急诊医学总结
急诊医学总结
Chapter1 绪论
1.急诊医学：是一门临床医学专业，其主要任务：对不可预测的急危病（症）、创伤，以及患者自认为患病初步评估判断、急诊处理、治疗和预防，或对人为及环境伤害给予迅速的内、外科及精神心理救助
2.急救：表示抢救生命，改善病况和预防并发病时采取的紧急医疗救护措施。急诊：是紧急地或急速地为急性病人或伤病员诊
查、察看和诊断他的病与伤及应急的处理。
3.急诊医疗体系：包括院前急救，医院急诊科急救和各监护或强化医疗病室
（1）院前抢救
（2）医院急诊生命垂危患者刻不容缓地立即抢救，心肺复苏有致命危险危重者5?10分钟内接受病情评估和急救措施暂无生命危险急症者30 分钟内急诊检查及急诊处理普通急诊患者30 分钟至1 小时予急诊处理非急诊患者可根据
当时急诊抢救情况适当延时给予诊治
（3）危重病监护
Chapter2 心肺脑复苏
1. 基本概念
（1 ）心跳骤停/心脏骤停（Cardiac arrest ）：各种原因引起的心脏射血功能突然终止即为心跳骤停，其中心脏自
身病变以冠心病最为多见。
（2）猝死（Sudden death ）：指平时看来健康者或病情稳定的病人，突然意外的自然死亡。不包括各种人为因素如创伤、自杀、他杀、手术及麻醉等意外所致。心脏性猝死指未能预料的于突发心脏症状 1 小时内发生的心脏原因死亡。
（3）临床死亡: 自主呼吸和循环停止，大脑活动暂时停止，处于死亡的早期，但尚未到不可逆的阶段（一般情况心跳停止4?6分钟内），及时正确地进行CPR脑及其它脏器功能可望恢复到心跳呼吸停止前的水平
（4）生物学死亡：临床死亡期未行CPR或CPF失败，机体所有组织相继死亡，并发生组织自溶（5）脑死亡：为全脑功能的不可逆停止和神经坏死。临床表现为无自主呼吸，无任何意识及反射活动，全身肌肉无张力，仅靠升压药物维持循环，无任何脑电活动。
（6）社会死亡：指CPF成功而脑复苏不完全，处于昏迷状态，脑的某些低级功能和反射活动存在，成为植物人
（7）心肺复苏/心肺脑复苏（CPF / CPCF）: CPF是指对心脏骤停/猝死的急救过程，是抢救生命最基本的医疗技术
和方法。包括开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤纠正VF/ VT,及药物治疗等。又称心肺脑复苏/CPCF （8）心脏骤停的时间：发生心脏骤停的即刻至抢救开始之前的时间为心脏骤停的时间。
（9）心肺脑复苏的安全时限：系指大脑皮层耐受完全性缺血缺氧的最长时间，而并非心脏能否复跳的时限。一般认为，安全时限为4?6分钟，在此时限内抢救成功，则大部分可无任何后遗症
2.心脏骤停的临床表现
①突然意识丧失（常伴抽搐）；
②大动脉搏动消失（颈动脉、股动脉）；
③呼吸短续、呈叹息样，随即停止；
④瞳孔散大；
⑤苍白或紫绀明显, 二便失禁。
⑥心电图表现：心室颤动、无脉性室性心动过速、无脉电活动、心电静止
3.现代心肺复苏术
心肺脑复苏一般分为三个阶段：现场复苏/基本生命支持（BLS）、进一步生命支持/高级心血管生命支持（ALS/ACLS、
后续生命支持（PLS—以脑为重点的加强医疗）
（1）BLS:包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术和方法，其归纳为初级A B、C、D o BLS包含生
存链（早期识别、求救；早期CPR早期电除颤和早期高级生命支持）中的前三个环节
1 ）判断反应：判断患者意识通过动作或声音刺激，如拍患者肩部或呼叫，观察患者有无语音或动作反应
2）启动EMSS
3）开放气道及检查呼吸
呼吸的观察：眼看患者胸部有无上下活动；用手掌放在病人鼻孔前面感受气息或听病人呼吸的气流声；（要求在10 秒钟之内完成）
4）人工呼吸
推荐人工呼吸的方式：口对口呼吸，球囊-面罩通气和通过已建立的人工气道通气。
每次人工吹气的时间应超过1 秒潮气量要足以产生明显的胸廓起伏人工呼吸时不可太快或太过用力。
如果已经建立人工气道，并且有二人进行CPR则每分钟通气8至10次，不必考虑通气与胸外按压的同步。实施通气时不应停止胸外按压
5）检查脉搏
成人应触诊颈动脉，示指、中指指腹触及喉结，然后向外侧轻轻滑动2-3 厘米
6）胸外按压
按压的幅度为大约4?5厘米。每次压下后应使胸廓完全弹回，以利于血流返回心脏推荐的按压频率（速度）为100次/分钟按压/ 放松时间:50%
成人不论单人还是双人操作，推荐的按压-通气比率为按压/呼吸比为30:2 ;儿童、婴儿双人CPF时采用的比率为
15：2
7）除颤：双向波除颤比单向波更有效，所用的能量低（120-200 J）o单相波除颤仪首次和再次均选择360J o
※国际心肺复苏指南2005年变化的主要目的是通过更为早期高质量CPR能使心脏骤停患者生存率得以提高.
1）四早生存链：早识别与呼叫、早CPR早电极除颤、早高级生命支持
2） 有效的心脏按压：有力和快速地按压， 100次/分,按压后使胸廓完全恢复正常位置. CPR 按压/通气比单人，双 人均为 30:2.
3） 注重有效通气，避免过度吹气（每次吹气 1-2 秒）以胸廓起伏为标准．
4） 电击除颤：提倡需除颤时为一次电击后 ，立即行CPR 电击除颤，主张低能量双相波120J-200J
5）首选心肺复苏药物：肾上腺素（成人均用1mg/次静注）+纳洛酮可提高心肺复苏率. 血管加压素引起高度重视.阿 托品，可
达龙也常用．静脉给药优于气管给药．
6） 注重早期脑的复苏 8） C PR 有效的指征
患者口唇、面色开始转红， 颈总动脉、股动脉可触到搏动， 瞳孔由大变小、对光反射恢复， 逐渐恢复自主呼吸， 吞咽动作出现、有眼球活动、甚至手脚开始活动。 以摸到大动脉搏动（血压至少达 60mmH ）g 为人工循环有效的标志。
9） 终止CPR 的指征 复苏成功
心脏死亡或脑死亡：通常心肺复苏持续 30分钟?1小时心跳不能恢复（心脏死亡），或心跳虽已恢复但达到脑死亡 标准时可终止复苏 。
（ 2）高级生命支持（ ALS ）
高级A B 、C D ： A —人工气道/气管插管；B —机械通气；C —建立液体通道，使用血管加压药物及抗心律失常药； D —寻找心脏骤停的原因。
1） 建立静脉通道：CPR 时的给药途径首选静脉 2） 药物治疗
肾上腺素：心脏复苏的首选药物。标准剂量为成人 1mg/次静注，儿童0.01mg/kg 。用药间隔3?5分钟 血管加压素 阿托品
胺碘酮：室颤 / 无脉性室速抗心律失常药首选胺碘酮。 利多卡因 : 仅考虑为胺碘酮的替代药物。
镁离子：镁离子可有效终止长 QT 间期引起的尖端扭转型室速，但对QT 间期正常的室速无效。碳酸氢钠: 目前主
张纠酸的原则是有效机械通气为主，碳酸氢钠不主张在 CPR 中常规使用，纳洛酮 （ 3）后续生命支持（ PLS ） : 即以脑为重点的加强医疗
※ 本章练习题 A 型选择题：
A 、突然意识丧失
B 、呼吸停止
C 、大动脉搏动消失
D 全身抽搐
E 、瞳孔散大 2、 判断心脏骤停的主要条件：
1、 A 、
2、 A 、
3、 A
、 4、 A 、 B 、 C
、 D 、 E 、 5、 A 、 6、 A
、 7、 A 一般情况下，心脏骤停后， 30— 60 秒 B 、 4— 6 分钟 心脏骤停（猝死）最常见的原因是（ 触电B 、中毒C 冠心病 D 窒息E 、心肌病 对心脏骤停实施基础生命支持时，应采取 开放气
道B 、判断有无呼吸 C 人工呼吸 按 2005 年国
际心肺复苏指南，实施成人 单人复苏 30: 2，双人复苏 15: 2 单人复苏 15: 2，双人复苏 5: 1 单人复苏和双人复苏均为 单人复苏和双人复苏均为 单人复苏和双人复苏均为
大脑对缺氧的耐受时间为： C 、 8—10 分钟 D 、 10—15分钟
B ) E 、 20—30 分其中B 是指：（
C ） ABC
D 的步骤， D 、人工循环
E 、气管插管 CPR 时，胸外心脏按压与人工呼吸的比率正确的为: 5 : 1 15 : 2
CPR 时，胸外心脏按压的频率为：（ 按 2005 年国际心肺复苏指南，实施成人 60-80 次/ 分 B 、80 次 / 分 C 80-100 次 / 分 D 、100 次 / 分 E 、100-120 次 / 分 心脏复苏的首选药物是： 肾上腺素B 、利多卡因C 异丙肾上腺素D 、阿托品E 、胺碘酮 治疗心室颤动应首选：
利多卡因B 、胺碘酮C 、同步电击复律 D 非同步电击复律 成人CPR 时肾上腺素的标准剂量及用药间隔为： （A ） 1 mg/次，静注；用药间隔3?5分钟 1 mg/ 次， 静注；用药间隔 5分钟
0.01?0.02 mg/kg/次，静注；用药间隔 3?5分钟 0.01?0.02 mg/kg/次，静注；用药间隔 5分钟 以上均不正确 关于CPR 期间复苏药物的应用，目前不主张的是： 各类“三联针” 不合理，已废除 大剂量应用碳酸氢钠，宁碱勿酸 通常情况下不使用钙剂 异丙肾上腺素已不作为复苏的第一线药物 纳洛酮能提高心肺复苏的成功率
E 、 临时心脏起搏 10、提高院外心脏骤停抢救成功率的关键是：
A 、培养高水平的医务人员
B 尽快将病人送到医院 都不是 多选题：
1、 心脏骤停的“三联征”包括：
（ C D
迅速打急救电话120 D 现场实施有效的心肺复苏
E 、以上
A 、突然意识丧失
B 、呼吸停止
C 大动脉搏动消失
D 、全身抽搐
E 、瞳孔散大 3、 心肺复苏（CPR 有效的指征包括： （A 、B 、C 、D ）
A 、颈动脉可触到搏动
B 、面色由紫绀转红润
C 、出现自主呼吸
D 瞳孔由大变小
E 、可测到血压
4、 关于电除颤，正确的描述有： （A 、B 、D ） A 、 电除颤是救治室颤最有效的方法
B 、 除颤每延迟1分钟患者存活率下降 1% 10%
C 室颤/无脉性室速时，推荐电击 3次后再进行CPR
D 目前推荐双相波低能量（150?200J ）除颤
E 、如只有单相波除颤仪，能量选择推荐递增式（ 200J - 300J - 360J ） 5、 心肺复苏的常用药物包括： （A 、C 、D ）
A 、肾上腺素
B 、异丙肾上腺素
C 、阿托品
D 胺碘酮
E 、氯化钙
问答题：
1、 简述心脏骤停的诊断要点（临床征象和心电图表现） 。 答：心脏骤停的诊断要点为：①意识突然丧失，面色苍白或紫绀；②大动脉搏动消失；③呼吸停止或开始叹息样呼 吸，逐渐缓慢，继而停止；④双侧瞳孔散大；⑤可伴有短暂抽搐和大小便失禁，伴有口眼歪斜，随即全身松软；⑥心电 图表现：心室颤动，无脉性室速，心电静止，无脉心电活动（心电机械分离） 。
2、 对成人心脏骤停进行基本生命支持和高级心血管生命支持，可分别归纳为初级 A B 、C D 和高级 A B 、C D 四个方面，请分述其中文含义。
答：初级A B 、C D: A —开放气道/气道保持；B —人工呼吸/人工通气；C —胸外按压/人工循环；D —电除颤。 高级A B 、C D ： A —人工气道/气管插管；B —机械通气；C —建立液体通道，使用血管加压药物及抗心律失常药； D —寻找心脏骤停的原因。
Chapter3 休克
1. 概论
系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢 紊乱和器官功能受损的综合征。根据病因分低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克和神经源性休克。
临床特点
（1）临床分期
1） 休克代偿期：精神紧张、烦躁，面色苍白、手足湿冷，心动过速，脉压减小、尿量减少
2） 休克抑制期：神志淡漠、反应迟钝，口唇发绀、皮肤花斑，血压下降、脉压更小，无尿、代谢性酸中毒、 DIC 2）临床分级
临床表现 神志
轻度 神清、焦虑 中度 神清、表情淡漠
重度 意识模糊、反应迟钝 极重度
昏迷、呼吸浅、不规 则
无反应
极度发绀或皮下岀 血 四肢冰冷
SBP<40mmHg
口渴 皮肤色泽 口干
面色苍白、肢端稍发绀 非常口渴
面色苍白、肢端发绀 极度口渴或无主诉 皮肤发绀、可有花斑 温度 血压
四肢温暖或稍凉
SBP80?90mmHg 脉压 <30mmHg
四肢发凉
SBP60~80mmHg 脉压 <20mmHg
四肢湿冷
SBP40~60mmHg
脉搏
有力，》100次/分
脉细数，100~200次/ 分 100~200 次/分 <17ml/h 1.0~1.5 脉细弱无力 脉搏难以触及
心率 尿量 休克指数 》100次/分 尿量略减 0.5?1.0 120次/分 尿量明显减少或无尿 1.5~2.0 心率快慢不齐 无尿 >2.0
休克指数=脉率/收缩压
(1 )诊断标准
1)有休克的诱因
2)意识障碍
3)脉搏〉100次/分或不能触及
4)四肢湿冷、再充盈时间〉2s;皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量v 0.5ml/(kg?h)或无尿
5)收缩压 v 90mmH、g 脉压 v 30mmHg
6)原高血压者收缩压较基础水平下降>30 %
凡符合1、2、3、4中的两项，和5、6、7中的一项者，即可诊断
(2)特殊情况
不典型心肌梗死以呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现，而无心前区疼痛以及典型的心电图表现
6.治疗
①一般措施：镇静、吸氧、禁食、减少搬动；体位一仰卧头低位，双下肢均抬高30o;留置导尿管，注意
保温。进行生命检测。
②病因治疗。
③补充血容：尽快建立静脉通道，及时补充血容量。
④防止酸中毒。
⑤改善低氧血症
⑥血管活性物质的应用。
⑦激素的应用。
⑧预防并发症和重要器官功能障碍
Chapter6急性中毒
1. 临床特点
注意有无受损脏器(系统)功能障碍的临床表现以及所接触毒物特有的中毒表现
(1)皮肤黏膜与中毒相关的体征：
①皮肤潮湿，提示中毒严重导致循环衰竭，大汗提示有机磷中毒。
②皮肤黏膜紫绀，提示亚硝酸盐中毒。
③口唇黏膜樱红与皮肤潮湿，提示一氧化碳或氰化物中毒。
④皮肤出血、瘀斑及肌肉颤动，提示敌鼠钠盐中毒。
(2)呼吸功能与中毒相关的体征
①呼吸浅而慢，提示安眠药及一氧化碳中毒。
②呼吸加快，提示有机磷农药中毒。
③呼出气味似酒精味，提示酒精中毒。
(3)心血管功能与中毒相关的体征
①血压降低，多与氯丙嗪类、安眠药中毒有关。因这类药物可使周围血管扩张，且能对抗肾上腺素中去甲肾上腺素的升压作用。
②心动过速，多与阿托品类中毒有关。
③心动过缓，多与洋地黄类制剂中毒有关。
④心跳骤停，多与氰化物、硫化氢、有机磷农药中毒有关。
(4)窒息性气体所致急性窒息的重要特征是意识障碍、突然昏倒，需排除心血管意外和中暑，判定窒息病因，以米取正确的急救和预防对策
2.急诊处理的治疗原则
(1)立即脱离中毒现场，终止与毒物继续接触。
2)迅速清除体内已吸收或尚未吸收的毒物。
(3)如有可能，尽早使用特效解毒剂
4)对症支持疗法
3.具体治疗措施
(1)切断毒源：使中毒患者迅速脱离染毒环境。
2)迅速阻断毒物的继续吸收，及早进行驱吐、洗胃、导泻、清洗皮肤和吸氧等。
1)洗胃：必要时应反复洗胃，以减
少从胃内腺体内再释放毒物的吸收。一般在服毒后6小时以内洗胃效果最好。
对吞服腐蚀性毒物的患者不宜采用。对昏迷、惊厥的患者洗胃时注意呼吸道保护，防止误吸。
对原因不明中毒以清水洗胃为宜，直至胃液清亮为原则。重度中毒者应留置胃管24小时间断洗胃，有利于清除胃