英文出院小结

DISCHARGE SUMMERY

NAME: MCKAY WILLIAN SEX: MALE AGE:59 y JOB:lawer

Admission Date: 2014-04-10

Operation Date: 2014-04-16

Discharge Date: 2014-05-01

Admission Dates: 21 days

Diagnosis: 1.thrombus of right lower extremity veins

Admission: right lower limb edema and pain for 1 month

Patient History: 59y-old man presented with his right lower limb edema and pain after 15 hours’ air trip one month ago. without cough, expectoration, hemoptysis, ague, fever or dyspnea. So he came to our emergency ward for further treatment, color doppler ultrasound prompted “right superficial femoral vein, popliteal vein, Anterior tibial veins and posterior tibial veins have blood clots”. He was admitted for further evaluation and treatment.

Physical Examination:edema of right lower limb,with skin swelling ,and the skin temperature is higher than the left limb .No rash, no pruritus, no Venous

distention. The right trigonum femorale , popliteal space a nd gastrocnemius

pain while percussed. absence of right-side dorsalis pedis artery pulse. The left lower limb is normal.

Laboratory Results:

1. color doppler ultrasound prompted “right superficial femoral vein, popliteal vein,

anterior tibial veins and posterior tibial veins have blood clots”, reviewed color doppler ultrasound prompted” right lower extremity deep venous thrombosis,

convalescence”

2. 2014-04-18 CT Scan of the Lungs prompted: bilateral main pulmonary artery

thrombosis; reviewed CT Scan of the Lungs prompted:” both lower pulmonary arteries (3th branch) thrombosis.”

3. Review INR 1.95

4. color doppler ultrasound of the epididymis prompted” epididymitis(left)”discharge situation:without cough, expectoration, hemoptysis, ague, fever or dyspnea. General

status normal. Spirit, sleep, appetite normal. Stool, urine normal. Physical Examination: Pulse

72/minute.The lungs were clear. The heart rate was regular, 72beats per minute. No murmur and pericardial rub was heard. The abdomen was unremarkable. A little edema of right lower limb,without skin swelling ,and the skin temperature is t the same as the left limb. The left lower limb is normal.

Treatment : we have use nadroparin calcium and warfarin to anti-freezing, xueshuangtong to promoting blood circulation to remove blood stasis,dextran

and amino acid to expand blood volume.we placed the filter in the inferior caval vein in 2014-4-16, the operation course was successful. In 2014-04-18 CT Scan of the Lungs prompted: bilateral main pulmonary artery thrombosis, so we add a diagnosis pulmonary embolism,we began to give him thrombolytic t herapy. Alteplase 50mg qd

now the INR is 1.95.

discharge diagnosis:1.thrombus of right lower extremity veins 2. pulmonary embolism 3.epididymitis(left)

?Comments:

1. No smoking and drinking and keep diet, don’t walk too much, don’t’ sit for a long time.

2.Medicines to improve coagulation function ,keep INR 2~3:warfarin 2.5 pills qn.

? 3. Follow-up clinic visit after one week

出院小结模板

湖北省人民医院 科别：肝胆胰外科住院号：638860 出院记录 患者姓名：王小红性别：女年龄：37岁 入院日期：2012-2-13 16:00:22 出院日期：2012-3-09 11:00:22 入院诊断：1、肝内外胆管结石出院诊断：1、肝内外胆管结石 2、慢性浅表性胃炎2、慢性浅表性胃炎 3、2型糖尿病3、2型糖尿病 4、胆汁淤积症 入院情况：“反复右上腹痛8年，加重2周”入院，入院查体：体温36.2℃，血压130/110mmHg，发育正常，营养良好，神清，皮肤中度黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺未见异常。腹平坦、对称，腹壁柔软，右中上腹压痛，无反跳痛，莫菲氏征阴性。肝、脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 院内检查：小便常规、输血四项、肿瘤六项基本无异常。血常规：白细胞(WBC)16.9110E9/L、中性粒细胞百分率(NE%)89.14%，生化全套：白蛋白(ALB)31.0g/L、总胆红素(T BILI)153.9umol/L、直接胆红素(D BILI)115.2umol/L、谷丙转氨酶(ALT)137U/L、谷草转氨酶(AST)109U/L、谷氨酰转肽酶(GGT)1070U/L 、肌酐(CREA)33umol/L，凝血四项：纤维蛋白原(FIB)6.51g/L，血气分析：酸碱度(pH)7.31、氧分压(pO2)79.1mmHg、实际碳酸氢盐（HCO3-)18.1mmol/L，血淀粉酶(血AMS)195.80U/L、尿淀粉酶(U AMS)1068U/L。心电图：大致正常。胸片：心肺未见异常。腹部CT：肝内胆管多发结石较前增多，胆总管下端结石（新出现）并胆系扩张，左肾上极囊肿，右肺中叶、左肺舌段炎症。肝胆胰脾B超：胆石症术后：右肝内胆管多发结石并肝扩张，胆总管扩张。 治疗过程：入院后完善相关检查，于2011-10-24全麻下行“胆囊切除、胆总管切开取石术”。手术过程顺利，术后给予抗感染、降压及补液对症治疗。病理回报：慢性胆囊炎。出院情况：病人精神状态及睡眠良好，食欲佳，大小便如常。病人诉腹部已无疼痛，手术切口愈合良好，呈Ⅱ/甲期愈合，无红肿，无压痛。 出院医嘱：定期复查，不适随诊。 医师：

眼科出院小结模板

姓名: 科室：眼耳鼻喉科床号：住院号： 出院小结 姓名：性别：年龄：岁民族： 身份证号： 入院日期：出院日期： 一、入院时主要症状和体征： 患者于2月前因田间劳作，被菜梗划伤出现左眼刺痛，有异物感，眼部充血、流泪、畏光、眼红，不能睁眼，无同侧头痛，无恶心、呕吐等症状。自拔睫毛，上述症状无好转，曾在当地卫生所抗炎治疗（药物不详），症状稍好转。停药后仍有异物感、流泪、不能睁眼，且毎于下午症状加重，遂于今日来我院就诊，门诊以“左眼深层角膜异物并感染”收入院。病程中，患者精神、饮食、睡眠欠佳，大便干燥，小便尚可，体力无下降，体重无明显改变。 二、特殊检查： 专科检查：视力右眼：0.12，左眼：0.15，左眼内眦部见三角形新生物，色红，伴随血管，头部已侵入角膜内3mm，前部之角膜浸润，遮挡瞳孔1/3；左眼结膜充血，角膜11点处见点状异物在角膜基质层与后弹之间，异物边缘见角膜划伤，点状溃疡，角膜稍水肿，后沉着物，前房清，虹膜纹理清，瞳孔正常，对光反应灵敏。荧光素钠试验阳性。眼压NCT(非接触性眼压计)右：15.5mmHg，左：14.2mmHg。 三、手术情况： 入院后完善各项术前检查，无明显异常，排除手术禁忌，患者要求同时切除翼状胬肉。周洪斌副主任医师示：根据患者现在症状结合角膜检查，可同时行深层角膜异物剔除术+左眼翼状胬肉切除术+自体干细胞移植术。于2017-08-04上午10：30时在局麻下行"深层角膜异物剔除术+左眼翼状胬肉切除术+自体干细胞移植术"。术后患者安返病房，给予局部及全身抗感、营养等对症治疗。 四、出院诊断： 1、左眼深层角膜异物 2、左眼翼状胬肉 3、左眼角膜溃疡 五、出院情况： 患者述术眼稍有异物感。专科检查：左眼结膜无充血，移植结膜平覆，缝线在位无松动，角膜上皮覆盖，余角膜透明，创口愈合良好。患者要求出院，请示上级医师后，给予办理，今日出院。嘱继续滴眼药水，1周后拆线。 六、出院后治疗和建议： 1、注意休息，避免剧烈活动、用力咳嗽或大声说笑，勿用力大便； 2、继续点眼液局部抗感染；避免揉抓眼睛，保持眼部卫生； 4、尽可能避免烟尘、风沙等因素的刺激如果需要长期的户外工作，应戴上防护眼镜加以保

(完整版)尿毒症出院小结

出院小结 姓名:高淑琴病房：肾内科门诊住院号：715546 姓名：高淑琴入院日期：2015年10月10日 性别：女出院日期：2015年10月24日 年龄：86岁住院天数：15天 入院情况：因“尿毒症中期，惊厥，少尿，嗜睡，高渗尿，肾衰竭，食欲减退，抽搐”入院，入大连医科大学附属第一医院检查全因肾衰竭转入我院门诊，予以透析抗肾衰竭治疗，肌酐PPD示。7*8mm，血结抗体阴性，肾菌三份阴性，血止后查肾CT示坐上肾斑影，考虑肾结核可能，于2012-06-05予诊断肾衰竭治疗至今。患者一周前受凉后出现左腰背部有隐痛，排尿时尿痛明显，其他部位无放射痛，并出现午后发热，体温在37.2-38度，复查深部CT病灶无明显吸收，并出现左侧肾腔积液，为进一步治疗收入院。 查体： 1. 患者为老年女性。 2.患者缘于4月前反复感冒后，出现双眼睑水肿伴发热，体温不详，无腰酸 腰痛、头晕头痛、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状，就诊于当地县医院，测血压140/80mmHg,查尿蛋白3+，血肌酐800um/L，胸部正位片示：肺部重度感染，24小时尿蛋白定量3.6g/24h,肾脏彩超示：右肾长88cm ，左肾84cm,诊断为“慢性肾小球肾炎，肾功能不全，尿毒症期，肾性高血压”。转诊至大连医科大学附属第一医院，给予对症药物治疗（具体药物不详）结合血液透析对症治疗，治疗效果不佳，后转往大连市医大附属医院，查血肌酐为1020um/L，给予激素及降压治疗，每三天一次透析，住院期间，症状好转，25天前复查血肌酐为620um/，患者自动出院。出院后于当大连医科大学附属第一医院门诊规律透析及纠正贫血、补钙等对症治疗，复查血毒素升高。患者于15天前出现胸闷不能平卧，偶有咳嗽，无咯血，并伴有双下肢轻度水肿，为求进一步治疗而来我院就诊。门诊以“慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全、尿毒症期，”收入我科。患者自发病来，精神、饮食、睡眠差，小便200-300ml。查体：体温36.9℃，脉搏80次／分，呼吸20次／分，血压100/80mmHg，发育正常，体型适中，神志清楚，查体合作，口唇无发绀，眼睑轻度水肿，甲状腺不大，双肺呼吸音低，可闻及散在湿罗音，心界扩大，心率80次/分，心律不齐，呈奔马律，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢中度浮肿，予以急查电解质K 6.13mmol/L，HGb 84g/L,BUN CREA UA

出院小结

出院小结 姓名：住院号： 姓名：性别：年龄：族别： 入院日期：共住院： 出院日期：出院原因： 入院诊断：缺血性心脏病，急性下壁心肌梗死、新功能I级 出院诊断：急性下壁心肌梗死、缺血性心脏病、新功能I级、糖尿病、高脂血症 （入院时主要病史、体征、主要的政治经过出院时的症状、体征、检查情况等）该患缘于7天前活动后出现胸骨后疼痛，性质为烧灼样痛，范围越手掌大小，无放散，伴心悸、胸闷，无头晕、心痛，无恶心、呕吐，无大汗、面色苍白，无晕厥，无呼吸困难，疼痛与呼吸、体位、进食无明显关系，休息5-8分钟后症状自行缓解，未在意。上述症状间断发作，性质同前，多于活动后出现，未系统诊治。2小时前无明显诱因再次出现上述症状，部位、性质同前，程度较前加重，持续1小时不缓解，就诊与我院急诊，行心电图检查，提示“下壁心肌梗死”，急诊以“急性心肌梗死”收入院。既往：吸烟20年，平均20支/天，戒烟10年。入院查体：血压：100/60mmHg，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未见心前区异常搏动。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5厘米，无抬举性心尖搏动，未触及震颤。叩诊心相对浊音界未见扩大，心率60次/分，节律规整，心音正常，A2〉P2，未闻及额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：肝功：谷草转氨酶45U/L，肌酸激酶同工酶27.3U/L，葡萄糖14.94mmol/L，尿酸616umol/L，肌酐121.4umol/L，尿常规【尿】：葡萄糖（GLU）3+(28)mmol/l，比重（SG）1.010，心肌标志物【血清】：肌钙蛋白2.75ng/ml，肌红蛋白314.20ng/ml，肌酸激酶同工酶42.10ng/ml，心肌酶：谷草转氨酶58U/L，肌酸激酶547U/L，肌酸激酶同工酶49.0U/L，空腹血糖6.71mmol/L，血脂：甘油三酯 1.91mmol/L，糖化血红蛋白【全血】：8.30%，心电图示：窦性心律，心电轴不骗，不正常心电图，下壁心肌梗塞。行冠状动脉造影检查，见左主干未见明显狭窄，前降支近段狭窄约70%，回旋支近中段狭窄约80%，右冠状动脉近段闭塞。经李淑梅主任医师及祝金明副主 第页

出院小结

姓名：*** 性别：男年龄：39岁科别：消化内科病室：北区05消化内科床位：** 住院号：** 入院日期2013-08-22 10:36 出院日期2013-09-15 门诊诊断慢性胃炎 入院诊断慢性胃炎、肺部感染、淋巴结核 出院诊断慢性胃炎、肺部感染、淋巴结核 入院时主要症状及体征 患者，男，39岁，因“纳差伴腹胀两月余”入院。体格检查：神志清醒，呼吸平稳，皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，无贫血貌，无肝掌，无蜘蛛痣，双腋下及腹股沟区可触及淋巴结，直径1-2mm不等，质软，无压痛，可活动，巩膜无黄染，结膜无苍白，口唇无紫绀，扁桃体无肿大，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，呼吸音粗，未及啰音，心率90次/分，节律齐，无杂音。腹部凹陷，腹式呼吸存在，腹软，全腹无压痛反跳痛，未及包块，肝，脾下未触及，移动性浊音（-），无肝区叩痛，无肾区叩击痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。 住院期间主要检查结果 2013-8-22 门诊化验检验报告：白细胞4.3×10-9/L,红细胞3.22×10-12/L ↓,血红蛋白91g/L ↓,血小板163×10-9/L.门诊化验检验报告：凝血酶原时间12.3秒，国际标准化比率1.11，部分凝血活酶时间36.1秒，纤维蛋白原3.550g/L,凝血酶时间18.3秒。 血沉检验报告：血沉59mm/h↑.生化检验报告：总蛋白68g/L,白蛋白34g/L↓,谷丙转氨酶9U/L，谷草转氨酶17U/L，总胆红素8.2?mol/L,直接胆红素3.5?mol/L↓，尿素3.6mmol/L,肝纤58?mol/L，血清钾3.7mmol/L,血清钠134mmol/L↓,血清氯101mmol/L. 2013-8-23尿常规未见异常。生化检验报告：血糖 4.24mmol/L.免疫检验报告：乙肝表面抗原（-）0.03IU/ml，乙肝表面抗体（-）0mIU/ml,乙肝抗原（-）0.254S/CO，乙肝e抗体（+）0.98S/CO，乙肝核心抗体（-）0.98S/CO；抗丙肝病毒抗体0.02.生化测定检验报告：甲胎蛋白（AFP）2.30ng/mL,癌胚抗原（CEA）1.39ng/mL,前列腺特异抗原0.620ng/mL,游离前列腺抗原0.084ng/mL,fPSA/PSA 0.136,鳞状上皮细胞癌抗原0.70ug/L,糖类抗原（CA125）9.79U/mL,糖类抗原（CA153）22.39U/ml,糖类抗原（CA199）5.63U/mL,神经元特异烯醇画眉16.17ug/L,糖类抗原（CA242）3.65IU/mL,糖类抗原（CA50）

出院小结书写情况检查

出院小结书写情况检查公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-

出院小结书写情况检查、反馈、评价为加强出院患者健康教育，保证我院医师为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见，2015年6月12日医务科对我院的出院小结书写情况进行了抽查。 一、检查方法 从病案室随机调取全院各个科室出院病历，从中随机抽取48份，查看其出院小结书写情况。具体检查项目为：出院小结记录主要内容记录完整、出院小结与住院病历记录内容保持一致、出院小结有责任医师签名、相关医务人员主动告知出院记录中主要内容、出院小结交代复查时间五格方面。 二、检查结果 1.抽查48份病历中，大部分出院小结书写规范，仅有1例书写较差，不符合规范（规范率为%），表现在出院小结主要内容记录不完整，遗漏主要诊疗经过（详见附某骨科医师的出院记录）。 2.其他问题表现为3份病历的出院小结中未注明具体复查时间，仅有“异常随诊、有特殊情况复查”等字样，而无明确复查时间。份病历中复查时间记录为“每周一次，共8次，每月一次，共6次，三月一次，共4次”，表述不明确，容易引起歧义。 三、原因分析 1.对出院小结书写规范认识不够、责任心不足。 2.部分医师综合素质有待提高，尤其是医疗专业术语的掌握不足。 3.科主任及上级医师松于管理，不能起到很好的指导、监督作用。 四、整改措施

1.加强病历书写规范学习及培训，提高我院医师的综合诊疗水平。 2.加强科主任及上级医师指导、管理，对于不规范出院小结，督促其及时修改。 3.加强职能部门监督、管理，对于病历书写不认真且屡教不改者，给于其一定经济处罚。 医务科 摘要：出院小结也称出院记录或出院总结，是指病人出院时经治医师对其住院期间的诊疗经过，病情变化及其转归等全过程进行的简要局面总结。出院小结主要供随访或复诊时医务人员查阅参考。其书写内容除一般登记项目(患者一般身份概况、入院日期、出院日期及住院日数等)外，主要包括以下项目：

糖尿病出院小结模版

上海市交通大学附属第六人民医院 内分泌科出院小结 姓名性别女年龄岁床号住院号 入院日期2006年月日出院日期2006年月日住院天数天 入院诊断： 1、2型糖尿病 出院诊断： 1、2型糖尿病并酮症并周围血管病变并周围神经病变并肾脏病变期并视网膜病变 2、高血压病3级（极高危型） 3、脂代谢紊乱（高甘油三脂血症） 入院情况： 因“发现血糖升高年”“口干，多尿，多食伴体重下降年”入院。入院当日随机血糖mmol/L，血酮mmol/L。查体：T37℃，BP135/80mmHg，神清，气平。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。颈软，甲状腺未及肿大。两肺呼吸音清，未及干湿罗音。HR 76次/分，律齐。全腹软，无压痛，肝、脾肋下未及，双肾区叩痛（-）。双下肢无浮肿，针刺觉无减退，双足背动脉搏动存在。 实验室检查： 血常规：Wbc *10^9,Hb g/l N %、粪常规正常。尿常规：WBC 30/ul,尿糖（+）尿蛋白（-）酮体（-）；肝功能：白蛋白 g/l，ALT U/L,AST U/Lγ－GT U/L,TBL umol/l血脂：TC mmol/l,TG mmol/l。HDL mmol/l，LDL mmol/l。肾功能：BUN mmol/L，Cr μmol/L，尿酸μmol/L；电解质：K mmol/l,Na mmol/l,Cl mmol/l，血清铁mmol/l 正常。FPG：mmol/L；2hPG：mmol/L。血淀粉酶u/l，尿淀粉酶 u/l。甲状腺功能：FT3 pmol/l，FT4 pmol/l，S-TSH IU/L。反T3 ng/ml。24小时尿糖mmol，尿蛋白定量g，24小时尿尿酸定量mmol；24小时尿微量白蛋白3次分别为：mg,mg及mg。C反应蛋白：mg/l。血乳酸 mmol/L。糖化血清蛋白％；HBA1c %。线粒体糖尿病检测（-）。GAD-AB（-），IA2-AB（-）。胰岛素0分钟 uU/ml，30分钟 uU/ml 120分钟 uU/ml C肽0分钟 ng/ml，30分钟 ng/ml，120分钟 ng/ml。精氨酸试验：胰岛素0分钟 uU/ml，2分钟uU/ml 4分钟uU/ml 6分钟uU/ml C肽0分钟ng/ml，2分钟ng/ml，4分钟ng/ml，6分钟ng/ml。肿瘤标记物全套：CEA，CA199，CA242，CA153，CA125，AFP，PSA，fPSA，NSE，HCG均正常。 特殊检查： 1、心电图：窦性心律，正常心电图，左心室肥大，完全性右束支传导阻滞 2、胸片：心肺X线未见明显活动性病变。两肺纹理增多，随访。 3、肌电图：NCV：双侧腓浅NSCV减慢，双侧H反射未引出，随访。 4、超声：双下肢动脉未见明显斑块形成，轻度硬化伴斑块形成；颈动脉：右IMT mm,左IMT mm,双侧颈动脉未见明显斑块形成，轻度硬化伴斑块形成；肝胆胰脾未见明显异常脂肪肝；胆胰脾未见明显异常，

出院小结89910

2015-05-30 10:00 患者姓名：王彩虹，性别：女，年龄：30岁，职业：农民，床号：17床。 入院日期：2015年05月23日。 出院日期：2015年05月30日。 共住院：7天。 入院情况：因“下腹痛1个月，白带增多半月”于以“1.右侧卵巢囊肿？2.慢性子宫颈炎”收住我科，入院查体：T：℃ P：78次/分R：20次/分BP：120/70mmHg。神志清楚，精神可，生命体征平稳，心肺听诊无明显异常，腹部平坦，软，轻压痛，无反跳痛。妇科查体：外阴发育正常，已婚式，阴毛分布均匀。阴道通畅，阴道壁潮红，分泌物量多，色黄，有异味，无血迹。宫颈糜烂II度，无举痛。双合诊检查子宫正常大小，前倾位，质地中等，压痛，活动度尚可。右侧附件区增厚，压痛，左侧附件区未扪及异常。主要辅助检查: 阴道镜检查示：阴道炎。白带常规示：清洁度III度，上皮细胞（+），白细胞（+++），BV（+）。妇科超声示：右侧卵巢囊性暗区（大小约25mm×20mm、23mm×17mm，考虑卵巢囊肿子宫直肠窝异常游离液性暗区图（18mm）。血常规示：白细胞总数×10^3/uL、血红蛋白dL、血小板总数175×10^3/uL 支原体阳性，余各项检查无明显异常。 入院诊断：1.右侧卵巢囊肿？ 2.慢性子宫颈炎 诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，如上所示。治疗上给予抗炎（头孢美唑钠、奥硝唑）、阴道臭氧冲洗上药、阴道雾化等对症治疗为主。 出院诊断：1.右侧卵巢囊肿？ 2.慢性子宫颈炎 出院情况：患者精神状况良好，二便正常，自述下腹部坠痛较前明显减轻，无白带，无其他不适。查体：生命体征平稳，心肺听诊无明显异常。腹部平坦，软，轻压痛，无反跳痛。阴道分泌物量少，无异味。经请示上级医师同意后，准予今日办理出院。 出院医嘱： 1.保持外阴清洁，注意个人卫生； 2.营养饮食； 3.不适随诊，42天后门诊复查。 医师：

出院小结书写情况检查

出院小结书写情况检查、反馈、评价 为加强出院患者健康教育，保证我院医师为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见,2015年6月12日医务科对我院的出院小结书写情况进行了抽查。 一、检查方法 从病案室随机调取全院各个科室出院病历，从中随机抽取48份,查看其出院小结书写情况。具体检查项目为：出院小结记录主要内容记录完整、出院小结与住院病历记录内容保持一致、出院小结有责任医师签名、相关医务人员主动告知出院记录中主要内容、出院小结交代复查时间五格方面。 二、检查结果 １．抽查48份病历中，大部分出院小结书写规范，仅有1例书写较差，不符合规范（规范率为97.９％）,表现在出院小结主要内容记录不完整，遗漏主要诊疗经过（详见附某骨科医师的出院记录)。2。其他问题表现为3份病历的出院小结中未注明具体复查时间,仅有“异常随诊、有特殊情况复查"等字样，而无明确复查时间。 3.1份病历中复查时间记录为“每周一次，共8次,每月一次，共6次,三月一次，共4次”,表述不明确,容易引起歧义。 三、原因分析 1。对出院小结书写规范认识不够、责任心不足。 2。部分医师综合素质有待提高,尤其是医疗专业术语的掌握不足。3。科主任及上级医师松于管理,不能起到很好的指导、监督作用。

四、整改措施 1．加强病历书写规范学习及培训,提高我院医师的综合诊疗水平。 2.加强科主任及上级医师指导、管理，对于不规范出院小结，督促其及时修改。 3.加强职能部门监督、管理,对于病历书写不认真且屡教不改者，给于其一定经济处罚. 医务科 摘要：出院小结也称出院记录或出院总结,是指病人出院时经治医师对其住院期间的诊疗经过,病情变化及其转归等全过程进行的简要局面总结。出院小结主要供随访或复诊时医务人员查阅参考。其书写内容除一般登记项目(患者一般身份概况、入院日期、出院日期及住院日数等）外,主要包括以下项目：

英文出院小结模板

Discharge report gynecology Bed number： 15 Name： LIN YUAN Birth 1962.6.5 Gender： female Age： 50 Y Number in hospital： Check-in time：2012-07-05 16:50:00 Check-out time： 2012-07-07 14:00:00 Days： 2 Outpatient endometrial diseases Hospital check endometrial diseases Discharge check endometrial diseases Main disease LIN YUAN，female，age 50，move in hospital by menstrual uncleaning。No Abdominal pain，little colpo-blood，sleep well，fece and urine well。Check：vulvae ：（－），vulvae unhindered，and little Coffee object，cervix：nice。Uterine precursor： slightly larger and hard，：In addition can see small piece of 3*3*3cm. Main Test results （July 6，in hospital）leucorrhea test nice. Blood coagulation、blood test、 electrocardiogram test nice. Pregnancy tests (-)；Liver and kidney’s electrolyte： normal；Infectious diseases：Hepatitis b core Ab（all），7.07S/CO，↑；Hepatitis b exterior Ab，14.55mIU/ml。 Cure process and Treatment result LIN YUAN took participate in related tests without operation taboo after be in hospital. ，then she was operated by sbvein anesthesia hysteroscopy operation ：uterine shape was normal，endometrium was thicker and could be find polyps，brought sth which was tested in pathology in endometrium by spoon. After successful operation，she was treated by anti-infection treatment. And now, Linyuan got well and her lead doctor allowed her to leave hospital. Syndrome nothing Health after out of hospital The patient got well without fever and abdominal pain, just little colpo-blood. eat well，fece and urine well，sleep well。PE：Spirit well，no pain. No Gynecologial Examination Doctor orders after out of hospital 1.relaxing、nutrition，without sex and bath. Ask about the situation after a week 2.drugs：BZYM granule ×3 box tid，double tablets，oral. 3.If vaginal bleeding, please return to the hospital Treatment result Heal Lead doctor resident Date

出院小结书写情况检查

出院小结书写情况检查、反馈、评价为加强出院患者健康教育，保证我院医师为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见，2015年6月12日医务科对我院的出院小结书写情况进行了抽查。 ?一、检查方法? ???从病案室随机调取全院各个科室出院病历，从中随机抽取48份，查看其出院小结书写情况。具体检查项目为：出院小结记录主要内容记录完整、出院小结与住院病历记录内容保持一致、出院小结有责任医师签名、相关医务人员主动告知出院记录中主要内容、出院小结交代复查时间五格方面。? 二、检查结果? ???1.抽查48份病历中，大部分出院小结书写规范，仅有1例书写较差，不符合规范（规范率为97.9%），表现在出院小结主要内容记录不完整，遗漏主要诊疗经过（详见附某骨科医师的出院记录）。???2.其他问题表现为3份病历的出院小结中未注明具体复查时间，仅有“异常随诊、有特殊情况复查”等字样，而无明确复查时间。???3.1份病历中复查时间记录为“每周一次，共8次，每月一次，共6次，三月一次，共4次”，表述不明确，容易引起歧义。? 三、原因分析? ??1.对出院小结书写规范认识不够、责任心不足。?

??2.部分医师综合素质有待提高，尤其是医疗专业术语的掌握不足。???3.科主任及上级医师松于管理，不能起到很好的指导、监督作用。? 四、整改措施? ??1.加强病历书写规范学习及培训，提高我院医师的综合诊疗水平。???2.加强科主任及上级医师指导、管理，对于不规范出院小结，督促其及时修改。? ??3.加强职能部门监督、管理，对于病历书写不认真且屡教不改者，给于其一定经济处罚。?? ?????????????????????????????????????????医??务??科??? 摘要：出院小结也称出院记录或出院总结，是指病人出院时经治医师对其住院期间的诊疗经过，病情变化及其转归等全过程进行的简要局面总结。出院小结主要供随访或复诊时医务人员查阅参考。其书写内容除一般登记项目(患者一般身份概况、入院日期、出院日期及住院日数等)外，主要包括以下项目：

神经内科首次病程记录、入院前三天上级医师查房记录及出院小结模板-短暂性脑缺血发作(TIA)

XXX省统一住院病历 XXX省XXX神经内科病历 姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX 首次病程记录 2013年 1月 12日16时00分 患者：XXX，性别：男年龄：59岁, 因“突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。”于2013年1月12日14时30分入院。于2013年1月12日14时35分查看病人。 一、病例特点 1. 老年男性，急性起病，病程短。 2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。 3.既往有“高血压”病史3余年，有胃出血、外伤、手术、输血史； 4.体检：体温36.7℃，脉搏76bpm，呼吸19bpm，血压140/80mmHg。一般情况尚可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心脏叩诊无明显扩大，HR：76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。腹平坦，腹正中线可见一20cm陈旧性手术疤痕，腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。专科查体：神清，语利，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。ABCD评分：4分 5. 辅助资料：2013年01月12日头颅颈总CT检查示：1、左侧颞、枕叶密度较对侧稍减低，脑梗待排，左侧上颌窦粘膜增厚，炎症可能；2、C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长。心电图示:正常心电图；血常规、肝功、心肌酶、凝血功能、降钙素原无异常。 二、拟诊讨论:

XXX省统一住院病历 XXX省XXX神经内科病历 姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX 诊断依据:根据病例特点、体格检查及辅助检查初步诊断为: 1.短暂性脑缺血发作（左侧颈内动脉系统）； 诊断依据：1. 老个男性，急性起病，病程短。2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次，每次持续数分钟缓解。3.既往“高血压”病史3年，有胃出血、外伤、手术、输血史；4.查体：HR：76次/分，血压140/80mmHg。一般情况尚可，腹总可见陈旧性手术疤痕，心、肺未见明显异常，。专科查体：神清，语利，右侧颜面总及肢体感觉较左侧减退，右眼裂缩小，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。5. 辅助资料：头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长； 2．多发腔隙性脑梗塞(双侧放射冠及半卵圆中心)； 3.．高血压病3级，极高危组； 4．椎间盘突出症； 鉴别诊断： 1.脑梗死发病年龄多为60岁以上，安静或睡眠中起病，十余小时或1-2 天达到高峰，全脑症状轻，神经体征多为非均等行偏瘫，CT脑梗死实质呈低密度。行CT可鉴别，该患者MRI示：脑实质未见明确急性脑梗塞征象，可排外。 2.脑出血：患者为老年男性，有局灶性神经功能缺损症状及体征，头颅CT未见脑出血征，MRI可见少许缺血灶，可排除。 三、诊疗计划: 1.积极完善相关检查（二便常规、肝功能、电解质、血糖、血脂）行TCD检查对患者颅内血管进行评估、行颈部血管B超对颅外血管进行评估等检查了解血管；

住院病历+首记+病程记录+出院小结模板

姓名:王XX 职业:民工 年龄:26岁住址:XX 性别:女入院时间:2012-3-18 12:00 民族:汉族记录日期:2012-3-18 13:00 婚姻状况:已婚病史提供者：患者本人 主诉：自服“正露丸”2天 现病史：患者于2天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200多丸，服用后无不适，无呕吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出现呕吐，呕吐物见部分所服药物，并伴有胸闷、心悸。被其家属急送“汕头潮南民生医院”，予洗胃处理，洗胃液未见药物洗出。于该院门诊输液治疗。未再呕吐、胸闷、心悸。但今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。为进一步诊疗转送我院。拟“急性正露丸中毒”收住我科。患者发病以来无畏寒、发热，无腹痛、腹胀，无腹泻、头晕，无胸痛、气促，无咳嗽、咳痰，无意识障碍、大小便失禁。精神胃纳一般。小便正常，服药至今未解大便。近期体重无明显改变。 既往史：否认肝炎史、结核史、疟疾史，高血压、脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史。无输血病史。曾行剖腹产产下健康婴儿，术后恢复好。否认食物、药物过敏史。 个人史：生于XX ，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，特殊地区居住史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无不良嗜好，无吸烟、饮酒史。无性病冶游史。 婚育史：已婚已育，配偶子女体健。14岁 3-5/27-29 2012年2月25日，平素月经规律，无异常阴道出血、流液。 家族史：父母健在。家族中无遗传性疾病、先天性疾病病史。 体格检查 T:36.3 ℃ P:75次/分 R:22次/分 Bp:107/75 mmHg 发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜正常，无皮疹、[皮下出血]、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、[蜘蛛痣]。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、{包块}，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常，口唇无发绀，口腔粘膜正常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈两侧对称，颈静脉正常，颈动脉搏动正常，颈软无抵抗，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓对称，胸骨无叩痛，乳房正常对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲。四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。双侧Kernig征阴性。 辅助检查： 暂缺 初步诊断

出院小结模板

出院小结模板 Hessen was revised in January 2021

湖北省人民医院 科别：肝胆胰外科住院号：638860 出院记录 患者姓名：王小红性别：女年龄：37岁 入院日期：2012-2-13 16:00:22 出院日期：2012-3-09 11:00:22 入院诊断：1、肝内外胆管结石出院诊断：1、肝内外胆管结 石 2、慢性浅表性胃炎 2、慢性浅表性胃 炎 3、2型糖尿病 3、2型糖尿病 4、胆汁淤积症 入院情况：“反复右上腹痛8年，加重2周”入院，入院查体：体温 36.2℃，血压130/110mmHg，发育正常，营养良好，神清，皮肤中度黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺未见异常。腹平坦、对称，腹壁柔软，右中上腹压痛，无反跳痛，莫菲氏征阴性。肝、脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 院内检查：小便常规、输血四项、肿瘤六项基本无异常。血常规：白细胞(WBC)L、中性粒细胞百分率(NE%)%，生化全套：白蛋白(ALB)31.0g/L、总胆红素(T BILI)L、直接胆红素(D BILI)L、谷丙转氨酶(ALT)137U/L、谷草转氨酶(AST)109U/L、谷氨酰转肽酶(GGT)1070U/L 、肌酐(CREA)33umol/L，凝血四项：纤维蛋白原(FIB)6.51g/L，血气分析：酸碱度(pH)、氧分压(pO2)、实际碳酸氢盐（HCO3-)L，血淀粉酶(血AMS)L、尿淀粉酶(U AMS)1068U/L。心电图：大致正常。胸片：心肺未见异常。腹部CT：肝内胆管多发结石较前增多，胆总管下端结石（新出现）并胆系扩张，左肾上极囊肿，右肺中叶、左

出院小结模板修订稿

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湖北省人民医院 科别：肝胆胰外科住院号：638860 出院记录 患者姓名：王小红性别：女年龄：37岁 入院日期：2012-2-13 16:00:22 出院日期：2012-3-09 11:00:22 入院诊断：1、肝内外胆管结石出院诊断：1、肝内外胆管结石 2、慢性浅表性胃炎 2、慢性浅表性胃炎 3、2型糖尿病 3、2型糖尿病 4、胆汁淤积症 入院情况：“反复右上腹痛8年，加重2周”入院，入院查体：体温36.2℃，血压130/110mmHg，发育正常，营养良好，神清，皮肤中度黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺未见异常。腹平坦、对称，腹壁柔软，右中上腹压痛，无反跳痛，莫菲氏征阴性。肝、脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 院内检查：小便常规、输血四项、肿瘤六项基本无异常。血常规：白细胞(WBC)L、中性粒细胞百分率(NE%)%，生化全套：白蛋白(ALB)31.0g/L、总胆红素(T BILI)L、直接胆红素(D BILI)L、谷丙转氨酶(ALT)137U/L、谷草转氨酶(AST)109U/L、谷氨酰转肽酶(GGT)1070U/L 、肌酐(CREA)33umol/L，凝血四项：纤维蛋白原(FIB)6.51g/L，血气分析：酸碱度(pH)、氧分压(pO2)、实际碳酸氢盐（HCO3-)L，血淀粉酶(血AMS)L、尿淀粉酶(U AMS)1068U/L。心电图：大致正常。胸片：心肺未见异常。腹部CT：肝内胆管多发结石较前增多，胆总管下端结石（新出现）并胆系扩张，左肾上极囊肿，右肺中叶、左肺舌段炎症。肝胆胰脾B超：胆石症术后：右肝内胆管多发结石并肝扩张，胆总管扩张。

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富源县十八连山卫生院 出院小结 科室内儿科床号29 住院号21138 姓名：郭粉琼之子性别：女年龄：8月职业：无婚姻状况：未婚 入院日期：2015-10-13 出院日期：2015-10-21住院天数：8 天 入院时情况（重要病史、体征、检查结果）患者自6天前开始，因受凉感冒后出现咳嗽、咯痰症状，咳嗽呈阵发性非刺激性咳嗽，程度中等，以夜间及晨起时明显，伴咯少量白粘痰，约2ml/日，可自行咯出，无咯血或痰中带血、低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦、胸痛、腹胀、尿少。在外未做特殊处理，今日为求进一步系统诊治，就诊我院，予收住我科。自起病以来，患者精神、饮食、睡眠可。体格检查：体温36.0℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压：未测。一般情况可，神清，自动体位，查体合作，对答切题，慢性缺氧病容，全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘膜无黄染，头颅五官外形无畸形，眼睑无浮肿，唇舌无发绀，颈软，气管居中，甲状腺不大，肺气肿征阳性，双肺呼吸音减弱，双肺未闻及湿罗音及哮鸣音，心率110次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音4次/分。双下肢不肿。脊柱、四肢无异常，活动可，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查特点：DR提示：肺炎 入院诊断：肺炎 诊疗经过：入院后予以清淡饮食；进一步完善相关辅助检查以明确诊断，根据病情变化及时调整治疗方案；抗炎、抗感染、止咳祛痰、解痉平喘及对症支持治疗。经治疗后患者病情稳定、好转。 出院诊断：肺炎 出院情况：病情稳定、好转 出院医嘱： 1、建议患者合理饮食； 2、注意休息； 3、规律服药； 4、不适随诊。 医师：易正平／ 2015年 10 月 21 日

出院小结书写情况检查

出院小结书写情况检查Last revision on 21 December 2020

出院小结书写情况检查、反馈、评价 为加强出院患者健康教育，保证我院医师为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见，2015年6月12日医务科对我院的出院小结书写情况进行了抽查。 一、检查方法 从病案室随机调取全院各个科室出院病历，从中随机抽取48份，查看其出院小结书写情况。具体检查项目为：出院小结记录主要内容记录完整、出院小结与住院病历记录内容保持一致、出院小结有责任医师签名、相关医务人员主动告知出院记录中主要内容、出院小结交代复查时间五格方面。 二、检查结果 1.抽查48份病历中，大部分出院小结书写规范，仅有1例书写较差，不符合规范（规范率为%），表现在出院小结主要内容记录不完整，遗漏主要诊疗经过（详见附某骨科医师的出院记录）。 2.其他问题表现为3份病历的出院小结中未注明具体复查时间，仅有“异常随诊、有特殊情况复查”等字样，而无明确复查时间。份 病历中复查时间记录为“每周一次，共8次，每月一次，共6次，三月一次，共4次”，表述不明确，容易引起歧义。 三、原因分析 1.对出院小结书写规范认识不够、责任心不足。

2.部分医师综合素质有待提高，尤其是医疗专业术语的掌握不足。 3.科主任及上级医师松于管理，不能起到很好的指导、监督作用。 四、整改措施 1.加强病历书写规范学习及培训，提高我院医师的综合诊疗水平。 2.加强科主任及上级医师指导、管理，对于不规范出院小结，督促其及时修改。 3.加强职能部门监督、管理，对于病历书写不认真且屡教不改者，给于其一定经济处罚。 医务科 摘要：出院小结也称出院记录或出院总结，是指病人出院时经治医师对其住院期间的诊疗经过，病情变化及其转归等全过程进行的简要局面总结。出院小结主要供随访或复诊时医务人员查阅参考。其书写内容除一般登记项目(患者一般身份概况、入院日期、出院日期及住院日数等)外，主要包括以下项目：

出院小结

入院日期2013-08-2210:3 6 出院日期2013-09-15 门诊诊断慢性胃炎 入院诊断慢性胃炎、肺部感染、淋巴结核 出院诊断慢性胃炎、肺部感染、淋巴结核 入院时主要症状及体征 患者，男，39岁，因“纳差伴腹胀两月余”入院。体格检查：神志清醒，呼吸平稳，皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，无贫血貌，无肝掌，无蜘蛛痣，双腋下及腹股沟区可触及淋巴结，直径1-2mm不等，质软，无压痛，可活动，巩膜无黄染，结膜无苍白，口唇无紫绀，扁桃体无肿大，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，呼吸音粗，未及啰音，心率90次/分，节律齐，无杂音。腹部凹陷，腹式呼吸存在，腹软，全腹无压痛反跳痛，未及包块，肝，脾下未触及，移动性浊音（-），无肝区叩痛，无肾区叩击痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。 住院期间主要检查结果 2013-8-22门诊化验检验报告：白细胞×10-9/L,红细胞×10-12/L↓,血红蛋白91g/L↓,血小板163×10-9/L.门诊化验检验报告：凝血酶原时间秒，国际标准化比率，部分凝血活酶时间秒，纤维蛋白原L,凝血酶时间秒。 血沉检验报告：血沉59mm/h↑.生化检验报告：总蛋白68g/L,白蛋白34g/L↓,谷丙转氨酶9U/L，谷草转氨酶17U/L，总胆红素?mol/L,直接胆红素?mol/L↓，尿素L,肝纤58?mol/L，血清钾L,血清钠134mmol/L↓,血清氯101mmol/L. 2013-8-23尿常规未见异常。生化检验报告：血糖L.免疫检验报告：乙肝表面抗原（-）ml，乙肝表面抗体（-）0mIU/ml,乙肝抗原（-）CO，乙肝e抗体（+）CO，乙肝核心抗体（-）CO；抗丙肝病毒抗体.生化测定检验报告：甲胎蛋白（AFP）mL,癌胚抗原（CEA）mL,前列腺特异抗原mL,游离前列腺抗原mL,fPSA/,鳞状上皮细胞癌抗原L,糖类抗原（CA125）mL,糖类抗原（CA153）ml,糖类抗原（CA199）mL,神经元特异烯醇画眉L,糖类抗原（CA242）mL,糖类抗原（CA50）ML.免疫检验报告：血清高敏C反应蛋白L↑.

住院病历+首记+病程记录+出院小结模板.doc

姓名:王 XX职业:民工 年龄 :26 岁住址:XX 性别 : 女入院时间:2012-3-18 12:00 民族 : 汉族记录日期:2012-3-18 13:00 婚姻状况 : 已婚病史提供者：患者本人 主诉：自服“正露丸” 2 天 现病史：患者于 2 天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200 多丸，服用后无不适，无 呕吐。昨日中午再次自服“正露丸”200 多丸后出现呕吐，呕吐物见部分所服药物，并伴有 胸闷、心悸。被其家属急送“汕头潮南民生医院”，予洗胃处理，洗胃液未见药物洗出。于 该院门诊输液治疗。未再呕吐、胸闷、心悸。但今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视 物模糊。为进一步诊疗转送我院。拟“急性正露丸中毒”收住我科。患者发病以来无畏寒、 发热，无腹痛、腹胀，无腹泻、头晕，无胸痛、气促，无咳嗽、咳痰，无意识障碍、大小便 失禁。精神胃纳一般。小便正常，服药至今未解大便。近期体重无明显改变。 既往史：否认肝炎史、结核史、疟疾史，高血压、脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精 神疾病史。无输血病史。曾行剖腹产产下健康婴儿，术后恢复好。否认食物、药物过敏史。 个人史：生于XX ，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，特殊地区居住史。无化学 性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无不良嗜好，无吸烟、饮酒史。无性病冶游史。 婚育史：已婚已育，配偶子女体健。14 岁 3-5/27-29 2012年2月25日，平素月经规律，无异常阴道出血、流液。 家族史：父母健在。家族中无遗传性疾病、先天性疾病病史。 体格检查 T:36.3℃P:75次/分R:22次/分Bp:107/75 mmHg 发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮 肤粘膜正常，无皮疹、 [ 皮下出血 ] 、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、[ 蜘蛛痣 ] 。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、{ 包块 } ，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常，口唇无发绀，口腔粘膜正常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常， 咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈两侧对称，颈静脉正常，颈动脉搏动正常，颈软无抵抗，肝 颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓对称，胸骨无叩 痛，乳房正常对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双 肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率 75 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及， Murphy 氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常， 4 次 / 分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲。四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异 常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。双侧Kernig征阴性。 辅助检查： 暂缺 初步诊断