儿科学儿童营养和营养障碍性疾病

儿科学儿童营养和营养障碍性疾病

一、儿童营养基础

（一）能量

来源：三大营养素氧化供能——糖、脂肪、蛋白质；

每克营养素可供能量：

糖——4kcal（16.74kJ）

脂肪——9kcal（37.66kJ）

蛋白质——4kcal（16.74kJ）

1kcal=4.184kJ；1kJ=0.239kcal

每日总能量=以上5部分之和；

1岁以内婴儿平均每日每千克体重所需能量：95～100kcal；

年龄越小，相对总能量需要越多；

1岁以后每3岁减少10kcal，15岁达成人需要量。

（二）营养物质的需要

1.宏量营养素：糖、脂肪、蛋白质

糖类：儿童膳食中，糖类所供给的能量比例，婴儿期一般占总能量的40%～50%，2岁以上应占总能量的55%～65%。

脂类：脂肪供能占总能量的比例：6个月以下婴儿为45%～50%，6个月～2岁为35%～40%，2～7岁为30%～35%，7岁以上为25%～30%。

蛋白质：婴儿期需要量约为1.5～3g/（kg·d）。

2.微量营养素：矿物质、维生素；

3.膳食纤维

4.水

（三）水的需要

婴儿体内水分占其体重的70%～75%，较成人（60%～65%）为高。年龄越小相对需水量越大。

婴儿期平均需要量为150ml/（kg·d）

以后按每3岁减少25ml/（kg·d）推算

12岁后及成人约为50ml/（kg·d）

【例题】

新陈代谢所必需的能量中，属于小儿所特有的是

A.基础代谢

B.生长发育所需

C.食物特殊动力作用

D.活动所需

E.排泄损失能量

[答疑编号700349040101]

【答案】B

【例题】

一岁以内婴儿每日每公斤所需要的总能量约为

A. 70kcal

B. 90kcal

C. 100kcal

D. 120kcal

E. 150kcal

[答疑编号700349040102]

【答案】C

（四）小儿液体疗法

1.小儿液体平衡特点

（1）小儿体液总量及其分布：

（2）体液的电解质组成：

①细胞外液：以Na+、Cl﹣、HC03﹣为主，其中Na+占外液阳离子总量90%以上；

②细胞内液：以K+、Mg2+、HPO42﹣和蛋白质等离子为主，K+处于离解状态，体内总钾量的98%在细胞内。

2.水、电解质、酸碱平衡紊乱的定义和临床表现

（1）脱水

由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。

由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。

按脱水程度分：轻、中、重度脱水。

按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。

1）不同程度脱水的临床表现与判断标准

【例题】婴儿腹泻重度脱水的主要诊断依据是

A.皮肤弹性差

B.哭无泪，尿量少

C.眼眶及前囟凹陷

D.周围循环衰竭

E.精神萎靡

[答疑编号700349040103]

【答案】D

2）根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：

等渗性脱水：最常见，血Na+在130～150mmol/L之间

低渗性脱水：最严重，容易发生休克。

血Na+＜130 mmol/L

高渗性脱水：最少见，血Na+＞150mmol/L

（2）代谢性酸中毒：

①轻度酸中毒，HC03﹣为13～18mmol/L；

②中度酸中毒，HC03﹣为9～13mmol/L

③重度酸中毒，HC03﹣＜9mmol/L。表现为唇周灰暗或口唇呈樱桃红色，精神萎靡，呼吸深长等。

（3）低钾血症

血清K+＜3.5mmol/L。

临床特点：神经肌肉兴奋性降低

精神萎靡不振

骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失；

平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失；

心律失常，心音低钝，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R 、Q-T间期延长、ST段

下降。

（4）低钙和低镁血症

血清 Ca2+＜1.85mmol/L→低钙血症

Mg2+＜0.58mmol/L→低镁血症

临床表现：

震颤、手足搐搦、惊厥，多在补液后出现。

若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。

3.小儿液体疗法的实施方案

（1）口服补液

配方：

▲传统配方：氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、枸櫞酸钠1.5g，葡萄糖20g加水至1000ml，2/3张， 220mOsm/L ▲低渗配方：氯化钠2.6g、枸櫞酸钠2.9g、氯化钾1.5g，葡萄糖13.5g加水至1000ml，1/2张，160mOsm/L （2）适应证与不适应证：适于轻、中度脱水而无明显周围循环障碍者。不适用于明显呕吐、腹胀、周围循环障碍、心肾功能不全者及新生儿。

（3）用量、用法：轻度脱水按50～80ml/kg、中度脱水按80～100ml/kg给予。

少量多次，每5～10分钟口服一次，每次10～15ml，累积损失量宜在8～12小时内给完。

脱水纠正后，余量用等量温开水稀释后酌情口服。

（2）静脉补液

第一步：补多少——定量（计算）——根据脱水的程度

第二步：补什么——定性（选药）——根据脱水的性质

第三步：怎么补——定速（目的）——确定补液阶段

第一步：补多少——定量（计算）—根据脱水的程度

【例题】秋季流行性腹泻中，6个月小儿，体重8kg，2天吐泻20余次，精神萎靡，皮肤干燥，弹性较差，眼窝明显凹陷，尿量明显减少，唇干肢凉，血压 90/60 mmHg，体温36.5℃。该患儿的补液应为（）

A.720ml

B.720～960ml

C.960～1200ml

D.1200～1440ml

E.>1440ml

[答疑编号700349040201]

【答案】C

常用药液——

※非电解质溶液：5%葡萄糖（无张力）

※电解质溶液：0.9%氯化钠（等渗、等张）

※碱性液体：1.4%碳酸氢钠（等张）

5%碳酸氢钠（高张）

1.87%乳酸钠（等张）

11.2%乳酸钠（高张）

【例题】2份生理盐水，3份5%葡萄糖溶液，1份1.87%乳酸钠溶液所组成的液体张力约为

A.等张

B.2/3张

C.1/2张

D.2/5张

E.1/3张

[答疑编号700349040202]

【答案】C

第三步：怎么补——定速（目的）——确定补液阶段

【例题】小儿腹泻重度低渗性脱水第1天补液，首先进行下列哪项补液处理最适合

A.2:1等张含钠液

B.2:3:1含钠液

C.3:2:1含钠液

D.4:3:2含钠液

E.2:6:1含钠液

[答疑编号700349040203]

【答案】A

【例题】6kg男孩，重度、等渗脱水，有休克。

1.总量计算：6×150ml/kg=900ml

2.扩容量：6×20ml/kg=120ml

速度：0.5～1h内输入

液体：2:1等张含钠液

3.补充累积损失量（快速补液阶段）：900÷2－120=330ml

速度： 10 ml/kg.h，8～10h内输入；

液体： 2:3:1液

4.补充继续丢失量+生理需要量（维持补液阶段）：900÷2=450ml

速度： 5 ml/kg.h， 14～16h内输入；

液体： 1/3 ～ 1/5液

补液原则——

能口服，不输液

先快后慢；

先浓后淡；

先盐后糖；

见尿补钾；

见酸补碱；

见惊补钙。

（3）第2天及以后的补液：经第1天补液后，脱水及电解质、酸碱平衡紊乱已基本纠正，第2天及以后的补液主要是补充生理需要量和继续损失量，还需继续补钾，并供给适当的热量。一般可改为口服补液，若口服量不足或口服困难者仍需静脉补液，补液量根据继续丢失及进食情况估算。

二、婴儿喂养方法

（一）母乳喂养

1.母乳喂养的优点

（1）营养丰富，比例适当，易消化吸收。

①人乳中白蛋白多而酪蛋白少；

②含不饱和脂肪酸的脂肪较多，供给丰富的必需脂肪酸，有利于脑发育；脂肪颗粒小，又含较多解脂酶，有利于消化吸收。

③乙型乳糖（β-双糖）含量丰富，有利于脑发育；有利于促进肠道乳酸杆菌、双歧杆菌生长，产生B 族维生素；有利于肠蠕动；有利于小肠钙吸收。

④含微量元素如锌、铜、碘较多，母乳铁含量虽与牛乳相似，但其铁吸收率达49%，而牛乳中仅4%，故母乳喂养者贫血发生率低。

⑤钙磷比例适宜（2:1），易于吸收，故较少发生佝偻病。

⑥含较多的消化酶如淀粉酶、乳脂酶等，有助于食物消化。

（2）母乳pH为3.6（牛乳pH为5.3），对酸碱缓冲力小，对胃酸中和作用弱，有利于食物消化。

（3）母乳含有增进婴儿免疫力的物质。

①初乳含有丰富SIgA和少量IgG、IgM抗体

②大量乳铁蛋白，抑制大肠杆菌和白色念珠菌生长

③双歧因子、溶菌酶、补体、免疫活性细胞均高于牛乳。

④人乳中的催乳素可促进新生儿免疫功能的成熟。

（4）乳量随小儿生长而增加，温度及泌乳速度也较合宜，几乎为无菌食品，简便又经济。

（5）母亲自己喂哺，有利于促进母子感情，密切观察小儿变化，随时照顾护理。

（6）产后哺乳可刺激子宫收缩，促使母亲早日恢复；哺乳期推迟月经复潮，不易怀孕，有利于计划生育；哺乳母亲亦较少发生乳腺癌、卵巢癌等。

2.喂养方法

（1）时间：尽早开奶（产后15分钟～2h内），按需哺乳，不宜过早加喂牛奶或乳制品。

（2）方法：每次喂时应吸空一侧乳房，再吸另一侧，下次喂哺从未吸空的一侧开始，使每侧乳房轮流吸空。

（3）断奶时间：12个月可断奶，如遇患病或母奶量多可延至1.5岁～2岁。

（二）人工喂养

1.牛乳缺点：

牛奶蛋白质含量以酪蛋白为主，不易消化；

牛乳不饱和脂肪酸少，缺乏脂肪酶，较难消化；

乳糖较人乳少，故应添加5%～8%的糖；

矿物质较多，易加重肾脏负荷；

含锌、铜较少，铁吸收率低；

牛乳缺乏各种免疫因子是与人乳的最大区别。

2.婴儿配方奶粉：为0～6个月婴儿人工喂养和婴儿断母乳时的首选。

3.羊乳：缺乏B12和叶酸。

※奶量计算——计算依据：每日能量和水的需要量；

【例题】3个月婴儿，体重5kg，人工喂养，每日喂8%糖牛奶量应为

A.400ml

B.450ml

C.500ml

D.600ml

E.700ml

[答疑编号700349040301]

【答案】C

（三）辅食添加

1.添加原则：

由少到多，由稀到稠，由细到粗，由一种到多种，应在婴儿健康、消化功能正常时添加。

2.添加顺序：

1～3个月：汁状食物，如水果汁、青菜汤、鱼肝油和钙剂。

4～6个月：泥状食物，如米汤、米糊、稀粥、蛋黄、鱼泥、菜泥、果泥。

7～9个月：末状食物，如粥、烂面、碎菜、蛋、鱼、肝泥、肉末、豆腐、饼干、馒头片、面包片、熟土豆、芋头等。

1O～12个月：碎状食物，如粥、软饭、烂面条、豆制品、碎菜、碎肉、带馅食品等。

三、营养性维生素D缺乏性佝偻病

——由于儿童体内VD不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。

好发于2岁以下婴幼儿。

维生素D的来源——

▲1.母体胎儿转运

▲2.食物中的维生素D

动物：VD3

植物：麦角固醇——UV——麦角骨化醇（VD2）▲3.皮肤经光照合成（主要来源）

皮肤7-脱氢胆固醇——UV——胆骨化醇（VD3）（一）病因

1.围生期维生素D不足

2.日光照射不足（主要原因）

3.维生素D摄入不足

4.食物中钙、磷含量过低或比例不当

5.生长过速，维生素D需要量相对增加

6.疾病或药物影响

（二）发病机制

（三）临床表现

1.初期

▲多见于6个月以内小儿；

▲症状：闹、惊、汗、痒、秃；

▲体征：枕秃（+）无骨骼改变

▲辅助检查：X线正常或钙化带稍模糊

25-（OH）D3下降

血钙正常或稍低、血磷降低

碱性磷酸酶正常或增高

▲体征：

2.肌肉松弛，肌张力下降，动作发育落后

3.其它：条件反射形成缓慢

语言发育迟缓

免疫功能低下

▲辅助检查：

1.X线：骨骺端钙化带消失，严重时呈杯口、毛刷状；骨骺软骨带增宽

骨质稀疏、皮质变薄、密度降低

2.血钙稍降低，血磷明显降低，钙磷乘积低于30；

碱性磷酸酶增高

3.恢复期

▲临床症状明显减弱或消失；

▲血钙、磷浓度数日恢复正常；

▲碱性磷酸酶（AKP）4～6周恢复正常；

▲X线2～3周改善，逐渐恢复正常。

4.后遗症期

▲多见于3岁以后小儿；

▲无临床症状；

▲辅助检查正常

▲遗留不同程度的骨骼畸形

（四）诊断

病史

临床表现

血生化检测

骨骼X线检查

25-（OH）D3和1，25-（OH）2D3在初期就已明显降低，为可靠的早期诊断指标。

（五）治疗——原则：控制活动期，防止骨骼畸形

▲ 维生素D治疗

口服：每日给VD32000～4000IU/天，或1，25-（OH）2VD30.5～2μg，一个月后改为预防量。注射法：重症、有并发症、不能口服患儿。

VD320～30万IU，一次。

1个月后复查

（六）预防

●合理喂养，按时添加辅食

●户外活动，日光浴＊最重要

●激期不久坐、久站立，以防骨骼畸形

●母孕期补VD3800 IU/d；

足月儿出生2周始补VD3400 IU；

早产儿，双胎儿800IU。