NCCN胰腺癌外科治疗指南解读_百替生物

NCCN胰腺癌外科治疗指南解读

张太平，肖剑春，赵玉沛

（中国医学科学院北京协和医院外科，北京100730）

胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，其发病率在全球范围内逐年上升。2009年美国胰腺癌新发病例数42470例，死亡病例数35240例，在恶性肿瘤死亡率中居第四位,5年生存率<5%[1]。我国胰腺癌发病率也有逐年增长的趋势。根治性手术切除是胰腺癌综合治疗的核心，也是胰腺癌患者获得长期生存的唯一希望，目前胰腺癌根治术后5年生存率可达15%～25%。近年来大的医疗中心胰头十二指肠切除术的死亡率已经<5%[2]，胰腺癌的外科治疗取得了一定的进展，本文结合最新的NCCN指南，就其外科治疗的关键问题加以讨论，以期进一步规范胰腺癌的外科治疗。

1根治性手术可切除性标准

根治性手术切除是延长胰腺癌患者生存时间的最有效治疗方式，然而胰腺癌发病隐蔽、进展快、恶性度高、早期诊断率低，80%以上的患者在诊断时已经无法接受根治性手术[3]。因此术前评估肿瘤范围及可切除性极为重要，近来有meta分析指出多排螺旋三维重建CT预测肿瘤可切除性的准确率在52%～96%,不可切除的准确率为90%～100%，是评估胰腺癌术前可切除性的最佳方法[4]，除此之外超声内镜、PET、腹腔镜、腹腔镜超声等也是胰腺癌可切除性评估的重要方法。2009年胰腺癌NCCN 指南中定义可切除性胰腺癌为：肿瘤无远处转移；与腹腔干和肠系膜上动脉（SMA）周围有清晰的脂肪层；且肠系膜上静脉（SMV）/门静脉清晰可见。将不可切除的胰腺癌分别定义为：1胰头癌：肿瘤有远处转移、围绕SMA大于180度、侵犯腹腔干（任何度数）、SMV/门静脉闭塞且无法重建或者肿瘤侵犯围绕腹主动脉；2胰体癌：肿瘤有远处转移、围绕SMA或腹腔干大于180度、SMV/门静脉闭塞且无法重建或者侵犯腹主动脉；3胰尾癌：肿瘤有远处或者转移围绕SMA或腹腔干大于180度；4淋巴结状态：淋巴结转移范围超出手术所能切除范围。[5]国内在2007版胰腺癌诊治指南中对胰腺癌可切除性标准也有相应定义。[6]然而目前并无一致公认的胰腺癌可切除标准，在实际工作中上述判断还受其它因素如影像学检查的准确率、术者的经验及手术团队的专业性等影响，尽管如此能否获得R0切除应是胰腺癌可切除性评估的重点。

2可能切除性胰腺癌

在可切除和不可切除胰腺癌之间存在“灰色地带”即可能切除性胰腺癌。[7]2009年胰腺癌NCCN 指南定义可能切除性胰腺癌为：严重的单侧或双侧的SMV/门静脉侵犯；肿瘤围绕SMA小于180度；肿瘤围绕或包裹肝动脉，但可以重建；SMV闭塞，但受累部分很短可以重建。[5]可能切除性胰腺癌成功进行R0切除风险较大，因此术前应先接受包括全身化疗和放化疗的新辅助治疗后再评估其可切除性，决定患者下一步治疗方案。M.D.Anderson癌症中心回顾分析了该中心1999年至2006年中160例诊断为可能切除的胰腺癌患者，其中125例进行了新辅助治疗。经过可切除性再评估，66例进行了根治性手术其中62例患者获得了R0切除。手术患者中位生存期40月，非手术患者中位生存期13月两者具有统计学差异（P<0.001）。[8]该中心还通过非随机Ⅱ期临床实验发现新辅助治疗增加了胰腺癌的R0切除率[9]。有meta分析（总结1966－2009年111项临床研究共4394例患者）显示经新辅助治疗大约1/3可能切除患者可以获得根治性手术切除，术后患者生存时间和可切除患者无差异。[10]由此可见血管受累并非胰腺癌手术的绝对禁忌症，临床中应重视可能切除的胰腺癌患者，积极进行新辅助治疗以期获得R0切除。然而目前新辅助治疗的具体疗程和方案还并未统一[11-13]因此还期待更多临床研究。

3是否术前胆道引流

大约70％胰头癌患者以梗阻性黄疸为首发症状[19]，有研究认为黄疸增加了手术的并发症因此建议术前经皮穿刺或者内镜下进行胆道引流。[14-16]然而这一观点备受争论，有meta分析认为术前减黄反而增加了手术并发症并且延长了患者住院时间增加了住院费用。[17-18]但限于这些分析所基于的临床研究严谨性有待提高，所以结果的可信度受到置疑。近来新英格兰杂志发表了一篇多中心前瞻性随

机对照研究，将202名患者随机分为立即手术组和术前胆道引流组，结果发现虽然两组总并发症后者高于前者（P<0.001），但是两组手术相关并发症并无统计学差异。[20]Manuel H建议术前引流仅在需要接受新辅助治疗或转诊等不能立即手术的患者中进行。[19]2009版NCCN胰腺癌治疗指南也推荐可切除性胰腺癌患者仅在出现胆管炎或发热时才需放置暂时性支架进行术前胆道引流。[5]我国2007版胰腺癌诊治指南同样不推荐常规进行术前胆道引流。[6]

4根治性手术的合理切除范围

4.1是否保留幽门与传统的Whipple手术（PD）相比，保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）保留了幽门和近端十二指肠。有学者报道PPPD减低了倾倒综合症、脂肪泻、吻合口溃疡等胃切除术后并发症，提高了患者生活质量。[2122]然而也有学者怀疑上述观点并认为PPPD增加了术后胃排空障碍。[23-25]对于PPPD是否影响患者的生存时间也同样存在争论：来自荷兰的170例随机前瞻多中心临床研究表明PPPD不降低手术R0切除率，对患者生存时间无影响。[26]John Hopkins和Texas医疗中心也分别得出类似结论[27-29]；但也有研究指出比较两种手术方式受患者术前肿瘤分期的影响，在该研究中接受PD的患者十二指肠受侵袭率高于接受PPPD的患者（P<0.05）[30]；同时有回顾性分析发现III期胰腺癌患者接受PPPD较接受Whipple术的生存时间明显下降。[25]因此PPPD手术适应症应严格控制，当肿瘤已经侵犯十二指肠或者第5、6组淋巴结时应选择Whipple术而非PPPD。

4.2区域性淋巴结清扫胰腺癌呈浸润性生长，较早发生淋巴结转移。为提高胰腺癌的手术切除率和患者生存时间，上世纪有一些研究中心提出了较传统胰十二指肠切除术更加扩大的区域性淋巴结清扫，如清扫包括从右肾门至腹主动脉左侧边界之间淋巴结和从门静脉至肠系瞙下动脉发出部位之间的淋巴结。[31]John Hopkins医疗中心对胰腺癌扩大根治术进行了前瞻性随机临床研究，从1996年4月至2001年6月共入组299例患者，随机分为接受传统胰十二指肠切除术组和接受胰十二指肠扩大淋巴结清扫术组。[272831]结果显示：两组患者手术并发症如胰瘘和术后胃排空障碍后者均多于前者（P=0.05,P=0.006），虽然两组患者手术切缘镜下阳性率存在显著性差异前者为20％后者仅为5％（P=0.003），但是两组患者的1年和5年生存率并无统计学差异。Mayo医疗中心进行的前瞻性随机临床研究和随后的meta分析均得出区域性淋巴结清扫不能提高患者生存时间的结论[3233]。日本Nagoya医疗中心的回顾性分析也发现有腹主动脉旁淋巴结转移的胰腺癌患者是否进行区域性淋巴结清扫对患者预后的影响无统计学意义[34]目前，因为缺少临床研究的证据，区域性淋巴结清扫不作为胰十二指肠切除术的常规部分。[56]

4.3肠系瞙上－门静脉切除和重建由于解剖位置毗邻，胰头癌易于侵犯门静脉系统，血管受累曾一度被列为胰腺癌切除术的禁忌症。但是随着自体和人工合成血管移植物的应用和胰腺癌手术技术的提高，为获得肿瘤的完整切除胰十二指肠切除联合门静脉系统切除和重建被逐步应用。Heidelberg大学对2001－2007年110例接受胰十二指肠切除联合静脉切除重建术患者进行了回顾性分析，发现患者围手术期死亡率3.6%，并发症率41.8%，1、2、3年生存率分别为5

5.2%、23.1%、14.4%，作者认为联合肠系瞙上－门静脉切除重建术的安全性是可以接受的。[35]M.D.Anderson癌肿中心回顾了1990－2002年291例诊断为胰腺癌的患者，其中110例接受胰十二指肠切除联合肠系瞙上－门静脉切除重建术，181例仅接受胰十二指肠切除术。研究发现两组的中位生存时间分别为23.4月和2

6.5月（P=0.177），需进行联合静脉切除术的胰腺癌患者中位生存期接近仅需进行标准胰十二指肠切除术患者且预后优于因局部血管受侵而未进行手术的患者。[36]Chua TC等检索了1995－2009年相关临床研究，共总结了28项回顾性临床研究总计1458例患者，其中围手术期死亡率4％（0%-17%）、手术R0切除率75%(14%-100％)、R1切除率25％(0-86%)，患者中位生存时间15月（9-23月）。在比较了联合血管切除和单纯胰十二指肠切除患者生存时间的9项临床研究中发现两组患者生存时间并无统计学差异。

[37]因此一些医疗中心已经推荐对于适当的患者谨慎的进行联合肠系瞙上－门静脉切除和重建术。

基于国内外相关文献的报道并经过04、06年全国胰腺外科研讨会的广泛讨论，我国2007版胰腺癌诊治指南定义胰头癌根治性手术合理切除范围：1、清除下腔静脉和腹主动脉之间的淋巴、结缔组织；

2、清除肝门部软组织；

3、在门静脉左侧断胰颈；

4、切除胰钩；

5、将肠系膜上动脉右侧的软组织连

同十二指肠系膜一并切除；6、若肿瘤局部侵犯门静脉时，在保证切缘阴性的情况下，则将门静脉切除一段，进行血管重建。

5姑息性治疗

胰腺癌患者根治性手术切除率低，因此姑息性治疗在胰腺癌综合治疗中发挥重要作用，以下重点讨论和外科相关性大的胰腺癌姑息性治疗。

5.1姑息性胰十二指肠切除术（R1切除）来自德国的前瞻性研究（1993至2004年共入组167例患者）比较了姑息性胰十二指肠切除术和胆肠胃肠双短路手术，发现两组患者中位生存时间无统计学差异，而前者的手术死亡率、并发症率均高于后者。[38]Heidelberg大学比较了38例R2切除和46例短路手术患者虽然手术并发症、死亡率前者高于后者，但是术后两年生存率前者为22.6%略高于后者的10.9%（P＝0.656）。[39]因为目前尚无足够证据表明姑息性胰十二指肠切除术可以延长患者生存时间，所以我国2007版胰腺癌诊治指南不推荐其常规进行。[6]

5.2解除梗阻性黄疸的治疗对于不可切除的胰头癌患者，解除胆道梗阻对保护患者肝功能提高生活质量至关重要。今年来随着内镜和介入技术的进步，非手术治疗在解决胆道梗阻中得到越来越多的应用。有前瞻性随机对照研究证明内镜或手术治疗恶性梗阻性黄胆在患者生存时间上并无差异，然而前者患者的生活质量和医疗花费都低于后者。[40]因此目前开腹或腹腔镜胆肠吻合一般仅在内镜或介入方法失败、反复支架堵塞或支架置入后胆管炎、病人一般状况好预期生存时间较长时进行。[41]胰管梗阻造成的胰管高压所致的疼痛以及胰腺外分泌功能不足目前在临床中重视不足，因此我国2007版胰腺癌诊治指南指出在姑息性手术中附加胰管空肠吻合可解决上述问题。[6]

5.3解除胃输出道梗阻的治疗大约10％到25％的胰腺癌患者会发生胃输出道梗阻（gastric outlet obstruction,GOO）[42]其原因主要有：肿瘤侵犯腹腔神经丛或血管导致的胃十二指肠功能不全；肿瘤侵犯或外压导致的十二指肠机械性梗阻。对于前者主要应用胃肠动力药物治理，而后者目前主要通过内镜放置十二指肠支架或手术行胃肠吻合术解决梗阻。来自荷兰的前瞻性随机对照研究比较了放置十二指肠支架与胃肠吻合术（共入组39名患者），结果发现接受胃肠吻合术组患者术后并发症、再梗阻率均低于放置十二指肠支架组（P=0.02,P<0.01）。[43]对于是否进行预防性胃肠吻合术临床中一直存在争议，近来一些医疗中心进行了相关的临床研究，一项meta分析总结了美国、中国台北、荷兰的前瞻性临床研究（共218例患者）指出不可切除性胰头癌患者在接受姑息性手术治疗时（如胆肠吻合术）或可能切除患者术中探查发现肿瘤不可切除时进行预防性胃肠吻合术可以减少远期发生胃输出道梗阻的概率并且不增加术后胃排空障碍等并发症。[44]2009版NCCN胰腺癌治疗指南推荐进行预防性胃肠吻合术，对于身体一般状况好预期生存时间较长（大于3－6月）的胰腺癌胃输出道梗阻患者宜进行胃肠吻合术而对于身体一般状况差不能耐受手术的患者可以通过内镜放置支架或经皮内镜胃造口（PEG）导管置入。[5]

综上所述，根治性手术切除仍是目前胰腺癌患者获得长期生存的唯一方法。胰腺癌的早期诊断是根治性手术的基础，因此胰腺癌高危患者应进入胰腺诊治绿色信道进行肿瘤标志物、影像学、病理学活检等检查。确诊为胰腺癌的患者应立刻进行根治性手术的可切除性评估：可切除患者限期行根治行手术，术后进行包括化疗、放疗等的综合治疗；可能切除的患者应先进行新辅助治疗后再行可切除性评估；不可切除患者直接进行姑息治疗、综合治疗。随着影像学技术的发展，外科技术和设备的提高，相关临床实验的深入，治疗理念的更新，外科治疗在胰腺癌的综合治疗中将发挥更加重要的作用。

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NCCN胰腺癌指南2016.2版

NCCN胰腺癌指南2016.2版 编译者：黄志锋

目录 ?临床怀疑胰腺癌或存在胰管和或胆管扩张（PANC-1） ?体格检查和影像检查未发现转移（PANC-2） ?可手术切除，检查、治疗（PANC-3） ?交界性切除、无转移，计划新辅助治疗（PANC-4） ?交界性切除、无转移，计划切除（PANC-5） ?术后辅助治疗（PANC-6） ?局部进展、不可切除，检查（PANC-7） ?局部进展、不可切除，一线、二线治疗（PANC-8） ?转移性病变（PANC-9） ?切除后复发（PANC-10） ?诊断，影像检查和分期原则（PANC-A） ?胰腺癌放射检查报告模板（PANC-A，5/8） ?可切除的标准定义（PANC-B） ?外科手术原则（PANC-C） ?病理分析：样本取材，组织切片和报告（PANC-D） ?姑息治疗和支持治疗原则（PANC-E） ?放射治疗原则（PANC-F） ?化疗原则（PANC-G） ?美国癌症联合委员会（AJCC）胰腺癌TNM分期（2010）（ST-1）

临床怀疑胰腺癌或存在胰管和或胆管扩张（PANC-1） 注解： a.对于年轻、有癌症家族史的患者，如果诊断为胰腺癌，建议行遗传咨询。 b.理想的多学科评估应该包括影像科、介入内镜科、肿瘤科、放疗科、外科和病理科的专家。 c.如果临床有指征，行超声内镜引导下细针穿刺吸取活检术(EUS-FNA)。 体格检查和影像检查未发现转移（PANC-2） 注解: d CA19-9升高不一定表示癌症或进展性疾病。CA19-9可由于胆道感染（胆管炎），炎症或阻塞，良性或恶性疾病而升高。此外，在Lewis抗原阴性个体中可能检测不到CA19-9。 e见诊断，影像检查和分期原则（PANC-A）。 f见可切除的标准定义（PANC-B）。 g见手术原则（PANC-C）和病理分析：样本取材，组织切片和报告（PANC-D）。 h自体膨胀金属支架用于临床有合并症患者或外科手术可能被推迟的患者。 可手术切除，检查、治疗（PANC-3） 注解： i对于肿瘤明显可切除并且不具有高风险特征的肿瘤患者，仅在临床试验中推荐新辅助治疗。对于具有高风险特征的患者（即，非常高度升高的CA19-9，大的原发性肿瘤，大的局部淋巴结，过度的体重减轻，极度疼痛），可以考虑新辅助化疗，新辅助化疗前需要活检明确诊断是腺癌（参见PANC-4）。可接受的新辅助方案包括FOLFIRINOX或吉西他滨+白蛋白-结合型紫杉醇。有时后续还可能需要放化疗。大多数NCCN成员机构推荐新辅助治疗。

胰腺癌诊治指南 - 复旦大学附属肿瘤医院 上海市肿瘤

胰腺癌诊治指南 复旦大学附属肿瘤医院 肝、胆、胰综合治疗组 1、诊断和诊断流程 病史和体格检查 首先应详细询问病史，包括家族史、饮食史，慢性胰腺炎、糖尿病史等。 对于表现为阻塞性黄疸、难以解释的体重减轻（超过正常体重的10％）、不明原因上腹痛或腰背痛、近期出现不能解释的消化不良而胃肠道常规检查正常、突发糖尿病而又无肥胖及糖尿病家族史者、突发无法解释的腹泻、自发性的胰腺炎发作等表现者要警惕胰腺癌的可能。 实验室检查 主要是检测血清肿瘤标志物CA19-9和CA242，CA19-9在诊断胰腺癌的灵敏度较高，CA242的特异性优于CA19-9。 必须检查项目：CEA、CA19-9、CA50、CA242。 特殊检查 B超是胰腺癌的首选无创性检查。 对于B超发现有异常者或者显示不清者应进一步进行CT或MRI检查，可进一步显示胰腺肿块的位置、大小、密度以及有无胰管和（或）胆管扩张、病灶的局部浸润、淋巴结转移情况以及是否伴有肝转移。对于CT/MRI诊断不能明确的可考虑行ERCP。 病理学诊断 主要包括 （1）US、CT引导的细针穿刺活检； （2）EUS； （3）腹腔镜及术中活检； （4）胰液及十二指肠引流液； （5）腹腔冲洗液及腹水。 不可切除的胰腺癌在放化疗前必须取得病理学诊断

诊断流程图 诊断流程图 上腹痛、黄疸、体重减轻 B超+CA19-9、CA242检测 CT/MRI 异常无异常 胰腺癌初步确立随访 穿刺/术中取组织 病理诊断成立病理诊断不成立 再次取病检随访 2、临床分期 采用TNM分期（AJCC，2002） 原发肿瘤（T） 胰腺癌TNM分期（AJCC，2002） 原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤不能确定；T0 无原发肿瘤证据；Tis 原位癌。 T1 肿瘤局限于胰腺内，最大径≤2cm T2 肿瘤局限于胰腺内，最大径＞2cm

NCCN宫颈癌临床实践指南

原文地址：《2010 NCCN宫颈癌临床实践指南》解读作者：wzzblog 国际妇产科学杂志 2010 年 2 月第 37 卷第 1 期 J Int Obstet Gynecol，February 2010，Vol. 37，No. 1 ·标准与指南· 《2010 NCCN宫颈癌临床实践指南》解读林仲秋罗祥美 作者单位: 510120 广州，中山大学附属第二医院（林仲秋）；云南 省潞西市德宏州医疗集团人民医院妇科（罗祥美） 编者按：《NCCN（National Comprehensive Cancer Network）肿瘤学临床实践指南》是由 21 家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟制订的指南，是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南，该指南每年均更新。最近，NCCN 公布了 2010 宫颈癌、卵巢癌、子宫肿瘤治疗指南。为了使广大读者及时了解国际上有关妇科肿瘤的学术动态，我刊特邀请中山大学附属第二医院妇科肿瘤专家林仲秋教授和云南省潞西市德宏州医疗集团人民医院妇科罗祥美医生对这个指南进行解读。 2010 年 1 月，NCCN（National Comprehensive Cancer Net- work）公布了《2010 宫颈癌临床实践指南》，2010 版指南对2009 版指南做了一些细微修订，基本采纳了 2009 版的全部内容。为使大家对 2010 版有个全面的了解，有必要把 2009 和2010 版指南主要更新及主要内容一起介绍。 《2009 宫颈癌临床实践指南》主要更新内容 1. 对ⅠB1 期和ⅡA 期（≤4 cm）宫颈癌的治疗，2008 指 南推荐行“根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋 巴结取样”，2009 指南更改为“根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”，也就是把常规进行主动脉旁淋巴结取样改为有选择性地进行。

NCCN子宫颈癌2021年第一版更新(完整版)

NCCN子宫颈癌2021年第一版更新（完整版） 离2021年差不多还有三个月时间，NCCN就于2020年10月2日推出2021年第一版（version 1.2021）宫颈癌指南。 修订内容，最主要涉及两个方面，一是宫颈小细胞神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumors of the cervix，NECC）的管理，一是妇瘤患者生存原则。关于NECC管理，增加两个流程图（CERV-13）和（CERV-14），比较详尽地介绍宫颈小细胞神经内分泌肿瘤诊疗过程；在CERV-A病理学原则部分，增加了针对NECC的新章节，阐明对NECC组织学描述和免疫组织化学的建议；在宫颈癌系统疗法部分，增加了针对NECC的方案。这些变化，很难说是什么重大进展，但指南制定者全面梳理了与NECC相关内容，提出诊疗建议，无疑对指导临床实践大有裨益。 至于患者生存原则，CERV-G部分用一页篇幅介绍妇瘤存活者管理的概况。 其他的变动，主要是修改术语，处置建议选项排序调整，等等。 讨论部分，应该是指南的重点之一，但并无修正，而上一次更新是在2019年3月29日。

总论 ?增加了治疗子宫颈小细胞神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumors of the cervix，NECC）的新的流程图（algorithm）。（CERV-13）和（CERV-14） ?妇瘤患者生存原则：这是讨论妇科癌症患者身体和社会心理影响以及如何管理临床方法新章节。（CERV-G） ?在所有流程图中“盆腔淋巴结解剖（dissection）”改为“盆腔淋巴结切除术（lymphadenectomy）”。 ?在所有流程图中“腹主动脉旁淋巴结解剖”改为“腹主动脉旁淋巴结切除术”。 宫颈小细胞神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumors of the cervix，NECC）的新的流程图（algorithm）---CERV-13）

胰腺癌综合诊治指南2018版

胰腺癌综合诊治指南（2018 版） 中国抗癌协会胰腺癌专业委员会 胰腺癌发病呈快速上升趋势。2017 年xx 癌症协会发布的数据显 示，XX胰腺癌新发病例数男性列第11位、女性列第8位，居恶性肿瘤死亡率第4 位。xx 国家癌症中心最新统计数据也显示，胰腺癌位列xxxx男 性恶性肿瘤发病率的第8位，居XX （XX、XX）人群恶性肿瘤死亡率的第5 位。 胰腺癌的诊治现状不容乐观，但在肿瘤学新理念的推动下临床诊疗水平近年取得明显进步： （1）多学科协作诊疗模式（Multidisciplinary Team MDT得 到xx，由多学科专家根据肿瘤临床及分子生物学特征，结合病人体能状况 制定出个体化治疗方案，贯穿诊疗全程。 （2）高通量测序技术联合系统生物学分析对胰腺癌进行分子分型，同时结合皮下或原位移植瘤动物模型（Patient-Derived Xenograft Model ，PDX模型）开展药物敏感性的临床前研究，为胰腺癌“个体化诊疗”提供线索。 （3）临床试验的开展和多中心跨区域合作为胰腺癌新药研发和治疗方案的优化提供了高级别循证医学证据，为改善病人预后提供参考。 为此，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会结合中国国情制定了《胰腺癌综合诊治指南（2018 版）》，以期规范和提高我国胰腺癌诊治水平。

1．胰腺癌的诊断： 胰腺癌起病隐匿，早期症状不典型，常表现为上腹部不适、腰背部痛、消化不良或腹泻等，易与其他消化系统疾病相混淆。病人食欲减退，体重下降，出现症状时大多已属中晚期。 1.1胰腺癌危险因素的筛选： （1）长期吸烟、高脂饮食、体重指数超标、过量饮酒、伴发糖尿病或慢性胰腺炎等是胰腺癌发病的危险因素。 （2）CDKN2ABRCA1/2 PALB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。 1.2实验室检查： （1 ）糖类抗原CA19-9 是目前最常用的胰腺癌诊断标记，具有以下临床特征： ①血清CA19-9 > 37 U/ml 作为阳性指标，诊断胰腺癌的灵敏度和特异度分别达到78.2%和82.8%9。 ②约10%胰腺癌病人呈Lewis 抗原阴性，CA 1 9-9不升高，此时需结合其他肿瘤标记物如CA125和/或癌胚抗原（CEA等协助诊断。 ③发现CA19-9 升高者，排除胆道梗阻或胆系感染等因素后则高度怀疑胰腺癌。 （2）血糖变化也与胰腺癌发病或进展有关：

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胰腺癌诊治指南(2009版) 胰腺癌诊治指南 复旦大学附属肿瘤医院 肝、胆、胰综合治疗组 1、诊断和诊断流程 病史和体格检查 首先应详细询问病史，包括家族史、饮食史，慢性胰腺炎、糖尿病史等。 对于表现为阻塞性黄疸、难以解释的体重减轻（超过正常体重的10％）、不明原因上腹痛或腰背痛、近期出现不能解释的消化不良而胃肠道常规检查正常、突发糖尿病而又无肥胖及糖尿病家族史者、突发无法解释的腹泻、自发性的胰腺炎发作等表现者要警惕胰腺癌的可能。 实验室检查 主要是检测血清肿瘤标志物CA19-9和CA242，CA19-9在诊断胰腺癌的灵敏度较高，CA242的特异性优于CA19-9。 必须检查项目：CEA、CA19-9、CA50、CA242。 特殊检查 B超是胰腺癌的首选无创性检查。 对于B超发现有异常者或者显示不清者应进一步进行CT或MRI检查，可进一步显示胰腺肿块的位置、大小、密度以及有无胰管和（或）胆管扩张、病灶的局部浸润、淋巴结转移情况以及是否伴有肝转移。对于CT/MRI诊断不能明确的可考虑行ERCP。 病理学诊断 主要包括 （1）US、CT引导的细针穿刺活检； （2）EUS； （3）腹腔镜及术中活检； （4）胰液及十二指肠引流液； （5）腹腔冲洗液及腹水。 不可切除的胰腺癌在放化疗前必须取得病理学诊断

胰腺癌诊治指南(2009版) 诊断流程图 诊断流程图2、临床分期 采用TNM 分期（AJCC ，2002）原发肿瘤（T ） 胰腺癌TNM 分期（AJCC ，2002） 原发肿瘤（T ）Tx 原发肿瘤不能确定；T0 无原发肿瘤证据； Tis 原位癌。 T1 肿瘤局限于胰腺内，最大径≤2cm T2 肿瘤局限于胰腺内，最大径＞2cm T3 肿瘤超出胰腺，未累及腹腔轴或肠系膜上动脉 B 超 、CA242 检测 随访 病理诊断成立 病理诊断不成立 再次取病检 随访

胰腺癌综合诊治指南(最新知识点)

胰腺癌综合诊治指南胰腺癌综合诊治指南(201８ 版) 中国抗癌协会胰腺癌专业委员会胰腺癌发病呈快速上升趋势.20１７年美国癌症协会发布的数据显示，美国胰腺癌新发病例数男性列第1１位、女性列第8位,居恶性肿瘤死亡率第4位.中国国家癌症中心最新统计数据也显示,胰腺癌位列中国城市男性恶性肿瘤发病率的第8位，居大城市（北京、上海）人群恶性肿瘤死亡率的第５位. ...感谢聆听... 胰腺癌的诊治现状不容乐观，但在肿瘤学新理念的推动下临床诊疗水平近年取得明显进步: （1）多学科协作诊疗模式（Mｕltｉｄiscｉplｉna ｒy Teａm,MDT）得到普及，由多学科专家根据肿瘤临床及分子生物学特征，结合病人体能状况制定出个体化治疗方案，贯穿诊疗全程. （２）高通量测序技术联合系统生物学分析对胰腺癌进行分子分型，同时结合皮下或原位移植瘤动物模型（Ｐａtient—Derｉvｅd Xｅnogｒaｆt Moｄ

eｌ，PDX模型)开展药物敏感性的临床前研究,为胰腺癌“个体化诊疗"提供线索。 （３）临床试验的开展和多中心跨区域合作为胰腺癌新药研发和治疗方案的优化提供了高级别循证医学证据，为改善病人预后提供参考。 为此，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会结合中国国情制定了《胰腺癌综合诊治指南(20１８版）》，以期规范和提高我国胰腺癌诊治水平。 1.胰腺癌的诊断: 胰腺癌起病隐匿，早期症状不典型,常表现为上腹部不适、腰背部痛、消化不良或腹泻等，易与其他消化系统疾病相混淆。病人食欲减退,体重下降，出现症状时大多已属中晚期. 1.1胰腺癌危险因素的筛选： (1）长期吸烟、高脂饮食、体重指数超标、过量饮酒、伴发糖尿病或慢性胰腺炎等是胰腺癌发病的危险因素。 （2）CDKN2A、ＢRCA1/2、ＰＡLB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。 1。2实验室检查： (1）糖类抗原ＣA19-9是目前最常用的胰腺癌诊断标记，具有以下临床特征:

宫颈癌2018年诊疗规范

宫颈癌诊疗规范（2018年版） 一、概述 宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二位，位于乳腺癌之后。据世界范围内统计，每年约有50万左右的宫颈癌新发病例，占所有癌症新发病例的5%，其中的80%以上的病例发生在发展中国家。我国每年约有新发病例13万，占世界宫颈癌新发病例总数的28%。患病的高峰年龄为40~60岁，近年来大量研究表明，宫颈癌的发病年龄呈年轻化趋势。宫颈癌发病率分布有地区差异，农村高于城市，山区高于平原，发展中国家高于发达国家。因此，十分有必要在全国范围内规范宫颈癌的诊断与治疗。另一方面，宫颈癌的发生可通过对癌前病变的检查和处理得以有效控制。西方国家的经验显示，宫颈癌的发生率在密切筛查的人群中减少了70%~90%。 本指南适用于宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌，占所有宫颈癌的90%以上。部分特殊病理类型，如小细胞癌、透明细胞癌、肉瘤等发病率低，目前国际国内尚未达成共识，故本指南不适合用于这些少见病理类型的宫颈癌。本规范借鉴了国际上公认的宫颈癌诊疗指南（如NCCN指南、FIGO指南等），并结合我国以往指南进行修订。在临床实践中，目前宫颈癌注重综合治疗理念，同时也更加注重个体化治疗，需结合医院的设备、技术条件以及患者的病情进行治疗治疗。对于病情复杂的宫颈癌患者，临床医师应合理应用本规范，本规范未涵盖的，建议参加临床试验。

二、诊断 （一）病因学 持续的高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌及癌前病变的首要因素。我国常见的高危型HPV包括16、18、31、33、45、52、58等。HPV主要通过性生活传播。目前人乳头瘤病毒疫苗已在国内上市，可以按照适宜的年龄进行推广接种，以预防宫颈癌前病变及宫颈癌。 与宫颈癌相关的其他高危因素有：①不良性行为：过早开始性生活，多个性伴侣或丈夫有多个性伴侣；②月经及分娩因素：经期卫生不良，经期延长，早婚，早育，多产等；③性传播疾病导致的炎症对宫颈的长期刺激；④吸烟：摄入尼古丁降低机体的免疫力，影响对HPV感染的清除，导致宫颈癌特别是鳞癌的风险增加；⑤长期服用口服避孕药：服用口服避孕药8年以上宫颈癌特别是腺癌的风险增加两倍；⑥免疫缺陷与抑制：HIV感染导致免疫缺陷和器官移植术后长期服用免疫抑制药物导致宫颈癌的发生率升高；⑦其他病毒感染：疱疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）与宫颈癌病因的联系不能排除。其他因素如社会经济条件较差、卫生习惯不良、营养状况不良等也可能增加宫颈癌的发生率。 （二）临床表现 1.症状 癌前病变及宫颈癌早期可以没有任何症状。常见的症状为接触性阴道出血，异常白带如血性白带、白带增多，不规则阴道出血或绝经后阴道出血。晚期患者可以出现阴道大出血、腰痛、下

胰腺癌诊断治疗标准

胰腺癌规范化诊治指南 （试行） 一、范围 本标准规定了胰腺癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对胰腺癌的诊断和治疗。 二、术语和定义 下列术语和定义适用于本标准。 胰腺癌pancreatic cancer：癌症发生于胰腺组织者，称为胰腺癌 胰头癌：发生于肠系膜上静脉与门静脉交汇处右侧的胰腺癌，为胰头癌。钩突是胰头的一部分。 胰体癌：发生于肠系膜上静脉与门静脉交汇处与腹主动脉之间的胰腺癌，为胰体癌。 胰尾癌：发生于腹主动脉与脾门之间的胰腺癌，为胰尾癌。 全胰癌：肿瘤部位超过2个区域的胰腺癌，为全胰癌。 三、缩略语 下列缩略语适用于本标准。

CEA(carcino-embryonic antigen) ：癌胚抗原，是大肠癌组织产生的一种糖蛋白，作为抗原引起患者的免疫反应。CEA 可广泛存在于内胚叶起源的消化系统癌，也存在于正常胚胎的消化管组织中，在正常人血清中也可有微量存在。对大肠癌、乳腺癌、胰腺癌和肺癌的疗效判断、病情发展、监测和预后估计是一个较好的肿瘤标志物，但其特异性不强，灵敏度不高，对肿瘤早期诊断作用不明显。 CA19-9 (carbohydrate antigen 19-9) ：是一种粘蛋白型的糖类蛋白肿瘤标志物，为细胞膜上的糖脂质，因由鼠单克隆抗体116NS19-9识别而命名，是迄今报道的对胰腺癌敏感性最高的标志物。在血清中它以唾液粘蛋白形式存在，分布于正常胎儿胰腺、胆囊、肝、肠和正常成年人胰腺、胆管上皮等处，是存在于血液循环的胃肠道肿瘤相关抗原。 CA24-2：是一种唾液酸化的粘蛋白型糖类抗原，人体正常组织中含量很少，甚至没有。发生恶性肿瘤时，肿瘤组织和血清中其含量可升高,胰腺癌和结直肠癌时尤为明显。作为一种新的肿瘤标志物,CA242的优点主要在于其特异性较高，即在恶性肿瘤时升高明显,而良性疾病时一般不升高，且具有独立预示价值，可作为胰腺癌和结肠癌校好的肿瘤标志物，其灵敏度与CA19-9相仿，有报道其特异性、诊断效率则优于CA19-9。 四、诊治流程

胰腺癌综合诊治指南2018版

胰腺癌综合诊治指南（2018版） 中国抗癌协会胰腺癌专业委员会 胰腺癌发病呈快速上升趋势。2017年美国癌症协会发布的数据显示，美国胰腺癌新发病例数男性列第11位、女性列第8位，居恶性肿瘤死亡率第4位。中国国家癌症中心最新统计数据也显示，胰腺癌位列中国城市男性恶性肿瘤发病率的第8位，居大城市（北京、上海）人群恶性肿瘤死亡率的第5位。 胰腺癌的诊治现状不容乐观，但在肿瘤学新理念的推动下临床诊疗水平近年取得明显进步： （1）多学科协作诊疗模式（Multidisciplinary Team，MDT）得到普及，由多学科专家根据肿瘤临床及分子生物学特征，结合病人体能状况制定出个体化治疗方案，贯穿诊疗全程。（2）高通量测序技术联合系统生物学分析对胰腺癌进行分子分型，同时结合皮下或原位移植瘤动物模型（Patient-Derived Xenograft Model，PDX模型）开展药物敏感性的临床前研究，为胰腺癌“个体化诊疗”提供线索。 （3）临床试验的开展和多中心跨区域合作为胰腺癌新药研发和治疗方案的优化提供了高级别循证医学证据，为改善病人预后提供参考。 为此，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会结合中国国情制定了《胰腺癌综合诊治指南（2018版）》，以期规范和提高我国胰腺癌诊治水平。 1．胰腺癌的诊断： 胰腺癌起病隐匿，早期症状不典型，常表现为上腹部不适、腰背部痛、消化不良或腹泻等，易与其他消化系统疾病相混淆。病人食欲减退，体重下降，出现症状时大多已属中晚期。 1.1胰腺癌危险因素的筛选： （1）长期吸烟、高脂饮食、体重指数超标、过量饮酒、伴发糖尿病或慢性胰腺炎等是胰腺

癌发病的危险因素。 （2）CDKN2A、BRCA1/2、PALB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。 1.2实验室检查： （1）糖类抗原CA19-9是目前最常用的胰腺癌诊断标记，具有以下临床特征： ① 血清CA19-9 > 37 U/ml作为阳性指标，诊断胰腺癌的灵敏度和特异度分别达到78.2%和82.8%9。 ② 约10%胰腺癌病人呈Lewis抗原阴性，CA19-9不升高，此时需结合其他肿瘤标记物如CA125和/或癌胚抗原（CEA）等协助诊断。 ③ 发现CA19-9升高者，排除胆道梗阻或胆系感染等因素后则高度怀疑胰腺癌。 （2）血糖变化也与胰腺癌发病或进展有关： ① 老年、低体重指数、无糖尿病家族史的新发糖尿病者，应警惕胰腺癌的发生。 ② 既往长期罹患糖尿病，短期出现血糖波动且难以控制者，亦应警惕胰腺癌的发生。 ③ 前瞻性研究显示空腹血糖每升高0.56 mmol/L，胰腺癌发病风险增加14%。 （3）其它诸多生物靶标如外周血内microRNA、ctDNA、外泌体内Glypican-1等也具有潜在临床应用前景，尚待高级别循证医学证据的证实。 1.3影像学检查： 影像学技术诊断胰腺癌的基本原则为：①完整(显示整个胰腺)；②精细(层厚1~3 mm 的薄层扫描) ；③动态(动态增强、定期随访) ；④立体(多轴面重建，全面了解毗邻关系)。（1）增强三维动态CT薄层扫描是目前诊断胰腺癌最常用的手段，能清晰显示肿瘤大小、位置、密度及血供情况，并依此判断肿瘤与血管（必要时采用计算机断层血管成像，Computed Tomography Angiography，CTA）、邻近器官的毗邻关系，指导术前肿瘤的可切除性及新辅助化疗疗效评估。

年NCCN指南更新之——宫颈癌

2010年NCCN指南更新之——宫颈癌 美国国立综合癌症网络（NCCN）肿瘤学临床实践指南是美国肿瘤领域临床决策的指导性标准，目前已成为全球临床肿瘤医师参考最广泛的指南之一。该指南每年均进行更新。自2 008年起，NCCN代表与中国妇科肿瘤专家就开始了广泛的磋商与沟通，并出版了2008版《N CCN妇科肿瘤临床实践指南（中国版）》，在国内妇科肿瘤界引起了良好反响。在2009版《NCCN宫颈癌临床实践指南》（以下简称《指南》）更新后，NCCN代表与中国妇科肿瘤专家再次进行了《指南》中国版的修订研讨，并基本达成共识，现将主要内容介绍如下。 诊断策略与治疗选择 《指南》主要讨论宫颈鳞状细胞癌、腺鳞癌和腺癌，而神经内分泌癌、小细胞肿瘤、透明细胞癌及肉瘤等其他类型则不在《指南》范畴之内。

极早期宫颈癌可无症状或仅有水样阴道分泌物或性交后出血，这些症状常常易被患者忽略。但由于宫颈易于暴露，通过宫颈细胞学检查和宫颈活检，通常可做出准确诊断。对于宫颈活检不足以确定肿瘤浸润情况或对宫颈微小浸润须准确评价的患者，建议行宫颈锥切术进一步明确诊断。对这些患者的全面评价包括询问病史、体格检查、血常规及肝肾功能检查等，影像学检查包括胸片、CT、磁共振成像（MRI）及正电子发射断层成像-CT（PET-CT），但ⅠB1期及更早期的患者并不需要上述影像学检查。当宫颈病变疑为膀胱或直肠肿瘤转移所致时，患者应接受膀胱镜或直肠镜检查。 手术治疗通常适用于分期较早及小病灶的患者（ⅠA和ⅠB1期），而放疗联合以顺铂为基础的同步化疗，例如顺铂单药或顺铂联合5-氟尿嘧啶（5-FU），则应是ⅡB、ⅢA、ⅢB及ⅣA期患者的治疗选择（专家组一致达成共识）。 早期宫颈癌的初始治疗 对于ⅠA1期宫颈癌患者，通常建议行筋膜外子宫切除术。如果患者伴有淋巴血管受侵，则行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术（2B类）；如果患者不宜手术或有生育要求，可选择宫颈锥切术，切缘阴性者术后随访观察。对于ⅠA2期患者，可选择根治性子宫切除+盆腔淋巴结清扫±腹主动脉旁淋巴结取样，亦可选择盆腔放疗+近距离放疗。 对要求保留生育功能的早期宫颈癌（ⅠA2和ⅠB1期）患者的初始治疗，2008版《指南》限定为，病灶直径≤2cm的患者选择根治性宫颈切除+盆腔淋巴结切除+腹主动脉旁淋巴结取样，而2009版《指南》则将适应证扩大至病灶≤4cm的全部ⅠB1患者，选择根治性宫颈切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样。关于此适应证的修订，专家组一致强调，将适应证扩大至所有ⅠB1期及之前的患者，无论采用经阴还是经腹术式，宫旁组织韧带及阴道切除均应达到足够范围，以保证手术的有效性和安全性，同时对病灶＞2 c m的患者建议采用经腹术式（2B类）。 对于ⅠB1和ⅡA期（病灶≤4cm）无生育要求的患者，初始治疗可选择根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样（1类），或盆腔放疗+近距离放疗。2008版《指南》要求对该期患者在手术时行腹主动脉旁淋巴结取样，而2009版《指南》则建议应选择性进行，这样可避免手术风险，而且早期病例腹主动脉旁淋巴转移的发生率不高，在手术中发现有盆腔淋巴转移尤其是髂总淋巴转移时，再行腹主动脉旁淋巴结取样更合理。 专家组对ⅠB2及ⅡA期（病灶＞4 cm）患者初始方案不一致的意见主要集中在对满意的治疗方案的选择上，如根治性子宫切除+盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除（2B类），或盆腔放疗+顺铂同步化疗+近距离放疗（A点剂量≥85Gy）（1类），或盆腔放疗+顺铂同步化疗+近距离放疗（A点剂量≥75~80Gy）+辅助性子宫切除术（3类）。另外，在进行以顺铂为基础的新辅助化疗后，手术对ⅠB2或Ⅱ期患者的疗效仍需要进一步临床试验验证。 初始手术治疗的患者，应根据术后病理决定是否需要补充治疗。对于盆腔淋巴结阴性患者可选择密切观察或对有高危因素者[原发肿瘤大、间质浸润深和（或）有淋巴脉管侵犯]补充盆腔放疗（1类）±顺铂同步化疗（2B类）。对于盆腔淋巴结阳性、切缘阳性或宫旁组织阳性的患者，可在术后补充盆腔放疗+顺铂同步化疗（1类）±阴道近距离放疗。对于腹主动脉旁淋巴结阳性的患者，须进一步行PET-C

《胰腺癌诊治指南》解读

《胰腺癌诊治指南》解读 六安市人民医院普外科徐皓 前言 随着普通外科的发展，胰腺癌的外科治疗越来越被重视，胰十二指肠切除术已在各级医院得到开展，然而疗效并不满意，手术方式、围手术期的治疗尚无统一标准。为规范手术方式，提高胰腺癌病人的疗效，便于交流和总结，中华医学会外科学会胰腺外科学组，于2007年7月制定了《中国胰腺癌诊治指南》，希望为我国胰腺癌治疗的整体水平做出贡献。 阅读《胰腺癌的指南》 NCCN共识分类 1类：基于高水平的证据，NCCN达成共识，认为该建议是合适的。 2A类：基于包括临床经验在内的低水平证据，NCCN达成共识，认为该建议是合适的。 2B类：基于包括临床经验在内的低水平证据，NCCN在该建议的适宜性意见不一致，但无较大分歧。 3类：NCCN对该建议的适宜性存在较大分歧，除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A共识。 一、概述 胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，其发病率在全球范围内逐年上升。2009年，美国胰腺癌新发病例数为42470例，死亡病例数为35240例，在恶性肿瘤死亡率中居第四位，五年生存率小于5%。我国胰腺癌发病率也呈逐年增长趋势。２００３年北京协和陆星华报告１９９１年－２０００年全国疾病监测点人群大规模流行病学调查报告，结果提示胰腺癌的死亡率由１９９１年的１.８３％增至２０００年２.２６％，呈逐年上升性趋势，其在肿瘤死因中的位次波动于第７－８位，地区分布差异明显，东北和华北高于其他地区，城市高于农村，这是我们比较完整的胰腺癌大规模流行病学调查。 根治性手术切除是胰腺癌综合治疗的核心，也是胰腺癌患者获得长期生存的唯一希望，目前胰腺癌根治术后五年生存率可达15%~25%。近年来，大医疗中心接受胰头十二指肠切除术患者的死亡率已＜5%，胰腺癌的外科治疗取得了一定进展。 二、诊断和鉴别诊断 Ⅰ.高危人群 (1)年龄大于40岁，有上腹部非特异性不适。Elli等报告早期症状体重下降79%， 腹痛56%，厌食28%，黄疸25%，乏力23%。 (2)有胰腺癌家族史。 (3)突发糖尿病，年龄>60岁，无肥胖及糖尿病家族史。 (4)慢性胰腺炎患者，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎。 (5)导管内乳头状粘液瘤，属癌前病变。 (6)患有家族性腺瘤息肉病者。 (7)良性病变行远端胃大部切除术，特别是术后20年以上的人群。 (8)胰腺癌的高危因素为长期吸烟、酗酒以及长期接触有害化学物质等。 Ⅱ.现有诊断方法的选择 胰腺癌的主要症状包括消化不良、恶心、体重减轻、黄疸、脂肪泻、疼痛、

2012第2版NCCN宫颈癌筛查指南解读

2012第2版NCCN宫颈癌筛查指南解读 中山大学孙逸仙纪念医院妇产科 吴妙芳、谢玲玲、李晶、林仲秋 2012年5月，NCCN对宫颈癌筛查指南进行了更新。现对新指南进行简要介绍和解读。 一、主要更新内容 1、强调宫颈癌筛查的起始年龄为21岁。应避免对年龄＜21岁的女性进行筛查，因为这些女性罹患宫颈癌的风险很低，即使发生癌变，21岁后筛查发现早期病变的可能性也很高；过早筛查可能导致不必要的检查和治疗，有些治疗甚至是有害的，会使早产的风险增加。如果已经对年龄＜21岁女性进行了筛查并发现了异常，患者应转诊至有经验的阴道镜医生处理。 2、新增了原位腺癌（adnocarcinoma in situ, AIS）的处理方法。 3、对于细胞学检查无异常，单独HPV阳性的女性，新版指南更新了后续处理方法，指出这些患者可做HPV16或HPV16/18基因型分型检测（1级证据）。 4、对于HPV阴性、细胞学阴性或为ASC-US的女性，推荐每3-5年进行一次筛查。 5、不推荐在任何年龄段的人群中单独使用HPV检测进行筛查。在21-29岁女性，推荐只用细胞学筛查，不加用HPV检测。 6、突出了HPV16和HPV18型的重要性，只要出现HPV16（+）或HPV16/18（+）就是进行阴道镜检查的指征。 7、对于原位腺癌或浸润性腺癌，进行诊断性切除术时首选冷刀切除术（cold knife cornization, CKC）。但如果医生能够保证电环切除术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）达到足够的切除范围，也可选择LEEP。 8、增加的其他内容详见下述。 二、概述 年龄推荐筛查方法筛查结果的处理备注 ＜21不进行筛查不适合进行HPV 检测，ASC-US者 也不使用HPV检

2007-胰腺癌诊治指南

指南与共识 文章编号:1005-2208( 2007)09-0671-03 胰腺癌诊治指南 中华医学会外科学分会胰腺外科学组 通讯作者:赵玉沛,中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院,北京100730 E 2mail:lqpumc@yahoo https://www.sodocs.net/doc/45725877.html, 中图分类号:R6 文献标志码:A 为提高胰腺癌病人的疗效,便于交流和总结,中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定了《胰腺癌诊治指南》征求意见稿,并在2004年和2006年召开的两次全国胰腺外科研讨会上广泛征求意见。根据反馈意见,进行了修订和完善,形成目前的《胰腺癌诊治指南》,现予发布,希望在临床实践中不断加以完善,以期进一步提高我国胰腺癌的诊治水平。 本指南仅供临床医生医疗实践参考。 中华医学会外科学分会胰腺外科学组 2007-07 1　前言 随着普通外科的发展,胰腺癌的外科治疗越来越被重视,胰十二指肠切除术已在各级医院得到开展,然而胰腺癌疗效并不满意,手术方式以及围手术期的治疗尚无统一的标准。为了规范手术方式,提高胰腺癌病人的疗效,便于今后的交流和总结,中华医学会外科分会胰腺外科学组制定了《胰腺癌诊治指南》,希望为提高我国胰腺癌治疗的整体水平作出贡献。 2　胰腺癌的诊断与鉴别诊断 2.1　高危人群　(1)年龄>40岁,有上腹部非特异性不 适;(2)有胰腺癌家族史;(3)突发糖尿病病人,特别是不典型糖尿病,年龄在60岁以上,缺乏家族史,无肥胖,很快形成胰岛素抵抗者;40%的胰腺癌病人在确诊时伴有糖尿病; (4)慢性胰腺炎病人,目前认为慢性胰腺炎在小部分病人 中是一个重要的癌前病变,特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎;(5)导管内乳头状黏液瘤亦属癌前病变; (6)患有家族性腺瘤息肉病者;(7)良性病变行远端胃大部 切除者,特别是术后20年以上的人群;(8)胰腺癌的高危因素有长期吸烟、大量饮酒,以及长期接触有害化学物质等。 2.2　现有诊断方法的选择　胰腺癌的主要症状包括消化 不良、恶心、体重减轻、黄疸、脂肪泻、疼痛和抑郁。对临床上怀疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群,应首选无创性检查手段进行筛查,如B 超、动态螺旋CT 和血清学肿瘤标记物等。肿瘤标记物的联合检测并与影像学检查结果相结合,可提高阳性率,有助于胰腺癌的诊断和鉴别诊断。 2.3　肿瘤相关抗原　C A1929水平>100k U /L 诊断胰腺癌 的准确性>90%。CA1929同样可用来判断预后及治疗过程监测。CA1929通常表达于胰腺和肝胆疾病及其它许多恶性肿瘤,虽然它不是肿瘤特异性的,但是C A1929的上升水平对于胰腺癌与胰腺炎性疾病的鉴别很有帮助,而且 CA1929水平的持续下降与手术或化疗后的胰腺癌病人的 生存期有关。 2.4　病理诊断　术前可以进行ERCP 胰管细胞刷片或活 检;超声内镜(首选)或CT 引导下经皮细针穿刺活检;术中切割针(core bi op sy )穿刺活检。不强求施行手术切除前必须获得恶性(阳性)的活检证据。但是新辅助化疗前应有组织学诊断。 2.5　腹腔镜检查　在胰腺癌诊断和分期中,腹腔镜检查是 一种有效的手段。它可以发现CT 遗漏的腹膜种植转移与肝脏转移情况。对于勉强可切除的病变或预后因素较差者 (CA1929显著升高、原发病灶大及胰体尾部癌等),建议在 有条件的医院进行腹腔镜检查并附加分期。 2.6　胰腺癌分期　国际抗癌联盟(U I CC )和美国肿瘤联合 委员会(AJCC )于2002年公布了第6版T NM 分期系统,目前已得到广泛的认可,详细内容见表1。 3　胰腺癌的治疗 3.1　术前胆汁引流　围手术期减黄手术的效果存在争议。 因此,不强调常规进行术前胆汁引流。但对由于营养不良、脓毒血症、合并症以及新辅助化疗必须延期外科手术的病人可行内、外引流。 3.2　术前可切除性的评估3.2.1　可以切除 头/体/尾部:(1)无远处转移;(2)腹腔干和肠系膜上动脉周围脂肪清晰光整;(3)肠系膜上静脉/门静脉通畅无浸润。

_2009NCCN宫颈癌临床实践指南_解读

?专题研讨? 【编者按】　目前我国宫颈癌的发病和死亡逐渐呈现年轻化和上升的趋势,根据不同的临床分期可以采取手术或 放化疗措施进行治疗。本期专题介绍了2009年美国国家综合癌症网(NCCN)关于宫颈癌临床实践的最新指南,并同 时从分子生物学角度探讨了人乳头瘤病毒和中期因子检测对宫颈癌的早期筛查和诊断价值,顺铂对宫颈癌Si Ha细胞周 期和凋亡影响,及HuR和COX-2蛋白表达对宫颈癌手术预后的影响等,以期为临床筛查和治疗宫颈癌提供理论借 鉴。 《2009NCCN宫颈癌临床实践指南》解读 2009年2月,NCCN公布了《2009宫颈癌临床实践指南》,2009版指南对2008版指南做了一些修订,现将2009版指南的主要更新及主要内容做一简要介绍。 《2009宫颈癌临床实践指南》主要更新内容 1　对ⅠB1期和ⅡA期(≤4c m)宫颈癌的治疗,2008指南推荐行“根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样”,2009指南更改为“根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”,也就是把常规进行主动脉旁淋巴结取样改为有选择性的进行。 2　在ⅠB1期和ⅡA期(≤4c m)宫颈癌的首次治疗中,对要求保留生育功能者,2008指南限定在“病灶≤2c m,ⅠB1期”行“根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样”,2009指南把适应证扩大到全部“ⅠB1期”,行“根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”。 3　在单纯子宫切除术后意外发现浸润性宫颈癌时,2008指南推荐“宫旁全切+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”, 2009指南改为“广泛宫旁切除+阴道上段切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”。 4　对局部复发者,若是在“先前无放疗或先前外照部位复发”时,2009指南改成“对可切除的病灶,建议行手术切除”,之后再行“肿瘤靶向放疗+铂类为基础的化疗±近距离放疗”。 5　将“远处转移”分为“多部位或无法切除”和“可切除”。对远处转移中可切除的病灶,建议切除病灶±术中放疗或放疗+同期放疗或化疗,之后随访观察。 6　在“复发或转移宫颈癌的化疗方案”中加入“强烈推荐临床试验”。在可能的一线单药化疗中,增加了吉西他滨。在二线化疗中,增加了贝伐单抗、脂质体阿霉素、培美曲塞(力比泰)。 综上所述,2009指南主要有3点更新:(1)也是最大的更新,是把保留生育功能的指征从原来的肿瘤病灶≤2c m扩大到所有的ⅠB1期。适应证的改变势必改变手术范围和手术方式。比如,按照原来的手术习惯,根治性宫颈切除术宫旁的切除范围是切除1/2主韧带和1/2的宫骶韧带,如果肿瘤病灶接近4c m,显然,这个切除范围是不够的,必须贴近骨盆壁切除主韧带和宫骶韧带,才能减少术后肿瘤复发。如果要切除这么大的范围,经阴道手术是比较困难的,经腹手术则易达到这个切除范围。(2)对ⅠB2期以前的病例不强调常规进行主动脉旁淋巴结取样,建议选择性地做,这样比较符合临床实际情况,毕竟早期宫颈癌转移到主动脉旁淋巴结不多,常规取样临床意义不大,但却增加了手术的风险特别是基层医院手术的风险。当术中发现盆腔淋巴结特别是髂总淋巴结有转移时,再进行主动脉旁淋巴结取样比较可取。(3)对复发宫颈癌的治疗比较强调手术切除,对能切除的局部复发病灶,或者虽是远处转移但病灶可以切除者,推荐先切除病灶,然后再进行放化疗。 《2009宫颈癌临床实践指南》的主要内容 1　分期 宫颈癌的分期仍然根据临床评估,仍然采用国际妇产科联盟(the I nternati onal Federati on of Gynecol ogy and Obstetrics,F I2 G O)的临床分期。淋巴血管腔隙浸润(LVSI)不影响分期。但有些专家认为:ⅠA1期出现LVSI,应按ⅠB1治疗。 2　治疗 ⅠA1期的首次治疗:无淋巴血管腔隙浸润者,采用筋膜外子宫切除术;有淋巴血管腔隙浸润者,采用改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除;有生育要求或无法手术者,可行锥切,切缘阴性者术后随访观察。 ⅠA2期的首次治疗,可选择:(1)根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样;或(2)近距离放疗+盆腔放疗(A点剂量:75～80)。要求保留生育功能者,采用根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。 ⅠB1和ⅡA期(≤4c m)的首次治疗,可选择:(1)根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样,或(2)盆腔放疗+近距离放疗(A点剂量:80～85Gy)。要求保留生育功能者,ⅠB1期可行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴 ? 9 6 1 ?

《胰腺癌综合诊治指南》要点

《胰腺癌综合诊治指南》要点 胰腺癌发病率呈快速上升趋势。2017年美国癌症协会发布的数据显示，美国胰腺癌新发病例数男性列第11位、女性列第８位，居恶性肿瘤死亡率第４位。中国国家癌症中心最新统计数据也显示，胰腺癌位列中国城市男性恶性肿瘤发病率的第８位，居北京市和上海市人群恶性肿瘤死亡率的第５位。 胰腺癌的诊治现状不容乐观，但在肿瘤学新理念的推动下临床诊疗水平已取得明显进步：（1）多学科协作诊疗模式（MDT）得到普及，由多学科专家根据肿瘤临床及分子生物学特征，结合患者体能状况制订出个体化治疗方案，贯穿诊疗全程。（2）高通量测序技术联合系统生物学分析对胰腺癌进行分子分型，同时结合皮下或原位移植瘤动物模型开展药物敏感性的临床前研究，为胰腺癌“个体化诊疗”提供思路。（3）临床试验的开展和多中心跨区域合作为胰腺癌新药研发和治疗方案的优化提供了高级别循证医学证据，为改善患者预后提供参考。 1 胰腺癌的诊断 胰腺癌起病隐匿，早期症状不典型，常表现为上腹部不适、腰背部痛、消化不良或腹泻等，易与其他消化系统疾病相混淆。患者食欲减退，体质量下降，出现症状时大多已属中晚期。

1.1 胰腺癌的危险因素 （1）长期吸烟、高脂饮食、BMI超标、过量饮酒、伴发糖尿病或慢性胰腺炎等是胰腺癌发病的危险因素。 （2）CDKN２A、BRCA1/2、PALB２等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。 1.2 实验室检查 （1）CA19-9是目前最常用的胰腺癌诊断标志物，具有以下临床特征：将血清CA19-9＞37U/ml作为阳性指标，诊断胰腺癌的灵敏度和特异度分别达到78.2％和82.8％。约10％的胰腺癌患者Lewis抗原阴性，CA19-9不升高，此时需结合其他肿瘤标志物如CA125和（或）癌胚抗原（CEA）等协助诊断。 （2）血糖变化也与胰腺癌发病或进展有关：①老年、BMI低、无糖尿病家族史的新发糖尿病者，应警惕胰腺癌的发生。②既往长期罹患糖尿病，短期出现血糖波动且难以控制者，亦应警惕胰腺癌的发生。③前瞻性研究结果显示，空腹血糖每升高0.56mmol/L，胰腺癌发病风险增加14％。 （3）其他生物学靶点：如外周血内microRNA、ctDNA、外泌体内Glypican-1等也具有潜在临床应用前景，尚待高级别循证医学证据的证实。 1.3 影像学检查

NCCN指南

NCCN指南：宫颈癌筛查热点更新 2014年3月发布 摘要 NCCN指南专注于宫颈癌筛查的近年建议，并对筛查异常者进行处理。NCCN专家组在更新宫颈癌筛查指南工作中，为了避免重复工作，决定采纳其他机构的指南。因此，2013年7月，NCCN专家组在审查并核实这些来自由美国癌症协会（ACS）、美国阴道镜及宫颈病理学会（ASCCP）、美国临床病理学会（ASCP）达成共识的指南后，终止宫颈癌筛查的NCCN指南。 概述 宫颈细胞学筛查已被证明可以减少宫颈鳞状细胞癌的发病率和死亡率，并增加宫颈癌的治愈率。1-4尽管如此，2013年美国约有12340名妇女被检出患有宫颈癌，其中4030人死亡。高危人群包括没有医疗保健者和那些来自无宫颈癌常规筛查国家的移民妇女。宫颈癌的危险因素包括高危亚型人乳头瘤状病毒（HPV）的持续感染，如HPV16和HPV18，约占宫颈癌的70％。6-10然而，女性中大多数HPV16或18型不是持续感染，尤其是年轻女性（年龄<30岁）。11-13宫颈癌的其他流行病学危险因素包括吸烟史、分娩、使用避孕药、性生活过早、多个性伴侣、性病史和慢性免疫抑制。鳞癌约占宫颈癌的80％，腺癌约占20％。10 宫颈细胞学筛查是早期发现宫颈癌及癌前病变的主要方法，如高度鳞状上皮内病变（HSILs）。在选择宫颈细胞学筛查病人时，使用DNA检测HPV高危亚型是一种有效的辅助方法。宫颈细胞学筛查技术包括宫颈液基细胞学或巴氏涂片，研究数据表明，这两种方法的效能相似。1,2这些技术被统称为宫颈细胞学。在美国，现今大多数宫颈细胞学检测为液基细胞学。14与传统的巴氏检测相比，液基细胞学的优点包括（1）可以用同一标本检测HPV，指联合检测（同时）或进一步检测（序贯）；（2）结果比较容易判读。14同时检测HPV比单独检测宫颈细胞学更敏感，但特异性较低。15,16 NCCN宫颈癌筛查小组召开会议，更新NCCN指南，他们决定采纳其他机构的指南，以避免将来的大量重复工作。1,17因此，2013年7月，NCCN专家组在审查并核实这些来自由美国癌症协会（ACS）、美国阴道镜及宫颈病理学会（ASCCP）、美国临床病理学会（ASCP）达成共识的指南后，终止宫颈癌筛查的NCCN指南。1,17筛查指南包括工作组对证据的系统回顾和引用，侧重于制定最佳的筛查策略，以权衡筛查的利弊。为处理异常筛查结果而修改的指南包括使用新筛查指南、彻底审查证据（包括审查美国国立卫生研究院统计学家Kaiser Permanente对北加州统计的数据库中证据的权重、风险或预后的概述），和取得共识的发展过程（包括由26个权益相关组织的代表组织会议进行阐述、投票、修订之前所产生的网络评论）。17专家组认为，取得共识的指南对数据进行了准确全面的评估，建议合理，并且对指南的认可是合理的。 宫颈癌筛查指南 2012年，为早期发现宫颈癌及其前期病变，ACS，ASCCP和ASCP修订并通过了筛查指南。（表1）新的筛查指南获得专家组的认可，并已广泛采用。修改后的指南还包括对特殊人群的建议，如（1）21-24岁的年轻女性；（2）孕妇；（3）绝经后妇女；（4）年龄在65岁以上的女性。新的筛查指南并没有提供对宫颈癌高危人群的建议，如免疫功能低下（例如HIV感染），高雌子宫的妇女，或有宫颈癌病史；该人群更适于较频繁的筛查。1,15 新的指南包括较长的筛查间隔和联合筛查（使用宫颈液基细胞学检查和HPV检测）。18宫颈筛查的几条建议如下：（1）不建议所有年龄组每年都进行筛查；（2）HPV不应该作为一个独立的检测方法进行宫颈癌筛查；（3）建议30-65岁的妇女每5年联合筛查一次；（4）如果不建议或不能使用联合筛查，21-65岁的妇女应每三年行宫颈细胞学检查一次；（5）不建议21-29岁的妇女使用联合筛查；（6）应避免对年龄＜21岁的女性进行宫颈癌筛查；（7）已经接种了HPV疫苗的妇女和未接种疫苗的妇女筛查方式相同；（8）如果既往筛查结果均正常，65岁以上的妇女不建议继续筛查。 30-65岁的妇女首选联合筛查，因为单独行宫颈细胞学检查不敏感，联合筛查可减少随访患者的数量。一般来说，HPV高危亚型阳性的妇女较HPV阴性的妇女患宫颈癌前病变风险更大（如宫颈上皮内瘤变3，CIN3）。无论是否有性生活史，妇女应从21岁开始进行筛查。研究数据表明，21岁前应避免宫颈癌筛查，因为这些女性罹患宫颈癌的风险很低，并且治疗会导致一些并发症，如宫颈不典型增生的妇女治疗后会导