赴港工作同意书

知情同意书范本

请根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况编写和更改 （范本中的楷体字、黑体字为书写知情同意书应保留的语言，空格下划线及其它字体部分为申报者根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况来填写的部分） 知情同意书 尊敬的患者： 我们将邀请您参加一项新技术治疗研究（或临床治疗研究）。在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项新技术治疗研究（或临床治疗研究）以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请您的医生给予解释，帮助您做出决定是否参加此项临床（或新技术）研究。如有任何疑问请您向负责该项新技术（或研究）的医生或研究者提出。 一. 医疗新技术项目情况介绍 （1）研究背景和研究目的（本研究的目的是为了评价检查或治疗方法治疗病的有效性和安全性，其研究结果将用于 新技术的临床推广或应用或证实） （2）目标疾病的常规治疗（或检查诊断）方法及特点介绍 （3）关于此项临床（或新技术）研究背景资料（包括研究概况、预期参加受试者人数、是否已通过伦理委员会审核及研究目的、主要研究内容、过程与期限、检查操作、受试者预期可能的受益和风险，告知受试者可能被分配到试验的不同组别等）。 研究概况（） （本研究将在医院科（或研究中心）进行，预计有名受试者自愿参加）。 （本研究已经得到批准，医院伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。） 主要研究内容（） 过程与期限（） 如果参加研究将需要做以下工作：

A.在您入选研究前您将接受以下检查以确定您是否可以参加研究 医生将询问、记录您的病史，对您进行体格检查 您需要做等理化检查 B.若您以上检查合格，将按以下步骤进行研究（按随访时间点详细陈述治疗及各检查项目）治疗观察将持续天。 治疗后第天：您应 治疗后第天：这时候研究结束了。您应到医院就诊。您的随访非常重要，因医生将判断您接受的治疗是否真正起到作用 您必须按医生指导接受检查和治疗，如果您需要进行其它治疗，请事先与您的负责医生取得联系。 关于饮食、生活起居有如下规定： 您和社会将可能从本项研究中受益。此种受益包括您的病情有可能获得改善，以及本项研究可能帮助开发（展）一种新治疗方法，以用于患有相似病情的其他病人。 （4）列出排除（不宜参加）标准 （5）参加研究可能的风险和不适、不方便 所有治疗方法都有可能有风险。（详细描述此项医疗新技术中可能产生的风险，包括临床治疗风险和试验风险。） 如果在研究中出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与医疗新技术研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此做出判断和医疗处理。 医生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。如果在临床试验中出现不良事件，医学专家委员会将会鉴定其是否与该项医疗新技术试验有关。医院将对与试验相关损害提供治疗费用及相应的经济补偿。（如发生与临床研究相关的损害时，您可以获得治疗和相应的补偿。） 您在研究期间需要按时到医院随访，做一些理化检查，这些都可能给您造成麻烦或代开不方便。 （6）有关费用（说明哪些检查和治疗对患者是免费的，哪些检查和治疗患者需自己承担费

(完整版)临床试验知情同意书模板

知情同意书 尊敬的病友: 您现在所患疾病是××××××，且（如有额外标准，请说明，例如：已经服用××药物××年以上），我们邀请您参加一项临床研究。参加这项研究完全是您自主的选择。本知情同意书将提供给您一些信息，请您仔细阅读，并慎重做出是否参加本想研究的决定。如有任何关于本项研究的疑问，您可以请您的医生或研究人员给予解释。您可以和家人及朋友讨论，以帮助您决定是否自愿参加此项临床研究。您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。 如果您同意参加，我们将需要您签署本知情同意书并注明日期。您将获得一份已签字并注明日期的副本，供您保存。 您参加本次研究是自愿的，本项研究已通过本院医学伦理委员会审查。 【研究名称】××××××（名称必须与申请表、自查表、研究方案和立项证明文件中的名称一致） 【研究单位】中山大学附属第三医院××科（如为多中心研究，请标注为“×××医院为研究牵头单位，中山大学附属第三医院医院为参与单位”） 【主要研究者】×××（即主要研究医师、项目负责人，一般不超过2人） 【研究资助者】（若为本院医生自己发起的则写为“研究者自发”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”；若为科研课题支撑的就写课题资助单位） 【为什么要进行该项研究？】 （请描述研究目的和背景，语言须通俗易懂。主要回答：本项目的研究对象面临的问题和本课题组拟解决的问题，邀请患者/健康人参与本项目的原因）

【本研究如何进行？】（请描述研究的设计及过程，以下仅为示例，请根据实际研究内容填写） 本研究为×××××研究（例如：多中心、随机、对照、干预性研究或单中心、队列、非干预性研究等），您将被随机分配到治疗组和对照组，治疗组将接受××治疗，以及××××检查；对照组将进行××常规治疗，以及××××的检查。您需要根据医生的×××安排定期回来随访。治疗和随访期间研究人员将使用相关的临床观察表格，收集您所有需要观察的数据，在××时候（时间点，例如：在您接受研究开始时或在您服药1个星期后等）采集您×××ml血液，留取×××尿液进行研究分析（必须注明采集的血/尿标本是否为临床常规检查项目的剩余标本），最后汇总数据并进行统计分析。 【参加研究的条件】（如有多个组别并且各组的入组标准、排除标准不同，请分别列举，例如，对照组：1.入选标准为×× 2.排除标准为××；治疗组：1. 入选标准为××2.排除标准为××） 本研究计划招募××名研究对象。 1.入选标准为：×××× 2.排除标准为：×××× 3.中途退出标准为：××××（例如，受试者主动撤回知情同意书） 【我参加本研究的时间将有多长？】（请根据实际情况填写，阐述研究每个阶段的时间和随访次数） 您参加本研究的时间将持续×年（×周），在此期间，您须到科室进行××次访视。本研究由以下部分组成： 【我有哪些责任？】（请根据实际的研究内容进行填写，以下仅为范例）如果您决定参加本研究，您必须按医生和您约定的随访时间来医院就诊。您的随访非常重要，因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用，并及时指导您。您必须按医生指导用药，并请您及时、客观地填写您的治疗记录。并将正在服用的其他药物带来，包括您有其他合并疾病须继续服用的药物。 【每次研究访视将会做什么？】（如无需随访，可省略此项）

入户申请书

入户申请书 以下是关于入户申请书，希望内容对您有帮助，感谢您得阅读。 本人XX(有曾用名写上曾用名)，男(女)，X族，籍贯：X 省X市，出生地：X省X市。X婚，X学历，身份证号码：X，农业/非农业户口，户籍地：X省X市X县X。 XX年参加工作，现在XX(公司或单位名称)当XX(具体职业)。 我于XX年XX月与XX结婚，系原配夫妻(或不是原配夫妻、XX是初婚、XX是再婚)。XX(配偶有曾用名写上曾用名)生于XX年XX月XX日，户口在 XX(即配偶户口簿地址)，为农业/非农业户口。我们于XX年XX月XX日在XX医院生儿子(女儿)XX(有曾用名写上曾用名)，孩子的户口在XX，为农业/非农业户口，现未上学(或在XX学校上XX年级、待业、就业等实际状况)。(说明：生几个孩子均按上面叙述要求介绍，1980年以后生育二胎以上的，要讲清楚是否违反计划生育，即何原因发二胎准生证或被处罚处理的情况)。 本人已符合东莞市积分入户相关条件及要求，为日后工作、生活便利，现申请将本人及XX(配偶)、XX(子女)户口一并迁到XX社区居委会(农业/非农业户口，如无随迁则只写本人)。特此申请。 ·

此致 敬礼! 申请人： 申请日期： 新生儿落户口申请书 XXX公安局： 我叫XX(有曾用名写上曾用名)，男(女)，XX年XX月XX 日生于北京(如生于外地写外地省市)，户口在东城XX胡同XX 号，XX年参加工作现在XX当工人(或因XX原因无业，现在XX 做临时工)。(说明：如系由外地户口来京、复员转业、本市农转业、刑满释放等情况，写清楚何年、由何地、根据何原因、经何部门批准来京的情况)。 我于XX年XX月与XX结婚，系原配夫妻(或不是原配夫妻、XX是初婚、XX是再婚)。XX(有曾用名写上曾用名)生于XX 年XX月XX日，户口在XX省XX市(县)XX乡(镇)XX村XX号(即投靠人户口本上的准备地址)，为农业户口(或非农业户口，并写清在外地的职业状况)。 我们于XX年XX月XX日在XX医院生儿子(女儿)XX(有曾用名写上曾用名)，孩子的户口在XX为农业户口(或非农业户口)，现未上学(或在XX学校上XX年级、待业等实际状况)。(说明：生几个孩子均按上面叙述要求介绍，1980年以后生育 ·

知情同意书模板

版本号： 版本日期：________ 知情同意书 研究名称： 项目负责人：电话： 申办者:（申办者的名字，若为本院医生自己发起的则写为“中山大学附属第一 医院”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”）。 在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。 1.研究背景 2.研究目的 3.研究过程 （在此项中详细说明多少人将参与这项研究、研究会持续多久、试验的步骤、所需的时限、检查项目和频度、留取血标本的总量等；使受试者知晓本次试验本人需付出什么、做什么饮食配合、有什么合并用药的限制、有何禁忌（抽烟、节育、高空作业、开车等）等试者有充分的心理准备并给予配合。请具体描述出分组情况，随访次数，需进行何种检查，是否会采集生物样本。在描述本项研究内容时，请列出具体时间表。特别注意说明在实验过程中的费用承担问题） 4.可能的风险 （风险部分应该只包括同研究步骤相关的风险。该知情同意书不应包括常规

治疗过程的风险。对于那些风险只存在于信息保密性和增加心理压力方面的“最小风险研究”（例如调查问卷/民意调查），相关风险也需要列出。预测参加试验可能出现的不良反应及其程度，使受试者事先可以权衡参加试验的利弊，做好充分的思想准备） 哪些人不宜参加研究? 根据不同研究目的和研究药物规定的人群， 另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。 告知参加研究可能的不良反应、风险和不适、不方便，并明确表明对其的处理方案和可能的补偿方案。 如果在研究期间您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此作出判断并给与适当的医疗处理。 您在研究期间需要按时到医院随访，做一些检查，这些占用您的一些时间，也可能给您造成麻烦或带来不方便。 5.受试者收益 （包括直接受益和间接受益，试验中不论是否存在受试者收益，研究者都应当使其知晓这一点） 6.相关费用 告知患者诊断和治疗过程中哪些费用可免，哪些需要自己负担； 告知患者出现不良反应时，研究者是否负担处理不良反应的费用和患者可能获得的赔偿。如（医生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。如果在临床试验中出现不良事件，医学专家委员会将会鉴定其是否与针刺或基础治疗药物有关。申办者将按照我国《药物临床试验质量管理规范》的规定对与试验相关

知情同意书模板

附件2： 研究或相关技术应用方案陈述要点 1. 研究的背景：鼓励附参考文献；在国际合作项目中，应注意陈述此研究项目对本地的贡献。 2. 研究的目的和预期成果。 3. 研究的设计和方法：试验设计的类型，是否有随机对照、安慰剂、双盲等方法，并说明使用此种方法的依据和理由；统计方法（包括样本大小的计算），以最少的研究参与者而得到试验预期目的论证等。 4. 研究实施的过程：鼓励绘出流程图；需要持续的时间、具体的干预的方法等。 5. 研究的风险/收益：研究理论上预期的收益，包括对受试者个人或者对社会的潜在利益；研究本身的风险，如果有先期研究，如实给出具体的关于不适和风险的描述，包括不良事件的发生。最后进行预期收益与给受试者带来风险的权衡，以对此研究的合理性予以论证。 6. 受试者的招募和保护措施：若有招募广告，请提供；受试者入选标准和排除标准；对受试者的保护措施：是否需要纳入弱势受试者（如未成年人、孕妇、囚犯、学生、文盲、无行为能力或限制行为能力人等），如果需要，提供了哪些保护措施？若有特殊社区或者少数民族受试者，需额外关注对他们的保护。关于保护措施，可以包括

医疗上预案的设计、是否有足够的支持系统保证受试者的安全，如不良事件和严重不良事件发生后的处理等。研究者可以在哪些情况下中止研究，什么情况下需要破盲，以保护受试者的安全等。出现死亡、伤残等情况的补偿。 7. 知情同意过程：内容不应与知情同意书重复。需说明谁招募，即谁具体负责知情同意的过程；需注意提供的信息是否足够和容易理解；知情同意主体是否有能力和是否需要代理人；注意不要有引诱或者施加压力的情况，以免不能保证知情同意本身的自愿性要求。若受试者是病人，注意不要由病人的主治医生直接招募。在参与研究过程中，将保证研究参与者及时得到信息，包括他们的权利、安全和健康。 8. 对受试者是否有补偿，哪些能免费，哪些会得到补偿，和哪些需要付费的说明。 9. 数据的获得和质控：研究数据的获得途径和方法，对数据的质量控制的考虑和措施。 10. 有关受试者的信息和保密：对受试者的个人数据，包括医疗档案和生物学样本等情况加以说明，是只用于此次，还是有其他用途；谁能得到此数据；若有研究文章发表，是否有对受试者的保密措施。 11. 成果分享：研究结束后，受试者的随访和对研究中得到的成果的分享考虑。 备注：1. 申请伦理审查人员要以完整论述文档形式上报研究或技术应用方案，而非以对此要点的填空或者问答的形式；2. 方案不限于以上内容，必要时需补充相关材料，如有关心理测量的，需提交使用的量表，做问卷调查的，需提交调研问卷；3. 以上有些内容可能不涉及；4. 不应与知情同意书中的内容大量重复；5. 方案总体应严谨缜密、通俗易懂。

入户申请书

入户申请书 导读：本文是关于入户申请书的文章，如果觉得很不错，欢迎点评和分享！ 【篇一：子女入户申请书范文】 申请人：***，男，汉族，1979年10月3日出生，住**县**乡**村**组。 申请事由：办理长子入户手续 尊敬的高棉乡派出所： 因我长子**（汉族，20XX年6月3日出生），需办理入户手续。故特向贵所申请，望给予办理为谢！ 此致 敬礼 申请人：*** 20xx年9月14日 【篇二：入户申请书范文】 某某，男，出生。 户口所在地，xx省x属非农业户口。 妻子，x，出生，户口所在地，广东省x，属农业户口。于年月日登记结婚，是初婚。 儿子x户口也在x镇。 妻子的家庭主要成员：父亲：xxx、群众、现年xx岁母亲：xxx、

群众、现年xx岁。 为了今后的生活方便，我自愿申请将我xx省xx的户口，由原籍迁入到xxx省，入非农业户口。 申请人：XXX 【篇三：落户申请书】 ——-派出所： 本人——-，男（女），现年——岁，——省-部队番号退伍军人。 我在，2005年在鹤岗市兴安区参军入伍，在哈尔滨服役5年，于20XX年XX月XX日退伍，因为我想在该城市工作或学习（填原因）。。。。。等，户籍是落到亲属户口本上，，现特向贵单位提出申请，请求贵单位准予将我的户口从——省——县（区）——乡镇（街道）——村（社区）迁到——省——县（区）-（街道）（社区）的户内落户。 申请人XXX） XXX年X月XX日 【篇四：入户申请书】 本人XX（有曾用名写上曾用名），男（女），X族，籍贯：X省X 市，出生地：X省X市。X婚，X学历，身份证号码：X，农业/非农业户口，户籍地：X省X市X县X。XX年参加工作，现在XX（公司或单位名称）当XX（具体职业）。 我于XX年XX月与XX结婚，系原配夫妻（或不是原配夫妻、XX是初婚、XX是再婚）。XX（配偶有曾用名写上曾用名）生于XX

赴港工作同意书办理

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入户申请书

入户申请书(一) 本人XX（有曾用名写上曾用名），男（女），X族，籍贯：X省X市，出生地：X省X市。X婚，X学历，身份证号码：X，农业/非农业户口，户籍地：X省X市X县X。XX年参加工作，现在XX（公司或单位名称）当XX（具体职业）。 我于XX年XX月与XX结婚，系原配夫妻（或不是原配夫妻、XX是初婚、XX是再婚）。XX（配偶有曾用名写上曾用名）生于XX年XX月XX日，户口在XX（即配偶户口簿地址），为农业/非农业户口。我们于XX年XX月XX日在XX医院生儿子（女儿）XX（有曾用名写上曾用名），孩子的户口在XX，为农业/非农业户口，现未上学（或在XX学校上XX年级、待业、就业等实际状况）。（说明：生几个孩子均按上面叙述要求介绍，1980年以后生育二胎以上的，要讲清楚是否违反计划生育，即何原因发二胎准生证或被处罚处理的情况）。本人已符合东莞市积分入户相关条件及要求，为日后工作、生活便利，现申请将本人及XX （配偶）、XX（子女）户口一并迁到XX社区居委会（农业/非农业户口，如无随迁则只写本人）。特此申请。 申请人：XXX XX年XX月XX日 入户申请书(二)：购房入户 户口迁移申请书 市公安局派出所： 本人XXX，XX岁，XX省XX市XX县XX镇XX村人,于XX年X月X日在贵辖区XX大道XX号XX小区购买了XXX平方的商品房(房产证编号:XXXXX),并于20XX年XX 月XX日实际入住。根据XXX市户籍管理相关规定和本人需要，特申请将在XX市XX县XX镇XX村处的本人及妻子X孩子X的户口迁到贵辖区XX路XX号X小区XX楼XX单元XXX室。望领导早日批复! 申请人：XXXX (单位或社区签章) XXXX年X月X日入户申请书(三)：新生儿落户 新生儿落户口申请书 我叫XX(有曾用名写上曾用名)，男(女)，XX年XX月XX日生于北京(如生于外地写外地省市)，户口在东城XX胡同XX号，XX年参加工作现在XX当工人(或因XX原因无业，现在XX做临时工)。(说明：如系由外地户口来京、复员转业、本市农转业、刑满释放等情况，写清楚何年、由何地、根据何原因、经何部门批准来京的情况)。 我于XX年XX月与XX结婚，系原配夫妻(或不是原配夫妻、XX是初婚、XX是再婚)。XX(有曾用名写上曾用名)生于XX年XX月XX日，户口在XX省XX市(县)XX乡(镇)XX

授权合约或同意书(范本)

授權合約或同意書(範本) _中央研究院_（以下簡稱甲方）同意將__________________(著作名稱)，依本同意書所載之授權標的以非專屬方式授權予_ （以下簡稱乙方）使用，約定條款如下： 第一條授權標的 本授權合約或同意書所指之授權標的，係指下列各項之著作財產權，其內容條列如下： 一、語文著作: 共_ __篇; 著作編號、名稱： 二、攝影著作: 共_ __張; 著作編號、名稱編號： 三、圖形著作: 共_ _張; 著作編號、名稱： 第二條授權範圍 甲方同意授權乙方在本同意書各條款範圍內，做下列之利用: 一、甲方同意授予乙方得重製、改作、編輯、公開展示、公開傳輸、散布上述授權 標的之權利。 二、上述授權標的之範圍係為每份、單次授權。限用於下列用途： 1.非營利目的之個人、機構或團體 □研究教學、論文、報告等。 □教科書、套書、普及書、平面廣告宣傳等。 □電子媒體類：光碟、網頁、電視傳播、多媒體廣告宣傳等。 2.營利目的之個人、事業單位、機構或團體 □教科書、套書、普及書、畫冊等研究教學、論文、報告等。 □平面廣告出版物：月曆、海報、或廣告宣傳品等教科書、套書、普及書、 平面廣告宣傳等。 □電子媒體類：光碟、網頁、電視傳播等電子媒體類：光碟、網頁、電視 傳播、多媒體廣告宣傳等。 三、乙方利用或公開展示編輯物或製作衍生性產品時，無須再取得甲方之書面授 權，但須製作清冊告知甲方，並於授權期限內之每年6月30日與授權期限屆滿30日前定期交付該清冊。 四、基於上述授權標的之編輯物或所製作出之衍生性產品涉及商業性使用時，乙方 同意支付甲方衍生權利金。

第三條使用方式 一、乙方使用授權標的與利用衍生性產品時，須以適當之方式註明係由甲方授 權，並加註來源或出處。 二、除上述授權標的之授權範圍外，非符合著作權法中所規定之合理使用目的或以 其作為商業用途，不在本次甲方授權範圍之內。 三、乙方保證對上列授權標的之使用方式，無誤用、曲解之情形。 第四條再授權禁止 未經甲方書面同意，乙方不得就上述授權標的再授權第三人利用。但基於上述授權標的之編輯物或所製作出之衍生性產品，不在此限。 第五條授權期間 自民國__ _年_ _月_____日止起，至民國__ _年_ _月_____日止。 第六條授權費用及衍生權利金 一、甲方同意將授權標的授權乙方無償使用。 二、乙方同意支付甲方第二條第四款所約定之衍生權利金，衍生權利金以每年度商 業性使用衍生性產品之純益之10% 計算，並於簽約後每年度12月31日前結 算。乙方同意於結算日前15日出具該年度之衍生權利金統計報表予甲方。 第七條回饋條款 一、甲方如需生產乙方基於上述授權標的所製作出之衍生性產品時，須優先詢問乙 方有無能力生產；如乙方無能力或無意願生產時，需優先無償授權甲方另覓廠 商生產。 二、乙方同意授權甲方得重製、改作、編輯、公開展示、公開傳輸、散布上述基於 授權標的所製作出之編輯物或衍生性產品。 第八條權利擔保 甲方擔保本同意書之授權標的，均具有合法、完整之著作權。 第九條同意書之解釋及爭議處理 本同意書若有未盡事宜或不明之處悉依中華民國著作權法及其他相關法令辦理。 本同意書如有任何爭議，雙方同意先以協調方式處理，無法協調解決者，甲乙雙方同意以台灣台北地方法院為第一審合意管轄法院。 第十條同意書內容變更

入户申请书

入户申请书 导读：入户申请书范文2017一： xxx派出所： 本人xxx，男，xxxx年xx月xx日出生。户口所在地，xxxxxx 属农业户口。妻子xx，xxxx年xx月xx日出生，户口所在地，xxxxxx，属农业户口。于xxxx年xx月xx日登记结婚，是初婚(XX)。无子女(XXX)。为了今后的`生活方便，我自愿申请将我妻子XXX的户口，由原籍迁入到XXXXX我家，入农业(XX)户口。 申请人： 申请日期： 入户申请书范文2017二： ******居委会： 本人叫*****(身份证********) ，女，19**年*月**日生于广东**，户口在*****，于 2006 年*月*日与****(******)初婚，并于 200*年*月*日在**人民医院生一儿子，名为***。当时因身体原因，没有及时上环并为小孩上户口，现特申请贵所办理林钿的落户手续，请予以批准。 特此申请。 申请人： 201X年 10 月 8 日 入户申请书范文2017三：

XXXX派出所： 本人 _____，____岁，已婚，身份证号码 __________________。 户籍为___市集体户口，户口所在地为___路___号。现由于___市人才类“集体户”清理工作的推进，需将户口迁入居住地“社区公共户”。 本人及直系亲属在沪无住房，所在单位无集体户口，现寄居亲戚家中，地址为 ____________________。故申请将户口迁至该处“社区公共户”，垦望批准! 此致敬礼! 申请人： 申请时间： 【入户申请书范文2017】 1.小孩入户申请书2017 2.小孩入户口申请书 3.同意入户申请书格式 4.用电入户申请书 5.入户申请书怎么写 6.个人入户申请书范文5篇 7.买房落户入户申请书 8.公共户口入户的申请书

知情同意书的内容要求和样板

知情同意书的内容要求与样板 知情同意书的内容要求 知情同意书应该简单、不用专业技术词汇，通常要求在初一语文水平、让无专业培训的人也能够理解。在知情同意书中，避免使用可能使人体研究对象失去权利或研究者/资助者逃脱责任的语言；避免使用“我理解”或“你理解”的词语；避免使用对潜在的人体研究对象具强迫性的或过度保证性的话；不能对研究的药物、生物制品、医疗卫生设备、治疗方案或操作过程等的安全性与有效性作出保证。 下面是知情同意书的内容要求： 1、解释研究目的和希望人体研究对象参与的期限 2、描写研究过程，如访问和操作过程（包括哪些为试验性的操作） 3、用非专业语言描述研究对人体研究对象带来的可预见的风险和不适，需说明有可能发生目前无法预见的损害和不适的风险 4、描述研究对人体研究对象或他人带来的利益，需说明不能保证得到这些利益 5、描述研究对人体研究对象带来的预计费用和是否对人体研究对象支付费用及其支付方法 6、描述除参与研究外，人体研究对象还具有的其他选择 7、说明信息的保密性及有关行政与监督部门有权审核研究资料 8、对研究所致的损伤和疾病，是否补偿和/或提供诊疗，谁将负责支付这些补偿和诊疗费。 9、说明如果有关于研究的问题、出现损伤或权利方面的问题，应与谁联系 10、说明人体研究对象是自愿参加研究项目、人体研究对象可以中途退出、研究人员/资助者有权终止人体研究对象参与研究项目 11、说明研究中的新发现将提供给人体研究对象，研究的经费来源和是否有利益冲突，以及人体研究对象将得到一份有签名、有日期的知情同意书的复印件 12、有知情同意的陈述；在信息保密性部分，授权发布医疗或研究数据；说明知情同意书不会让人体研究对象放弃任何权利 13、有适当的签名和日期填写处；如果需要，有人体研究对象的同意书（Assent），有证人。

入户申请书范文

入户申请书范文 夫妻投靠入户申请书 本人XXX，性别：男，文化程度：XXX，XXX年XXX月XXX日出生，身份证号码：XXX，非农业户口。 配偶XXX，性别：女，文化程度：XXX，XXX年XXX月XXX日出生，身份证号码：XXX，非农业户口。 XXX年XXX月XXX日与配偶XXX在本市XXX民政局登记结婚，夫妻双方均属晚婚(初婚)，无子女。由于本人户口所在地XXX省XXX市离配偶居住户口所在地XXX省XXX市相隔较远，加之配偶于XXX年XXX应招在XXX市XXX单位工作，给生活和工作带来诸多不便，因此本人申请夫妻投靠，把配偶XXX的户口从异地迁入户本市XXX，希望有关领导给予批准。谢谢! 申请人：XXX XXX年XXX月XXX日 购房入户申请书 XXX公安局(或派出所)： 本人XXX，XX岁，XXXXXX人，于XX年X月X日于贵辖区XX处购买了XXX平方XX 元的住房一套。根据XXX规定和本人需要，特申请将在XXX处的本人及妻子X孩子X的户口迁到贵辖区XX路XX号X小区XX楼XX单元XXX室。望领导早日批复! 申请人： 年月日 个人入户申请书 XXXX派出所： 本人 _____，____岁，已婚，身份证号码 __________________。 户籍为___市集体户口，户口所在地为___路___号。现由于___市人才类“集体户”清理工作的推进，需将户口迁入居住地“社区公共户”。

本人及直系亲属在沪无住房，所在单位无集体户口，现寄居亲戚家中，地址为____________________。故申请将户口迁至该处“社区公共户”，垦望批准! 此致敬礼! 申请人： 申请时间：

自科基金知情同意书模板

Dear ** I would like to take part in your grant application entitled “项目名称” from the Natural Science Foundation of China (NSFC), I think it is a very interesting project.Accomplishment of this project helps for better understanding of the mechanism of ** regultation by the transcription element than we have indicated in our previous study. For the participation of this project, I will perform ***(对方承担的工作) in （对方所在国）. The sample from our previous study will be efficiently used. Moreover, I am glad to help you with the bioinformatics of the data analysis and of the manuscript praparation. I would also be happy to attend a project in Beijing. Your sincerely 虽然是几句话，但要包括三个部分，1、对方明确表示愿意参加这个项目，且对这个项目的意义有一个正面的评价；2、对方主要是承担哪一部分工作，并且这部分工作是对方所擅长的；3、明确表示对方愿意来中国指导、讨论或者交流（为项目下来以后经费使用打下铺垫）。

入户申请书(完整版)

入户申请书 入户申请书 我叫李君，男，土家族，1985年12月1日出生，身份证号码：43082219851*******。现户口所在地： 陕西省西安市雁塔区**大街**号201X级经济。原籍湖南省**县**公山乡庄耳坪村上坪组。201X年9月因考入西安交通大学将户口从原籍迁入了现户口所在地。毕业后一直在外地工作，户口也未解决。201X年9月考入湖南省八大公山国家级自然保护区管理处森林大队。为了以后工作和生活的方便，特申请将户口由陕西省西安市雁塔区朱雀大街二零一号201X级经济迁入到湖南省桑植县澧源镇。恳请批准为谢。 特此申请 申请人： 李* 201*年12月05日 篇二： 入户申请书 ****公安局（或派出所）： 本人***,**岁，******人，于**年*月*日于贵辖区**处购买了***平方**元的住房一套。根据***规定和本人需要，特申请将在***处的本人及妻子*孩子*的户口迁到贵辖区**路**号*小区**楼**单元***室。望领导早日批复！ 申请人：

**** ****年*月*日 篇三： 入户申请书 ***公安局： 我叫***,性别： 男，生于*年*月*日，汉族人，户口所在地： **县**镇**街。因**原因，向公安机关申请入户，请予以批准。同时承诺，所提交的证件以及有关材料真实、合法、有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假证件及材料所引发的一切后果承担相应的法律责任。 附申请材料： 1、身份证、户口簿复印件 2、村（居）证明 3、个人书面申请 4、入户申请审批表 5、医院的出生证明 申请人： *** ***年*月*日 篇四： 新生儿入户申请书 ***公安局城内派出所： 本人叫****（身份证：

体检知情同意书

体检知情同意书 尊敬的： 为了进一步落实《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）的要求，地角卫生院将对辖区（常住半年以上）的65岁及以上老年朋友们、严重精神障碍患者免费提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、每年一次较全面的健康体检（包括一般体格检查与辅助检查）和健康指导。通过健康管理达到疾病早发现、早预防、早诊断、早治疗的目的，并建立居民健康档案。这体现了党和政府人民群众的关心和爱护，也是了解自己身体健康状况，提高自我保健水平的机会。体检内容包括：一般体格检查、血压、血常规、小便常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、心电图、腹部B超，以上项目均免费检查。 为了得到你的支持与配合，将与你签署此体检告知书。 1、同意体检本人或家属（监护人）签名： 联系电话： 2、不同意体检，本人由于目前（病情不稳定□、走失□、外出务工□、其他原因）拒绝体检。 本人或家属（监护人）签名： 联系电话： 3、若你已到其他医疗机构或体检中心开展了相关体检，是否愿意提供体检报告单，并愿意接受卫生院健康管理。 本人或家属（监护人）签名： 联系电话： 未参加体检原因：1、本人不同意□2、本人已外出□3、本人失联□ 居委会或邻居签字： 联系电话： 告知人签字：告知日期：年月日

地角卫生院提示您： 1、体检费用由卫生院全部承担，你不必支付任何费用。 2、同意接受健康体检的重点人群必须有成年家人陪同前往，以免途中发生意外。 3、为了保证您体检项目的准确性，请空腹进行检查，并带上身份证或户口薄。 4、体检过程中，您可咨询与您健康相关的知识，医务人员有义务进行解答。 5、由于体检项目较多，为了保证体检工作的顺利进行，我们需要您按照卫生院工作人员通知的时间前往体检，并请您遵守工作制度。 6、如果你在体检时发现体检工作人员利用本次体检进行推销药品或收取费用，请你及时投诉和举报， 咨询-投诉-举报电话：0779-******* 0779-*******

国家自然科学基金项目知情同意书模板

国家自然科学基金项目知情同意书 尊敬的患者： 目前我们正在开展一项关于“******”的研究，该项目由国家自然科学基金资助，将历时*年时间完成。 本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项研究。如果您同意加入此项研究，请仔细阅读以下内容，如有任何疑问请您向负责该项研究的研究者提出。 一、研究项目背景和目的：（说明本项目是一个科学研究项目并说明研究目的） 标书摘要部分作背景和目的即可***************************************** ***************************************** 本研究将在***医院进行，预计要收集*例正常粘膜组织、*例腺癌组织。 二、参与试验的内容和过程：（患者参与哪些试验项目、参与时间、操作步骤等） 如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的术后组织标本，将由专业人员为您取样，您的标本仅用于本项目的临床研究。 三、研究可能的收益 通过对您的标本进行检测将有助于对您所患疾病做出明确的诊断并能分析********的情况，为您目前的治疗提供必要的建议，或为您日后的治疗及随访提供有益的信息。 此项研究同时能为肿瘤的***治疗提供重要的理论依据的新的靶点。 四、参加本项目的风险及补偿措施： 本项研究不会对您的身体、心理及社会关系等造成伤害，更不会对您的疾病诊断和治疗产生负面影响。整个研究过程接受**医院伦理委员会的监督，研究过程中如遇到任何疑问可向研究医生咨询。 五、隐私问题: 如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。您的医疗记录将保存在医院，为确保研究按照规定进行，必要时，政府管理部门或伦理审查委员会的成员按规定可以被允许在研究单位查阅您的个人资料。任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。在任何时候，您可以要求查阅您的个人信息，如有需要可以修改这些信息。 当您签署了这份知情同意书，代表您同意您的个人和医疗信息被用于上述所描述的场合，您的档案将保存在浙江大学医学院附属邵逸夫医院档案柜中，仅供研究人员查阅。

医院常用表格知情同意书大全

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xxxx 医院 病程记录 姓名：王明科别：内科床号： 1 住院号：A00000 2014-05-17 13:47:23 首次病程记录（诊断分析记录） 姓名：王明性别：男年龄：费别：住院号：A00000入院日期：2014-05-17 13:47 病例特点： 初步诊断： 诊断依据： 诊断分析： 诊疗计划： 经治医生：/// 手签： 2013-00-00 00:00:00 首次上级医师查房记录（用药分析记录） 范宗义科主任查房记录 上级医师：/// 2013-00-00 00:00:00 手签： 经治医生：/// 手签： 2013-00-00 00:00:00 上级医师查房记录 李咸固副主任医师查房记录 上级医师：/// 2013-00-00 00:00:00 手签： 经治医生：/// 手签： 2013-00-00 00:00:00 病程记录 经治医生：/// 手签： 第1页 xxxx 医院 医患沟通知情同意书 患者姓名：王明年龄：科室：内科床号： 1 住院号：A00000 尊敬的患者家属： 欢迎您将患者送我院住院治疗，我们将尽心尽力地帮助患者早日恢复健康，为了使您的亲人得到更好的治疗和护理，为了保证病区的正常医疗次序，患者及其家属应当自觉遵守医院和病区的陪护或探视等相关制度，特向您做出以下说明，希望得到您的支持、合作和谅解。 患者目前的病情： 初步诊断： 治疗措施：

经过住院治疗，多数患者病情能够好转，然而，也有部分患者由于自身因素、疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生： 1、虽然积极治疗，疗效仍可能不理想。 2、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 3、 4、 5、 医护人员已反复向我（或亲属）交待病情，并告知我确认本次住院属于：□1.城镇职工基本医疗保险；□2.城镇居民基本医疗保险；□3.新农合；□4.异地医保，需2天内到院医保办或合管科办理有关手续并享受有关政策待遇，若超过2天，依照有关政策无法再办理。以上情况我已知情，并在2天内办理手续，超时自负。以上内容，本人作为承担医疗看护职责的监护人已了解清楚，同意医院按此进行各项诊疗工作，并愿履行各项要求。 1、患者本人签名： 2、代理人签名 3、与患者关系 3、单位负责人签名：职务工作单位 医师签名：/ 日期：2014-05-17 xxxx 医院 患者病情知情书 姓名：王明性别：男年龄：床号：1 科室：内科 入院时间：2014-05-17 13:47:23 住院号：A00000 你好！ 我是本科//医师，经过我科对你病情进行初步检查与分析，现将你的病情告知如下：一、根据对你目前的病情分析，可能的诊断为： 二、目前我们对你的病情评估为：□病危□病重□一般 三、由于病情变化，治疗过程中随时可能出现以下情况： 四、我科经过讨论，我们为您拟定的治疗方案为： 患者和（或）受托人对以上的告知是否理解：□理解□不理解 患者/受托人签字：与患者的关系： 签字时间：年月日时分 科室医师签字：// 日期：年月日时分

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知情同意书模板 我们将要开展一项（研究题目），因您患有（疾病名称）（或：因您患有（疾病名称）并将接受（治疗名称）），且您的具体情况符合该研究的入组条件，因此，我们想邀请您参加该项研究。 本知情同意书将向您介绍本研究的目的、步骤、获益、风险、不便以及您的权益等，请仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。当研究者向您说明和讨论知情同意书时，您可以随时提问并让他/她向您解释您不明白的地方。您可以与家人、朋友以及您的经治大夫讨论之后再做决定。 若您目前正参加其他临床研究，请务必告知您的研究医生或者研究人员。 本项研究的项目负责人是（姓名，单位），研究资助方或研究资金来源是（名称）。 若为多中心研究，请同时列出组长单位。 1. 为什么进行这项研究？ 简要描述本项研究的背景和目的。（此部分需由研究者根据项目特点，用通俗易懂的语言作介绍） 结合研究内容，紧密围绕对疾病的认识水平/诊断现状/治疗现状等简要介绍研究背景； 结合研究背景和研究题目适当解释研究目的。首次使用的英文缩写前须有中文注释。 对于本研究使用的（包括对照）药物、生物制品、诊断试剂、医疗器械，请明确说明哪些是国家食品药品监督管理局已批准上市的，哪些是研究性的（包括已在国外批准上市，国内尚未批准的进口药；或国外批准上市，国内正在仿制，尚未批准的，都要明确描述），如果是药品/生物制品、或医疗器械等，要简略介绍其主要作用（效果）、主要副作用。如果有前期临床试验结果，也可一并简单介绍。同时还必须对对照产品进行介绍，包括疗效和副作用。如果您将开展的是有关诊疗技术的研究，例如外科术式或者诊断程序，请明确说明它是研究性的。

关于入户申请书的范文

关于入户申请书的范文 【篇一：子女入户申请书范文】 申请人：***，男，汉族，1979年10月3日出生，住**县**乡**村**组。 申请事由：办理长子入户手续 尊敬的高棉乡派出所： 因我长子**（汉族，20XX年6月3日出生），需办理入户手续。故特向贵所申请，望给予办理为谢！ 此致 敬礼 申请人：*** 20xx年9月14日 【篇二：入户申请书范文】 某某，男，出生。 户口所在地，xx省x属非农业户口。 妻子，x，出生，户口所在地，广东省x，属农业户口。于年月日登记结婚，是初婚。 儿子x户口也在x镇。 妻子的家庭主要成员：父亲：xxx、群众、现年xx岁母亲：xxx、群众、现年xx岁。 为了今后的生活方便，我自愿申请将我xx省xx的户口，由原

籍迁入到xxx省，入非农业户口。 申请人：XXX 【篇三：落户申请书】 ——-派出所： 本人——-，男（女），现年——岁，——省-部队番号退伍军人。 我在，2005年在鹤岗市兴安区参军入伍，在哈尔滨服役5年，于20XX年XX月XX日退伍，因为我想在该城市工作或学习（填原因）。。。。。等，户籍是落到亲属户口本上，，现特向贵单位提出申请，请求贵单位准予将我的户口从——省——县（区）——乡镇（街道）——村（社区）迁到——省——县（区）-（街道）（社区）的户内落户。 申请人XXX） XXX年X月XX日 【篇四：入户申请书】 本人XX（有曾用名写上曾用名），男（女），X族，籍贯：X省X市，出生地：X省X市。X婚，X学历，身份证号码：X，农业/非农业户口，户籍地：X省X市X县X。XX年参加工作，现在XX（公司或单位名称）当XX（具体职业）。 我于XX年XX月与XX结婚，系原配夫妻（或不是原配夫妻、XX是初婚、XX是再婚）。XX（配偶有曾用名写上曾用名）生于XX年XX月XX日，户口在XX（即配偶户口簿地址），为农业/非农业户口。