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重庆市第二类医疗技术临床的应用能力技术审核申请书

技术编号□□□□□□□□□□

重庆市第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书

医疗机构名称：

申请技术：

申请日期：

受理机构：

受理日期：

年月日

填写说明

一、填报申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。

二、本申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。

三、本申请书应附如下资料：

1．医疗机构执业许可证复印件（加盖公章）

2．医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）

3．本机构医学伦理审查报告

4．本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）

5．与本技术相关的管理制度和质量保障措施

6．与本技术相关的《知情同意书》模版

7．开展本技术的风险评估与应急预案

8．相关的临床试验研究报告

二、主要技术人员情况

2. 技术负责人简况(1-3人；超过1人，可复印本表填写，插于本表后面并分别

七、申请机构意见

八、真实性声明

九、区县（自治县）卫生行政部门审核意见

十、审核机构审核意见

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