白癜风常用疗法与评价与衡量与衡量
白癜风常用疗法与评价
空军总医院皮肤科赵广
写在课前的话
白癜风是一种原发性、局限性或泛发性的皮肤色素脱失症，是由于皮肤和毛囊的黑素细胞内酪氨酸系统的功能减退、丧失而引起，病因不清，可能与遗传、自身免疫、神经精神化学等因素有关的获得性色素脱失性皮肤病，易诊断难治疗疾病。本病治疗相对困难，目前尚无特效治疗方法。近年来一些新的药物、新技术的出现，给白癜风的治疗带来了新的措施。
一、概述
（一）概念
白癜风是一种常见的色素减退性皮肤病，表现为局部或泛发性色素脱失。本病的确切发病原因不清，主要有自身免疫、黑素细胞自身破坏、神经化学因子等学说，精神因素及局部损伤为可能的诱因。
（二）白癜风病理机制
目前，白癜风的病理机制有几个方面的学说：遗传学说（国内4.9%～15.6%，国外18.75%～38%）、自身免疫学说、黑素细胞自毁学说、神经化学因子学说、酪氨酸活性异常、微量元素缺乏等。但是具体的病历机制还不是特别清楚，可能与遗传、自身免疫等因素有关。
（三）临床诊断标准
通常在儿童期或青年期发病，表现为大小和形状各异的脱色性白斑，周围颜色正常或有色素增加。皮损好发部位为面部、颈部、手背和躯干；腔口粘膜及周围皮肤也易受侵犯，
如眼、鼻、口、耳、乳头、脐、阴茎、女阴和肛门；亦常见于外伤部位；白斑部位的毛发通常也变白。应排除炎症后色素减退斑、斑驳病、特发性色素减退斑、白色糠疹、无色素痣和贫血痣等皮肤病。wood灯下白斑区见亮白色荧光。
（四）临床分型分期
1.分型
白癜风临床分二型：寻常型及节段型。其中，寻常型分为四型：①局限性：局限于某一部位皮肤或粘膜，皮损面积<1%；②散在性：散在、多发白斑，累及多个部位，皮损面积<50%；③泛发性：多由散在型发展而来，白斑多相互融合成不规则大片，有时仅残留小片岛屿状正常肤色。皮损面积50%；④肢端性：白斑初发于肢端，可累及粘膜，而且主要分布在这些部位。节段型的白斑主要为一片或数片，沿某一皮神经节段支配的皮肤区域走向分布，一般为单侧性分布。
2.分期
白癜风分为二期：进展期和稳定期。
3.按白斑面积分为四期
按照白斑面积分为四期：1期：轻度局限<1%；2期：中度1～5%；3期：中重度6-50%；4期：重度>50%。面积的计算方法，一般认为手掌面积为体表面积的1%。
白癜风的临床分型分期及疗效判定？白癜风的诊断及治疗措施？
二、判断标准
（一）判定标准参考VIDA评分法，即白癜风疾病活动性评分。
最近6周内出现新皮损或原皮损扩大（+4分）；最近3月内出现新皮损或原皮损扩大（+3分）；最近6月内出现新皮损或原皮损扩大（+2分）；最近1年内出现新皮损或原皮损扩大（+1分）；至少1年内稳定（0分）；至少1年内稳定且有自发色素再生（-1分）。总分≤1分为稳定期；总分＞1分即为进展期，总分＞4分为快速进展期。进展期易发生同形反应。
（二）判定标准参考Wood’s灯
开始在自然光下观察皮损，然后与Woods灯下的白斑进行比较。一般，Woods灯下面积大于自然光下面积为进展期；Woods灯下面积大于等于自然光下面积为稳定期；Woods灯下面积小于自然光下面积为复色期。
以下对白癜风的临床分型描述错误的是：
A. 局限性白癜风患者白斑局限于某一部位皮肤或粘膜，皮损面积<1%
B. 白癜风临床分二型：寻常型及节段型
C. 散在性白癜风患者，白斑多相互融合成不规则大片，有时仅残留小
片岛屿状正常肤色。皮损面积50%
D. 节段型的白斑主要为一片或数片，沿某一皮神经节段支配的皮肤区
域走向分布，一般为单侧性分布
正确答案：C
解析：散在性白癜风患者白斑散在、多发白斑，累及多个部位，皮损面积<50%；泛发性多由散在型发展而来，白斑多相互融合成不规则大片，有时仅残留小片岛屿状正常肤色。皮损面积50%。因此选项C错误。
三、白癜风的治疗
（一）白癜风治疗的主要目的
白癜风治疗的主要目的为使白斑复色和稳定疾病的活动进展。
（二）疗效标准
无效：白斑无色素再生或范围扩大；
好转：白斑部分消退或缩小；
显效：白斑部分消退或缩小，恢复正常肤色的面积占皮损面积≧50%；
痊愈：白斑全部消退，恢复正常肤色。
（三）治疗措施选择应考虑的因素
治疗措施选择时，应考虑以下因素：患者的年龄，治疗效果儿童好于成人好于老人；病期和型别的不同疗效有差异；部位及面积，面部好于躯干好于四肢好于手足；面积越大疗效越差；疾病可能的诱发因素，如外伤、日光等；患者的精神状况及生活习惯。
（四）治疗原则
稳定期可以选用局部用光敏剂、局部用维生素D3衍生物、局部热疗、光疗或激光、局部用免疫调节剂、中医中药、自体表皮移植及自体黑色素细胞移植、心理咨询、脱色素治疗。
进展期可以选用局部用光敏剂、局部用维生素D3衍生物、光疗或激光、局部免疫调节剂、系统免疫调节剂、局部糖皮质激素、系统使用皮质激素、局部热疗、中医中药、遮盖剂（对面部皮损经治疗效果不好者可使用遮盖剂）、心理咨询。
四、治疗方法及药物
（一）光敏剂
外用0.1～0.2%甲氧沙林液（补骨脂素）、复方卡力孜然酊、煤焦油制剂等；系统用甲氧沙林片（10 mg/片）或补骨脂注射液（2 ml/支）；中药光敏药，包括白芷、独活、苍术、虎仗、沙参、补骨脂、麦冬、茜草根等。
（二）维生素D3衍生物
维生素D3衍生物目前主要有钙泊三醇、他卡西醇。VD3类衍生物治疗白癜风的作用机理是提高酪氨酸酶的活性，上调神经生长因子的（NGF）的mRNA的合成，上调c－Kit 基因的表达，调节角质形成细胞的分化。
（三）光疗
光疗（308-311/PUVA）是治疗白癜风的主要方法。
经典光疗为8-MOP外用或口服结合UVA照射。照光前服8-MOP 0.3 mg～0.6
mg/kg顿服，隔日或每周二次，1.5 h～2 h后照光，从1～5 min始，最长≤30 min。毒副反应有皮肤色素沉着，光毒反应，红斑、肿胀，起疱，瘙痒等；其他：头晕、甲下出血、甲板压痛、皮肤老化、白内障、致畸。禁用于妊娠期、哺乳期妇女，糖尿病、肝肾功能不好者，及白内障，光敏者，皮肤癌，外阴部位，对补骨脂素过敏或不耐受者。
目前，较多用局部光疗，用窄谱UVB、308准分子激光，高能紫外光等。治疗方法：窄谱UVB每周治疗2～3次，治疗前测定最小红斑量，起始剂量为最小红斑量的70%，以后每次增加10～15%，直至淡红斑出现。
也可以全身光疗。适用于年龄＞9岁，白斑累及面积＞20%的患者。对年龄＜9岁，皮损泛发的进展儿童也可应用。窄谱UVB比PUVA优点：治疗方便，治疗后眼睛不需要遮光保护，无8-MOP的头痛恶心等副作用，光毒性反应少。对窄谱UVB治疗无效的患者，可选用PUVA治疗。窄谱UVB治疗总次数不得超过400次。总剂量不得超过3000 J/cm2。
部分患者对窄谱UVB可产生光耐受性，治疗次数及疗程视个体光耐受性而定（继续光疗色素岛面积不再增加考虑产生光耐受）。可休息1～2月后继续治疗。
（四）免疫调节剂
免疫调节剂外用的有他可莫司、吡美莫司等治疗白癜风的疗效较好，他可莫司对面部的皮损有较好的疗效，对肢端和躯干的疗效相对较差。系统使用免疫调节剂有转移因子、胸腺肽、螺旋藻、维生素B2等，这些药对白癜风的疗效需做研究。
（五）糖皮质激素
系统用糖皮质激素治疗白癜风，病例选择有一定的使用范围，适用于炎症或免疫反应引发的白癜风；进展期、应激状态、泛发性白斑；伴发自体免疫性疾病者；其它治疗药物无效者。剂量：强的松15 mg/日（0.3 mg/kg/d），连服1.5～3 m，无效中止。见效后每2～4 W递减5 mg，至隔日1片，维持3～6 m。总疗程6～13m，多为4～9 m。
局部外用糖皮质激素治疗白癜风注意选择适当药物、剂型与涂药部位及年龄因素，宜用于小面积（＜10%体表面积）、进展期白斑，面部及黏膜部位选用弱效的软性激素：如氟替卡松、糠酸莫米松等。其它部位选用中强效，如0.05%卤美他松软膏等。幼小儿童选弱至中效，年长儿童及成人可用强效。
糖皮质激素治疗白癜风的副作用：眼周涂药有诱发眼内压增高和青光眼危险；腋、乳房、腹股沟及关节伸展部位，包括脊柱两侧，易发生膨胀、萎缩纹；注意经皮吸收引致肥胖、高血压、溃疡病、糖尿病等全身反应；Garruthers 观察到每周涂用0.05%丙酸氯倍他索霜或软膏会抑制HPA轴。间隙用药或与他类外用药轮流使用以减少副反应。
糖皮质激素疗法的疗效评价。系统用药有效74%～90%，显效27.5%～50%；局部外用有效率56%～90%，显效率20%～60%。疗效与白癜风型别、病期、病程、部位及年龄有关。
A. 可以外用0.5～1.0%甲氧沙林液
B. 免疫调节剂他可莫司、吡美莫司
外用
C. 经典光疗照光前服8-MOP 0.3
mg～0.6 mg/kg 顿服
D. VD3类衍生物治疗白癜风的作用
机理是提高酪氨酸酶的活性
正确答案：A
解析：外用0.1～0.2%甲氧沙林液，所以选项A错误。
（六）中医中药
1.辨病指导辩证
白癜风形成与之相对应的四个主要证型：风湿郁热证、气滞血瘀证、肝肾不足证、脾胃虚弱证。进展期以风为主要辨证方法，治则：理气活血祛风。稳定期以肝肾不足为主要辨证方法，兼顾心脾二脏，治则：滋补肝肾，活血祛风。
2.病因病机
有精神因素侧重于心、肝辩证，如肝郁气滞证等；有内分泌因素多加经络辩证，侧重于调理冲任二脉，如冲任不调证等；有季节影响因素（包括阳光暴晒等），侧重于外因辨证，注意审证求因；年龄因素，儿童则侧重于调节脾胃，老人则侧重用于调理肝肾。根据部位选
择相应引经药。疏肝解郁、活血祛风，滋肝补肾可选用柴胡疏肝饮、桃红四物汤，逍遥散、左归丸、六味地黄丸等；调整免疫，过氧化物岐化酶与滋肝补肾药都有一定疗效。
3.中药治疗白癜风方剂
（1）进行期：
何首乌15g 黄芪（生）15～20g 丹参15g
防风15g 当归10g 白芷10g 补骨脂10g
加减药有：女贞子15g 菟丝子15g 白术10g
柴胡10g 郁金10g 甘草10g
白花蛇舌草15g
（2）稳定期：
沙苑子15g 女贞子15g 白蒺藜15g
赤（白）芍10g 川芎10g 地黄（生熟均可）10g
香附10g 桂枝6g 鸡血藤30g
加减药有：覆盆子10g 枸杞子10g 黑芝麻15g
（3）经验方：
黄芪（生）15g 防风10g 白芷6g
补骨脂8g 女贞子10g 白术10g
炙甘草6g 蒺藜9g 黑芝麻15g
当归10g 丹参10g 旱莲草10 g
（七）热疗
1.局部热疗：热水40～42度，1～2次/日
2.中药热疗：中药水煎局部热敷，1～2次/日。中药方：沙苑子30 白蒺藜30 川芎20g 桂枝12g 鸡血藤50g。
3.热疗加光疗：热疗后光疗（UVB），2次/周
（八）自体表皮移植及自体黑色素细胞移植
1.自体表皮移植方法包括：全厚层钻孔移植、薄层削片移植、单株毛囊移植、发疱移植、皮肤磨削术。
2.移植指征暴露部位小面积完全性白斑；药治效差稳定期不完全白斑；病人要求极为迫切；无疤痕体质
3.自体表皮(发疱)移植疗效评估疗效与型别有关，静止节段预期治愈达95%＞局限性＞静止泛发治愈率48%。存在问题：局部残留鹅卵石样外观；供皮区色沉或脱色，或轻微疤痕形成；MC、KC与LC均有异常，进展期更为明显；临床“正常”的皮肤可能处于临床前或亚临床状态。
（九）脱色素治疗
常用脱色剂：20%莫诺苯腙（氢醌单苯醚），每日2次，连用3～6周；也可用20%4-甲氧基苯酚霜（对苯二酚单甲醚）。适用于面部大面积白斑中残留小片色素岛而又放弃其它治疗者；或泛发性白斑面积≥80%者。不良反应有皮炎、瘙痒、干燥或四肢远端与毛发脱色，偶可抑制淋巴增生反应。
（十）遮盖疗法
又称美容疗法，主要是用含染料的化妆品涂搽白斑，使颜色接近周围正常皮肤色泽。
（十一）基因（生物）疗法
基因（生物）疗法有抗干扰素-γ抗体、合成的促黑素肽、基因和组织工程治疗白癜风
的研究等。其中，基因和组织工程治疗白癜风是激活MC干细胞并促进其转移，通过调控
MC和KC之间的作用，调节MC生长、增殖和产生黑素。
随着白癜风研究的不断深入，治疗方法不断增多,疗效也不断提高，但至今仍没有一种能治愈白癫风的药物及方法。近年来，随着对白癜风的基础和临床研究的
深入，治疗方法不断增多，疗效也不断提高，取得了一些进展，现就其光化学、窄
谱UVB、激光、皮质激素、免疫制剂及自体表皮移植治疗进行阐述。光化学疗法
经历了50多年的实践，PUVA仍为治疗白癜风最有效。的方法之一。