院内静脉血栓栓塞症(VTE)防治工作手册
院内静脉血栓栓塞症(VTE)防治工作手册
第一部分、住院患者VTE防治工作得意义
静脉血栓栓塞症(venous thromboerｍbilism,ＶTE)包括肺血栓栓塞症(plumonary thromｂｏermbilｉｓｍ,PＴE)与深静脉血栓形成(deep ｔｈroｍbosiｓＤＶT)两种主要形式,在住院患者中发病率很高,就是院内非预期死亡及围手术期死亡得重要原因之一,已引起临床医务人员与医院管理者得高度重视、
院内ＶＴＥ涉及多个科室,与患者卧床、高龄、基础疾病或并发症、手术或损伤有关。ＶＴE就是可防可治得,针对VTE高危因素主动采取恰当得预防措施,可减少或避免发展成VTE;已经发生了VTE也要进行正确得评估,采取恰当得治疗措施,降低死亡率与致残率。
第二部分、院内ＶTE防治管理体系成员架构
院内VＴE防治管理委员会
人员组成:医院领导及各职能部门负责人、
职责:
１.参与制定本医院院内VTE防治管理得规章制度病监督实施。
2.对院内VTE防治管理得基本标准与工作流程进行审查并提出意见。
3。研究并确定院内ＶTE防治得工作计划,并对计划得实施进行考核与评价、
4.确定院内VTE重点部门、重点环节、重点流程及采取得预防措施,明确各有关部门、人员在防治工作中得责任、
5、其她院内VＴE防治管理得重要事宜。
6.组织开展院内VＴE方面得科研工作。
院内ＶTE防治质控办公室
人员组成:医务部、业务部、护理部、信息科等相关科室负责人。
职责:
1.对有关院内VTＥ防治管理规章制度得落实情况进行检查与指导。
2。对院内VTE防治管理进行检测、分析与反馈,针对问题提出控制措施并指导实施。
3.对医务人员进行院内VTE防治培训并考核。
各科室VＴE防治管理小组
人员组成:科室主任及指定人员或联络员。
职责:
１。科主任为科室内VTE防治管理第一负责人,对科内静脉血栓栓塞症防治工作中得培训、考核及VＴＥ发生负有管理责任。
２。质控医生监督填报本科室院内ＶTE相关表格、
３。在科主任领导下开展工作,负责本科室院内ＶＴE防治管理得各项工作,根据科室特点制定管理制度,并组织落实、
4。协助各科室完成院内ＶＴＥ防治得诊疗过程。
5、协助院内ＶTE防治管理委员会交办得其她工作、
第三部分、院内VTE预防建议
院内VＴE预防建议得基本原则
１、由于VTE得发生就是十分复杂得病理、生理过程, 采取预防措施前必须进行个体
化评估, 权衡抗凝与出血得利弊, 并认真研读药物及器械相关说明书;
2、如预防过程中出现药物使用禁忌症或其她特殊情况, 请及时邀请专业科室医生
会诊;
3。即使采取VTE预防措施之后,仍有可能发生VTE、一旦发生,应采取相应治疗
措施;
4. 预防性抗凝药物使用后可能出现出血并发症、一旦发生出血, 应采取相应治疗
措施;
5. 建议各临床科室根据专业特点制定相应得预防措施,如本科室已有专业指南
(如骨科) ,请遵循该专业指南执行。
院内ＶTＥ预防措施介绍
基本预防措施
l . 常规进行静脉血栓相关知识得患者教育。
2。积极得活动可以减少VTE得发生。对于VＴE风险为低危得内科疾病与活动不受限得小
手术患者,仅需鼓励及早进行主动与被动活动,早期进行功能锻炼、一般无需应用药物预防措
施。
3,建议患者改善生活方式,如戒烟、戒酒、控制血糖以及血脂。
机械预防措施
ｌ、机械性预防措施
机械性预防措施包括:梯度压力弹力袜 (Graduated ｐｒesｓionSｔｏｃkingｓ, GＣＳ)、间歇气囊压迫 Cntermitｔent PneumaｔｉcＣompressioｎ, IPC)
装置以及足底静脉泵(Veｎｏus ｆoot ｐumps, VFP)。使用机械方法预防VTE发生得原理
为: 促使静脉血流加速, 减少下肢静脉血液瘀滞。机械性方法可减少部分患者发生 DVT
得危险, 但疗效逊于抗凝药物,其最大优势在于没有出血并发症。目前,没有一种机械方法被
证实能减少死亡或PE得危险。这些设备应尽可能在双腿应用, 且一直持续到可以开始使
用药物预防为止。单独使用机械性预防措施仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险得
患者;极高危患者单独应用疗效差,推荐与有效得抗
凝治疗联合应用。
下列情况禁止使用机械性预防措施: l)充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿; 2)新发生
得下肢近端DVT、血栓性静脉炎; 3)下肢局部严重病变、下肢血管严重硬化或其她缺血性血
管病及下肢严重畸形。
2.腔静脉滤器(inｆerｉor Veｎa CavaｌＦilｔeｒｓ,IVCＦ)
不建议常规植入IＶＣＦ作为预防措施,即使就是VTE高危患者也不推荐常规使用。适
应症:近端DVT,全剂量抗凝治疗有禁忌症或者近期接受大手术得患者、
药物预防措施
１、普通肝素
皮下注射低剂量普通肝素(Lｏw-DosｅUｎfraｃtioｎaｔed Ｈepaｒiｎ, LDUH)常用
剂量: ５0０0 U每日2次,皮下注射。一般情况下无需监测AＰＴT、
2.低分子量肝素(Lｏw MoIecular Wｅiｇht Heparｉn, LMWＨ)
一般情况下无需常规血液学监测。因为低分子肝素制备时采用不同得解聚方法, 所以在
某种程度上她们得药代动力学、抗凝特征、推荐得治疗方案就是不同得、每种LＭWH都
应被视为一种独立得药物、不同制剂需要参照各自产品说明书中得推荐为准、以下为不同
种类常见低分子肝素得区别:
不同低分子肝素抗凝预防得剂量推荐:
3、磺达肝癸钠(FonｄaｐaｒiｎuX)
磺达肝癸钠就是一种人工合成戊糖,能选择性得抑制凝血因子xa
适应症:用于量寛关节置要 (ＴHR):全膝关节置换(TKR)、量覧部骨折术(ＨFＳ)得围手术期预防、术后需要留置硬膜外导管注射止痛剂得患者应用磺磺达肝癸钠得安全性尚未得到证实。建议连续硬膜外止痛时不使用磺达肝癸钠。
剂量:每日2、5mｇ,皮下注射。
4。新型口服抗凝药物
包括利伐沙班、阿哌沙班、爱多沙班、达比加群等,治疗窗宽,剂量固定,无需常规得血液学监测。当发生低剂量普通肝素诱发得血小板减少症时可作为替代药物。
目前国内批准得适应症:接受择期量宽膝关节置换术得成人患者预防DVT,利伐沙班预防用药剂量: 1０mg口服, 每日一次。预防疗程长短依据每个患者发生ＶTＥ得风险或所接受得手术类型而定。对于接受競关节手术得患者, 推荐疗程为5周; 对于接受膝关节手术得患者, 推荐疗程为2周。
５。维生素K拮抗剂(VＫAs)
vKAs就是有效得预防措施之一。但由于VＫAs起效慢,因此在急性期往往与肝素合用。应调整华法林得剂量, 以达到目标INＲ范围2.0-3。0,易受食物或药物影响,不常规作为短期预防药物。
６。阿司匹林
阿司匹林就是抗血小板药物, 根据目前证据,不建议単独应用阿司匹林等抗血小板药物预防静脉血栓栓塞症。
药物预防安全性得考量:
如果出现以下任何一种因素,则患者可能不能应用抗凝药物,此时需考虑换用其她预防措施
□就是否有活动性出血？
□就是否有活动性消化道溃疡?
□就是否有凝血功能障碍？
□就是否有ＨIT或HIT病史
□就是否血小板计数＜１０0,00０/ｍm^3
□就是否口服抗凝药、血小板抑制剂(如NSＡＩDS、氯吡格雷、水杨酸)？
□肌酐清除率就是否正常？如正常,请填写肌酐清除率值＿__＿＿
住院患者VTＥ预防得推荐流程
患者入院/转科/病情变化
外科住院患者ＶTE及出血风险评估流程与预防策略
内科患者VTE危险分层手术住院患者VTE危险分层
(Caprini评分)(Padua评分)中/高危低危极低危
外科手术患者VＴＥ危险分层
外科住院患者大出血并发症危险因素评估表?(具有下列任何一项,则为出血高风险或出血会
导致危重后果得人群)
□活动性出血
□既往大出血病史
□已知、未治疗得出血疾病□严重肾功能或肝功能衰竭□血小板减少症
□急性脑卒中
□未控制得高血压
□腰椎穿刺、硬膜外或脊髓麻醉得前4小时或麻醉后12小时内
□同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物腹部手术:
□男性,术前血红蛋白水平
<13g/dL,恶性肿瘤,复杂外科手
术
胰十二指肠切除术
□脓毒症、胰瘘、前哨出血
肝切除术:
□肝切除得大小、合并肝外组
织得切除,原发性肝脏恶性肿
瘤,术前血红蛋白几血小板计
数较低
心脏手术:
□使用阿司匹林
□术前3天内使用氯吡格雷
□BＭI＜25kg／ｍ^２,非择期
手术,放５个以上得支架,老龄
□老龄,肾功能不全,非搭桥手
术但心脏体外循环时间较长
胸部手术:
□全肺切除术或扩张切除术
□开颅手术
□脊柱手术
□脊柱创伤
□游离皮瓣重建手术
非骨科手术住院患者VＴE预防措施推荐
骨科大手术患者(全髋、全膝关节置换及髋骨骨折手术)VTE预防措施推荐
无高危出血风险得人群合并高危出血风险得人群
非骨科手术住院患者VTE风险评估(Caprini评分结果)
高危(≥5分)
就是否同时存在高出血风险或会导致严重后果
中危(3-4分)低危(1-2分)
内科住院患者VＴE及出血风险评估流程与预防策略内科住院患者VＴE风险评估表(Padｕa评分)
内科住院患者出血危险因素评估表
内科住院患者ＶTE预防措施推荐
否 就是
第四部分、院内DVT 得诊治建议
DVT 得诊断流程
下肢DV Ｔ得临床特征评分(Wel ｌs 评分)
肿瘤
1 瘫痪或近期下肢石膏固定
1
近期卧床〉３天或近4周内大手术 1 沿深静脉行走得局部压痛
1 全下肢水肿 1 与健侧相比,小腿肿胀大于３ｃm 1
既往DVT 病史
１
凹陷性水肿(症状侧下肢)
1 有浅静脉得侧枝循环(非静脉曲张) 1
阴性
阳性
进一步影像学检查
阴性
排除诊断 深静脉血栓形成可能性评估
低度可能性
D -二聚体检测
常规抗凝治疗,专科会诊
中、高度可能性
超声检查
诊断DVT
阴性
超声检查 排除诊断 阳性
阳性 阴性 排除诊断
Wells DVT 评分≤0分
Wells DVT 评分≥1分 诊断成立
阳性
诊断DVT
*对于初步超声检查阴性但临床仍不能排除DVT 者,应动态复查超声或进行其她影像学检查。
就是否同时存在高出血风险或出血会导致严重后果
LMWH/LDUH
药物预防
GCS/IPC 机械预防
若双侧下肢均有症状,以症状严重得一侧为准
DVT得治疗方案DVT或PＥ患者抗凝治疗基本原则
ＤVＴ或ＰE患者抗凝治疗时程
所有接受超过3个月延长抗凝治疗得患者需要定期评估就是否继续治疗 DVT 急性期溶栓治疗
对于急性中央型或混合型DVT,在全身状况良好,预生存期超过１年,出血风险较小得前提下,首选导管接触性溶栓。
如不具备导管溶栓得条件,可进行系统性溶栓。 DVT 急性期得其她治疗方案 一.手术取栓
出现股青肿时应立即手术取栓。
对于发病7天以内得中央型或混合型D ＶT 患者,全身状况良好,无重要脏器功能障碍也可手术取栓。 二．下腔静脉滤器置入
适应症:对于抗凝治疗有禁忌或有并发症,或在充分抗凝情况下扔出现PE 者 对于接受抗凝治疗得急性DVT 或PE 患者,不建议使用下腔静脉滤器、
第五部分、院内PE 诊治建议
疑似
PE 患者得诊断流程
PE 初始危险分层
阳性
阴性
阳性
阴性 PE 临床可能性评估
高危患者确诊ＰE 流程
否
就是
具备增强C
阳性
阴性
基于危险度分层得急性ＰE 诊疗策略
是
否
确诊肺栓塞 sPEＳI≥1 sPＥSI＝０
ＰE得治疗方案
PE患者抗凝治疗原则及时程
见ＤVT患者抗凝治疗相关部分内容
PE溶栓治疗
伴有休克或低血压(如收缩压<90mmＨｇ)得急性PＥ患者,出血风险不高;
开始抗凝治疗后病情加重得急性ＰE患者,未发生低血压且出血风险低
备注:无低血压得ＰE患者,如症状严重或存在明显得心肺功能障碍,应密切监测病情就是否加重、发生低血压,表明有溶栓治疗得适应证、对于初始仅接受抗凝治疗得患者,如心肺功能恶化(如症状、生命体征、组织灌注、气体交换、心脏标志物等),但尚未发生低血压,风险获益评估时倾向于溶栓治疗。
PE得其她治疗方案
一．肺动脉血栓手术取栓术
适应症:
1.大面积PＥ,肺动脉主干或主要分支次全堵塞,不合并固定肺动脉高压者(尽可能通过血管造影确诊);
2.或有溶栓禁忌症者;
3.或经溶栓与其她积极得内科治疗无效者、
二．经导管血栓清除
对于接受溶栓药物治疗得急性PE患者,建议通过外周静脉给予溶栓治疗,优于导管直接溶栓(CDT)
适应症:伴有低血压得ＰE患者,如果(i)出血风险高,(ii)全身溶栓失败,或(iii)可能在全
身溶栓治疗起效前(如数小时内)因休克导致死亡,在有相应得专业人员与资源时,建议导管辅助血栓清除。
导管辅助血栓清除指得就是机械干预,伴或不伴导管直接溶栓、
第六部分、抗凝出血后得处理流程
严重出血:
1.致死性出血
与/或
2.在关键区域或关键脏器发生症状性出血:如颅内出血、椎管内出血、眼内出血、腹膜后出血、关节内或心包出血、或伴有筋膜间隙综合症得肌肉出血
与／或
3.出血导致血红蛋白水平降低2ｇ／dL(1、24mｍol/L)或更多,或需要２单位以上得全血或红细胞进行输血。
院内VTE预防性抗凝后严重出血得处理流程
1。立即停用抗凝药物
2、向上级医师及患者家属报病危
3.检测生命体征
4、急查血红蛋白、血小板、DIC全套、输血前全套、血型
5.合血备用
6、酌情输血或者输入新鲜冰冻血浆或者Ⅳ因子凝血酶原复合物浓缩剂
７、给予抗凝药物得相应拮抗药物:Vｉt K可拮抗华法林,鱼精蛋白可拮抗肝素与低分子肝素等
8、急请相关科室会诊协助诊治,必要时考虑手术止血
9.向科室领导及医务科报备案