护理查房完整版
2017年8.18
护理查房：
一例鼻中隔偏曲患者的护理查房记录
参与人员：
主讲人员：
主持人：
患者基本信息:
姓名：陈奇性别：男年龄：27岁床号：141床住院号：1870391
病情介绍：
主诉：鼻塞伴流涕5年。
现病史：
5年前无诱因出现鼻塞伴流涕，以双侧为主。流涕以清涕为主，无嗅觉减退，无明显头部痛，无头晕，无鼻出血，曾行相关治疗，呈一过性改善，停药后症状复发，自诉感冒时症状加重。今为求进一步治疗，遂就诊，2017-8-9以“鼻中隔偏曲”收入我院。入院来患者精神、饮食、睡眠均可，大小便未见明显异常，体重及体力未见明显变化。
无过敏史。手术史：2010年行“鼻炎”手术。
入院查体：T：36.6℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：112/75mmHg，神志清楚，心音正常，心律齐。
专科情况：鼻中隔偏曲，双侧下鼻甲肥大。
辅助检查：2017年8月1日我院门诊行电子鼻咽镜示：鼻中隔向右偏曲，后端见新生物，表面光滑，未见血性分泌物。
疾病相关知识：
概念：鼻中隔偏曲是指鼻中隔偏向一侧或双侧、或局部有突起，并引起鼻腔功能障碍，如鼻塞、鼻出血和头痛等。
病因和发病机制：主要病因是组成鼻中隔的诸骨发育不均衡，形成不同的张力曲线，导致诸骨间连接异常所致。儿童时期腺样体肥大，硬腭高拱可限制鼻中隔发育引起偏曲，外伤也可引起鼻中隔偏曲。
临床症状：鼻塞，鼻出血，头痛，邻近器官症状（可继发鼻窦炎和上呼吸道感染）。
护理方面：
（一）术前护理：
1.护理诊断：焦虑：与担心手术效果、疾病预后有关
目标：缓解患者的焦虑
措施：
①向患者介绍与疾病相关的手术疗效和护理方案，说明手术可能出现的情况及术后注意事项，使患者做好思想准备，缓解紧张情绪。
②调动患者家庭支持系统，让家属给予更多的关爱和安慰。
③让患者与相同疾病且正在恢复的其他患者进行沟通。
评价：患者焦虑逐渐减轻。
2.护理诊断：知识缺乏：缺乏对与手术相关知识的了解
目标：患者在手术前对与手术相关的知识有所了解，并做好手术准备。
措施：实施宣教，向患者讲解术前准备、术后注意事项及手术疗效。
评价：患者在术前能简单复述术前及术后有关事项，了解手术过程，做好了手术的心理准备。
手术情况:
2017年8月11日10：00-14：00于全麻下行“鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术+双下甲等离子消融术”。手术顺利，术后返回病房，予以止疼、止血、消炎等治疗，给予Ⅰ级护理。术后第1天诉:头晕、头痛、鼻子疼痛不适、眼睛睁不开。术后第2天诉：头晕、头痛有所减轻，眼睛可微睁，说话较困难；术后3-4天疼痛逐渐减轻，舒适度增加。
（二）术后护理：
1.护理诊断：疼痛：与鼻腔纱条填塞、手术创伤有关。
目标：术后48h后患者疼痛明显减轻或消除，不适感减轻，舒适度增加。
措施：
①患者去枕平卧6h清醒后，改为半卧位（2-3天），以减轻头部充血、黏膜水肿，减轻疼痛。
②用湿冷毛巾或冰袋敷于额部，每天3-4次，持续1-2天。（冰袋不可直接接触患者，须用毛巾包着）
③保持室内空气清新，安静、通风，无粉尘、烟雾或刺激性气味，防止不良刺激加重疼痛感觉。在患者许可下，可播放柔和的音乐来分散注意力，减轻疼痛。
④嘱患者用正确的方法呼吸，必要时用湿纱布覆盖口或雾化吸入，以免口干舌燥。
⑤进食流质或半流质饮食1-2天，禁干硬食物，避免因用力咀嚼引起鼻部疼痛。
⑥询问患者疼痛评分，必要时遵医嘱给予止痛药：双氯芬酸钠栓（哮喘患者禁用）
评价：患者诉疼痛减轻，舒适度增加。
2.护理诊断：低效型呼吸型态：与鼻腔填塞纱条，鼻腔不通有关。
目标：患者能够保持良好的呼吸状况
措施：
①教会患者正确的呼吸方法（张口呼吸），并注意保持口腔卫生。
②患者取半卧位，以利于分泌物引流。在巡视病房时，注意观察患者的呼吸、心率、面色及神态变化，注意观察患者的呼吸变化。
③保持环境相对安静，注意通风保暖，保持患者相对安静、避免情绪激动或剧烈运动，必要时给予氧气吸入。
评价：患者呼吸状况有所改善。
3.护理诊断：出血
目标：术后48h内鼻腔出血量＜20ml
措施：
①患者返回病房后立即了解术中出血情况，并测量血压脉搏、观察面部颜色，待去枕平卧6h后改为半卧位，以免头低致面部充血，引起创口出血。
②用湿冷毛巾或冰袋敷于额部，以收缩血管，防止鼻腔出血。
③嘱患者勿擤鼻、用力摩擦碰触鼻部、用力打喷嚏，以免鼻腔纱条松动，脱离创面而引发出血。教会病人如果想打喷嚏，将手指按人中做深呼吸，或用舌尖抵住硬腭以制止。
④注意观察鼻腔渗血情况，嘱病人如后鼻孔有血液流下一定要吐出，以便观察出血量，并防止血液进入胃内刺激胃黏膜，引起恶心呕吐。
⑤遵医嘱予患者麻黄素、薄荷石蜡油交替点鼻，每日3次，以收缩血管，保持鼻腔黏膜湿润，避免干燥出血。
⑥注意保护鼻部勿受外力碰撞，短期内勿剧烈运动，以防出血。
评价：患者术后未出血超过20ml。
4.护理诊断：潜在并发症：有感染的危险
目标：未发生创面或口腔感染。
措施：
①采取半卧位，利于鼻腔渗血和分泌物流出，减少感染机会。
②定时测量体温，每天四次，如有发热及时报告医生，并及时给予降温处理。
③嘱患者及时吐出口腔内残留血迹或分泌物，每日用生理盐水漱口2-3次，清洁口腔，保持口腔卫生。
④忌食辛辣刺激性和海鲜类食物，多吃含维生素C及维生素A的食物，增强营养，适当锻炼，从而提高免疫能力。
⑤伤口换药时严格无菌操作，避免感染。
⑥遵医嘱及时使用足量、有效抗生素，预防感染。
评价：患者未发生创面感染、口腔炎症等并发症。
健康教育：
1.保持良好的生活习惯，戒烟戒酒，避免进食刺激性食物。
2.保持良好的卫生习惯，勿用力擤鼻或用手挖鼻。
3.注意劳逸结合，加强身体锻炼，提高机体免疫力，避免受凉，防止感冒。
4.遵医嘱按时准确服用滴鼻药。
5.近期内避免剧烈运动，活动或工作时注意保护鼻部免受外伤。
6.出院后定期复诊，如有鼻部疼痛、鼻塞、出血等情况，应立即就诊。
专科护理查房.doc
2016 .11月骨二科专科护理查房记录时间：参加人： 内容：左侧锁骨骨折的护理 查房内容：左侧锁骨骨折的护理 主持人（开场白）：今天我们选择的是一例左侧锁骨骨折的护理，希望通过这次查房，使我们科的初级护士刘文玲对本疾病的基础护理和专科护理有更深一步的了解及掌握，我们先请责任护士刘文玲简要汇报病史，并由刘文 玲提出本病的相应的护理问题及措施，不足之处，由其他高级责任护士李瑞给予解答和补充。 病史汇报： 一般资料： 22 床，性别 :男，年龄 :24 岁，主管医生：李孟阳，责任护士：刘文玲 主要诊断：左侧锁骨骨折 主要病情：患者于以“外伤致左肩部肿痛伴活动受限 1 小时”为主诉入院，来时神志清，精神 差，情绪稳定；测o C、 P80 次/ 分、 R20 次 / 分、 BP99/57mmhg；查体：左肩部前侧锁骨中段区域肿胀明 显、畸形，局部压痛明显，可触及骨擦音，左肩关节活动受限，左上肢末梢血运及感觉正常。于17：30 入手术室在臂丛神经阻滞麻醉下行左侧锁骨骨折切开复位内固定术，手术顺利，术后给予对症治疗。 治疗：给予抗炎、活血化瘀、补液等药物应用，局部超声波理疗、红外线治疗、中频治疗，及左上肢悬吊制动等 对症治疗 主要辅助检查：左肩关节正位片回示左侧锁骨骨折。 刘文玲提出主要护理问题及措施; 1.）疼痛：与外伤所致的骨折与关节肿胀活动受限有关。 1、①保持病房温湿度适宜 ②关注病人的疼痛体验，给予心理护理 ③告诉病人减少疼痛的方法，如转移注意力 ④若疼痛明显时，遵医嘱使用止痛药 2）躯体移动障碍: 与左肩关节活动受限有关。 ①采取相关措施减轻患者疼痛感
②告知患者和家属活动的重要性，引起重视 ③加强巡视与宣教，必要时协助患者活动 高级责任护士补充： 李瑞： 1）知识缺乏：与缺乏疾病相关知识及功能锻炼知识有关。向患者及家属详细介绍疾病相关知识，可以 通过口头讲解，知识讲座或与恢复较好的病友交流。 2）有感染的危险：因骨折后有内固定物存留。 尤领军： 1）焦虑：与疾病有关，与对环境不适应及担心疾病预后不良有关。 2）疼痛：术后伤口疼痛，建议术后镇痛药物应用，加强护理，减少患者术后伤口疼痛。 讨论：请初级责任护士和助理护士谈一下通过这次查房对本疾病的认识与收获。 刘茵茵：术前正确指导体位患者应用颈腕吊带制动，前臂屈曲90°，悬吊患肢固定于胸壁前，起扶托作用， 减少移位引起的疼痛，术后左上肢前臂吊带悬吊外固定，减少术后伤口疼痛及术后内固定器松动等相关并发症。 杨娜娜：全麻术后平卧 6 小时，神经阻滞麻醉平卧 4 小时后可换半卧位，患肢用前臂吊带或三角巾悬吊胸前， 在肩胛区垫枕使两肩后伸，同时在患侧胸壁侧方垫枕，防止患侧上肢下垂，保持上臂及肘部与胸部处于平行位。 孙圆圆：早中期骨折急性损伤经处理后2-3 天，损伤反应开始消退，肿胀和疼痛减轻，在无其他不宜活动前提下， 即可开始功能锻炼。患者仰卧于床上，两肩之间垫高，保持肩外展后伸位。第一周做患肢近端与远端未被固定的关节所有轴位上的运动，如：握拳、伸指、分指、屈伸、腕环绕、肘屈伸、前臂旋前、旋后等主动练习，幅度尽量 大，逐渐增加力度。第二周增加肌肉的收缩练习，如捏小球、抗阻腕屈伸运动等。第三周增加抗阻的肘屈伸于前臂旋前、旋后运动。晚期一般3-4 周后骨折基本愈合，外固定去除后进入此期。 周护士长：大家的发言都很好，提的问题也比较切合患者实际，根据患者病情做出了具体分析，希望大家能把 这些护理措施落实到实际工作中，责任护士加强和患者的沟通，给予患者心理护理减少患者术后疼痛及焦虑感， 指导患者行康复训练，加快患者康复。通过此次查房，使大家尤其是初级责任护士对与有关左锁骨骨折的护理护理 的相关知识有了更深的了解，希望在以后的工作中充分利用此次查房获得的知识，对患者提供更全面、深入、有效 的护理服务。
ICU教学护理查房
ICU教学护理查房 急性肾功能不全患者行CRRT教学查房 一查房记录 时间:2014.03.20 15:00 地点:ICU病房 查房种类:护理教学查房 查房病人:ICU—3床 诊断:糖尿病.高血压.肾功能不全 参加人员:护士长、主管护师、责任护士、护师、护师查房者:刘蓉病区护士长介绍: 二查房准备 1 学生进入科室时即发给本科实习计划，其中有教学查房的病种 及查房的时限。 2 查房的前三天，带教老师将确定的病种及病人告知学生，使参加该病人教学查房的全体学生，能在了解病人，了解病情，了解该病种相关知识的基础上，参加此次教学查房。 3 所查病人的责任护士与责任护生准备关于病人病情资料。 4 查房前20分钟，准备好病人的病例资料，查房的相关用品 三查房程序 按顺序进入病房 1 、查房者与病人沟通 查房者:“窦大爷您好，昨晚睡的怎么样,感觉好吗,” 窦大爷:睡得还行。
查房者:我们现在对您CRRT护理情况进行教学查房，我们 要对您患疾病的相关知识及治疗护理情况，进行讨论及了解，以便 我们能好地了解您的病情，对您进行护理，希望您能配合，时间不 会太长，大约在20-30分钟，查房期间，如果您有任何不适，请及时 告诉我们，您看可以吗, 窦大爷:“好的。” 2 、查房者与参加查房的护理人员沟通 各位老师、同学们下午好，现在我们要对窦大爷的护理情况进行教 学查房，通过查房对病人病情及护理情况进一步了解，复习肾功能不 全护理相关知识，了解责任护士、护生对病人现存护理问题及护理措 施的落实情况，现在请责任护士王宁云介绍病人病情及护理情况。 3 、责任护生报告病例: 姓名:窦文田，性别:男年龄:76岁因“间断性恶心、呕吐伴咳嗽、咳痰气喘半月”于2014 年01月13日11时入住消化内科。入院情况:患者半月前无明显诱因下出现恶心、干呕， 无明显规律，与进食无关，无呕吐，伴咳嗽、咳痰，咳白色粘液痰，痰稠，不易咳出，活动 后气喘明显，全身乏力、纳差，症状进行性加重，遂来我院就诊，由门诊拟“胃炎”收治入院。 平素体质较差。2009年诊断为“肺结核”，抗核治疗后因出现气管狭窄给予气管支架置入治 疗，症状缓解，4年来间断出现咳嗽、气喘。“高血压”病史40余年，有“糖尿病”病史20余
什么是护理查房
护理业务查房分类： 1、临床护理查房 也叫专科护理查房，是通过责任护士对病人现存护理问题，措施及效果的汇报，查房者对病人的专科查体及交流，了解病人的护理效果，病人的需求，评价责任护士的工作质量及对病人的护理效果，对存在的问题提出修正意见的过程。时间：一般在床头交接班时或治疗护理措施基本完成之后。（实用性，及时性！） 2、护理个案查房 是根据病人病情及医疗护理特殊状况的需要有划安排的，以解决复杂疑难问题为主要目标！ 问题提出→讨论→修正 3、护理教学查房 责任护生报告，责任护士补充，带教老师护理查体，与病人及家属交流，对护理方案，措施，效果进行评价分析指导，对疾病涉及相关知识，前沿信息进行讨论讲解指导的过程。 目的：专科理论知识与实践结合能力的锻炼。 护理查房的目的： 病人获得高质量护理，责任护士得到高水平指导，其他参加者得到启发及知识更新的目的及作用。
护理查房的重心： 是如何更好的护理病人，而不仅仅是检查责任护士的工作质量，重心是病人。临床护士要时刻树立对人感兴趣，以病人为中心的护理理念，实行礼仪查房。 护理查房的概念： 护理专家，上级护师通过责任护士对病人病情，治疗护理效果的报告，本人对病人的体格检查，与病人及家属的交流沟通，在掌握病人全面资料的基础上，经过综合整理与分析，对病人的治疗效果，护理质量，护理难点，下一步的护理方案进行讨论、分析、指导、修正，同时评价责任护士护理措施、护理效果、整体护理的落实情况，以保证病人安全，改进，提升护理质量的过程。
护理查房记录内容： 时间、地点、查房种类、参加查房人员、记录人、主持人。 责任护士的报告： 1、病人的基本情况:姓名、性别、年龄、床号、诊断、 入院时间、手术名称及术后时间。 2、阳性检查化验情况、主要用药、特殊治疗护理措施。 3、现存护理问题、重要护理措施。 4、需查房解决的问题。 5、护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。 6、病人提出的问题。 7、查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。 8、查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前 瞻信息介绍。
创伤性膈疝的护理
创伤性膈疝的护理 创伤性膈疝是由于暴力直接或间接作用于膈肌，使膈肌撕裂，腹腔脏器疝入胸腔而成，伴随呼吸循环，胃肠功能障碍的胸腹部复合行损伤。如果疝入胸腔的内容物多且合并多处损伤，就会给临床诊断治疗及护理工作带来很大的困难，现将护理体会报道如下。 1病情观察及护理 1.1生命体征的监测由于腹腔脏器疝入胸腔使心，肺直接受压造成呼吸循环功能障碍，可出现呼吸困难，面色苍白，心跳加快，甚至休克等。此时应严密监测心率，血压，呼吸等。若出现心率更快血压急剧下降，伴头晕，面色苍白，四肢冰冷等可能是心脏严重受压或大量内出血，应及时报告医师尽快做相应处理。在监护中特别注意观察呼吸頻率，节律和胸廓运动，以及两肺呼吸音，如出现呼吸困难及紫绀应果断行高流量吸氧，以改善缺氧情况。 1.2症状的连续观察由于创伤性膈疝可同时出现胸腹部损伤的症状以至掩盖了膈疝的特有征象，因此在护理过程中如出现有以下情况者，应想到有膈疝的可能：下胸部及上腹部的穿透伤及伤后下胸部或上腹部疼痛并向肩颈部反射者，伤后出现呼吸困难，循环功能障碍，心悸，气促等不能用一般胸外伤解释时，伤侧胸部运动减弱，叩诊呈实音或鼓音，听诊到肠鸣音则可诊断为膈疝。 1.3体位改变对疾病影响的观查较大的裂口在没有嵌顿及粘连的情况下，疝内容物可自裂口处上下移动，有时取取立位可完全回纳腹腔，而取卧位或腹腔增加时可重新疝入胸腔出现症状。因此，患者常
取伤侧高坡卧位，躯干委屈，以减少腹腔脏器疝入胸腔及对胃肠的牵拉。 1.4术前持续胃肠减压持续行胃肠减压能有效防止胃内容物反流，避免胃肠因进一步膨胀而加重对心脏功能的影响，一免麻醉及开胸前出现心律失常，心跳骤停等。 2术后观察及护理 2.1保持呼吸道通畅 ，加上术后患者因伤口疼痛影响有效咳嗽，排痰，使痰液淤积甚至堵塞小支气管，造成肺炎或肺不张。因此，术后清除呼吸道分泌物十分重要，可采取以下措施：首先可用胸带包扎胸部以减轻切口疼痛，必要时可用镇静药。鼓励病人咳嗽时，护理人员要协助患者排痰，手心呈弓形自下而上叩击患者背部，以震动附着于支气管壁及终末支气管壁上的痰液，使之松动脱漏，易于咳出。如患者不能有效咳嗽，因而清除呼吸道分泌物，避免了肺部并发症的发生。 ，通过超声雾化吸入，每日2～3次，使痰液稀释便于排出。雾化吸入完毕后及时协助患者咳嗽，排痰或气管内吸痰，从而避免了因分泌物膨胀引其阻塞性呼吸困难。 ，使肺脏萎缩，甚至肺不张。因此，术后因鼓励患者进行深呼吸运动，以促进肺膨胀，消除残腔，预防感染。 2.2胃管的护理 ，不仅能促进胃肠功能的恢复，而且也减轻了腹压，减少了腹腔脏器对膈肌压力，避免膈肌过度抬高，这对促进裂口愈合，便于咳嗽
护理查房制度
护理查房制度 护理查房制度 (1)护理业务查房 参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行的护理查房。 1)护理查房主要对象：新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化或口头／书面通知病重／病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者，院外带入H期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，潜在安全意外事件( 如跌倒、坠床、走失、自杀等) 高危患者等。 2 )护理查房的目的。 ①解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。 ②通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。 ③护理查房也是一个建立临床护士分层级管理机制，形成
传帮带的管理过程。 3 ）具体方法和步骤。 ①科（区）护士长、护理组长或专科护士每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。 ②初级责任护士对分管患者的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。 ③上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单” 中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士X X X 查房”等。并根据上级护士查房时的要求护理实施。 对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可以再组织专题的学习讨论。 ④查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责 任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的要求。 ⑤查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落
实。 ⑥护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。 (2)护理行政查房 护理行政查房在护理行政管理人员之间开展，可由护理部主任、科护士长组织。 1)行政查房的目的：提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。 2)行政查房内容。 ①对照《护理工作管理规范》和《广东省护理事业发展中期评估》的目标、任务和要求，组织落实。 ②抓好“病房护理管理模式”的调整，护理部主任和科护士长要持续地跟进临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理模式的实施。 ③依法执业
护理查房制度 (3)
四、护理查房制度 （一）护理行政查房制度 护理行政查房制度见本书第三章第一节 （二）三级护理业务查房制度 参照三级医师查房制度，建立三级护理业务查房制度。 1. 护理查房对象 所有患者。重点是新入院、危重、手术、住院期间发生病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗、压疮高危或压疮患者、诊断未明确或护理效果不佳或潜在安全意外事 件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）的高危患者等。 2. 护理查房目的 1）解决临床护理工作中的问题，作出处理决定。不断提升专科护理内涵和质量。提高护士的专业能力。 2）建立临床护士中西医结合教育训练的长效机制。结合实际，培养护士中医临床思维和专业能力。 3）建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。 4）及时发现和防范高危高风险因素，实施前瞻性质量控制。 5）保持护理工作的连续性。 3. 护理查房的方法和步骤 1）查房前准备：各专科必须根据本科专业特点，统一装备查房用具和器械。查房前，管床责任护士应认真准备好护理记录、病历、各辅助检查报告及查房用具等。请陪护离开病室，关闭电视机，保持临床科室整洁、安静。 2）查房程序：查房时，由管床责任护士将分管患者的情况及护理措施和效果向护士长或上级护士汇报。上级护士做必要的检查、分析，根据患者情况和护理问题提出护理措施的建议或指示。由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、“专科护士XXX查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。 管床责任护士要认真回答上级护士的提问。责任护士要做查房笔记。 对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术可以再组织专题的学习讨论。 3）查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组突出护理会诊的申请。 4）查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。 对护理工作中出现的问题及时做出处理，并由责任护士写出会议纪要记录在科室查房记录本上。组长监督、检查落实情况。 5）护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出建设性意见。 4. 护理查房内容 检查评估患者病情、护理需求、护理计划、措施及成效，作出处理决定。检查护理文书书写质量。 （1）一级查房（责任护士查房） 对危重患者随时观察处理，及时报告上级护士和医师；对于危机重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时向其他专科提出护理会诊的申请。系统巡视、检查所管患者的全面情况，包括各种实验室及辅助检查报告单等，对重危、疑难待诊、新入院、手术前后及特殊
专科护理查房)
2016 .11月骨二科专科护理杳房记录
②告知患者和家属活动的重要性，引起重视 ③加强巡视与宣教，必要时协助患者活动 高级责任护士补充: 李瑞：1）知识缺乏：与缺乏疾病相关知识及功能锻炼知识有关。向患者及家属详细介绍疾病相关知识，可以通过口头讲解，知识讲座或与恢复较好的病友交流。 2）有感染的危险：因骨折后有内固定物存留 尤领军：1）焦虑：与疾病有关，与对环境不适应及担心疾病预后不良有关。 2 ）疼痛：术后伤口疼痛，建议术后镇痛药物应用，加强护理，减少患者术后伤口疼痛。 讨论：请初级责任护士和助理护士谈一下通过这次查房对本疾病的认识与收获。 刘茵茵：术前正确指导体位患者应用颈腕吊带制动，前臂屈曲90°,悬吊患肢固定于胸壁前，起扶托作用, 减少移位引起的疼痛，术后左上肢前臂吊带悬吊外固定，减少术后伤口疼痛及术后内固定器松动等相关并发症。 杨娜娜：全麻术后平卧6小时，神经阻滞麻醉平卧4小时后可换半卧位，患肢用前臂吊带或三角巾悬吊胸前, 在肩胛区垫枕使两肩后伸，同时在患侧胸壁侧方垫枕，防止患侧上肢下垂，保持上臂及肘部与胸部处于平行位孙圆圆：早中期骨折急性损伤经处理后2-3天，损伤反应开始消退，肿胀和疼痛减轻，在无其他不宜活动前提下, 即可开始功能锻炼。患者仰卧于床上，两肩之间垫高，保持肩外展后伸位。第一周做患肢近端与远端未被固定的关节所有轴位上的运动，如：握拳、伸指、分指、屈伸、腕环绕、肘屈伸、前臂旋前、旋后等主动练习，幅度尽量 大，逐渐增加力度。第二周增加肌肉的收缩练习，如捏小球、抗阻腕屈伸运动等。第三周增加抗阻的肘屈伸于 前臂旋前、旋后运动。晚期一般3-4周后骨折基本愈合，外固定去除后进入此期 周护士长：大家的发言都很好，提的问题也比较切合患者实际，根据患者病情做岀了具体分析，希望大家能把这些护理措施落实到实际工作中，责任护士加强和患者的沟通，给予患者心理护理减少患者术后疼痛及焦虑感, 指导患者行康复训练，加快患者康复。通过此次查房，使大家尤其是初级责任护士对与有关左锁骨骨折的护理护理的相关知识有了更深的了解，希望在以后的工作中充分利用此次查房获得的知识，对患者提供更全面、深入、有效的护理服务 【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】
新生儿先天性膈疝的术后护理
新生儿先天性膈疝的术后护理 发表时间：2011-11-18T11:28:26.160Z 来源：《中外健康文摘》2011年第28期供稿作者：孟启华赵丽凤孙海霞[导读] 并给予头高足低卧位，头偏向一侧。注意观察有无腹胀及呕吐。 孟启华赵丽凤孙海霞（包钢第三职工医院儿科内蒙古包头 014025）【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）28-0376-02 先天性膈疝是胚胎期横膈肌肉部分缺损、闭合不全导致腹腔脏器进入胸腔所致[1]。是一种严重影响新生儿发育和存活的先天畸形，现将我科2011年5月11日收治一例先天性膈疝的新生儿病例报告如下： 1 资料 入院时该患儿因生后呼吸急促5小时收住院，患儿母孕40+6周剖宫产，WT2.83kg,羊水少，羊水三度污染，无脐带绕颈，生后1分钟APGAR7分，皮肤青紫，哭声不连续，肌张力低，各扣一分。生后呼吸困难呻吟青紫吸氧不能缓解，胸片示肺膨胀不全。CT示左侧膈肌缺如，左肺缺如压缩性不张。 2 手术 生后第三天，全麻下行左侧先天性膈疝修补术，行左上腹横切长约4cm逐层开腹显露膈肌，于左侧膈肌后外侧见结肠小肠经此进入腹腔，将进入腹腔的肠管轻柔拉出，包括结肠，全部小肠，胃，脾脏，嵌入胸腔组织还纳后见膈肌后外侧缺损3cm。7号丝线平行如实褥式缝合修补膈肌裂孔。检查肠道无畸形，将肠管脾脏还纳入腹缝合切口。经过手术治疗，12天痊愈出院。 3 护理 3.1术前护理生命体征的监测：入院后持续头罩吸氧，心电监护监测心率、呼吸、血氧饱和度，经常检查传感器探头是否紧贴皮肤，密切观察呼吸频率，观察胸廓起伏，有无三凹征。唇周、肢端末梢的发绀情况，保持生命体征平稳，出现异常情况及时处理。 3.2新生儿放在暖箱保暖，保持箱温在28℃～32℃之间，所有操作都在暖箱或红外线辐射台上进行，保持体温在36．5℃～36.8℃。暖箱水槽内加无菌蒸馏水，且每天更换。婴儿病室保持室温在24℃～26℃。 3.3患儿取头高脚低位促使膈肌下降，增加胸腔容积，减轻循环阻力，有助于缓解呼吸困难，保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背、吸痰，防止肺部感染。 3.4入院后禁食、胃肠减压。保持有效的胃肠减压力，每隔30 min抽吸胃管1次，拔除胃管时间不宜过早。避免剧烈的哭，必要时给镇静剂，以减轻肺受压，有利于通气，同时观察引流液的量、色。 4 术后护理 4.1术后入监护室，予半坐卧位，暖箱保暖，禁食，胃肠减压，输液，抗感染，密切观察生命体征变化，24 h持续心电监护，严密监测呼吸、心率、血压、体温、肌张力、哭声、刺激反应、面色等变化，注意呼吸节律、频率、胸廓运动及经皮血氧饱和度等的变化，以及腹部切口敷料情况，记录24 h出入量及引流液的颜色、性质和量。并及时作详细记录，直至病情稳定。 4.2加强气道护理新生儿先天性膈疝肺发育不全的程度影响着膈疝的病程，严重者影响其氧合功能。如有肺功能不足，则其存活率取决于呼吸支持的技能[2]。注意根据患儿的呼吸音、呼吸机报警原因及时吸痰，气管插管时易发生导管扭曲、滑脱，应注意呼吸机各接口有无漏气及呼吸机管道有无受压、扭曲，呼吸机湿化器内及时添加无菌蒸馏水，根据痰液黏稠度适当调节湿化器温度，一般设定37℃，及时倾倒管道内冷凝水，以防冷凝水倒流入呼吸道。定时予生理盐水0.5ml湿化气道、拍背、吸痰。进行动态血气分析，根据病情变化及血气分析结果，及时调整呼吸机的工作参数。逐步过渡至CPAP模式然后撤机。 4.3撤机后持续头罩吸氧，氧流量5～8L／rain。吸氧浓度35％—40％，低流量鼻导管吸氧时氧流量0.5～lL／min。根据呼吸及经皮血氧饱和度情况及时调整吸氧流量，停氧时应密切观察血氧饱和度及呼吸频率、颜面、口唇、胸廓等情况。 4.4胃管的护理膈疝术后患儿均留置胃管接负压引流瓶，行胃肠减压，减轻腹胀。检查胃肠减压装置有无漏气，是否保持负压状态。注意引流液的量、颜色。有研究表明，膈疝术后不要过早进食，可有效地减少呕吐及复发。 4.5保持正确卧位术后由于行呼吸机辅助通气，取头偏高卧位，撤机后取半卧位，使膈肌下降利于肺复张及呼吸，可减轻胸腔压力及膈肌缝线处的张力。 4.6维持热量及体液平衡禁食期间保证足够的热量供给，采用全胃肠外喂养(TPN)，配方为脂肪乳剂、氨基酸内加水溶性维生素和微量元素，以及葡萄糖、电解质配制成营养液，应用静脉留置针建立静脉通路。使用输液泵24h匀速输入，患儿尿布采取称重，计算24小时出量>2-5(ml/kg/h)应及时报告医生。 4.7饮食护理术后有肛门排便、排气，可开始喂养。机械通气的患儿开奶后采取鼻饲牛奶，撤机后逐渐过渡到自行吸吮牛奶。喂养原则为由稀到浓、由少到多。并给予头高足低卧位，头偏向一侧。注意观察有无腹胀及呕吐。 5 出院指导 指导家长继续观察患儿有无呕吐、呕血等症状，有异常情况及时回院检查；注意保暖，预防呼吸道感染；多到户外活动，按时预防接种，以增强体质；讲解正确的喂养方法及抱奶姿势，满2个月后根据小儿情况添加辅食；术后1月及6月回院复诊，观察小儿肺发育、体格发育及营养状况。 参考文献 [1]徐润华，徐桂荣.现代儿科护理学[M].北京：人民军医出版社，2003：449． [2]余亚雄.小儿外科学[M]．第2版．北京：人民卫生出版社，1985：88．
专科护理查房.docx
2016 .11月骨二科专科护理查房记录 时间： 2016.11.10 参加人： 内容：左侧锁骨骨折的护理 查房内容：左侧锁骨骨折的护理 主持人（开场白）：今天我们选择的是一例左侧锁骨骨折的护理，希望通过这次查房，使我们科的初级护士刘 文玲对本疾病的基础护理和专科护理有更深一步的了解及掌握，我们先请责任护士刘文玲简要汇报病史，并由刘文 玲提出本病的相应的护理问题及措施，不足之处，由其他高级责任护士李瑞给予解答和补充。 病史汇报： 一般资料： 22 床，性别 : 男，年龄 :24 岁，主管医生：李孟阳，责任护士：刘文玲 主要诊断：左侧锁骨骨折 主要病情：患者于 2016.11.10以“外伤致左肩部肿痛伴活动受限 1 小时”为主诉入院，来时神志清，精神 差，情绪稳定；测 T37.3 oC、 P80 次 /分、 R20 次 /分、 BP99/57mmhg；查体：左肩部前侧锁骨中段区域肿胀明 显、畸形，局部压痛明显，可触及骨擦音，左肩关节活动受限，左上肢末梢血运及感觉正常。于2016.11.10 17： 30入手术室在臂丛神经阻滞麻醉下行左侧锁骨骨折切开复位内固定术，手术顺利，术后给予对症治疗。 治疗：给予抗炎、活血化瘀、补液等药物应用，局部超声波理疗、红外线治疗、中频治疗，及左上肢悬吊制动等 对症治疗 主要辅助检查：左肩关节正位片回示左侧锁骨骨折。 刘文玲提出主要护理问题及措施; 1.）疼痛：与外伤所致的骨折与关节肿胀活动受限有关。 1 、①保持病房温湿度适宜 ②关注病人的疼痛体验，给予心理护理 ③告诉病人减少疼痛的方法，如转移注意力 ④若疼痛明显时，遵医嘱使用止痛药 2）躯体移动障碍: 与左肩关节活动受限有关。 ①采取相关措施减轻患者疼痛感
ICU护理查房
ICU护理查房 ICU 护理查房 Xx:各位老师、同学大家下午好，今天和大家讨论的是 xx 床xxx，希望通过今天的讨论大家能更好的掌握休克、骨折、肺气肿的护理诊断与护理措施，下面由我为大家介绍该患者的基本情况。 Xx 床，xx，男，xx 岁。入院前 7-小时，患者因车祸致胸、臂及髋部等全身多处疼痛，伤后患者呼之能应，四肢均能活动，未见呕吐、抽搐及大小便失禁等，遂送至宜宾市骨科医院诊治(具体不详) 。查头颅 CT 提示:未见确切异常，3+小时前，患者出现意识加深，呈嗜睡状，遂点我院 120，急诊科以“车祸伤”收入我科。患者至患病以来，为进食，解大便三次。既往史:既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，预防接种史不详，2+前曾于 xxxxxx 医院左腋下脂肪瘤切除术，否认输血史，否认药物及食物过敏史。入院诊断:1、休克原因待查 1.1、失血性休克 2、右侧耻骨上下支骨折 3、左股骨粗龙间骨折 4、双肺肺气肿相关辅助检查:中性粒细胞、氧分压、二氧化碳均增高淋巴细胞、红细胞比积、总血红蛋白均下降 xx:下面我们就讲解一下相关疾病的病理生理。 xx:下面由我为大家介绍休克的病理生理: 休克这词由英文 Shock 音译而来，系各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。休克是一急性的综合征。在这种状态下，全身有效血流量减少，微循环出现障碍，导致重要的生命器官缺血缺氧。即是身体器官需氧量与得氧量失调。休克不但在战场上，同时也是内外妇儿科常见的急性危重病症。 (一)分类休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。把创伤和失血引起的休克均划人低血容量性休克，而低血容量性和感染性休克在外科最常见。 (二)病理生理有效循环血容量锐减及组织灌注不足是各类休克共同的病砩砘 ?其他与休克发生有关的病理生理过程还包括微循环
护理查房总结
护理业务查房总结与分析 首先就是效果评价: 护理部自６月6日至７月30日在2个月内参加了全院12个临床科室及3个门诊科室精心准备得护理查房。本次查房目得就是提高临床护士专科理论知识,提高护士得学习氛围,提高护理质量,事实我们达到了预想得效果,大家做得非常好,很成功。 本次护理查房就是运用护理程序进行得,各科得护理查房从流程到材料准备得都很好、按护理程序实施得护理查房,就是了解每一个护士工作质量,护理常规健康教育,临床应用效果得最基本、最主要、最常用得方法,提高了护士业务学习兴趣,提高工作价值感,所以护理业务查房非常重要,我们必须坚持。通过本次查房展示了全院护士长、全院护士得潜能,大家都很优秀,人人都有太大得潜力,有待于开发。每查完一科,我能体会得到大家都很高兴,护士长得能力得到了发挥与展示,护士找到了自信,每科护士长都很谦虚互相借鉴互相学习,把自己科室得护理查房做得很完善。由于这就是护理部第一次组织参加全院护理查房,本意就是促进学习,找找经验,寻找不足,事实我们都做得太好了,比我预想得好得多、 (一)优点: 1、护士长、护士材料准备得都很用心,多数护士都不用瞧材料,并且积极回答问题,与所查得病例 相关得知识背得很熟。尤其就是内一科学生也参加了互动,并且做得很好、儿二科与内一科、产科互动得比较好。 2、护士长们设计得查房形式与流程各有千秋,但总体方针都就是按照护理程序进行得,非常好、 3、各位护士长在本次查房中都担任了主查人得角色,充分展示了您们扎实得专科护理知识,同时 也树立了护士长在护士心目中得形象与威信。护士长确实就是每科得业务精英、主查人可让科内主管护师或副高职护师担任。锻炼她们得带教能力,体现自我价值感。 (二)不足之处: 1、护理查房目得就是让全体护士共同参与,就是护士长主查责护及护士对所查病人存在护理问 题、护理措施实施情况,及指导与补充不足之处、护士互动得不积极得科室下次希望改进一下。 2、病例叙述个别科室比较僵化,繁琐。应简单扼要叙述患者入院时情况,重要得辅助检查结果,诊 断、给与得治疗措施,现病情如何,给予如何治疗护理措施,病例介绍要简单明了、 3、到病房查体都简略了,应与患者互动,指导、健康教育内容要通俗易懂,例如很随与得询问病人 饮食、睡眠、关注得症状,用药反应,病人得感受,有什么问题及有哪些不适。有留置针得瞧一下针眼部位皮肤及时间标示,有管路得要现场查一下管路情况及时间标示。有引流得瞧一下引流液情况,卧床病人应给与翻身检查一下皮肤。 护理部规定护士长每月做一次护理业务查房,护士长手册写得都很好,而实际上您们都没有查,但产科根据病人情况真得就是经常查得,这一点我们都应该向产科学习,把工作做到实处、产
骨科专科护理查房
骨科专科护理查房 你好，我是你的责任护士程伟，今天我要对你的病情进行一次护理查房。查房的目的是为了督促我们更好的掌握病人的病情变化，提高我们的护理质量。请你别紧张，查房过程中可能需要您的配合，好吗？谢谢！随着现代交通工具的普及及高层 建筑的增加，脊柱损伤病人也日益增多。今天我们结合28 床病人进行一次胸椎骨折病人围手术期护理查房。汇报病史：患者：杜士宏，男， 60 岁。因“外伤致腰部疼痛，活动受限不能站立3小时”急诊入院。查X线及提示：T12椎体前缘轻度压缩性骨折，L4，5 内固定在位。为求进一步治疗于1.7 入住我科。患者既往体健，无慢性疾病史。7 月前曾行腰椎间盘突出手术治疗。入院查体:36 度P:86 次/分R:20 次/ 分:100/70 神志清楚，双下肢活动及感觉正常，未大小便失禁，双小腿前侧局部压痛阳性。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音不亢。T12旁压痛 阳性，直腿抬高试验阴性，，各深浅反射均正常，病理反射未引出。医嘱予以一级护理，平卧板床，流质饮食，脱水消肿，护胃等对症支持治疗。完善各项相关检查术前准备，于1.8 上午在连硬外麻醉下行 “ T12 椎体压缩性骨折切开复位及内固定术+植骨术”，术后安返病房。神清，敷料无渗出，切口内置引流管通畅48 小时后拔除。医嘱予以一级护理，平卧板床，补液脱水消肿，护胃，预防感染等对症支持治疗。 辅助检查: 心电图：66
次/ 分，窦性心律. 实验室检查无特殊异常。患者护理查 体概述：脊柱具有支持，保护脊髓和缓冲震荡的作用。 按分类：脊柱分为前中后3 柱，前柱包括椎体，椎间盘前2/3 和前纵韧带。中柱包括椎体，椎间盘的后1/3 和后纵韧带，后柱包括椎体间小关节及其关节囊，横突，棘突及其间的韧带。脊柱骨折是指脊椎骨的连续性中断，常表现为椎体的压缩，是较为常见的骨折之一，占全身骨折的56%,可见于各年龄段，青壮年多见。脊柱骨折常见于外伤，尤其是暴力因素所影响。按作用力的方向分为3 种：1). 屈曲性损伤；2). 垂直压缩性损伤；3). 过伸性损伤。骨折以胸腰段最为常见。稳定型：一般压缩小于1/4-1/3 ，无移位，无神经受压症状，经非手术治疗后自行愈合。不稳定型：压缩或移位程度大，或合并脊髓或神经根受压症状，需椎管减压及椎体复位固定。单纯损伤：可造成脊柱稳定性破坏，引起胸腰痛。经积极治疗，一般预后良好。脊柱骨折尤其是中柱骨折会造成脊髓损伤。合并脊髓受压或神经根损伤，视神经功能恢复情况决定预后。 护理诊断：1. 疼痛定义：是伴随 现有或潜在的组织损伤而产生的主观感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。术前：与创伤性骨折损伤有关。术 后：与手术中的组织损伤有关。目标：疼痛减轻，得以控制。护理措施：术前：1)平托法搬运病人，将患者置于 板床，取平卧位，定时以轴线翻身，胸背部后方垫一软枕；2) 心理干预，耐心倾听主诉。家属配合与其多交心，分散注意力， 缓解疼痛感，及时与患者沟通，指导其进行全身放松；3）护理
护理查房内容
一、行政查房 内容： 1、查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。 2、查服务 态度、规章制度的执行情况。 3、查岗位职责落实情况。 4、查护理记录。 5、查护理操作。 6、查病房管理。 7、 查护理安全隐患。 要求： 1、护理部查房：由护理部主持，科护士长（或护士长）参加，每月一次以上，有重点检查内容。 2、科护士长查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点地检查本科各护理单元的工作。 3、病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次。 4、做好查房记录。 二、业务查房 内容： 1、分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。 2、查基础护理、专科护理落实情况。 3、结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。 要求： 1、护理部组织每季全院业务查房一次。 2、科护士长或病区护士长组织业务查房，一年10次。 3、科、病区护士长参加医生查房每月1-2次。
4、查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。 三、教学查房 内容： 1、分析典型病例，指导护生运用护理程序。 2、检查教学计划、教学目标落实情况。 3、指导或示范护理技术操作。要求： 1、负责教学的护理部主任应参与护理教学查房。 2、带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。 3、护士长安排护生每月参加护理查房一次。四、夜查房内容：1、掌握全院重危、抢救病人的概况，帮助解决夜间护理工作中的疑难问题2、认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作。要求： 1、由全院护士长轮流参加夜间值班，500张床位以上每天查，500张床位以下一周查两次，200张床位以下一周查一次。 2、帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应急处理。 3、查房中发现问题逐条记录，次日查房者向护理部主任口头汇报并提交值班记录。
护理查房
护理查房制度 1.护理业务查房 参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行的护理查房。 （1) 护理查房主要对象：新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化重危病人、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失等)高危患者等。 （2）护理查房的目的。 ①解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。 ②通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。 ③护理查房也是一个建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。 （3）具体方法和步骤。 ①护士长、护理组长或专科护士每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。 ②初级责任护士对分管患者的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。
③上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士X X X查房”等。并根据上级护士查房时的要求护理实施。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可以再组织专题的学习讨论。 ④查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的要求。 ⑤查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。 2. 护理行政查房 护理行政查房在护理行政管理人员之间开展，可由护理部主任、科护士长组织。 （1）行政查房的目的：提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。 （2）行政查房内容。 ①对照医院《护士长管理规定（暂行）》组织落实。 ②护理部主任和科护士长要督导病区实施责任制整体护理模式。 ③依法执业。 ④运用五常法督促护士站、治疗室、急救车、药柜（麻醉药柜）、无菌物品储存柜等的规范管理。
(201484134633)护理查房总结
护理业务查房总结和分析 首先是效果评价： 护理部自6月6日至7月30日在2个月内参加了全院12个临床科室及3个门诊科室精心准备的护理查房。本次查房目的是提高临床护士专科理论知识，提高护士的学习氛围，提高护理质量，事实我们达到了预想的效果，大家做得非常好，很成功。 本次护理查房是运用护理程序进行的，各科的护理查房从流程到材料准备的都很好。按护理程序实施的护理查房，是了解每一个护士工作质量，护理常规健康教育，临床应用效果的最基本、最主要、最常用的方法，提高了护士业务学习兴趣，提高工作价值感，所以护理业务查房非常重要，我们必须坚持。通过本次查房展示了全院护士长、全院护士的潜能，大家都很优秀，人人都有太大的潜力，有待于开发。每查完一科，我能体会得到大家都很高兴，护士长的能力得到了发挥和展示，护士找到了自信，每科护士长都很谦虚互相借鉴互相学习，把自己科室的护理查房做得很完善。由于这是护理部第一次组织参加全院护理查房，本意是促进学习，找找经验，寻找不足，事实我们都做得太好了，比我预想的好得多。 （一）优点： 1、护士长、护士材料准备得都很用心，多数护士都不用看材料，并且积极回答问题，与所查的 病例相关的知识背得很熟。尤其是内一科学生也参加了互动，并且做得很好。儿二科和内一科、产科互动的比较好。 2、护士长们设计的查房形式和流程各有千秋，但总体方针都是按照护理程序进行的，非常好。 3、各位护士长在本次查房中都担任了主查人的角色，充分展示了你们扎实的专科护理知识，同 时也树立了护士长在护士心目中的形象和威信。护士长确实是每科的业务精英。主查人可让科内主管护师或副高职护师担任。锻炼他们的带教能力，体现自我价值感。 （二）不足之处： 1、护理查房目的是让全体护士共同参与，是护士长主查责护及护士对所查病人存在护理问题、 护理措施实施情况，及指导和补充不足之处。护士互动的不积极的科室下次希望改进一下。 2、病例叙述个别科室比较僵化，繁琐。应简单扼要叙述患者入院时情况，重要的辅助检查结果， 诊断、给与的治疗措施，现病情如何，给予如何治疗护理措施，病例介绍要简单明了。 3、到病房查体都简略了，应与患者互动，指导、健康教育内容要通俗易懂，例如很随和的询问 病人饮食、睡眠、关注的症状，用药反应，病人的感受，有什么问题及有哪些不适。有留置针的看一下针眼部位皮肤及时间标示，有管路的要现场查一下管路情况及时间标示。有引流的看一下引流液情况，卧床病人应给与翻身检查一下皮肤。
护理查房
护理会诊查房——复合伤 时间：2015.12.30 地点：ICU 参加人员：XXX,XXX,XXX及全体ICU护理人员 宋主任：今天我们针对ICU11床患者组织一次护理会诊，该患者是多发外伤，膈疝修补手术后入ICU。在治疗过程中，脱机困难，存在的护理问题较多，所以想请胸外科和神经外科专家给予专业性指导。现在请孙晓娜责任护士汇报一下病情。 孙晓娜：大家好，患者赵九新，男性，63岁，因头胸外伤后神志恍惚3.5h于2015年12月19日入院，（外院CT），收住神经外科。本院CT示：1创伤性硬膜下血肿（左额颞）2硬膜下积液（双侧）3脑挫裂伤并蛛网膜下腔出血。4创伤性膈疝（左侧），经会诊，当天转胸外科。 入院时查体，神志恍惚，躁动，T36.5℃，P114次/分，R30次/分，BP106/68mmhg，GCS：9分。枕顶部3cmX4cm范围头皮挫伤，双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，光反应灵敏，颈软，右肺呼吸音清，左肺呼吸音低，诊断为创伤性膈疝，肋骨骨折，脑挫裂伤并蛛网膜下腔出血，既往有腰椎骨折行手术。 当天在气管插管全麻下行左侧膈肌修补术及左侧胸腔闭式引流术，术后入ICU，患者未醒，观察瞳孔神志q2h，胸腔闭式引流畅，胸带外固定，术后4小时引流150ml血性液体。保留尿管畅，色黄，心电监护示窦性心率律齐，胃肠减压引出黄色液，畅。术后给予头胞美唑钠抗炎。胸腺五肽，果糖二磷酸钠，细辛脑，银杏达莫，鼠神经生长因子，奥美拉唑护胃，奥曲肽，复方氨基酸，丙氨酰谷氨酰胺，七叶，痰热清，术后躁动给予舒芬太尼150ug，咪达唑仑30mg，镇静评分±2。12.20 8:00神志清12.22 停胃肠减压，改为鼻饲，莫沙比利，氯化钾缓释片12.25 经皮气管切开12.28 停胸腔闭式引流经。现神志清，呼吸平稳。 该患者存在的护理问题有： 1、低效型呼吸型态 2、清理呼吸道无效 3、焦虑 4、营养失调：低于机体需要量 5、有管道滑脱引流失效的危险 6、疼痛与手术切口有关，多发肋骨骨折有关 8、潜在并发症：呼吸机相关性肺炎，导尿管相关性感染 针对护理问题采取的措施有： 一、胃管的护理： 1、胃管的动作轻柔，以免损伤食管黏膜。插入后固定稳妥。 2、插管时不宜涂过多液状石蜡，以免吸入气管。如同时插有输氧管时，不可混淆，以免发生危险。 3、每次喂食前应证实胃管确在胃内方可喂食。每次喂食前后均应灌注少量温开水，以保持管道清洁、通畅。 4、须翻身吸痰的病人应先翻身或吸痰后，再行喂食，以免引起呕吐或呛咳。首次喂食应量少，速度应慢，使病人逐渐适应。每次喂食量不得超200ml。鼻饲片剂药物时，应先将药片研碎，溶解后再灌入。我们科使用药颞子研药，每次使用完用水冲净以备下次使用。 5、灌食时，头部与胸部至少抬高30度，灌喂后至少1h才能平卧，以免吸气时将食物吸入肺部，造成窒息。
ICU护理查房
ICU护理查房 Xx：各位老师、同学大家下午好，今天和大家讨论的是xx床xxx，希望通过今天的讨论大家能更好的掌握休克、骨折、肺气肿的护理诊断与护理措施，下面由我为大家介绍该患者的基本情况。 Xx床，xx，男，xx岁。入院前7-小时，患者因车祸致胸、臂及髋部等全身多处疼痛，伤后患者呼之能应，四肢均能活动，未见呕吐、抽搐及大小便失禁等，遂送至宜宾市骨科医院诊治（具体不详）。查头颅CT提示：未见确切异常，3+小时前，患者出现意识加深，呈嗜睡状，遂点我院120，急诊科以“车祸伤”收入我科。患者至患病以来，为进食，解大便三次。 既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，预防接种史不详，2+前曾于xxxxxx医院左腋下脂肪瘤切除术，否认输血史，否认药物及食物过敏史。 入院诊断：1、休克原因待查 1.1、失血性休克 2、右侧耻骨上下支骨折 3、左股骨粗龙间骨折 4、双肺肺气肿 相关辅助检查：中性粒细胞、氧分压、二氧化碳均增高 淋巴细胞、红细胞比积、总血红蛋白均下降 xx：下面我们就讲解一下相关疾病的病理生理。 xx：下面由我为大家介绍休克的病理生理： 休克这词由英文Shock音译而来，系各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。休克是一急性的综合征。在这种状态下，全身有效血流量减少，微循环出现障碍，导致重要的生命器官缺血缺氧。即是身体器官需氧量与得氧量失调。休克不但在战场上，同时也是内外妇儿科常见的急性危重病症。 （一）分类 休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。把创伤和失血引起的休克均划人低血容量性休克，而低血容量性和感染性休克在外科最常见。 （二）病理生理 有效循环血容量锐减及组织灌注不足是各类休克共同的病理生理基础。其他与休克发生有关的病理生理过程还包括微循环改变、代谢变化和内脏器官继发性损害。 ⑴微循环的变化 在有效循环量不足引起休克的过程中，占总循环量20％的微循环也相应地发生不同阶段的变化。休克早期，由于有效循环血容量显著减