手卫生依从性PDCA循环管理

*****医院手卫生依从性、正确率

PDCA循环管理

医院感染是医院管理的一大难题，是影响医疗质量的主要问题，也成为病人安全的一项重大威胁。其中，医务人员的手是医院外源性感染的主要传播途径，所以手卫生是预防和控制医院感染非常重要的因素。

手卫生是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。从2016年起我院开展了手卫生依从性调查，检查发现手卫生依存性差，正确率低。为提高医护人员手卫生依从性，我院于2016年8月初将PDCA循环应用到医院手卫生管理中，使医护人员手卫生依从性有很大程度的提高。

根据PDCA要求，我院执行手卫生管理具体情况如下：

一、P (计划）

1. 资料收集：通过每季度对各科室部分医护人员的手卫生依从性情况进行抽查，得到一段时期内我院医护人员手卫生依存率、正确率数据。见下图1

图 1

2.分析原因：

根据我院前期手卫生依从性差、正确率低的问题，我们从制度管理、培训、环境、人员四个方面分析了原因，并以鱼骨分析图（图2）方式展示如下：

工作忙碌，无时间洗手

未掌握正确洗手方法

人员环境

图2

3.确定目标：根据《消毒技术规范》、《医务人员手卫生规范》及二甲复审要求，加快医院的洗手、干手、手卫生宣传等设施改造，营造良好洗手氛围；加强手卫生培训，除去全院培训，科室要组织科内培训。提高医护人员对手卫生重要性的认识，不断提高手卫生依从性，提高洗手正确率。争取在二甲评审前，手卫生依从性达到95%及以上，洗手正确率达到95%及以上。

4.制定计划：

1）控感办向院领导提出逐步改造手卫生设施申请，增设干手、速干手消毒剂等设备，为鼓励使用，申请手卫生耗材费用科室少支出或不支出；

2）控感办印制宣传画板，张贴于各科室，印制海报张贴于宣传栏；

3）制定培训计划，由控感办联络各科室控感小组成员定期培训。

4）各科室每月自查手卫生执行情况，自查情况以报表形式上报院感科；院感科每月下科室抽查，结果将汇总反馈给各科室，结合考核制度，进行有效奖惩。

二、D (实施）

1.改造洗手条件：2015年3月、2016年6月、8月、11月由控感办向院领导提出申请，对医院洗手设备进行了改造，到2017年1月末该任务基本完成。经院领导研究同意，我院干手纸、洗手液及速干手消毒液使用消耗费用均不记入科室费用支出。同时控感办也督促各科室在病房走廊等适当位置设置了速干手消毒剂。

2.在各科室走廊、电梯口张贴手卫生宣传画，包括洗手流程图及洗手指针宣传图，提醒全体医护人员时刻注意手卫生。

3. 培训：控感办对全院职工每年进行手卫生的培训，并针对新进职工、实

习生、保洁员等群体进行专门手卫生培训。同时要求科室进行自我手卫生培训。

4. 依据《***医院手卫生执行情况汇总》表，每月科室进行自查、汇总，并将表上交控感办。控感办根据总体情况，计算出全院医护人员手卫生合格率。每月、每季度院感科到科室进行抽查，依据汇总表，计算医护人员手卫生依存性、正确率。控感办工作人员将对以上数据及时进行分析、总结，具体情况以每季度简报形式反馈给各科室。

三、C(检查）

自执行以上措施基本落实以来，我院医护人员整体的手卫生意识已经有了明显增强，手卫生依从性也有了很大提高。从两年间手卫生合格率的季度监测数据对比图中看到（见图1）：2016年数据无改进，且整体水平较低，依存性30%左右，正确性40%左右。但到2016年8月运用PDCA进行管理以来，手卫生依从性、正确率出现了大幅增高，至2017年8月28日、2017年8月29日、2017年8月30日手卫生调查统计为卫生依从性为%，手卫生正确率为%。PDCA管理的优势性逐渐显现。

但是在实际抽查中，我们仍发现相对于护士，医生对洗手的重视程度较差，无菌观念不强，自我保护意识欠缺，对引起医院感染的环节认识不到位。护士虽然大多时候能够做到手卫生，但是对洗手指针、洗手时刻掌握得还不够细致，还不能完全符合手卫生规范要求。控感办对上报的数据进行分析时发现，抽查的医师人数和护士人数差距较大，不能完全正确反映医师对手卫生知识的掌握程度。这可能与临床医师数量比例小于护士及抽查当时医师忙于诊疗工作，未被抽查到有关。

四、A (处理）

1.从前期监测数据可以看出目前我院采取的提高手卫生依从性的措施是行

之有效的。通过硬件方面的改造，手卫生知识的培训、自查、抽查、评价、总结、反馈、考核等方式，我院手卫生依从性正逐已达到二甲评审要求。今后控感办将继续运用以上措施，持续推进我院的手卫生工作，争取进一步提高手卫生依存性正确率，并争取在复审后保持此水平。

2.对各种问题的总结：

1）控感办将持续关注医院洗手有关的硬件设备（检验科、门诊等处）的改造和管理工作，向上级领导提出合理化建议，及时对这些设施进行改善。

2）加强医护人员，特别是医师和各类新进人员、保洁员的手卫生培训，今后也要偏重于对这部分人员抽查考核。

3）提高对数据收集、分析的能力，细化数据项目，做到善用数据说话。

4）鼓励各临床科室在不浪费的前提下合理使用速干手消毒剂，尽量在合适位置都配备有速干手消毒剂。

通过以上计划，我们将在下一个PDCA循环中对手卫生管理进行持续改进。

控感办

2017年9月1日