电子病历质量控制系统的设计
电子病历质量控制系统的设计
[摘要] 本文从电子病历质量现状入手分析病历质量存在的问题，提出电子病历质控的必要性，进一步确定电子病历网络质控的基本思想，依据卫生部颁布《病历书写基本规范》，确定监控质标体系，以病历质控功能为基础，提出相关监控方法详细设计。
[关键词] 网络医疗质量控制；终末质控；环节质控
病历作为载体记录病人在医院疾病诊治的全过程，一直担负着对内为医院的医、教、研、管理服务，对外是公、检、法部门进行工伤事故鉴定和医疗纠纷处理的重要依据。电子病案的出现方便了医务工作者们书写和查询病历，提高了工作效率，但也带来了一些新的问题。如何保证和提高电子病案质量，已成为当前医院管理者亟待解决的问题。为此，我们采用对电子病案实时监控和出院终末检查相结合的方法，探讨电子病案质量管理模式，促进病案质量的提高。
1 电子病历质量现状
1.1 随着电子病历越来越广泛地应用，又出现了书写纸质病历时未出现过的新问题，如病历复制错误、张冠李戴，闹出了许多笑话。
1.2 一些有时限要求的检诊、报告不按时限要求完成，对时间、部位等描述时前后矛盾；病程记录不及时，随意编造病史，凭主观想象，造成整个诊疗过程不能反映出疾病的转归过程。
1.3 病历记录不规范造成的法律败诉现象在医疗事故处理中也屡见不鲜，如遗漏重要阳性体征、体格检查时只注意与专科有关的方面，不注意全面性等。
1.4 病历资料不完整，缺少辅诊报告单、操作记录、特殊治疗记录或需家属签字的知情同意书类的内容。
1.5 书写、打印不及时，上级医师审签时限滞后等问题，电子病案在微机中操作，按照要求应满一页打印一页，但检查中发现大多数病历存在打印不及时现象，所以医生审签相应滞后。
现有电子病历系统，普遍存在的“重功能”而“轻管理”的现状，随着越来越严格的行业规范的发布，在质量控制方面做出改进，是其发展的必然趋势。
2 电子病历质控系统需求分析
要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。下面从三个角度分析病历质控的需求。
①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。
对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。
②监控方式：自动监控、手动监控。
通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。
③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。
电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。
3 电子病历质量控制系统的设计
3.1 电子病历质控设计思路
按需求分析要求设计的“网络医疗质量控制”模式，是指医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。
3.2 电子病历质控功能设计
电子病历质控具有五大控制功能：1）流程监控；2）在线预警；3）智能判别；4）信息反馈；5）评分。监控图如下：
3.3 监控指标体系的建立
①依据卫生部颁布《病历书写基本规范》。
②项目：
书写及时：卫生部相关时限质量监控指标体系30项
内容完整：卫生部相关内容质量监控指标体系26项
3.4 监控方法设计
3.4.1 时限监控
①方法：对照标准，统计某一时间段内医师书写和审签的病历数量及完成时间。
②原则：根据各项医疗文书之间存在的关系区分监控时限。
3.4.2 内容监控
病历书写内容监控是反映病历书写项目是否完整的重要依据。自动监控只对规定的书写项目进行有或无的监控，通过这种形式监控提醒医师应完成哪些记录，内容写得如何要靠专家去评价。
①监控根据：医生医嘱；病历文书。
②内容监控原则
⑴内容监控不包括入院体检和24小时内入出院及死亡的病人；
⑵书写病程记录时，必须“对号入座”，选择指引栏提供的相应项目书写。否则监控不准确。
⑶诊断分析记录、用药分析记录和疗效分析记录分别作为一次病程记录单列或作为副标题，主要目的是突出诊断、用药和疗效分析在病程记录中的重要地位，使病程记录更有针对性。
⑷诊断分析记录、用药分析记录和疗效分析记录，只对住院＞7天的病人进行监控统计。
⑸住院≤7天的病人只进行住院志、住院志上级医师审签、首次病程记录、首次上级医师查房记录和离院记录的监控。手术病人增加术前小结、手术记录、术后当日记录监控统计。
3.4.3 智能判别
①方法：系统采用逻辑关系判断方法，自动判别医疗过程中不同病情、不同阶段，各种信息之间错综复杂的关系，使医生能多快好省完成信息采集。
②目的：指导医生应该完成哪些记录。
③依据：病历文书之间的关系。唯一关系、优先关系、等同关系、替代关系、并列关系、等级关系。如下分述。
⑴首次病程、首次上级医师查房、抢救、手术、转入（出）、交（接）班、出院及死亡记录均属唯一记录，必须单独完成，其他记录不能等同或替代。
⑵当术后病程记录和抢救、转入（出）、交（接）班记录同时存在时，相互不能替代，应分别记录。
⑶上级医师的查房记录可替代除唯一记录之外的其他记录。
⑷交（接）班记录、转科记录可替代阶段小结。
⑸任何一项病程记录均等同于一次日常病程记录。
⑹抢救记录可替代除唯一记录之外的其他记录。
⑺首次病程记录可替代同期的病重、病危病程记录。
⑻术后病程记录可替代除唯一记录之外的其他记录。
3.4.4 在线预警
①作用：
a)指引：利用各种与病人诊疗密切相关的信息，为医师提供实时帮助指引。
b)提示：同步提示有关医疗工作要点，反复提醒临床医生，预防遗漏，避免差错。
②举例：
a)病人入院一周仍未确诊，系统立即提示：未确诊，请及时组织疑难病例讨论或会诊。
b)当下达了手术医嘱，系统立即提示一组手术前准备的相关信息：①组织术前讨论了吗？②手术同意书签字了吗？③备血及输血同意书签字了吗？④手术需要审批吗？⑤麻醉同意书签字了吗？⑥冰冻切片病理检查同意书签字并预约了吗？⑦是否还有特殊术前准备需要做？
3.4.5 病历评分
①病历等级划分标准
≥90分为甲级病历；＜90～75分为乙级病历；≤75分为丙级病历；≥90分的病历如缺住院志、首次病程、首次上级医师查房记录、抢救记录、术前小结、手术记录、死亡记录、出院记录其中一项即为乙级病历。
②病历评分数学模型
Q = T×0.6＋C×0.4 Q为每份病历总分
T = 100×(1-kx/nx) T为时限质量分
C = 100×(1-ky/ny) C为内容质量分
100为分值；
nx为病程记录时限监控应记次数，如>20则取20，即病程记录时限应记次数的平均分值≥5分；
kx为病程记录时限监控超时次数；
ny为病程记录内容监控应记次数，如>20则取20，即病程记录内容应记次数的平均分值≥5分；
ky为病程记录内容监控缺少次数；
③主要功能
a)对病人的时限和内容质量进行评分；
b)提供单病人病历评分和区间评分两种方式。
3.4.6 信息反馈
①方法：系统对每份病历，通过建立评分数学模型，对监控数据自动评分。
②统计方式：按医师个人、科室和全院进行质量统计，找出影响质量的症结。
③作用：具有很强的质量反馈作用，为质量管理部门、科室和医生本人更有针对性地制定措施、纠正偏差提供有效的信息，也可以作为评价医院、科室和医生个人医疗质量的重要指标。
④监控数据统计方式
⑴在院病人时限监控表统计当前科室在院病人的各项监控指标；
⑵全部病人时限监控表统计科室病人在某一时间段的监控指标；
⑶时限监控一览表统计医师书写及审签超时情况；
⑷时限监控明细表统计医师书写及审签超时的明细情况，是时限监控一览表的明细表；
4 总结
通过网络系统和计算机信息技术，变传统的终末、事后的医疗文书质控，为全程实时的医疗质量控制，并及时与临床医生反馈沟通，达到在第一时间监控病历及其所反映的医疗处置过程，及时发现问题和改进临床工作的目的，从而促进医疗质量的保障和提高。电子病历质量管理系统作为电子病历系统的一个组成部分，对电子病历系统的功能完善和安全健壮性都有起到了非常重要的作用。
参考文献
[1] 吴伟斌，肖强，陈联忠.病历书写时限质量在线控制子系统的研究与应用[J].中华医院管理杂志，2004，20(4)：210.
[2] 吴昊，张宏雁，赵淑舫，等.电子病历网络质控——实践与思考. 重庆医学，2007,36（1）：17.
电子病历质量控制系统的设计
时间：2009年04月09日16:17 来源：当代医学
作者：庞娟李海波
【摘要】本文从电子病历质量现状入手分析病历质量存在的问题，提出电子病历质控的必要性，进一步确定电子病历网络质控的基本思想，依据卫生部颁布《病历书写基本规范》，确定监控质标体系，以病历质控功能为基础，提出相关监控方法详细设计。
【关键词】网络医疗质量控制；终末质控；环节质控
病历作为载体记录病人在医院疾病诊治的全过程，一直担负着对内为医院的医、教、研、管理服务，对外是公、检、法部门进行工伤事故鉴定和医疗纠纷处理的重要依据。电子病案的出现方便了医务工作者们书写和查询病历，提高了工作效率，但也带来了一些新的问题。如何保证和提高电子病案质量，已成为当前医院管理者亟待解决的问题。为此，我们采用对电子病案实时监控和出院终末检查相结合的方法，探讨电子病案质量管理模式，促进病案质量的提高。
1 电子病历质量现状
1.1随着电子病历越来越广泛地应用，又出现了书写纸质病历时未出现过的新问题，如病历复制错误、张冠李戴，闹出了许多笑话。
1.2一些有时限要求的检诊、报告不按时限要求完成，对时间、部位等描述时前后矛盾；病程记录不及时，随意编造病史，凭主观想象，造成整个诊疗过程不能反映出疾病的转归过程。
1.3病历记录不规范造成的法律败诉现象在医疗事故处理中也屡见不鲜，如遗漏重要阳性体征、体格检查时只注意与专科有关的方面，不注意全面性等。
1.4病历资料不完整，缺少辅诊报告单、操作记录、特殊治疗记录或需家属签字的知情同意书类的内容。
1.5书写、打印不及时，上级医师审签时限滞后等问题，电子病案在微机中操作，按照要求应满一页打印一页，但检查中发现大多数病历存在打印不及时现象，所以医生审签相应滞后。
现有电子病历系统，普遍存在的“重功能”而“轻管理”的现状，随着越来越严格的行业规范的发布，在质量控制方面做出改进，是其发展的必然趋势。
2 电子病历质控系统需求分析
要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。下面从三个角度分析病历质控的需求。
①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。
对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。
②监控方式：自动监控、手动监控。
通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。
③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。
电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。
3 电子病历质量控制系统的设计
3.1电子病历质控设计思路
按需求分析要求设计的“网络医疗质量控制”模式，是指医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。
3.2电子病历质控功能设计
电子病历质控具有五大控制功能：1）流程监控；2）在线预警；3）智能判别；4）信息反馈；5）评分。监控图如下：
3.3监控指标体系的建立
①依据卫生部颁布《病历书写基本规范》。
②项目：
书写及时：卫生部相关时限质量监控指标体系30项
内容完整：卫生部相关内容质量监控指标体系26项
3.4监控方法设计
3.4.1时限监控
①方法：对照标准，统计某一时间段内医师书写和审签的病历数量及完成时间。
②原则：根据各项医疗文书之间存在的关系区分监控时限。
3.4.2内容监控
病历书写内容监控是反映病历书写项目是否完整的重要依据。自动监控只对规定的书写项目进行有或无的监控，通过这种形式监控提醒医师应完成哪些记录，内容写得如何要靠专家去评价。
①监控根据：医生医嘱；病历文书。
②内容监控原则
⑴内容监控不包括入院体检和24小时内入出院及死亡的病人；
⑵书写病程记录时，必须“对号入座”，选择指引栏提供的相应项目书写。否则监控不准确。
⑶诊断分析记录、用药分析记录和疗效分析记录分别作为一次病程记录单列或作为副标题，主要目的是突出诊断、用药和疗效分析在病程记录中的重要地位，使病程记录更有针对性。
⑷诊断分析记录、用药分析记录和疗效分析记录，只对住院＞7天的病人进行监控统计。
⑸住院≤7天的病人只进行住院志、住院志上级医师审签、首次病程记录、首次上级医师查房记录和离院记录的监控。手术病人增加术前小结、手术记录、术后当日记录监控统计。
3.4.3智能判别
①方法：系统采用逻辑关系判断方法，自动判别医疗过程中不同病情、不同阶段，各种信息之间错综复杂的关系，使医生能多快好省完成信息采集。
②目的：指导医生应该完成哪些记录。
③依据：病历文书之间的关系。唯一关系、优先关系、等同关系、替代关系、并列关系、等级关系。如下分述。
⑴首次病程、首次上级医师查房、抢救、手术、转入（出）、交（接）班、出院及死亡记录均属唯一记录，必须单独完成，其他记录不能等同或替代。
⑵当术后病程记录和抢救、转入（出）、交（接）班记录同时存在时，相互不能替代，应分别记录。
⑶上级医师的查房记录可替代除唯一记录之外的其他记录。
⑷交（接）班记录、转科记录可替代阶段小结。
⑸任何一项病程记录均等同于一次日常病程记录。
⑹抢救记录可替代除唯一记录之外的其他记录。
⑺首次病程记录可替代同期的病重、病危病程记录。
⑻术后病程记录可替代除唯一记录之外的其他记录。
3.4.4在线预警
①作用：
a) 指引：利用各种与病人诊疗密切相关的信息，为医师提供实时帮助指引。
b) 提示：同步提示有关医疗工作要点，反复提醒临床医生，预防遗漏，避免差错。
②举例：
a) 病人入院一周仍未确诊，系统立即提示：未确诊，请及时组织疑难病例讨论或会诊。
b) 当下达了手术医嘱，系统立即提示一组手术前准备的相关信息：①组织术前讨论了吗？②手术同意书签字了吗？③备血及输血同意书签字了吗？④手术需要审批吗？⑤麻醉同意书签字了吗？⑥冰冻切片病理检查同意书签字并预约了吗？⑦是否还有特殊术前准备需要做？
3.4.5病历评分
①病历等级划分标准
≥90分为甲级病历；＜90～75分为乙级病历；≤75分为丙级病历；≥90分的病历如缺住院志、首次病程、首次上级医师查房记录、抢救记录、术前小结、手术记录、死亡记录、出院记录其中一项即为乙级病历。
②病历评分数学模型
Q = T×0.6＋C×0.4 Q为每份病历总分
T = 100×(1-kx/nx) T为时限质量分
C = 100×(1-ky/ny) C为内容质量分
100为分值；
nx 为病程记录时限监控应记次数，如>20 则取20，即病程记录时限应记次数的平均分值≥5分；
kx 为病程记录时限监控超时次数；
ny 为病程记录内容监控应记次数，如>20 则取20，即病程记录内容应记次数的平均分值≥5分；
ky 为病程记录内容监控缺少次数；
③主要功能
a) 对病人的时限和内容质量进行评分；
b) 提供单病人病历评分和区间评分两种方式。
3.4.6信息反馈
①方法：系统对每份病历，通过建立评分数学模型，对监控数据自动评分。
②统计方式：按医师个人、科室和全院进行质量统计，找出影响质量的症结。
③作用：具有很强的质量反馈作用，为质量管理部门、科室和医生本人更有针对性地制定措施、纠正偏差提供有效的信息，也可以作为评价医院、科室和医生个人医疗质量的重要指标。
④监控数据统计方式
⑴在院病人时限监控表统计当前科室在院病人的各项监控指标；
⑵全部病人时限监控表统计科室病人在某一时间段的监控指标；
⑶时限监控一览表统计医师书写及审签超时情况；
⑷时限监控明细表统计医师书写及审签超时的明细情况，是时限监控一览表的明细表；
4 总结
通过网络系统和计算机信息技术，变传统的终末、事后的医疗文书质控，为全程实时的医疗质量控制，并及时与临床医生反馈沟通，达到在第一时间监控病历及其所反映的医疗处置过程，及时发现问题和改进临床工作的目的，从而促进医疗质量的保障和提高。电子病历质量管理系统作为电子病历系统的一个组成部分，对电子病历系统的功能完善和安全健壮性都有起到了非常重要的作用。
主要参考文献
【1】吴伟斌，肖强，陈联忠.病历书写时限质量在线控制系统的研究与应用[J].中华医院管理杂志，2004，4：210
【2】吴昊，张宏雁，赵淑舫，等.电子病历网络质控——实践与思考. 重庆医学，2007,（1）：17
作者单位：100142 北京大学临床肿瘤学院、北京肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所
住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法
关键字：时间,病历,记录,质量,监控,心电图,管理,房室传导阻滞,医嘱,骨折,检查,电子,下达,病人,医疗,
摘要：住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法-成都成电医星数字健康软件有限公司,四川银星软件有限公司,银星软件,医星软件,电子病历,HIS,区域医疗廖邦富①罗太模①【摘要】≡翰± 闹柿抗芾硎且搅浦柿抗芾淼闹氐恪８ 莸缱硬± 奶氐悖 宰≡旱缱硬± 闹柿抗芾恚 惺凳倍 氖毕藜嗫亍⒁搅浦柿考嗫亍⒆远 婪址旨兜裙芾恚 歉 冉 ⒏ 行У墓芾矸椒ā１疚奶峁┝硕宰≡旱缱硬± 柿考嗫氐木咛迥谌莺头椒ā?【关键词】电子病历电子病历质量监控时限监控医疗质量监控]]1.概述]住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作。随着住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法-成都成电医星数字健康软件有限公司,四川银星软件有限公司,银星软件,医星软件,电子病历,HIS,区域医疗廖邦富①罗太模①【摘要】≡翰± 闹柿抗芾硎且搅浦柿抗芾淼闹氐恪８ 莸缱硬± 奶氐悖 宰≡旱缱硬± 闹柿抗芾恚 惺凳倍 氖毕藜嗫亍⒁搅浦柿考嗫亍⒆远 婪址旨兜裙芾恚 歉 冉 ⒏ 行У墓芾矸椒ā１疚奶峁┝硕宰≡旱缱硬± 柿考嗫氐木咛迥谌莺头椒ā?【关键词】电子病历电子病历质量监控时限监控医疗质量监控] ]1.概述]住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作。随着电子病历的应有，需要对住院病历的质量管理，提供更先进、更有效的管理方法和手段。使病历质量管理由手工书写的事后控制，提高到过程质量控制；把原来的简单的病历书写质量控制，提高到真正的医疗质量控制。]传统的手工书写病历的质量管理，主要存在三大问题：一是对手写病历主要是进行事后质量管理或部分（抽样）医疗质量检查，管理控制效果差；二是对手写病历的检查主要是检查病历书写格式是否完整、是否有缺项、笔迹是否潦草等一般性质量问题，很多影响医疗质量的深层次问题不能检查出来。三是病历质量问题检查出来后，往往病人已经出院，只能对写病历的医务人员进行考核、处罚，很难达到质量实时动态持续改进的目的。]电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、各省市、自治区卫生厅和医院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。更为重要的是，软件系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，]提高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员通过软件系统及时检查、追踪病历和医疗质量问题，进行实时动态管理。达到传统人工管理无法达到的管理效果。]2、住院电子病历质量监控系统的监控内容和方法]2.1住院电子病历质量监控系统，需要把住院电子病历系统与医院基础管理]----------------------------------------------------------------------------------------- [作者单位] ①成电医星数字健康软件有限公司司610047；成都市武青南路33号武侯创业中心B203 ]系统、护理管理系统、手术麻醉管理系统、LIS、PACS等医院信息管理系统的信息进行整合，实现对电子病历的全面的智能化监控管理，为解决深层次的病历质量问题提供自定义、自扩展平台；医院医务管理、质控管理部门可自行设置监控内容，使病历质量控制管理具有持续改进能力，支持医院强化质量管理，防范医疗缺陷，提高医疗质量。]2.2监控的内容包括：病人性别与个人史是否相符（如男病人—有月经史记录）；疾病诊断与体检记录是否矛盾（如
肠麻痹病人有肠鸣活跃体检记录）；使用抗甲状腺药物时TT3或TT4检验报告是否高于正常值；诊断房室传导阻滞，心电图报告的PR间期是否大于0.20秒等影响医疗质量的更重要的深层次的病历医疗质量问题。这些问题依靠传统的手工方式病历和质量管理，是难以及时发现，难以杜绝的。]2.3实现对病历内容信息的全面动态监控：包括病人基本信息，入院记录（主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、诊断和诊疗计划），医嘱，病程记录，检查、检验、治疗申请和报告，会诊、手术申请和记录，体温单和护理记录等全部病历信息。]2.4依据卫生部、卫生厅有关医疗、病历、护理管理规范规定的病历完成的时间点，对病历、医嘱、护理、手术相关病历文书、记录完成的时间，进行全面时限监控：]2.5实现院级、科室、医生三级监控管理；医院领导、质控部门、医师可动态审查电子病历、抽查问题病历。]2.6进行自动监控，临床医生开机动态提示，督促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告，按监控提示，自行纠正病历问题，实现病历持续过程改进，把质量问题解决在病人住院过程中。]2.6对电子病历的自动评分分级。实现病历评分分级的科学、高效率管理。其方法是：从病人入院后开始，自动、实时、动态、连续评分分级。向住院医生、上级医生、医务和质量管理部门、医院领导提示反馈。]2.7进行缺项监控，在输入电子病历的同时，对于需要输入的病历项目，自动检测缺项，提示和要求医务人员按要求完成病历项目输入。实现病历无缺项，无须事后检查。]3、时限监控的内容和方法]病历完成时间的时限监控，是病历质量管理的重要内容。电子病历时限监控，需要在电子病历完成的过程中，及时提示医务人员应该完成的时间，避免出现超过时限的质量问题。]3.1时限监控控制的方法]3.1.1时限以小时为单位，时限为“0”表示该项目必须在起始时间之前完成。]3.1.2规定时限监控起始和结束时间：]3.1.2.1以第一条医嘱下达时间作为监控起始时间。因为病人开入院证后，不一定马上入院，不能以开入院证作为起始时间；病人到达护士站时，主管医生可能上手术了，不能及时处理病人，所以也不能以病人到达护士站时间作为起始时间。]3.1.2.2以相应工作完成时间作为每项监控的结束时间。]3.1.2.3以下达出院医嘱的执行时间为所有监控结束时间，如果取消出院医嘱，恢复时限监控。]3.1.2.4每个相关的医生都必须在电子病历系统中，设置住院医师及其上级医师。]3.1.2.6 医院可以增加或修改时限监控的内容。]3.2时限监控的内容、起始和结束时间]序号监控项目时限监控起始时间监控结束时间01 入院记录24h 第一条医嘱下达时间入院记录完成（保存）时间02 首次病程记录8h 第一条医嘱下达时间首次病程完成（保存）时间03 主治医生查房记录48h 第一条医嘱下达时间主治医生查房记录完成（保存）时间04 高级医生查房记录48h 第一条医嘱下达时间高级医生查房记录完成（保存）时间05 普通日常病程记录72h 上次病程记录时间本次病程记录完成（保存）时间06 慢性病人病人上级医生查房记录5天1次120h 上次上级医生查房记录完成（保存）时间本次记录完成（保存）时间07 病重病程记录48h 病重医嘱下达时间病重医嘱停止时间08 病重病人上级医生首次查房记录48h 病重医嘱下达时间病重医嘱停止时间09 病重病人上级医生三天查房记录72h 上次病重病人上级医生查房记录签名（完成（保存））时间病重医嘱停止时间10 病危病程记录24h 病危医嘱下达时间病危医嘱停止时间11 病危病人上级医生首次查房记录24h 病危医嘱下达时间病危医嘱停止时间12 病危病人上级医生每天查房记录24h 上次病危病人上级医生查房记录签名（完成（保存））时间病危医嘱停止时间13 抢救病
程记录6h 抢救医嘱下达时间抢救医嘱停止时间14 死亡病程记录24h 死亡医嘱下达时间死亡病程记录完成时间15 死亡病程记录上级医生审签24h 死亡医嘱下达时间死亡病程记录审核完成时间16 死亡病例讨论记录144h 死亡医嘱下达时间死亡病例讨论记录完成时间17 阶段小结720h 第一条医嘱下达时间或上次阶段小结或接班记录或转入记录签名（完成（保存））时间阶段小结完成时间18 转出记录0 转科医嘱下达时间转科医嘱下达时间19 转入记录24h 转科医嘱下达时间转入记录完成时间20 术前小结0 手术医嘱下达时间手术开始时间21 术前讨论记录0 手术医嘱下达时间手术开始时间22 主刀医生术前查看病人记录0h 手术医嘱下达时间手术开始时间23 麻醉师术前查看病人记录0h 手术医嘱下达时间手术开始时间24 麻醉记录? 手术开始时间手术结束时间25 麻醉师术后查看病人记录24h 手术结束时间麻醉师术后查看病人记录完成时间26 手术记录24h 手术结束时间手术记录完成时间27 术后首次记录24h 手术结束时间手术后首次记录完成时间28 术后第1日记录24h 手后第一日零时开始术后第1日记录完成时间29 术后第2日记录24h 手后第二日零时开始术后第2日记录完成时间30 术后第3日记录24h 手后第三日零时开始术后第3日记录完成时间31 术后三天内主治医生或高级医生查房记录96h 手术结束时间术后三天内主治医生或高级医生查房记录完成时间32 特殊检查、治疗病程记录48h 特殊检查、治疗医嘱下达时间特殊检查、治疗病程记录完成时间33 手术护理记录医院决定手术结束时间手术护理记录完成时间34 血常规检查结果48h 第一条医嘱下达时间血常规检查结果完成时间35 尿常规检查结果48h 第一条医嘱下达时间尿常规检查结果完成时间36 出院记录24h 出院医嘱下达时间出院记录37 出院记录上级医生审签48h 出院医嘱下达时间出院记录上级医生审签完成时间38 病案首页24h～36h 出院医嘱下达时间病案首页完成时间]4、病历医疗质量监控的内容和方法]4.1对病历中影响医疗质量的问题，必须通过先进的智能、逻辑监控技术和方法，进行实时监控记录、动态提示；]4.2病历医疗质量监控内容可以根据医院的需要，和病历实际存在的问题，由医院自定义，不断增加，不断完善，使监控功能将越来越完善，实现病历质量的不断持续改进和提高。]4.3所有的所有的医疗质量监控有记录、有提示，并作为电子病历评分分级和考评的指标；]4.4医疗质量监控的内容（实例）]监控项目名称病历内容质量控制内容问题提示男性病人病历中是否有女性生理、病理描述主诉< div>不能包含：停经、子宫、阴道、哺乳'、妊娠、怀孕、分娩、引产、流产等记录男病人病历中有女性生理、病理描述，请及时更正现病史既往史个人史体格检查专科情况女性病人病历中是否有男性生理、病理描述主诉不能包含：****、睾丸、副睾、输精管、前列腺等记录女病人病历中有男性生理、病理描述，请及时更正现病史既往史个人史体格检查专科情况“麻痹性肠梗阻”诊断是否有不符合的生理、病理描述体格检查不能有：肠鸣活跃、高调肠鸣、肠鸣正常等记录麻痹性肠梗阻病历中有与诊断不符的生理、病理描述，请及时更正病程记录女性“贫血”诊断是否有检验数据支持化验报告必须进行血红蛋白检验，而且血红蛋白必须低于：110g/L 女性“贫血“的诊断，无检验报告，或与检验报告结果不符“房室传导阻滞”诊断是否有心电图报告支持心电图报告必须做心电图检查，而且PR期间>0.20秒“房室传导阻滞”诊断，无心电图报告，或与心电图检查结果不符“右前臂骨折“诊断是否有放射报告支持放射报告必须做放射检查，而且放射报告诊断支持右前
臂骨折“右前臂骨折”诊断，无放射报告，或与放射检查结果不符] ]5病历评分分级的内容和方法]5.1病历评分分级，是病历质量管理的一项重要工作。手工病历的评分分级，主要由手工检查病历，进行评分分级。电子病历质量监控管理系统，把以上时限监控、医疗质量监控项目，作评分的指标，给予一定的分值和权重，可以实现对电子病历的自动评分分级。]5.2电子病历的自动评分分级的评分标准与手工管理不同，需要医院根据电子病历管理的要求和计算机评分的特点，建立适合电子病历评分分级的指标体系和评分方法。实现病历评分分级的科学、高效率管理。]5.3电子病历质量监控管理系统对电子病历评分分级的主要内容是：从病人入院后开始，自动、实时、动态、连续评分分级。向住院医师、上级医师、医务部门、质量管理部门和医院领导提示、反馈。动态、持续促进病历质量的改进和提高。] （作者联系电话：139******** ）传统的手工书写病历的质量管理，主要存在三大问题：一是对手写病历主要是进行事后质量管理或部分（抽样）医疗质量检查，管理控制效果差；二是对手写病历的检查主要是检查病历书写格式是否完整、是否有缺项、笔迹是否潦草等一般性质量问题，很多影响医疗质量的深层次问题不能检查出来。三是病历质量问题检查出来后，往往病人已经出院，只能对写病历的医务人员进行考核、处罚，很难达到质量实时动态持续改进的目的。电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、各省市、自治区卫生厅和医院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。更为重要的是，软件系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，系统、护理管理系统、手术麻醉管理系统、LIS、PACS等医院信息管理系统的信息进行整合，实现对电子病历的全面的智能化监控管理，为解决深层次的病历质量问题提供自定义、自扩展平台；医院医务管理、质控管理部门可自行设置监控内容，使病历质量控制管理具有持续改进能力，支持医院强化质量管理，防范医疗缺陷，提高医疗质量。2.2监控的内容包括：病人性别与个人史是否相符（如男病人—有月经史记录）；疾病诊断与体检记录是否矛盾（如肠麻痹病人有肠鸣活跃体检记录）；使用抗甲状腺药物时TT3或TT4检验报告是否高于正常值；诊断房室传导阻滞，心电图报告的PR间期是否大于0.20秒等影响医疗质量的更重要的深层次的病历医疗质量问题。这些问题依靠传统的手工方式病历和质量管理，是难以及时发现，难以杜绝的。| | | | | 联系地址:四川省成都市武青南路33号武侯创业中心203 电话:（028）89963260、81914168、89809760、89809761 85374260、85374262、85374265 ? 1998-2009 成都成电医星数字健康软件有限公司版权所有
电子病历质量监控系统
电子病历质量监控系统
电子病历质量监控系统
广州军区广州总医院吴伟斌戴辉
1
电子病历监控的意义
反映了医师对病人病情是否及时观察,及时分析和及时处置反映了医生对病情动态变化过程的把握程度评价医疗环节质量的关键内容之一
2
监控的作用与功能
预防病历书写时限偏差辅助临床医师降低医疗缺陷
监控智能判别预警评分反馈
3
病人入院病人入院
四大控制功能
医嘱医嘱住院志住院志首次病程首次病程
(1)流程监控(2)在线预警
日常病程日常病程
病人住院治疗过程病人住院治疗过程
手术病程手术病程
离院病程离院病程
(3)智能判别
预防偏差预防偏差监控数据监控数据
前馈控制前馈控制
(4)信息反馈
纠正偏差纠正偏差
医师医师科室科室质管部门质管部门
在线预警在线预警
反馈控制反馈控制
监控报表监控报表
医师医师科室科室质管部门质管部门
4
监
依据:
控
1,监控指标体系的建立
卫生部和国家中医药管理局颁布《病历书写基本规范》能充分体现三级医疗查房和手术后医疗工作的记录为关键点
项目:
书写及时:时限质量监控指标体系30项内容完整:内容质量监控指标体系26项
5
内容类别住院志
项目名称
住院志*住院志上级医生审签*最后诊断*最后诊断上级医生审签首次病程记录上级医生首次查房记录病情稳定病程记录慢性病病情稳定病程记录*上级医师日常查房记录病重病程记录*病重病人上级医师查房记录病危病程记录*病危病人上级医师查房记录转科记录转入记录交班记录接班记录阶段小结抢救记录*抢救记录上级医生审签手术记录术后当日记录术后次日记录术后第3日记录*术后上级医师查房记录死亡记录*死亡记录上级医生审签*死亡讨论记录出院记录*记录上级医生审签
标准时限
病人入科24小时内病人入科48小时内病人入科72小时内病人入科96小时内病人入科8小时内病人入科48小时内病人住院每72小时内病人住院每120小时内病人住院每120小时内医嘱下达每48小时内医嘱下达每72小时内医嘱下达每24小时内医嘱下达每24小时内医嘱下达24小时内医嘱下达24小时内医嘱下达24小时内接班后24小时内入科后每720小时内抢救结束后6小时内抢救结束后24小时内每次术后24小时内每次术后24小时内每次术后48小时内每次术后72小时内每次术后72小时内死亡后24小时内死亡后24小时内死亡后168小时内出院后24小时内出院后24小时内
时限质量监控指标体系
首次病程
日常病程
手术病程
离院记录
6
内容类别住院志
住院志住院志上级医生审签
项目名称
内容质量监控指标体系
首次病程
首次病程记录首次上级医生查房记录病重病程记录病重病人上级医师查房记录病危病程记录病危病人上级医师查房记录疑难病历讨论记录转科记录转入记录交班记录接班记录阶段小结抢救记录抢救记录上级医生审签
日常病程
手术病程
术前小结手术记录术后当日记录术后次日记录术后上级医师查房记录死亡记录死亡记录上级医生审签死亡讨论记录出院记录出院记录上级医生审签
离院记录
7
2 指标体系字典和时间维护
指标体系字典即监控项目.监控时间点是指监控体系中各监控项目的起始和结束时间. 时限监控体系中各监控时限可以维护, 但项目代码和类型不能修改,否则监控无法正常运行. 8
指标体系字典维护窗口
9
3,监控方法(图示)
数据采集(自动)
待完成
在线跟踪(持续)
医生报警全科
标准对照(实时)
全院违规
显示结果
10
3.1时限监控方法
方法: 对照标准,统计某一时间段内医师书写和审签的病历数量及其完成的时间. 原则: 根据各项医疗文书之间存在的关系区分监控时限.
11
3.2内容监控方法
病历书写内容监控是反映病历书写项目是否完整的重要依据. 自动监控只对规定的书写项目进行"有"或"无"的监控,通过这种形式监控提醒医师应完成哪些记录,内容写得如何要靠专家去评价. 监控根据:医生医嘱
12
内容监控原则(1)
内容监控不包括入院体检和24小时内入出院及死亡的病人; 书写病程记录时,必须"对号入座",选择指引栏提供的相应项目书写.否则监控不准确.
13
内容监控原则(2)
诊断分析记录,用药分析记录和疗效分析记录分别作为一次病程记录单列或作为副标题,主要目的是突出诊断,用药和疗效分析在病程记录中的重要地位, 使病程记录更有针对性.
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内容监控原则(3)
诊断分析记录,用药分析记录和疗效分析记录,只对住院>7天的病人进行监控统计. 住院≤7
天的病人只进行住院志,住院志上级医师审签,首次病程记录,首次上级医师查房记录和离院记录的监控. 手术病人增加术前小结,手术记录,术后当日记录监控统计.
15
智能判别
方法:系统采用逻辑关系判断方法,自动
判别医疗过程中不同病情,不同阶段,各种信息之间错综复杂的关系,使医生能多快好省完成信息采集. 目的:指导医生应该完成哪些记录依据:病历文书之间的关系唯一关系优先关系等同关系替代关系并列关系等级关系
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智能判别(1)
首次病程,首次上级医师查房,抢救, 手术,转入(出),交(接)班,出院及死亡记录均属唯一记录,必须单独完成,其他记录不能等同或替代. 当术后病程记录和抢救,转入(出), 交(接)班记录同时存在时,相互不能替代,应分别记录.
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智能判别(2)
上级医师的查房记录可替代除唯一记录之外的其他记录; 交(接)班记录,转科记录可替代阶段小结; 任何一项病程记录均等同于一次日常病程记录;
18
智能判别(3)
抢救记录可替代除唯一记录之外的其他记录; 首次病程记录可替代同期的病重,病危病程记录; 术后病程记录可替代除唯一记录之外的其他记录;
19
在线预警
指引:利用各种与病人诊疗密切相关的信息,为医师提供实时帮助指引. 提示:同步提示有关医疗工作要点,反复提醒临床医生,预防遗漏,避免差错.
20
在线预警(例)
病人入院一周仍未确诊,系统立即提示:未确诊,请及时组织疑难病例讨论或会诊当下达了手术医嘱,系统立即提示一组手术前准备的相关信息:①组织术前讨论了吗②手
术同意书签字了吗③备血及输血同意书签字了吗④手术需要审批吗⑤麻醉同意书签字了吗⑥冰冻切片病理检查同意书签字并预约了吗⑦是否还有特殊术前准备需要做21
在线预警(图示)
22
病历评分
1 病历等级划分标准≥90分甲级病历,20则取20,即病程记录时限应记次数的平均分值≥5分kx为病程记录时限监控超时次数
26
各字段意义( 2 )
100为分值ny为病程记录内容监控应记次数,如>20则取20,即病程记录内容应记次数的平均分值≥5分ky为病程记录内容监控缺少次数
27
3 病历评分
例1:某手术病人,住院93天,共记录病程34次.检查发现,病程记录中缺少1次阶段小结和用药分析记录,术后第1日只有上级医师查房记录,没有术后第一日病程记录,普通病程记录超时2次.按上述评分方法,该病历得分多少
28
该病历记录34次,缺少的记录为2次,应记录36次. 术后上级医师查房记录可以代替术后第1日记录,阶段小结既是时限监控内容又是内容监控内容.因此缺少内容记录2次,超时的时限记录为3次.代入病历评分公式,时限与内容应记次数取20,即平均分取5分. nx= 36 (取20) kx=3 ny= 36 (取20) ky=2 T=100(1-3/20)=85 C =100(1-2/20)=90 Q=85 ×0.6+90 ×0.4=87 该病历为乙级病历
注意:如果不按照最小分值取值,该病历得分为92.8分,为甲级病历)
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5分的意义
对于长时间住院病人,设置了全程监控的方法对所有病历设置了最低标准缺陷管理的思想
30
例2:某病人住院6天(未行手术), 共记录病程6次.分别为住院志(及时审签),首次病程记录,诊断分析记录,用药分析记录,疗效分析记录和出院记录(及时审签).按上述评分方法,该病历得分多少
31
该病历缺少上级医师查房记录,是时限与内容共同监控的项目. 代入病历评分公式. kx=1 nx=5 ny= 7 ky=1 T = 100(1-1/5)=80 C = 100(1-1/7)=86 Q = 80 ×0.6+86 ×0.4 =82.4 该病历为乙级病历
32
4 主要功能
对病人的时限和内容质量进行评分. 提供单病人病历评分和区间评分两种方式.
33
自动评分窗口
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信息反馈
方法:系统以每份病历为单元,通过建立评分数学模型,对监控数据自动评分. 统计方式:按医师个人,科室和全院进行质量统计,找出影响质量的症结.
作用:具有很强的质量反馈作用,为质量管理部门,科室和医生本人更有针对性地制定措施, 纠正偏差提供有效的信息,也可以作为评价医院,科室和医生个人医疗质量的重要指标.
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1 信息反馈图示
日常病程日常病程手术病程手术病程离院病程离院病程
预防偏差预防偏差
医师医师科室科室质管部门质管部门
监控数据监控数据
纠正偏差纠正偏差
前馈控制前馈控制
在线预警在线预警
评分评分
反馈控制反馈控制
监控报表监控报表
医师医师科室科室质管部门质管部门
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2 监控数据统计方式
在院病人时限监控表统计当前科室在院病人的各项监控指标全部病人时限监控表统计科室病人在某一时间段的监控指标时限监控一览表统计医师书写及审签超时情况时限监控明细表统计医师书写及审签超时的明细情况,是时限监控一览表的明细表. 医疗文件书写数量统计表单病人病历评分
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监控统计窗口
.
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小
结
五大功能:监控,智能判别,预警, 反馈,评分四大特征:实时监控,分级统计,智能筛选,形式规范(内涵质量) 医生的帮手:提醒,评判,前(反) 馈,督促
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小
结
管理工具:高效,准确,严格(市场, 法制,规范,保护),客观全面(数质量统计) 人性化:设置与维护人性化(时间维护与字典维护) 操作性强:界面简洁,实用,友好,源于实践,长期检验
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