理部，县级区域由县公司负责，基建负责的项目，由基建部门负责。
作业票审批：动土作业由有关水、电、气（汽）、通信、工艺、设备、消防等基层单位会签后，项目负责部门主要负责人现场审批。
墙体拆除加固作业许可证
作业证编号：XY001第联共四联（前面使用各部门或县公司拼音大写字母）
申请单位零售管理部本部、县公司、
基建管理科，新建项目由施
工单位申请。
申请人站长等
会签部门参照会签
作业部位及内容某某加油站某某区域某某墙体加固（拆除）作业
监护人及证号姓名001 监护人员工种安全员
姓名001站长
作业时间年月日时分至年月日时分
安全措施确认人签字
1 开展JSA风险分析，并制定相应作业程序和安全措施。施工方安全员、站长或油库安全员
2 已有具体的施工作业方案，并经设计、监理单位及有关部门确认并同意。
3 作业现场围栏、警戒线、警告牌已按要求设置；
4 已确认原有墙体内各种管线与原连接已断开。
5 已按施工图纸、相关技术文件及经同意的施工方案对墙体上部结构（荷载）进行正
确支撑（承）并支撑（承）牢固；已确认支撑（承）的构件上、下支点的位置正确。
如没有打
／
6 支撑（承）构件周围的防撞措施已落实到位。
7 现场脚手架已按相关规范及要求正确搭设、位置合理并牢固，经监理验收合格。
8 作业前按规定进行安全技术交底，作业人员应穿戴合格的劳保用品。
9 作业现场具有合理并充足的照明。
10 拆除墙体的周围结构构件和整体重要构件已按设计、监理相关单位（部门）要求保护到位。
11 进行拆除作业时，楼板上严禁人员聚集或堆放材料，作业人员应站在稳定的结构或脚手架上操作被拆除的构件应有安全的放置场所。
12 清运渣土的车辆应封闭或覆盖，出入现场时应有专人指挥。
13 现场配备灭火器（）台、铁揪（）把、石棉毯（）块
14 作业现场应实行视频监控，设定警戒线，禁止无关人员进入警戒区域。
15 补充措施：要填写施工方安全员、站长或油库安全员
施工单位负责人意见基层单位现场负责人意见基层单位领导意见二级单位业务主管领导
审批意见
要写意见
施工方安全员签
名年月日要写意见
站长签名
年月日
要写意见
基层单位主要负责人
签名
年月日
要写意见
分管业务副经理审批
年月日
验收情况
验收时间：年月日时分签名：站长注：一式四联，第一联存放在签发部门，第二联由基层单位留存，第三联由作业现场监护人持有，第四联由施工单位现场负责人持有。完工验收后，许可证按月交安全部门统一保存，许可证保存期为1年。
墙体拆除加固作业定义：系指在房屋内各类承重墙整体拆除、部分拆除等，因拆除而破坏、改变原有结构用途的各种墙体拆除作业（另超高超宽的非承重墙体拆除也当执行本管理规定的要求）。
注意事项：《江苏石油分公司作业许可管理规定》作业票时间为一个拆除加固点一个周期。
作业票申请：由基层单位申请，基层单位为：零售管理部本部、县公司、基建管理科，新建项目由施工单位申请。
业务主管部门：为该作业项目的牵头负责的部门（以下简称项目负责部门）如由油库牵头组织的作业项目，由油库负责；零售部门组织的项目，本部由零售管理部，县级区域由县公司负责，基建负责的项目，由基建部门负责。
作业项目许可证：墙体（含雨棚）拆除加固作业由项目主管部门负责人审核，项目所在基层单位主要负责人现场审核会签，分管业务副经理现场审批。安全总监或安全部门负责人到现场，对作业许可证办理、审批过程进行监管会签。如需会签，应有项目所在区域和业务主管部门负责人会签。如，基建牵头在加油站的施工、改造项目，在本部区域的，需要零售部经理会签；在县级区域的，需要项目所在区域单位（县公司）负责人和生产经营业务主管部门（零售管理部）负责人会签。基建牵头在油库的施工、改造项目，需要安全部门负责人会签。
中国石化盲板抽堵作业许可证
许可证编号：XY001 第联共三联
盲板编号填多少号盲板作业类型□加□抽打√施工单位填写施工单位名称施工单位负责人安全员联合装置（车间）填作业区设备管道名称某某管道
作业人施工人
证件号
证件号
甲方监护人
站长等
证件号
B证号施工人证件号
施工人证件号
作业实施时间年月日时分
设备管道情况盲板与垫片
介质温度压力盲板
材质盲板
规格
垫片
材质
垫片规格
填油品名按实填按实填按实填按实填按实填按实填序号抽堵主要安全措施确认人
1 □开展JSA风险分析，并制定相应作业程序和安全措施。
2 □关闭盲板抽堵作业点上下游阀门施工方安全员、站
长或油库安全员
3 □盲板抽堵作业点介质排放、泄压
4 □相关岗位知晓作业
5 □作业现场与控制室通风畅通
6 □已向作业人员书面作业交底与培训
7 □距作业点30米内不得有物料排放、采样、动火等作业
8 □作业人员持证上岗
9 □高处作业办理登高作业许可证
10 □对于有毒介质，佩戴正压式空气呼吸器，并检查备用呼吸器状况良好如没有打／
11 □对于腐蚀性介质，佩戴防酸碱护镜或面罩等；□对于强腐蚀性介质，应穿戴全身性的防腐蚀防护用品，检查备用防护用品状况良好
12 □在介质温度较高□或较低□时，有防烫□或防冻□措施
13 □对于易燃易爆介质，穿防静电工作服和工作鞋，使用防爆灯具和防爆工具，禁止用铁器等黑色金属敲打，并以水雾稀释
14 □对于必须带压（高于规定）等危险性大的作业，制定专项应急预案
15 □同一管道上未同时进行两处或两处以上的作业 16 □甲方监护人全程监护 17 □盲板按编号挂牌 18 □视频监控措施已落实
19
□其他补充安全措施：要填写 施工方安全员、站长或油库安全员
盲板图
监护人意见
基层单位意见
编制人签名： 施工方编制人签名 确认人签名： 站长 写意见
签名 基层单位现场监护人签名
写意见
签名： 基层单位主要负责人签名
完工验收 验收人签名：站长
验收时间：
年 月 日 时 分
备注：盲板抽堵作业许可证一式三联，第一联由签发单位留存，第二联由监护人持有，第三联由作业人员持有。
盲板确认汇总表
盲板图：
注意事项：《江苏石油分公司作业许可管理规定》作业票时间为有效期一般不超过一个班次。一块盲板、一次作业办理一张许可证
作业票申请：由基层单位申请，基层单位为：零售管理部本部、县公司、基建管理科，新建项目
序号
盲板所在管线号 及盲板编号
盲断日期 确认人 翻通日期 确认人 备注