破免治疗告知书

“破伤风人免疫球蛋白”使用告知书

患者姓名：性别：年龄：病案/门诊号：科室：外科尊敬的患者或家属：

破伤风是破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性感染。一切开放性损伤如开放性骨折、烧伤，甚至细小的伤口如锈钉刺伤，均有可能发生破伤风。

破伤风抗毒素(TAT)具有中和破伤风毒素的作用。注入机体后使患者能及时、快速获得高滴度的抗体，从而起到治疗和预防效果。所以伤后尽早肌肉注射破伤风抗毒素（TAT）。注射TAT前须先进行皮肤过敏试验，皮试阴性者，方可将全量一次注射。

破伤风免疫球蛋白系同种性蛋白，不需要进行皮肤过敏试验。主要用于开放性外伤有感染破伤风危险者和已出现破伤风或其可疑症状者，尤其适用于对破伤风抗毒素（TAT）有过敏反应者。破伤风免疫球蛋白注射相对较为安全，但仍有部分超敏体质患者对其注射后过敏，同时也有部分超敏体质患者对TAT皮试时的极少药量过敏，从而造成注射破伤风免疫球蛋白过敏的假象，特此告知，同时建议在行TAT皮试后一段时间后再行破伤风免疫球蛋白治疗，避免此类事件的发生。

目前，我院使用的破伤风抗毒素(TAT)和破伤风免疫球蛋白治疗价格如下：

患者知情选择

我的医生已经告知我破伤风抗毒素（TAT）和破伤风免疫球蛋白的区别并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我目前的情况为：

1、□破伤风抗毒素（TA T）皮试强阳性

2、□破伤风抗毒素（TA T）皮试阳性，不愿做脱敏注射

3、□不愿做破伤风抗毒素（TA T）皮试

4、□于多家医院行不同批号破伤风毒素（TAT）皮试均为阳性

我选择破伤风免疫球蛋白注射。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者破伤风抗毒素（TA T）和破伤风免疫球蛋白的区别并且解答了关于此次操作的相关问题，患者自愿选择使用破伤风免疫球蛋白注射。

医生签名签名日期年月日

老人病情风险告知书

老人病情风险告知书 老人现患有高血压糖尿病冠心病脑卒中帕金森脑外伤及先天性疾病等其他隐匿性疾病（肿瘤、结核）等。 在养护过程中，老人年龄较大身患多种慢性、治疗难度高的疾病，加之病程时间长，长期卧床期间可能引起或发生以下合并症、并发症如： 1、脑卒中养员因栓塞脑血栓形成血压升高、出血，可能出现再发卒中,长期卧床易引起下肢静脉血栓形成，栓子脱落引起肺栓塞、突发性心脏病等不良后果使病情加重、危机生命或死亡。 2、久卧老人由于各脏器功能功能减弱和储备能力下降易发生肝、肾、脑、心肺等脏器衰竭，也可以出能出现脱水、电解质紊乱、易合并多种感染如：坠积性肺炎（临终肺）、泌尿系感染、结石、肾病综合症、褥疮感染、伤口感染、糖尿病足、继发老年性骨质疏松，可能出现全身疼痛或骨折。长期卧床可以引起肢体肌肉萎缩、关节挛缩变形。脑外伤养员可能并发癫痫等其他合并症使病情加重，影响生存质量。养员有隐匿性疾病可能导致病情变化或死亡。 3、长期久病可能会出现老年痴呆、抑郁、绝望、悲观情绪产生心理障碍，可能出现自残、暴力、或自杀倾向与行为。 4、由于身体内在因素如肢体缺失、失用等因素，可能引发跌倒造成意外骨折或其他意外情况。 养员在养护、治疗过程中，可能存在其他难以预料和不可避免的不良后果，特此告知家属，因我院不具备医疗抢救条件，如发生上述疾病变化，需紧急转院治疗，如果家属拒绝转院治疗，自愿留我院观察治疗后果自负（必要时打120）院方免责。 认真阅读告知书理解上述记录后如理解并自愿承担上述内容引起的风险请家属遵照医嘱和客观情况，积极配合好相关工作。 如无异议请在告知书上签字，家属须知见附页。 家属签字： 院方签字： 年月日

机械操作手从业人员安全风险告知书

从业人员安全风险告知书 亲爱的工友： 您在我项目即将从事机械操作工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的大名。 安全风险告知 一、存在的危险源及防范措施 （一）挖掘机安全操作规程 1、发动机启动或操作开始前应发出信号。 2、装载作业时，应待汽车停稳后，再进行装料。 3、卸料时，在不碰击自卸汽车任何部位的情况下，铲斗应尽量降低，并禁止铲斗从汽车驾驶室上越过。 4、作业时，禁止任何人上下机械和传递物件，不准边工作，边维修、保养。 5、作业时，不要随便调节发动机、调速器以及液压系统、电气系统。 6、作业时，要注意选择和创造合理的工作面，严禁掏洞挖掘。 7、禁止用铲斗击（破）碎坚固物体，也不准用回转机械方式使铲斗破碎坚固物体。 8、禁止将挖掘机布置在上下两个采掘段（面）内同时作业。在工作面内移动时，应先平整地面并排除通道内的障碍物。如需在松软地面上移动时，须在行走装置下垫方木。 9、作业时，如遇较大石块或坚硬物体时，应先清除再继续作业，禁止挖掘未经爆破的五级以上岩石。 10、禁止用铲斗杆或铲斗油缸全伸出顶起挖掘机。铲斗没有离开地面时，挖掘机不能做横向行驶或回转运动。 11、禁止在电线等架空物下作业，不准将满载铲斗长时间滞留在空间。

12、禁止用挖掘机动臂拖拉位于侧面的重物；禁止用液压挖掘机工作装置突然下落冲击的方式进行挖掘。 13、回转平台上部在做回转运动时，回转手柄不能做相反方向的操作。 14、操作人员必须随时注意机械各部件的运转情况，发现异常应立即停机，及时检修。 15、正铲装置处于履带行走装置对角线位置（45度左右）时，不得在停机面以下作业。 16、机械传动式挖掘机的安全控制要点 1）作业时，禁止用手触摸滑轮和钢丝绳。 2）对动臂顶端滑轮和钢丝绳进行检修或拆换时，应将铲斗和动臂放落到地面或使用带钩的梯子。禁止人员在动臂上爬上爬下。 17、液压挖掘机，在工作中应经常检查液压油温度是否正常。 18、挖掘机行走时，遇电线、交叉道、管道和桥梁时，须有专人指挥，挖掘机与高压电线的距离不得少于5m，应尽可能避免倒退行走。 19、行走时动臂应和履带平行，回转台应止住，铲斗离地面1m左右。下坡应用低速行驶，禁止变速和滑行。 20、挖掘机行走路线应与路面、沟渠、基坑等保持足够的安全距离，以免滑翻。 （二）推土机安全操作规程 1、了解作业区的地势和土壤种类，测定危险点及选定最佳的操作方法。 2、如果作业区有大块石头或大坑穴时，应预先清除或填平。 3、除驾驶室之外，机上其它地方禁止载人，行驶中任何人不得上下推土机。 4、行驶时，铲刀应离地面40－50cm。 5、严禁在运转中，或在斜坡上，进行紧固、润滑保养和修理推土机。 6、上下斜坡时，先选择最合适的斜坡运行速度，在斜坡上不得改变运行速度。行驶时，应直接向上或向下行驶，不得横向或对角线行驶。下坡时，禁止空档滑行或高速行驶；下陡坡时，应放下堆土铲使之与在地面接触倒退下坡。避免在斜坡上转弯掉头。轮胎推土机不能在超过规定坡度的场地上作业。 7、在坡地上工作时，若发动机熄火，应立即将推土机制动，用三角木等将推土机履带楔紧后，将离合器杆置于脱开位置，变速杆置于空档位置，方能启动发动机，以防推土机溜坡。 8、工作中驾驶员需要离开机器时，必须将操纵杆置于空档位置，将推土机铲刀放下并将机器制动，熄灭发动机后方可离开。 9、在危险或视线受限的地方，一定要下机检视，确认能安全作业后方能继续工作。严禁推土机在倾斜的状态下爬过障碍物，爬过障碍物时不得脱开一个离合器。 10、避免突然起步、加速或停止，避免高速行驶或急转弯。 11、填沟或回填土时，禁止推土机铲超出沟槽边缘，可用一铲顶一铲的推土方法填土，并换好倒车档后，才能提升推土铲进行倒车。在深沟、陡坡的施工现场作业时，应由专人指挥，以确保安全。

拒绝或放弃医学治疗告知书

拒绝或放弃医学治疗告知书 患者姓名： 性别: 年龄: 病历号: 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。 但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施： 特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。 1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果； 3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果； 4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用； 5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。 我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

护理告知书

护理告知书 尊敬的患者及家属： 依照国务院令351号的规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是应当避免对患者产生不利后果”。在进行下列操作时，护士向患者或家属说明操作的目的、注意事项等相关告知内容，请患者及家属给予理解和配合，否则出现不良反应后果自负。 1、静脉输液：根据医嘱和病情、年龄等情况调节输液滴数，不允许随意调节滴数和离开病区，输液过程出现发冷、寒战和发热穿刺部位疼痛、肿胀等不适，护士巡视时及时告知。 2、静脉留置针：由于病情和患者需求使用静脉留置针，可保留4天，减轻患者每日穿剌的痛苦，请避免穿刺部位沾水，如贴膜松脱、穿刺部位疼痛、肿胀、感觉异常均属异常现象，应及时告知护士，以免留置针脱出及发生静脉炎。 3、氧气吸入：由于病情需要，根据医嘱为患者吸氧并调节流量，以缓解胸闷、气短、呼吸困难等，吸氧时如出现恶心、咳嗽等不适，应立即通知护士，不允许随意自行调节流量或停止吸氧，以防止肺损伤或贻误治疗。 4、吸痰：由于病情的需要，根据医嘱为昏迷和咳嗽无力的患者吸痰，清除气道内的分泌物，防止坠积性肺炎和肺不张等的发生，吸痰过程中可能造成气道黏膜的破损和出血，可能引起窒息及呼吸停止等意外。 5、雾化吸入：根据病情和医嘱给患者行雾化吸入，湿化气道，稀释痰液，减轻气道痉挛，减轻气道粘膜水肿，减轻气道炎症，以利于稀释痰液，促进咳嗽，防止肺内感染。每次时间为15~20分钟。处置后，护士协助患者咳痰，请患者深呼吸，用力咳嗽，将痰液咳出。 6、压疮预防：由于患者长期卧床，手术、营养失调等导致皮肤基础条件差，根据病情给予定时翻身，防止压疮发生，翻身时可能会引起呼吸、血压的改变，尽管几率很小，希望您理解。因病情需要体位制动，易引起皮肤损伤，或患者家属拒绝翻身等措施，出现后果自负，需签字认可。 7、保护性器具的应用：躁动、昏迷、意识障碍、手术、一级护理、肢体功能障碍等病人易发生坠床，需使用床档、约束带，以保证病人安全，不允许自行调节，防止意外的发生。 8、留置导尿：由于病情和治疗的需要，为患者行留置导尿，以解除尿潴留、监测尿量和指导治疗等。在留置导尿过程中合有不适感觉，甚至疼痛、出血等症状。留置导尿期间避免引流管受压、扭曲等，不可自行拔出。卧床时引流管及集尿袋位置由护士固定，病情允许的患者离床活动时，导尿管及集尿袋在护士指导下安置，防止逆行感染。 9、灌肠：由丁病情需要，根据医嘱予以灌肠，灌肠过程中肛管刺激肠粘膜可以引起少量出血及腹部不适，请尽量放松，如有便意，请做深呼吸。尽量长时间保留灌肠液再排便。 10、胃肠减压：根据病情为患者进行胃肠减压，留置期间需要禁食，会引起咽部不适，翻身后活动时避免牵拉胃管，防止胃管受压、扭曲及滑脱，不可随意调节负压。 11、口腔护理：由于疾病原因进行口腔护理防止口腔感染等。由于昏迷、癫痫等原因病人牙关紧闭，有可能将棉球遗留在病人口腔内，由于误咽造成窒息。

患者知情选择医疗措施和医疗风险告知制度

患者知情选择医疗措施和医疗风险告知制度 1、患者知情同意即是患者对病情、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利,患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。 2、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况,决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。 3、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权,对不能完全具备自主行为能力的患者,应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。 4、医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录,并对临床医师进行相关培训由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者,履行签字同意手续。 5、对急诊、危重患者,需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时,在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达,病情可能危及患者生命安全时,应紧急请示报告科主任、医务处,院总值班批准。 6、临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等,对手特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后,方可实施。

7、如果病人对检查、治疗有疑虑,拒绝接受医嘱或处理,主管医师应在病程录中作详细记录,向病人做出进一步的解释,病人仍拒绝接受处理等情况,也应在病程记录中说明,并向上级医师或科主任报告。 8、如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗,则不可行.但应告知可能产生的后果,由病人或委托人在知情同意书上签字。 9、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况,由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。 10、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。 11、施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。 12、死亡病人进行尸体解剖病理检查前,必须有病人直系亲属的签字同意;国家有法规规定需行尸检(如传染病) 及因司法工作需要进行尸检者除外。 告知制度： 一、病人最基本的权利是有权获得适宜的医疗诊治

放弃治疗同意书

上饶市广丰区五都中心医院 拒绝或放弃医学治疗告知书 患者姓名性别年龄病历号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。但是患者（患者家属）现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施： 特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。 1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果； 3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果； 4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用； 5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。 我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名：签名日期年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名：与患者关系签名日期年月日 医护人员陈述： 我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。 医护人员签名：签名日期年月日

安全风险告知书(样板).docx

精品文档 安全风险告知书 亲爱的先生 / 女士： 由于您将从事建筑施工作业工作，为了使您更好的了解施工作业中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处 置措施等，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向项目专职安全员提出，他们将会 向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的大名并盖上手印。 一、存在的危险源及防范措施 序存在 可能发生事故 号危险源 防范措施 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 设备、吊、 安装作业 高空作业 施工用电 机械作业 人为因素 机械倾翻 雨雾天气 铲车作业 手持电动工 具 食品不卫生 易燃易爆品 交叉作业 车辆运输 电焊作业 气焊作业 砂轮机 切割、打磨 作业 模板施工 喷砂、除锈、 防腐作业 噪声 粉尘 临近营业线 吊车倾倒、吊物坠落挤 压、物体打击、触电，物 体打击 高处坠落、落物伤害 触电、伤害 工具、加工件与人接触引 起夹击、剪切卷人、搅、 刺等伤害 误操作、造成各类事故和 人员伤害 机械损坏、伤人 场地、操作台打滑、视线 不好 车辆磋接、伤人、侧翻 触电、灼伤、伤害 食物中毒 爆炸、着火、人员财产损 失 物体打击 车倾翻、道路塌陷、财产 损失 触电、烧伤、设备损坏、 火灾 着火、烧伤、爆炸 物体伤害、触电 失稳、坍塌 沙石、击伤、中毒、触电、 火灾 噪声超标、扰民、污染 环境 粉尘扬起、污染环境 施工设备、物资侵线。 特大桥、高桥墩架梁。 持证上岗、严格执行吊装施工方案，场地道路硬化严格遵守安全操作 规程，做好安全维护、安全网挂警示、戴好安全帽、设备就位及时做 好防雷接地 戴安全帽、系安全带，检查登高爬梯是否合格、设置围护和防护要到位， 架子挂立网、平网不可少；堆物要规范，严禁抛物；要持证作业，架子 要有防雷接地 ; 工具入袋、带柄工具要系好保险绳、物件绑扎固定好， 避免交叉作业，做好个人防护 专业电工持证拆装，按规定做到一机一闸一漏一箱制，执行 TN-S 保护；定 期巡检、维护保养，确保漏保灵敏可靠， 加强机械维护保养、各保护装置灵敏可靠，防护措施到位。执行持证 上岗，操作制度要健全落实 加强安全意识教育、持证上岗，遵守各项规章制度；杜绝违章作业、 违章操作、违章指挥。 注意地基沉降，严格执行操作规程，做好检查维护保养 关注天气变化，遇恶劣天气及时撤离到安全区域，加固架置设备及线 路 持证作业、保持车与车、车与人的安全距离 根据施工类别配相适应的电动工具及防护措施 加强食堂管理，严禁进购腐烂、变质食品 加强易燃易爆物品分类存放、设专人负责、配消防器材 避免或减少交叉作业，交叉作业必须要有防范措施 持证上岗、道路硬化、管沟铺垫、行车观察、注意力集中 持证上岗、经常检查保护装置、配备合格劳动保护用品，严禁将搭铁 线搭在设备尤其闲置设备上，严禁焊把线漏电作业。高空作业要有防 火隔离措施及消防器材 持证上岗、清除周边易燃物，要有安全防火距离、防火措施、巡火员。 乙炔回火装置要完好。高空作业要有隔离措施及消防器材 必须带防护镜，砂轮机必须安装安好的防护罩，有可靠漏电保护器 科学计算、支护合理、围护到位、专人监控 配合格的防护用品，加强易燃物管理，配消防器材，用电按临电规定 执行，做好周边围护和标识 机械控制、人员控制、时间控制 加盖保护、减少污染 持证上岗，防护标示标牌，防护服，“一人一机”专人防护，配消防器 材，用电规范，照明充足，防侵限，设备接地、防雷，大风、大雨 天气不得施工。 二、潜在突发安全事故及应急措施 .

患者医疗知情同意告知书汇编

**人民医院 患者自然信息确认书 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 欢迎您来到我院就诊。为了防止您今后报销医疗费用、核对治疗清单、复印检查报告单及部分病历等过程中出现姓名、性别、年龄、职业、工作单位、家庭住址等信息不准确而造成耽误时间或影响报销等问题，确保您在入院诊治过程中各种医疗文书信息的准确，请您准确填写下列内容，并请核对无误后，履行签字手续。确认后的信息不能随意改动。 谢谢您的合作！ **人民医院 民族性别婚否患者姓名 籍贯：日（以身份证为准）年月出生 驾驶证退休证学生证军官证证件名称：身份证 证件（身份证）号码：其它：合疗保险自费费别：医保合疗（医保）证号：□□主管医师合疗（医保）证件审核意见：相符不相符 1

入院日期：年月日 工作单位（或家庭住址）： 联系电话： 患者（授权委托人）签名日期年月日 注：此表存住院病历中 **人民医院患者授权委托书 住院号床号：科别：岁性别：年龄：委托人（患者）姓名： 与委托人关系：年龄：性别：第一授权委托人姓名： 第二授权委托人姓名：年龄：与委托人关系：性别： 住址： 委托人声明与授权：住**人民医院。委托人因 、委托人已明白按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如1，应由患者本人签署手术、穿刺、特殊治疗、特殊检查、实验性临床医疗等）同意书。、委托人现根据自身疾病及身体状况、家属陪护人员更换情况自愿决定2作为委托代理人。在乾县人民医院住院期间授权委托或

委托权限如下：医疗措施和医疗风险等情况的告、）1（听取经治医师有关委托人的病情、知及说明；被委托人签名与委托人签）2（、选择和决定相关医疗活动并签署同意书，名同等有效；2 （3）、代理处理其它未尽事宜。 3、委托人签署授权委托书后所产生的后果，由患者本人承担。 委托人（患者）签名年月日第一授权委托人签名年月日 第二授权委托人签名年月日 告知医师签名年月日 **人民医院 辅助检查及转科途中风险告知书 患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据您罹患疾病诊断或治疗的需要，医师认为您有进行相关辅助检查或转科治疗的必要。考虑到您疾病的严重程度及特殊性，在辅助检查

患者拒绝治疗管理制度

患者拒绝治疗管理制度 1目的 确保对拒绝检查和治疗的门诊及住院患者可能发生生命危险或影响治疗效果及时准确的管理和跟踪，以提高医疗质量，保护患者的权利和医疗安全。 2范围 适用于对拒绝治疗尤其是拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗的门诊及住院患者的管理。 3要求 3.1当患者有复苏和生命维持治疗指征时，医务人员不得自主决定放弃或终止抢救。 3.2在不违背国家法律、法规和社会准则的基础上，患者及其家属在了解后果的情况下，有权决定拒绝废止某项治疗或要求出院。医院充分尊重患者的决定权，但应告知患者及其家属拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗所产生的后果及所应承担的责任。 3.3患者/家属拒绝接受或要求终止治疗时，主管医生做好下列工作： 向患者及其家属做好解释工作，并在病程录中详细记录： a)拒绝或终止治疗可能会产生的后果； b)患者及其家属对其决定所应承担的责任； c)其它可供选择的治疗方案。

3.4经解释，如患者仍拒绝接受处理、要求终止治疗或出院，主管医师按照《患者知情告知制度》要求，由患者或委托人签署《拒绝或放弃医学治疗知情同意书》。 3.5住院患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向患者做出进一步的解释检查治疗的必要性。若患者及家属仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。若拒绝治疗可能有生命危险者，应报告总值班或医务部备案。涉及伦理问题者应报伦理委员会。 3.6拒绝治疗或拒绝复苏的流程 3.6.1医务人员应告知患者或其代理人拒绝治疗或拒绝复苏的利弊，可供选择的其他治疗措施，以及所应承担的后果。 3.6.2主管医生对患者或其代理人提出拒绝治疗或拒绝复苏有争议时，上报医务部，需要时提请医院伦理委员会讨论。 3.6.3依靠人工辅助器械维持生命的患者（如使用呼吸机等），家属要求继续留院治疗，但又要求停止使用人工辅助器械者，应当拒绝家属要求。 3.6.4如告知后患者或其代理人仍坚持拒绝治疗或拒绝复苏，应由患者本人或委托代理人签署《患者拒绝治疗及拒绝复苏知情同意书》。

梁场安全风险告知书

施工人员安全风险告知书 XX高速公路第X合同段项目部 你在我项目从事箱梁预制工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编制次安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上姓名并盖上手印。安全风险告知

二、安全注意事项 三、 1、患有高血压、心脏病、癫痫病、贫血病等高处作业禁忌症的人员，不得从事高处作业。严禁酒后登高作业。 2、正确佩戴个人防护用品。安全带应高挂低用，挂在牢固的结构上。 3、高处作业时，应配备工具袋，防止各种工具、零件、物料等坠落伤害他人。 4、起重吊装作业时，操作人员不得违规操作、违规指挥，严格做到“一、斜吊不吊； 二、超载不吊；三、散装物装的太满或捆扎不牢不吊；四、吊物边缘无防护措施不吊； 五、吊物上站人不吊；六、指挥信号不明不吊；七、埋在地下的构件不吊；八、安全装置失灵不吊；九、光线阴暗看不清吊物不吊；十、六级以上强风不吊”。 5、安全用电，要求做到“一机、一闸、一漏、一箱”，非电工人员不得动用电箱，电箱在使用中必须上锁。 6、在拆除废弃钢筋时，必须做到从上至下、由里至外的顺序使用长割刀进行切割，切割过程中严禁人员在拆除施工范围内。 7、特种作业人员必须持证上岗，不得无证操作，证件到期需及时复审。

专职安全员及联系电话：XX XXXXXXXXXXXXX 四、从业人员的权利和义务 1、享有的权利 ⑴享受工伤保险待遇和人身伤害索赔权；⑵危险因素和应急措施的知情权； ⑶安全管理的批评、检举、控告权；⑷拒绝违章指挥和强令冒险作业权； ⑸危险情况下的停止作业和紧急撤离权；⑹获得符合国家标准和行业标准的劳动防护用品权； ⑺获得安全生产教育和培训的权利；⑻对本单位安全生产工作的建议权。 2、应遵守的义务 ⑴自律遵规的义务，即从业人员在作业过程中，应当遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品； ⑵自觉学习安全生产知识的义务，要求掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力； ⑶危险报告义务，即发现事故隐患或者其它不安全因素时，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告。 承认 本人已清楚了解所从事工作的安全风险，愿意承担此风险，在工作中严格遵守、落实相关措施，关注自身安全。 签名（手印）：日期：

从业人员安全风险告知书

从业人员安全风险告知书Last revision on 21 December 2020

从业人员安全风险告知书 您在我项目即将从事道路工程建设工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的大名并盖上手印风险告知 一、存在的危险源及防范措施

二、安全注意事项 1.进入施工区域戴好安全帽。 2.作业时衣着整齐，戴好标志，夜间指挥要穿戴夜光标志服。 3.信号工指挥人员责任心要强，能适应高空作业，经培训考试合格后持证上岗。 4.高处指挥必须站在可靠之处。 5.上下信号工在视线不好或误区的情况要和塔司保持联系，确保安全方能吊运。 6.严禁吊物上站人。 7.被吊物重超过机械性能允许范围不准吊。 8.多台塔吊在同一范围内作业，必须有防碰撞措施。 9.严格执行“十不吊”规定作业。 10.作业时正确使用口哨、手语、旗语或对讲机。 11.信号工须持证上岗作业，严禁酒后作业。 12.信号工必须站在吊点地方指挥，以便掌握吊点情况和可能发生的安全问题，有更好的处理。 13.信号工要经常检查起重用的吊索具，对其安全技术状况负责。 14.信号指挥时必须精神集中，保证挂钩人员和重物下方人员的安全，以及起重设备的作业安全，保证所吊运的特件、材料堆放整齐、稳妥及起吊全过程的安全二、架桥机注意事项 1、架桥机纵向运行轨道两侧规定高度要求对应水平，保持平稳。前、中、后支腿各横向运行轨道要求水平，并严格控制间距，三条

现场施工人员从业人员安全风险告知书

从业人员安全风险告知书 编号： 亲爱的先生/女士： 您在我项目即将从事工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的大名并盖上手印。 安全风险告知 一、存在的危险源及防范措施 二、安全注意事项 1、现场管理人员应向施工人员仔细交待施工处的地质情况和地下水情况，提出可能出现的问题和应急处理措施。要有充分的思想准备和备有充足的应急措施所用的材料、机械。要制定安全措施，并要经常检查和落实。 2、作业人员应关注自身健康状态，如感觉身体不适，严禁工作。作业时应穿长裤及长筒靴和反光服。作业人员要有联络信号。地面周围不得摆放易坠落伤人的物品。

3、作业人员应注意观察现场情况。如发现车辆失控现象应及时采取躲避措施，如有险情，应及时发出联络信号，以便迅速撤离。并尽快采取有效措施排除险情。 三、从业人员的权利和义务 1、享有的权利 ⑴享受工伤保险待遇和人身伤害索赔权；⑵危险因素和应急措施的知情权； ⑶安全管理的批评、检举、控告权；⑷拒绝违章指挥和强令冒险作业权； ⑸危险情况下的停止作业和紧急撤离权；⑹获得符合国家标准和行业标准的劳动防护用品权； ⑺获得安全生产教育和培训的权利；⑻对本单位安全生产工作的建议权。 2、应遵守的义务 ⑴自律遵规的义务，即从业人员在作业过程中，应当遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品； ⑵自觉学习安全生产知识的义务，要求掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力； ⑶危险报告义务，即发现事故隐患或者其它不安全因素时，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告。 承认 本人已清楚了解所从事工作的安全风险，愿意承担此风险，在工作中严格遵守、落实相关措施，关注自身安全。 签名（手印）：日期：

管理人员安全风险告知书

管理人员安全风险告知书 同志： 您在我公司即将从事各种管理工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的大名并盖上手印。 安全风险告知 二、安全注意事项 1.管理人员必须熟悉电脑、打印机以及其它设备的操作规程，在使用前必须熟读相关说明书； 2、工作前必须先熟悉环境有无危险源，了解办公场所的应急逃生线路； 3、工作期间不大声喧哗，不在办公大厅吸烟，不乱扔垃圾，注意个人卫生习惯对别人不造成影响； 4.不私自拆卸电脑等电器，不拉设电源线路，发现电器损坏，请专业人员进行维修； 5. 进入施工现场严格遵守各项安全操作规程和劳动纪律； 6. 禁止酒后作业； 7.发现发生事故时，及时如实向上级报告，在责权范围内尽可能组织抢险减灾。

四、从业人员的权利和义务 1、享有的权利 ⑴享受工伤保险待遇和人身伤害索赔权； ⑵危险因素和应急措施的知情权； ⑶安全管理的批评、检举、控告权； ⑷拒绝违章指挥和强令冒险作业权； ⑸危险情况下的停止作业和紧急撤离权； ⑹获得符合国家标准和行业标准的劳动防护用品权； ⑺获得安全生产教育和培训的权利； ⑻对本单位安全生产工作的建议权。 2、应遵守的义务 ⑴自律遵规的义务，即从业人员在作业过程中，应当遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品； ⑵自觉学习安全生产知识的义务，要求掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力； ⑶危险报告义务，即发现事故隐患或者其它不安全因素时，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告。 承认 本人已清楚了解所从事工作的安全风险，愿意承担此风险，在工作中严格遵守、落实相关措施，关注自身安全。 浙江浦江龙峰公路工程有限公司签名（手印）： （单位盖章）日期：

拒绝医疗服务同意书

拒绝或放弃医疗服务告知书 姓名：性别：科别：床号：住院号： 尊敬的患者： 根据您目前的疾病情况，医生认为您应当接受治疗，并建议您接受适当的医疗措施。但是您现在拒绝或放弃我院医护人员建议的以下医疗措施： 特此告知可能出现的后果，请您认真斟酌后决定。 1、拒绝或放弃医学治疗，您在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，导致原有疾病无法治愈或者丧失最佳治疗时机，甚至有可能促进或者导致死亡； 2、拒绝或放弃医学治疗，您在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加痛苦，甚至有可能导致不良后果； 3、拒绝或放弃医学治疗，您在我院原有的治疗中断，可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分或全部功能的丧失，有可能诱发出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果； 4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致您原有的医疗花费失去应有的作用； 5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加其他不可预料的风险及不良后果。 我已向患者解释过此告知书的全部条款，我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。 经治医生签字：签字时间：年月日 患者意见： 医师已经向我解释了解释医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我依然坚持或放弃医学治疗。 我自愿承担拒绝或者放弃医学治疗的风险和不良后果。我拒绝或者放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签字：签字时间：年月日 特殊情况下，患者的监护人、近亲属、授权委托人请在此处签字： 签字：签字时间：年月日 与患者关系：

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v1.0可编辑可修改 安全风险告知书 编号： 您在我项目即将从事梁板架设工作，为了使您更好的了解该项工作中所存 在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知， 如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚 了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的大名并盖上手印。 安全风险告知 一、存在的危险源及防范措施 序号 危险源 潜在事故防范措施 ⅠⅡ 非架桥机操作人员严禁控制桥机；起吊前应经违章作业 过试吊可靠后方能作业；桥机停止工作应断电，将 1架桥机起重伤害桥机锚定；架桥机每次起动之前必须发布示警信号，违章指挥 并设专人指挥。架桥机移位时，应严格按照规定操 作。 吊运时应平稳起落；提升T 梁时，不得同时提 2起吊梁板违章作业物体打击升或下落，一端提升时另一端应支稳、撑牢，起吊构件应绑扎牢固；禁止在构件上堆放物件不得超负荷运行，不得斜吊提升作业。 高处使 在桥下设立警示标志牌。高处作业平台上工具、放置不当零件不得随意堆放、散落，有条件时应设立工具箱、3用的工物体打击 人员不当行为零件箱，不得向下抛扔工具、零件。人员在平台移具、零件 动时不得踢踏工具、零件。 注意作业场所环境，特别是临边处应系安全带，高处作业防护不当高处坠落 听从指挥人员指挥；注意避让移动机车、梁板；严 4禁通过非专业通道跨越临空区；雨雪天应有可靠防人员人员不当行为机械伤害 滑、防寒措施，遇 6 级以上大风，浓雾等恶劣气候 不得进行高处作业。 二、安全注意事项 1、患有高血压、心脏病、癫痫病、贫血病等高处作业禁忌症的人员，不得从事高处作业。严禁酒 后登高作业。 2、架桥机拼装后应进行吊重试吊运行，也可用混凝土梁试吊后，架桥机再运行到位开始安装作业。 架桥机移位前要做好一切准备工作，要求一次到位，不允许中途停顿。

拒绝或放弃医学检查告知书

芜湖市妇幼保健院 拒绝或放弃医学检查告知书 姓名性别年龄住院号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受检查，并建议患者接受适当的医疗措施。 但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施： 拒绝或放弃医学检查将导致医生无法对疾病和病情作出正确诊断和判断，进而产生如下后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。 1．病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。 2．出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。 3．出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果。 4．原有的医疗花费失去应有的作用。 5．增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学检查服务。医护人员已经向我解释了接受医学检查措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学检查的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学检查。 我自愿承担拒绝或放弃医学检查所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学检查产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名签名日期年月日 身份证号联系电话 通讯地址 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

拒绝或放弃治疗告知书

拒绝或放弃治疗告知书 成武县人民医院 急诊病人拒绝或放弃医学检查/治疗告知书患者姓名性别年龄就诊号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人: 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受检查或治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。 但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施: 特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。 1、拒绝或放弃医学检查或治疗，有可能导致病人延迟诊断、漏诊、诊断不清或错误等，从而导致病人治疗延迟、错误或治疗方案不完善，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡; 2、拒绝或放弃医学检查或治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见: 我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学检查/治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学检查/治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学检查/治疗。 我自愿承担拒绝或放弃医学检查/治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学检查/治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名 (手印) 签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名 (手印)与患者关系签名日期年月日医护人员陈述: 我已经将患者继续接受医学检查/治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃检查/治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃检查/治疗的相关问题。 医护人员签名签名日期年月日

安全风险告知书模板

安全风险告知书模板 -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

安全风险告知书 编号： 您在我项目即将从事梁板架设工作，为了使您更好的了解该项工作中 所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编制本安全风险告知 书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会 向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的 大名并盖上手印。 安全风险告知 二、安全注意事项 1、患有高血压、心脏病、癫痫病、贫血病等高处作业禁忌症的人员，不得从事高处作业。严禁酒后登高作业。 2、架桥机拼装后应进行吊重试吊运行，也可用混凝土梁试吊后，架桥机再运行到位开始安装作业。架桥机移位前要做好一切准备工作，要求一次到位，不允许中途停顿。 3、在架桥机纵移或横移轨道两端，必须设置挡铁。架桥机天车携带混凝土梁纵向运行时，前支腿部位要求用手拉葫芦（5t）与横移轨道拉紧固定，加强稳定性。 4、架桥机天车空车运行或停放时吊钩高度不得低于 2米。

5、悬臂纵移时，上部两天车必须后退，前天车退至后支腿处；后天车退至后支腿和后顶高支腿中间。中顶高支腿顶高时，前天车必须退至前支腿处；后天车必须退至后支腿处。前支腿或后顶高支腿顶高时，两天车必须退至中腿附近。前支腿顶高就位后，必须采用专用夹具将顶高行程段锁紧，以免千斤顶长时间受力。 6、架桥机吊装作业时，要经常注意安全检查，每安装一跨必须进行一次全面安全检查，发现问题要停止工作并及时处理后才能继续作业。不允许机械电气带故障工作。对架桥机设备、起吊钢绳、电力系统、液压系统、千斤顶等重要部位按规定进行保养、检查，使架桥机处于良好工作状态。 7、正确佩戴个人防护用品。安全带应高挂低用，挂在牢固的结构上。 8、高处作业时，应配备工具袋，防止各种工具、零件、物料等坠落伤害他人。 现场专业工程师及联系电话：专职安全员及联系电话： 四、从业人员的权利和义务 1、享有的权利 ⑴享受工伤保险待遇和人身伤害索赔权；⑵危险因素和应急措施的知情权； ⑶安全管理的批评、检举、控告权；⑷拒绝违章指挥和强令冒险作业权； ⑸危险情况下的停止作业和紧急撤离权；⑹获得符合国家标准和行业标准的劳动防护用品权； ⑺获得安全生产教育和培训的权利；⑻对本单位安全生产工作的建议权。 2、应遵守的义务 ⑴自律遵规的义务，即从业人员在作业过程中，应当遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品；

毅行活动风险告知书

“大湖名城青春毅行-2017环巢湖毅行”活动风险告知书 各位尊敬的毅行者： 欢迎您参加“大湖名城青春毅行-2017环巢湖毅行”活动，为确保本次活动的顺利进行，在参加活动前，请您认真阅读此次活动风险告知书，并在阅读理解后予以签字确认，并视同接受本告知书。内容如下： 一、活动内容 活动时间：2017年4月8日 统一起点：渡江战役纪念馆 分设终点： a)合肥滨湖国家森林公园(距起点约6公里处)，关闭时间：11：45； b)长临河古镇 (距起点约15公里处)，关闭时间：13：00； c)中庙旅游接待中心(距起点约28公里处)，关闭时间：16：00； d)黄麓镇(距起点约40公里处)，关闭时间：18：00。 您报名时已根据个人当时实际状况选择徒步里程，活动组委会根据您提供的个人资料为每位毅行者免费购买个人意外保险。 二、报名须知 1.本次活动性质属于自愿参加、风险自担、责任自负，活动组委会并不向毅行 者收取任何费用，亦不对任何个人或团队承担民事赔偿责任或补充民事赔偿责任。 2.凡报名参与活动的未成年人必须由监护人共同报名并全程陪同，保证尽职履 行监护责任并同意在本次活动中如被监护人发生人身及财产伤害或造成他人人身及财产伤害，活动组委会不承担任何赔偿责任或其他法律责任。 三、前期准备工作及注意事项 1.了解自己的体能极限和身体状况，并提前适度拉练以作准备。 2.充分了解线路了解各路段距离，路况以及物资补给站等并对整个行程进行合 理安排。 3.装备尽可能精简，必备装备：保暖衣物、水、食物和个人药品、手机等，另 最好准备2双以上鞋袜轮替使用，避免起水泡。 四、徒步注意事项及医疗救护

安全风险告知书

从业人员安全风险告知书 亲爱的先生/女士： 你在我项目部即将从事工作，为了使你更好的了解该项工作中所有存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编制本安全告知书，请你认真阅读，如有困难或疑虑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会向你耐心讲解，如你确定已清楚了解从事工作的安全风险后，请在下方签上你的大名。 安全风险告知 一、存在的危险源及防范措施 二、安全注意事项 1、水上施工作业必须穿戴救生衣，属于高空作业时必须正确佩戴安全带，施工过程中要服从管理，听从指挥，不得蛮干。电焊工必须持有效证件上岗，必须按照要求进行施焊，确保焊缝饱满、密室，连接可靠。

2、起吊钢管必须统一指挥，缓慢起吊，缓慢下方，同时利用悬臂导向支架精确打入栈桥基础钢管桩，测量组用全站仪确定桩位与桩的垂直度满足要求后，开动振动锤锤击，在捶打过程中要不断的检测桩位与桩的垂直度，发现偏差要及时纠正。 3、为便于工人进行平联、剪刀撑的焊接和现场技术员检查焊缝质量，用钢筋制作一个有底的吊篮，悬挂在钢管桩顶上，为工人作业的安全平台，配合小船进行平联和剪刀撑的施工。 4、项目部参与施工的各种船舶（包括配合施工作业的交通船、运输船等）必须符合安全要求，同时还必须持有各种有效证书，按规定配齐各类合格船员。船机、通讯、消防、救生、防污等各类设备必须安全有效，并通过当地海事局的安全检查。 5、项目部及各施工作业队均应由专人负责收听当地气象台提供的气象预报并做好记录，根据预报和船舶不同的抗风能力提前作好防范准备。在接到发布的紧急警报后，应及时通知大型船舶进港避风。 三、潜在突发安全事故及应急措施

四、从业人员的权利和义务 1、从业人员的人身保障权利 （一）获得安全保障、工伤保险和民事赔偿的权利 （二）得知危险因素、防范措施和事故应急措施的权利 （三）对本单位安全生产的批评、检举和控告的权利 （四）拒绝违章指挥和强令冒险作业的权利 （五）紧急情况下的停止作业和紧急撤离的权利 2、从业人员的安全生产义务 （一）遵章守法、服从管理的义务 （二）正确佩戴和使用劳动防护用品的义务 （三）接受安全培训，掌握安全生产技能的义务 （四）发现事故隐患或者说其它不安全因素及时报告的义务 五、承认 本人已清楚了解所从事工作的风险，愿意承担此风险，在工作中严格遵守，落实相关措施，关注自身安全。 签名：日期：