县人民医院二甲复审材料准备指南(草稿)

县人民医院二甲复审材料准备指南（草稿）

一、总则；

1、评审材料时间段要求

A、自2012年6月——2013年5月30日止

B、标准中有特殊要求的按要求执行

C、为体现持续改进内容时间点可前移到2011年，2010年

2、二甲复审指标基本权模板格式说明（电子版）见附件一

3、临床或医技科室管理主要内容

A、科室管理

B、医疗质量管理

C、医疗安全管理

D、医疗技术管理

E、其它专项管理

F、科室培训

4、各科准备材料基本要求

A、尽可能全院统一用A4纸并统一格式模板（见附件一）

B、登记的信息可追踪到病人、病案和职能部门有关记录或监督记录

C、各种监管（或制度管理落实）具体执行应遵循从无到有、到规范、到更加完善

的循序渐进的过程

举例；I类切口抗菌素的使用问题按照下面体现持续改进模式进行

2013上半年；院内下发制度，但科室未落实

2013年第三季度；科室有病例落实10-20%左右

2013年第四季度；科室有较多病例落实40-50%

2014年第一季度；科室大部分落实50-70%

2014年第二季度；基本落实70%以上

如此这样体现出不断整改，不断完善，依从PDCA，达到持续改进的目的

5、需要职能部门监管、评价的资料在取得相应表格后，由科室填写全表内容（复印一

份上交二甲办一份，科室保留一份），集中报职能部门盖章视为职能部门予以监管。

6、病案的准备要求；（技术指标、输血、死亡、会诊、三级查房、新技术项目、住院

超过30天、非计划再次手术、三级以上手术等病案）：

A、科室保留1-2份以上要求的专项完整病案。另有3-4份备查，在固定场所存放

（必须是合格病案）。

B、临近检查时现病案必须严格要求过关。

7、全院所有资料均需留电子版汇总到二甲办。

二、县人民医院科室管理文档规范

1、科室所有文件必须按照医院制定的统一格式进行记录。

2、科室自己制定的记录及表格，标题必须是“县人民医院**科**表（记录本、登记本）”。

3、如果同一记录出现多页时，必须插入页码，页码格式为“-页码-”，居中。

4、盛装文件的文件盒由医院统一配发。

5、当同一文档超过一个文件盒盛装时，文件盒标签需标明序号。文件盒外壳的小长方形标签必须注明盒内盛装的文件夹明细。

6、文中层次第一层为“一、”，第二层为“（一）”，第三层为“1.”，第四层为“（1）”。段落开头均空2个字符。

7、文件或材料如有附件，在正文下空1行左空2个字符用标识“附件”，字号为三号，后标全角冒号和名称。附件如有序号使用阿拉伯数码，附件名称后不加标点符号，附件应与文件或材料正文一起装订，附件的序号和名称前后标识应一致。

8、成文时间及印章：成文时间用汉字将年、月、日标全，“零”写成“0”。如需加盖

印章的文件或材料，不署名单位名称。

9、科室须按范本制定各文件夹的封面及文件资料目录。（见附件一）

10、其他科室参照《临床科室管理文档规范》及本要求的规定，结合本专业特点，制定

适合本科室管理的文档规范。

11、本规定由二甲办公室解释和补充，各科室在文档管理过程中如有疑问或发现问题时，请及时与二甲办公室联系，以便于在创建二级甲等医院的过程中持续改进我们的工作。

附：临床科室管理文档规范细则：

1号文件盒：科室概况

①科室介绍（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）。

②科室中长期发展规范。

③科室每年工作计划；年度工作总结（以上材料按年份进行归档）。必须包括2012年和2013年。

④每年医院与科室签订的业务目标管理责任书（暂缓、由医院制定）。

⑤科室制定的奖惩制度。

2号文件盒：技术档案及相关复印件（执业资格）

本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术岗位上岗证、具有毒麻处方权的医师名单；担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件。

3号文件盒：交接班记录本

交接班记录必须有交、接班医师（本院注册医师）签字。内容包括床位、姓名、性别、年龄、主要诊断及值班期间病人的病情变化，诊治处理过程，交班时情况，需要接班者继续处理事宜等。记录按危重病人、新入院病人、手术后三天的病人、其他病人顺序记录，填写内容不能漏项，不能写“无特殊交班。”

4号文件盒：疑难病例讨论记录盒

对诊断不明确或疗效不佳的病人进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见（发言顺序）及主持人小结意见等。

5号文件盒：死亡讨论记录盒

凡死亡病例，应在患者死亡一周内进行死亡病例讨论。讨论内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，主持人小结中必须有经验教训的记录。

6号文件盒:术前讨论记录盒

应有：

①县人民医院《术前术后讨论制度》

②术前讨论记录（记录要求见《医疗核心制度》）

③大手术登记

7号文件盒：危急值登记盒

①县人民医院《危急值和重要检查报告相关规定》、《危急值报告制度》

②危急值报告制度管理小组

③危急值报告登记本

④职能部门的监管记录

⑤科室的持续改进记录

包括培训记录、签名、课件、流程；

查登记本、病历和医技科室要求一致

8号文件盒：临床路径病历记录盒

（1）目录

（2）上级下发的相关文件

（3）临床路径小组成员及分工表

（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本

（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序

（6）变异和退出原因分析记录本

（7）临床路径定期评估记录本

（8）临床路径患者的入组率和入组完成率

（9）临床路径检测指标汇总表

（10）职能部门的监管记录

（11）科室的持续改进记录

培训、签名、课件

1、有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。

2、按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。

3、将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。

4、指定部门负责上述工作。（C)

明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。（B)有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。（A）

1、至少按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理。

(1)第一诊断为腹股沟疝。

(2)第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）行阑尾切除术。

(3)第一诊断为下肢静脉曲张行手术治疗。

(4)第一诊断为胆总管结石行胆总管切开取石术+T管引流术。

(5)第一诊断为良性前列腺增生行经尿道前列腺电切术（TURP）术。

(6)第一诊断为肾结石行经皮肾镜碎石术（PCNL).

(7)第一诊断为股骨干骨折行股骨干骨折内固定术。

(8)第一诊断为腰椎间盘突出症行椎间盘切除术。

(9)第一诊断为凹陷性颅骨骨折行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。

(10)第一诊断为高血压脑出血行开颅血肿清除术。

2、有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。

3、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。（C)

按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理。（B)

单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。（A)

4、抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程

9号文件盒：不良事件上报登记盒

(1)目录

（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工程流程，并让医务人员充分知晓。

（二）有激励措施，鼓励医务人员上报不良事件。

（三）对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对的持续改进。

（2）上级下发的相关文件

（3）不良事件上报管理小组成员及分工表

（4）不良事件上报登记本

（5）职能部门的监管记录

（6）科室的持续改进记录

培训、签名、课件

10号文件盒：质控与质控小组活动记录盒

原质控小组作为科室总活动小组另外增加成立以下小组：医疗管理、病案管理、医疗安全、院感管理、药事管理、输血管理。各小组要求

1、管理制度

2、小组职责

3、小组组织成员及分工

4、工作计划

5、培训内容签到

6、活动记录

7、对应只能科室监管

8、评价整改每季度一次监管评价、每月小组自评检查

文件夹1：各科室医疗质量管理方案、各科室医疗质量管理小组、科室质控小组成员名单（包括医疗质控小组、病案质控小组、医疗安全小组、院感管理小组、药事管理小组、输血管理小组、科室抢救小组）及其职责、各管理小组人员分工。

各小组要有计划、活动内容及签名

文件夹2：质控小组工作记录本：主要包括科室质控小组对本科室核心制度落实、病历、合理用药、输血等方面的检查工作记录。

文件夹3:

一、科室每月1次质控会议记录：包括医疗质量、安全、病案质量、院感、输血、护理、药剂等方面，内容有每月自查、医院反馈、科室奖惩记录、科室整改情况、对科室自身工作下一步要求。

科室每月业务工作开展统计指标记录

接受质量管理相关技能培训（C)，有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%（B),应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于60%（A)。

支撑材料C

1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。

2、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

3、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规范、诊疗规范。

4、进行质量与安全管理培训与教育（C).

支撑材料B

1、质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。

2、职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。（B)

支撑材料A

有完整的质量管理资料体现持续改进成效。（A)

二、《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。

支撑材料C

1、有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。

2、将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。

3、病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。

4、将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。

5、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。（C)

支撑材料B

1、有住院病历质量监控与评价的信息化系统。

2、职能部门监管职能，有评价、分析、反馈及整改措施。（B）

支撑材料A

甲级病历率≥90%，无丙级病历。（A）

文件夹4：科会记录本记录时间、地点、主持人、参会人员、会议内容等（如传达上级有关文件、院里的有关决议、政治学习内容等）。

另外增加成立以下小组活动：

11号文件盒：业务学习培训登记盒

业务学习记录本（每月至少两次，每一次学习培训必须有培训时间、地点、内容、主持人、内容、参加人签字。）

12号文件盒：危重病例抢救记录登记与上报记录盒

①科室登记本

②职能部门的监管记录

③科室的持续改进记录每季度一次整改评估

13号文件盒：必备技术指标

按照《二级综合医院等级评审标准（试行）》关于技术项目的要求，进行本科室开展技术项目的统计，要附目录。

14号文件盒：三基培训与考核

三基培训及考核记录（每半年至少一次）。

1、三基培训考核制度

2、科内每周学习一次每月考核一次

3、内容为学习湖南卫生出版社编的三基培训考核试题，科内诊疗规范，科室应知应会内容等

4、全院性考核半年一次

15号文件盒：各种预案（消防、值班替代等）

预案必须有具体责任人，处理流程，选择性演练记录。

突发应急预案及处理程序：

①县人民医院《突发事件应急预案》、《医疗风险预警方案》、《处理医疗纠纷预案》、《非医疗因素事故防范预案》、《非医疗因素事故病员伤情认定制度》、《医患沟通制度》、《事先告知制度》。

②《紧急情况下人员替代方案》

③科室根据医院《突发事件应急预案》制定的本科室相关预案，包括传染病、火灾、停电、停水、地震、治安事件、医疗设施故障等方面。

培训、签名、课件

16号文件盒：主要病种的急救流程

内容：1、全院通用性的急救流程

医务科下发昏迷、休克、心率失常病种急救流程

2、本科室主要病种的急救流程

17号文件盒：本科室诊疗规范

①存档中华医学会编著的诊疗指南（人民卫生出版社出版）；

②文件夹：根据该指南及本科室具体情况制定本专科常见疾病的诊疗规范。

培训、签名、课件

18号文件盒：本科室工作量报表

1、科室各类医疗统计报表（2012年科室年度报表）。

2、前五位病种管理记录本（2012年至目前的内容，按年度统计。）

19号文件盒：文件汇编

文件夹1：医院转发的上级部门文件。

文件夹2：医院所发各种院字头文件。

文件夹3：各职能科室所发文件。

20号文件盒：本科室规章制度

（1）医疗管理规章制度（医务科统一发给各科）

（2）医务处下发的“2012年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、发的”抗菌药物临床合理应用“手册

（3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准

（4）2012年每月至目前质量检查反馈给科室的检查结果

（5）科室质控本

（6）2012年至目前质控信息

培训、签名、课件

21号文件盒：科研、教学资料

文件夹1：县人民医院《科学技术研究计划管理方法》、《关于申报科技成果奖的规定》以及本科室人员近三年开展科研课题的资料及获奖情况。

文件夹2：本科室人员发表的论文复印件，并按年度做好分册目录。

①县人民医院《教学制度汇编》。

②对到本科室参加住院医师规范化培训、实习医师轮转及进修生进修的人员名单进行登记。实习带教本，要求记录实习生带教老师姓名、职称，实习期间带教计划。如每周实习工作安排、转科考试（核）等，带教计划可采用表格式。本科实习结束后应及时给予考评。

③本科室受医院或其他机构指派，进行理论教学授课的资料。

22号文件盒：排班表

23号文件盒：会诊登记本

包括上级医院会诊、本院内会诊、派出院外会诊的

重点记录请进来的会诊，记录时间、患者姓名、性别、年龄、住院号、拟请某科或某院医师的姓名、职称，然后将会诊结论详细记录。派出去的会诊，记录派出时间、某科或某院、医师姓名、职称。

24号文件盒：梯队建设计划及继续教育等

科室梯队建设计划、青年医师培训计划、科室人员继续教育工作的登记表（含科室人员外出学习进修、参加学术会议的登记）及个人进修、参会总结。

25号文件盒：药物及输血不良反应登记盒

文件夹1：药物不良反应管理

①县人民医院《药品不良反应报告监察制度》。

②药物不良反应登记本：药物不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、用药情况（内容包括用药时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反应表现），同时记录处理方法及转归，及时上报药剂科。

③抗生素的管理记录本

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责

（2）科室抗菌药物临床应用管理制度

（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录

（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录

（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）

A、使用量排名前三位的抗菌药物品种

B、每月住院患者抗菌药物使用率

C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率

E、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率

F、门诊使用抗菌药物处方比例

G、每季度抗生素的耐药品种排位

（6）处方和医嘱点评制度执行表

④基本药物的管理记录本：使用品种、使用率、存在问题、改进措施

⑤毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

⑥高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品德管理制度及使用记录

文件2：输血不良反应管理

①县人民医院《临床用血审核制度》、《预防控制输血感染方案》

②输血不良反应登记本：输血不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、输血情况（包括输血的时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反应表现），同时记录处理办法及转归，及时上报输血科。

培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施。

26号文件盒：医疗技术管理、手术管理

文件夹1：

①县人民医院《新技术准入、审批制度》、《新技术新项目监督管理制度》、《新技术新项目开展安全保障方案》、《新技术新项目损害处置预案》。

②科室各新技术新项目的申报材料、安全保障方案、新技术项目开展前评估资料、医疗技术损害处置预案、知情同意书、以及职能科室追踪管理评价的反馈资料，科室每半年必须对新开展的技术项目进行总结，直到该技术项目转为常规开展技术为止。

文件夹2：

①县人民医院《手术分级管理制度》、《缩短择期手术前平均住院日的措施》；按照《手术分级管理制度》，对本科室各级医师能开展的手术项目进行规定；

②《非计划再次手术管理和控制制度》，科室对非计划再次手术的监测、原因分析及管理记录。

支撑材料C

1、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

2、将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。

3、把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

4、对临床手术科室医师与护士培训。（C)

支撑材料B

职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。（B）

支撑材料A

有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。（A）

文件夹3：《重大手术报告审批制度》，科室开展重大手术时上报医务科及相关领导的审批资料。

文件夹4：《医疗技术准入管理记录》

①目录

②上级下发的相关文件

③二类以上技术准入申请书及批准文件

④科室的一、二、三类技术目录

⑤职能部门的监管记录

⑥科室的持续改进记录

文件夹5：《科室各级医师医疗授权档案》

1）目录

2）上级下发的相关文件

3）各级医师医疗授权表

4）各级医师处方授权表

5）各级医师手术授权表

6）各级医师操作授权表

7）一类医疗技术授权档案

8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表

9）院内授权管理登记（POCT授权名单）

10）职能部门的监管记录

11）科室的持续改进记录

27号文件盒：医院感染与传染病管理

①院感相关资料：县人民医院《消毒隔离制度》、《医院感染易感人群高危因素监测感染预防措施》、《医院感染暴发流行控制措施》。

②院感登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、病原菌、发现时间、依据、报卡人）。

文件夹2：传染病管理

①传染病相关资料（《传染病防治法》、县人民医院《院内传染病疫情报告制度》、《传染病管理制度》、近年来暴发流行的各类传染病诊疗规范）

②传染病登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、传染病病种、发现时间、依据、报卡人）。

培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施。

院感资料盒目录见附件二

28号文件盒：医疗安全

文件夹1

①医疗纠纷登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、引起纠纷或投诉的原因、处理方案及结果）；

②医疗安全管理委员会每季度给科室的反馈。

③差错事故登记本

要求记录差错事故发生的时间、地点、对象、责任人、处理情况及应吸取的教训和今后的对策。

文件夹2

医务人员职业安全

①《保护医务人员职业安全制度》、《职业暴露处理程序》。

②县人民医院《职业暴露登记表》。

1、根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。

2、开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录（C)。

定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训，培训效果明显。（B)

经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。（A)

29号文件盒：政策法规学习

文件夹1：国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责。

文件夹2：

政策法规学习记录：记录学习时间、地点、主持人、内容、参加人签字，每月至少两次。培训、签名、课件

30号文件盒：设备管理

文件夹1：

①仪器设备（包括办公设备）档案。

②仪器设备维修登记本（内容包括维修时间、记录）。

文件夹2;存档各次POCT检验项目的比对记录（检验科反馈）。

31号文件盒：医院服务

文件夹1：

①县人民医院《医院服务承诺》、《医院向社会的服务承诺》、《医务人员医德考评制度》、《关于行业不正之风的处罚条例》。

②医德医风登记本（内容包括科室收到患者感谢信、锦旗及拒收红包记录以及科室人员受各级部门级医院表彰记录）。

文件夹2：医德医风学习记录本：医院要求学习的医德医风文件学习记录。

文件夹3：健康宣教，科室每季度一期宣传栏图片及文字资料存档。

职能科室监管记录

32号文件盒：住院超过30天患者科室讨论记录

1、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。

2、科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价的分析记录。

3、有职能部门监管。（C)

职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。（B）

根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。（A）

见附件三

以上各文件盒内科、外科、功能科、医技科室及特别科室可能略有增减。

督查内容：

1)目录

2)上级下发的相关文件

3)各种制度

4)各种记录及登记本

5)培训记录

6)签名或签到

7)职能部门的监管记录

8)科室的持续改进记录

电子版参考资料

一、科室管理资料电子版各科室参照附件四书写

二、医疗质量管理

各科室参照附件五书写

三、医疗安全管理

各科室参照附件六书写

四、医疗技术管理

各科室参照附件七书写

五、科室培训

各科室参照附件八书写

六、抗生素管理

各科室参照附件九书写

七、医疗技术自查表

各科室参照附件十书写

附件一

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

（宋体字加粗小二号）

1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。（宋体字四号）

1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。（宋体字四号）

（以下部分宋体五号）

【Ｃ】

1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。

2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。

3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。

4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。

5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。

【支撑材料目录】

1、

2、

3、

4、

5、

市人民医院药剂科科主任职责

市人民医院药剂科科主任职责 市人民医院药剂科科主任职责 一、在院长及分管副院长领导下，遵照《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行办法》等有关规定，全面领导负责药剂科各项工作。认真贯彻医院各项精神、组织完成上级交给的任务。 二、研究制订并组织实施药剂科的发展计划，提高科学管理水平。组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。发现问题及时解决，重大问题及时汇报。 三、组织领导药品调配和制剂工作，指导或亲自参加复杂的药剂调配和制剂，保证配发的药品质量合格。 四、收集汇总、整理临床新药提单，报医院药事管理委员会审批。审定药品招标采购计划，配合医院完成招标采购工作。积极配合医院药事管理委员会开展工作。负责组织药品市场信息、药品消耗规律、药品储量和保障供应的科学性研究，制订科学合理的药品采购计划。 五、督促和检查毒、麻、精、贵重药品的使用、管理，领导所属人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，确保安全，严防差错事故发生。 六、经常深入临床科室，了解用药需要，征求意见，配合临床开展工作,指导合理用药。督促检查各科室的药品管理、使用情况。做好药物不良反应监测报告,并按规定及时上报给相关部门。对危重病人的抢救要组织人员积极参加，主动配合。 七、组织领导所属人员进行业务和政治学习，开展科研教学工作，进行药学道德、组织纪律和责任心、事业心教育，做好药剂人员业务教育培训，不断提高全体药剂人员的政治、业务技术素质。 八、严格按医院和科室规章制度办事，对科室人员进行技术考核，提出进修、轮转、升、调、奖、惩的意见。 九、组织及指导药学院校学生实习和医疗单位药剂人员进修学习的技术指导工作。 十、督促药品质量小组对各级人员进行工作质量检查，组织实施药品的盘点、登记、统计、报表等工作。 十一、确定本科室人员轮换和值班。团结全科同志，努力把科室各项工作做好。 十二、协助院长做好药事管理小组的日常工作。 感谢您的阅读！

舒城县人民医院二甲复审材料准备指南(草稿)

舒城县人民医院二甲复审材料准备指南（草稿） 一、总则； 1、评审材料时间段要求 A、自2012年6月——2013年5月30日止 B、标准中有特殊要求的按要求执行 C、为体现持续改进内容时间点可前移到2011年，2010年 2、二甲复审指标基本权模板格式说明（电子版）见附件一 3、临床或医技科室管理主要内容 A、科室管理 B、医疗质量管理 C、医疗安全管理 D、医疗技术管理 E、其它专项管理 F、科室培训 4、各科准备材料基本要求 A、尽可能全院统一用A4纸并统一格式模板（见附件一） B、登记的信息可追踪到病人、病案和职能部门有关记录或监督记录 C、各种监管（或制度管理落实）具体执行应遵循从无到有、到规范、到更加完善 的循序渐进的过程 举例；I类切口抗菌素的使用问题按照下面体现持续改进模式进行 2012上半年；院内下发制度，但科室未落实 2012年第三季度；科室有病例落实10-20%左右 2012年第四季度；科室有较多病例落实40-50% 2013年第一季度；科室大部分落实50-70% 2013年第二季度；基本落实70%以上 如此这样体现出不断整改，不断完善，依从PDCA，达到持续改进的目的 5、需要职能部门监管、评价的资料在取得相应表格后，由科室填写全表内容（复印一 份上交二甲办一份，科室保留一份），集中报职能部门盖章视为职能部门予以监管。 6、病案的准备要求；（技术指标、输血、死亡、会诊、三级查房、新技术项目、住院 超过30天、非计划再次手术、三级以上手术等病案）： A、科室保留1-2份以上要求的专项完整病案。另有3-4份备查，在固定场所存放 （必须是合格病案）。 B、临近检查时现病案必须严格要求过关。 7、全院所有资料均需留电子版汇总到二甲办。 二、舒城县人民医院科室管理文档规范 1、科室所有文件必须按照医院制定的统一格式进行记录。 2、科室自己制定的记录及表格，标题必须是“舒城县人民医院**科**表（记录本、登 记本）”。 3、如果同一记录出现多页时，必须插入页码，页码格式为“-页码-”，居中。 4、盛装文件的文件盒由医院统一配发。 5、当同一文档超过一个文件盒盛装时，文件盒标签需标明序号。文件盒外壳的小长方形标签必须注明盒内盛装的文件夹明细。

医院章程教学总结

栾川**医院章程

栾川**医院 目录 第一章总则 (3) 第二章医院的设立和组织机构 (4) 第三章医院注册资金和经营范围 (4) 第四章股东组成 (4) 第五章股东的权利和义务 (4) 第六章股东的出资及出资之转让 (6) 第七章院委会 (6) 第八章监事会 (8) 第九章经营管理机构 (9)

第十章监事 (10) 第十一章财务、会计 (11) 第十二章解散和清算 (11) 第十三章附则 (12) 第一章总则 为了配合医疗制度改革，更好地适应市场经济体制，建立现代企业医院制度，明晰产权关系，促进医院发展，根据《中华人民共和国公司法》及国家有关法律法规，经全体股东协商，特制定本章程。 第一条本医院是依据国务院《医疗机构管理条例》及卫生部有关法律法规设立的民营医院，具有医疗机构法人资格。 第二条医院享有由股东投资形成的全部法人财产权并以其全部资产对医院债务承担责任，执行财政部、卫生部颁布的《医院管理制度》和医院财务制度。 第三条医院以其全部法人财产，依法自主经营、自负盈亏。 第四条医院实行权责分明、科学管理、激励和约束相结合的内部管理体制。 第五条医院从事医疗活动，执行医药卫生物价收费政策。必须遵守医疗职业道德，加强社会主义精神文明建设，接受政府的领导和监督，定期由具有资质

的中介机构进行审计，接受社会公众的监督。 第二章医院的设立和组织机构 第六条医院名称：栾川**医院 第七条医院地址：河南省栾川县栾川乡**村 邮政编码：4715** 第八条组织机构：院委会→院长→理事会→监事 第三章医院注册资金和经营范围 第九条医院的注册资金为：捌佰万元整。 第十条注册资金如有虚假或在成立后抽逃出资，应当按有关法律法规规定承担责任。 第十一条经营范围：精神病科、内科、外科、中医科、急诊医学科、预防保健科、全科医疗科、妇产科（妇科）、医学检验科、医学影像科等，详见执业许可证。 第四章股东组成 第十二条本医院由**独资筹建，并作为股东。 第五章股东的权利和义务

二甲评审各科室需准备材料

二甲评审各科室需准备 材料 Revised at 2 pm on December 25, 2020.

二甲评审各科室需准备材料 目标、时间安排。 急诊科管理 1、急诊科排班（无三年以下独立执业）、护士长需要主管护师。护士有岗前质量与安全工作培训与教育的记录。独立值班前必须有理论和操作考核成绩与准入申请表。 各科转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接（病情记录与交接登记本），保障患者得到连贯抢救。 1、重大突发事件要有演练记录 2、重大突发事件医疗抢救记录（建立本） 2.3． 3.1检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。 流程 住院、转诊、转科服务流程管理 工作有登记、检查、总结、反馈，有改进措施。加强对出院患者的健康教育制度与落实。 护理投诉登记本，14年开始。 第三章患者安全 执行情况自查、总结，(PDCA) 督查记录（质控总结中反映对转科病人工作的监管）。 室医嘱执行制度的执行情况有监管和评价 危急值登记本，并且与检验科各项登记数据符合（处理医嘱时间）。定期自查。 手术患者术前准备、手术安全核查制度的监管与评价（质控会议记录中有体现） 手术部位标识：由医生标识、手术室护士核对。（每月护士长总结标识的正确率，质控会议记录中有体现） 跌倒、坠床制度有培训考核总结记录，人员知晓；2、落实安全制度；3、随时上报，不隐瞒不良事件； 跌倒、坠床制度制度内容并有考核总结记录；

护理核心制度、三基的培训、考核、总结、分析、整改。 术后的常见并发症及护理并发症的预防，预防措施落实到位。 手术安全核查，相关科室质控人员定期检查、反馈有痕迹可寻。 手术室质量控制小组要有工作职责、计划和记录。包括麻药的管理。 手术室护理质控：对质量与安全管理的培训重点内容进行考核，制定计划并实施。（PDCA） 4.11．2.2 中医康复科有中医培训资料和考核。对落实情况有自查、评估、分析、反馈、整改。 所有急救物品及药品设专人管理，统一标识。（统一安排） 护士转抄医嘱严格执行查对制度、落实好双签名。加药签字、时间字迹清晰、规范。保持治疗卡整洁。护士长执行好查对制度，并签名。 第五章护理管理与质量持续改进 一、护理管理组织体系 ； 近三年的工作计划，护理人员知晓。 科室查看各项制度是否完善：1.换药室工作制度；2.治疗室工作制度；3.执行医嘱制度；4.病房物品保管制度；5.病房药品管理制度；6.护理文件书写管理制度；7.患者出院、入院、转院、转科护理工作制度；8.住院陪护探视制度；9.重要操作前后告知制度；10.危重病人护理安全措施；11.护理风险评估制度；12.误用风险药品管理制度；13.护士意外伤害管理制度；14.患者外出检查的安全管理制度；15.围手术期护理质量管理制度；16.预防输血反应与输血错误管理制度；17.急、危、重症病人报告制度；18.健康教育制度；19.实习生管理制度；20.急诊科工作制度；21.手术室工作制度。 1、护士执业证书是否完善； 2、护士业务学习笔记本； 3、独立上班申请表。 每月对责任制护理工作有自查、分析、整改记录。 5.1．4.1 1、科室护理管理目标完成指标；2、护理人员知晓科室

公立医院章程范本

附件 公立医院章程范本 序言 医院基本情况：历史沿革、发展历程及目前相关情况介绍。 为建立现代医院管理制度，根据《关于加强公立医院党的建设工作的意见》《医疗机构管理条例》《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》《公立医院领导人员管理暂行办法》《国家卫生健康委员会党组关于印发加强公立医院党的建设工作的意见实施办法的通知》和《关于开展制定医院章程试点工作的指导意见》等国家有关法律法规、规章和规范性文件，结合医院实际，制定本章程。国有企业、大学等举办主体可参照此章程。

目录 第一章总则 (3) 第二章医院外部治理体系 (3) 第一节举办主体的权利与义务 (4) 第二节医院的权利与义务 (4) 第三章医院内部治理体系 (6) 第一节党委、纪委 (8) 第二节医院领导班子 (9) 第三节医院内部机构 (10) 第四章医院员工 (12) 第五章运行管理 (13) 第一节基本原则 (13) 第二节决策机制 (13) 第三节激励机制 (16) 第四节监督机制 (17) 第五节医疗质量安全管理 (18) 第六节财务资产管理 (19) 第七节后勤、设备、物资和信息管理 (20) 第八节文化建设 (21) 第六章附则 (22)

第一章总则 第一条举办主体：XXX。 第二条医院名称：第一名称XXX，第二名称XXX；中文简称：XXX；英文名称：XXX；英文缩写：XXX。 第三条医院地址：XXX；医院网址：XXX。 第四条医院性质：非营利性医疗机构，具有独立法人资格。 第五条领导体制：实行党委领导下的院长负责制，院长是医院的法定代表人。 第六条功能定位：依照相关政府部门规定和要求，医院承担临床医疗、医学教育、医学科研、预防保健等任务，是（国家级、区域、县级）医疗中心，是否为XXX医学院教学医院，是否为住院医师规范化培训基地，是否为XXX级医学科技创新基地。（依据医院的具体设置情况决定，如有院区可分别描述） 第七条医院宗旨：贯彻落实新时期我国卫生与健康工作方针，坚持以人民健康为中心，以救死扶伤、防病治病、提高人民健康水平和促进医学事业发展为宗旨。 第八条医院核心理念：XXX。 第九条发展目标：XXX。 第二章医院外部治理体系 第一节举办主体的权利与义务 第十条举办主体按照党和政府赋予职责和法律法规规定，依法履行领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，维持医院的公益性。教育部门、企业等部门举办主体可参照

三甲医院药剂科应知应会

人民医院 药 剂 科 应 知 应 会 手 册

1、《三级综合医院评审标准实施细则》对三甲综合医院《基本用药供应目录》品规数的要求是什么？ 500-800床，西药应≤1000个品种，中成药≤200品种（医院自制制剂除外）。 2、《处方管理办法中》规定的处方书写规则是什么？ 医师开具处方的依据就是卫生部《处方管理办法》，《处方管理办法》中规定的处方书写规则： （1）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 （2）每张处方限于一名患者的用药。 （3）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。（4）药品名称应当使用规范的中文名称书写， （5）患者年龄应填实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。（6）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。 （7）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 （8）药品用法、用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。此外，医师、药师不得自行编制药品缩写名称或是使用药品代号。书写药品名称、剂型、剂量、用法、用量等信息时要准确规范，药品的用法也必须使用规范的中文、英文等字体书写，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。 （9）除特殊情况外，应当注明临床诊断。 （10）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 （11）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内医务科、药剂科留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。 3、处方的有效期是多少？ 处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。 4、处方用量为多少？

二甲评审科室必备档案盒目录及内容条细

二甲评审临床科室必备 档案盒目录及内容条细 按二甲复审要求，现将各临床科室必备的15个资料盒目录整理于下：请各科室按要求认真及时做好档案资料的完备工作。（时限规定：2017年9月30日内完成档案盒置备，10月15日内初步完成档案资料，10月25日内全部完善档案工作，10月26—30日进行全面检查。时间紧、任务重，辛苦大家抓紧落实。 一、总体要求 1、科室需准备文件盒，将目录所要求完成的资料进行归纳。 2、科室为了便于管理，自己可以在15个文件盒的基础上增加文件盒。 3、文件盒侧面需打印出以下15个管理条目，文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。 4、对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬。 二、具体目录 文件盒1：依法执业管理档案 1）目录 2）医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹} 3）医院下发的依法执业的相关文件 4）执业医师档案登记表、执业护士档案登记表{医护人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术权限{科室医师具体的手术权限}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等} 5）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证） 6）科室排班表存档 {科室2017年1月1日至今的排班表；注：无执业医生资格不能单独排班} 文件盒2：科室培训考核记录档案{所有培训资料按照课件、成绩汇总表、签到人员，考试试卷、照片等内容准备} 1）目录 2）医院下发的相关文件

3）法律法规培训记录及考核 4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩） 5）业务培训记录与考核表 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录 文件盒3：医疗质量安全管理及持续改进记录档案 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工 4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册 6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录 文件盒4：医疗技术准入管理记录 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）二类以上技术准入申请书及批准文件 4）科室的一、二、三类技术目录 5）科室新技术、新项目管理资料。 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录 文件盒5：各类记录本管理档案{必须有2016年1月1日年至今内容} 1）目录 2）危重病人抢救记录本 3）疑难危重病例讨论记录本 4）医疗安全业务学习本 5）死亡病例讨论记录本

医院股份制章程

医院股份制章程 第一章总则 第一条 xxxxxxx医院是经县卫生局，县政府，雅安市卫生局批准成立的一家非营利性股份制医院。 第二条为确定本医院的法律地位，保证医院，股东，职工的合法权益，促进本医院的发展，根据国家法律，法规和有关政策规定，特制定本章程。 第三条医院法定名称：xxxx 医院地址：xxxxxxxxxxxxxxx。 医院业务范围：全科医疗（含内科，外科，妇产科，儿科，口腔科，，皮肤科，肛肠科，预防保健科，急诊科，中医科，麻醉科，放射科，骨科，腹腔镜专科，B超室等），全县社区医疗卫生服务等。 第四条医院由股东出资成立，医院按《公司法》规定和股份制原则管理和运行。 第五条医院是治病防病，保障人民健康的非赢利性医疗机构。医院在开展好业务范围工作的同时，不断提高医疗质量，承担一定的教学和科研任务，同时做好预防保健、指导基层和计划生育的技术工作。 第六条医院依法实行独立核算，自主经营，自负盈亏。独立承担民事责任，按股本总额承担有限责任。 第七条医院实行责权分明，管理科学，激励和约束相结合的内部管理体制，以提高经济效益和实现资产的保值增值为目的，追求更好的经济效益和社会效益。 第八条医院坚持入股自愿，股权平等，同股同利，利益共享，风险共担的原则。 第九条医院根据职工职务、工龄、技术职称、贡献大小等因素拉开劳酬差距，鼓励职工进行有序的劳动竞赛，不断学习提高业务技能，开展健康有益的文化娱乐活动。

第十条医院遵守国家法律、法规，并接受卫生行政部门和其他有关部门的依法监督，医院的合法权益和正当业务活动受国家法律保护。 第十一条医院的党、政、工会、共青团等组织都要重视职工的政治思想工作，教育职工加强集体主义观念，增强单位职工的凝聚力。以“团结、创新、高效、”为医院精神，以“视病人为亲人，全心全意为病人服务”为医院宗旨。 第二章股权、股份 第十二条医院股本总额设置为1000万元，每股人民币1000元，为10000股。 第十三条职工入股后，医院董事会向股东签发出资证明，作为股东的资产证明和分红依据。医院同时置备股东名册，股东名册记载下列事项： （1）医院名称 （2）股东的姓名及住所 （3）股东的出资额 （4）出资证明书的编号和核发日期 （5）加盖医院公章和法定代表人私章 第十四条医院总股本除去职工自愿购买的股份和配发的量化股外，剩余股份作为医院公积股。公积股经董事会批准可以出售，但不得配以量化股。 第十五条股东一经入股，不得退股。股份可以依法转让，但必须按以下要求办理： （1）股东入股3年内不得转让。 （2）转让股份必须在股东内部之间进行。不得将股份转让给非股东。 （3）股东向其他股东转让股份时，必须经董事会同意，转让后要做相应记载。 （4）医院董事会成员和院长在任期内未经股东大会批准不得将其股份转让他人。

二甲复审相关支撑材料

二甲复审相关支撑材料 1、医院文化建设实施方案，医院发展规划，对院训、服务宗旨、医院 精神的解读，体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（1.2.1.1.C1）院办 2、保障基本医疗服务的相关制度与规范（1.2.1.1.C2）院办 3、深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成 本、控制费用的措施（1.2.1.1.B1）院办 4、保证所有住院医师接受规范化培训的制度、住院医师规范化培训计 划，定期评估总结（1.2.2.1.C1、2）医疗部 5、本院临床路径实施方案（1.2.3.1.C1）质控科 6、单病种质量实施方案（1.2.3.1.C2）质控科 7、临床路径、单病种诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案（1.2.3.1.C3）质控科 8、医疗服务流程中存在的问题的系统调研（1.2.4.1.C1）医疗部 9、影响医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研（1.2.4.1.C2）医疗部 10、控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。（1.2.6.1.C1） 医疗部 11、支援基层医院工作计划和具体实施方案（1.3.1.1.C1）医疗部 12、传染病预检、分诊制度（1.3.2.1.C6）防保科 13、对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 （1.3.2.1.C6）防保科

14、向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 （1.3.4.1.C1）院办 15、保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施（1.3.4.1.C2） 院办 16、医院应急工作领导小组，应指挥系统，应急队伍，应急信息报告 和发布工作相关制度，有新闻发言人制度。（1.4.2.1）院办 17、医院灾害易损性分析报告（1.4.3.1.B）医疗部 18、安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行 应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核（1.4.4.1.C1）医疗部 19、停电的医院总体预案和主要部门应急预案（对突发火灾、雷击、 风灾、水灾造成的停电有应急措施。）（1.4.4.2.C1）总务科20、应急物资和设备的储备计划（有必备物资储备目录）（1.4.5.1.C1） 总务科 21、应急物资和设备的管理制度、审批程序（1.4.5.1.C2）总务科 22、必备物资储备目录（1.4.5.1.C2）总务科 23、继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方 案（1.5.3.1 C1）医疗部 24、完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。 （1.6.1.1 C1）院办 25、建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生 服务网络的工作制度与程序（1.6.2.1 C1）院办、医疗部

临床科室二甲复审必备目录及要求

一、科室需准备文件盒、40页资料册、文件夹（全部是A4规格）将以下资料进行归纳，可以充分利用现有资料盒，如没有可到后勤领取。 二、科主任手册内容按要求全部填全，一些无法体现的整改措施和资料留存放于文件盒中，备注：文件盒侧面需打印出以下12个管理标题，资料册内第一页要有大目录，资料册侧面要有打印标题，根据需要标明时间。 三、科室准备的文件格式统一按照附件1中的格式制作。如：标题加XX科XX 制度。培训记录按照附件中的模版格式准备。 四、所有资料、数据必须为2015年全年。 文件盒1：依法执业管理 1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹} 2)医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术（麻 本）权限{科室医师具体的手术权限，近期填表科室留备案}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等} 3)科室月排班表存档（科室2015年至目前的排班表 {无执业医生资格不能 单独排班}） 文件盒2：医疗质量持续改进管理 1）二甲复审中第四章所涉及质量持续改进内容，以下方面的自查、整改及改进效果：如核心制度落实、合理用药、围手术期管理、临床路径、十八种重点疾病分析、重点手术的分析、住院超过30天患者的分析、非计划再次手术分析、输血管理、病历管理、本科室相关专业疾病按指南、规范的检查、整改及持续改进效果。 2）医院医疗核心制度 {已发山东省医师执业指南，修改版后续发}

3）专项管理的各种规章制度 {医疗安全、输血、病历书写、抗菌药物管理等} 4)科室质量与安全管理小组?、科室质量与安全管理工作计划、科室质量与安全管理制度、科室质量与安全管理记录? 5)医务科医疗质量检查结果及反馈表 6)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}除在科主任手册中记录外，内页不够可自行增加内页。 7)科室有对考核结果的的分析总结、改进措施记录（每月一次）安排相关学习。 存档：（1）2015年每月质量检查反馈给科室的反馈表、科室书写整改措施的反馈表。 （2）2015年质控简报、合理用药通报等 文件盒3：规范诊疗管理（诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度） 1)医院统一购买的诊疗指南和技术操作规范 {已发}并及时更新与本专业相关 的各种指南。? 2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范。科室自已制定。 3)科室手术分级管理制度。 4)科室各级人员岗位职责、工作制度 {由医院发} 5）科室人员熟知医院制度，科室安排学习，抽考有记录，熟知各项核心制度并落实在临床工作中。 6）要有相关指南的培训学习记录 文件盒4：医疗安全管理 1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {医师执业指南已下发} 2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {包括医院等科室下发的预案} 3)差错事故及医疗纠纷防范登记（科主任手册） {本子前页要有科室是怎样进

4、蒲县人民医院集团章程(会议通过)

蒲县医疗集团理事会章程 (2017年11月6日蒲县医疗集团第一届理事会议通过) 第一章总则 第一条设立医疗集团目的。为合理配置医疗资源，优化资源结构，进一步深化医药卫生体制改革，优化整合和有效利用医疗卫生资源，在蒲县公立医院管理委员会的领导下，建立以“县人民医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础”的县乡村医疗卫生服务一体化管理机制，实现城乡医疗卫生均衡发展，力争使区域居民个人医疗费用降至30%左右，90%的患者在县域内医疗卫生机构就诊，65%的患者在基层医疗卫生机构就诊，以促进我县卫生事业全面健康发展，满足人民群众日益增长的医疗、预防、保健、康复需求，实现基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动的分级诊疗新模式，并使更多的群众拥有自己的家庭医生。为规范医疗集团运行，制订本章程。 第二条医疗集团宗旨。在新医改背景下,积极推动医疗卫生事业体制改革及公立医院改革,同时适应社会主义市场经济体制的要求,充分利用各种优势资源,发挥各自特长,形成规模发展优势,增强行业抗风险能力,提高竞争能力,更好地提供优质医疗服务。以蒲县人民医院为龙头，整合县域医疗卫生资源，组建医疗集团，实行人、财、物一体化管理，

以推动医疗资源合理配置和有序流动，促进重心下移，资源下沉，降低管理运行和医疗服务成本，激发基层医疗卫生机构活力，调动基层医疗卫生人员积极性，提高服务能力和效率，形成一个不同级别、不同类别的医疗机构，建立职责清晰、分工协作、有序竞争的一体化管理新格局和分级诊疗新秩序。 第三条医疗集团名称及性质。医疗集团名称为蒲县医疗集团。 蒲县医疗集团是县委、县政府批准成立的公益性事业单位法人机构。 医疗集团接受蒲县公立医院管理委员会管理和监督。 医疗集团整合组建涉及的县级公立医疗机构、乡镇卫生院由医疗集团管理，医疗集团所属医疗卫生单位法人资格、单位性质、人员编制、政府投入、职责任务、优惠政策、原有名称不变，可加挂“蒲县医疗集团××医院”牌子（或蒲县医疗集团XX乡镇卫生院）。 乡镇卫生院承担的基本医疗服务、公共卫生服务、公共卫生管理、村级卫生室指导、计划生育技术服务等职责，在组建医疗集团后仍保持不变。 医疗集团所属成员单位包括：蒲县人民医院、城关镇卫生院、克城镇卫生院、黑龙关镇卫生院、薛关镇卫生院、太林乡卫生院、乔家湾乡卫生院、红道乡卫生院、山中乡卫生院、古县乡卫生院、刁口卫生分院、曹村卫生分院、公峪卫

内蒙古自治区人民医院章程(2019年 公立医院章程范本)

内蒙古自治区人民医院章程 内蒙古自治区人民医院 2019年5月

第一章总则 第一条为建立现代医院管理制度，根据中共中央办公厅《关于加强公立医院党的建设工作的意见》、国务院办公厅《医疗机构管理条例》《关于建立现代医院管理制度的指导意见》和国家卫生健康委《关于开展制定医院章程试点工作的指导意见》等国家有关法律、法规、规章和规范性文件，结合医院实际，制定本章程。 第二条内蒙古自治区人民医院章程（以下简称章程）是医院依法办院、自主管理、履行公益性的基本纲领和行为准则。 第三条医院以章程为依据，制定内部管理制度及规范性文件,提供医疗卫生服务,建立管理机制，落实党和政府医疗卫生各项政策，增强人民群众看病就医的获得感和医务人员职业荣誉感。 第四条医院名称：“内蒙古自治区人民医院”（以 下简称医院），英文名称为“Inner Mongolia Autonomous Region People’s Hospital”。 第五条医院性质：是内蒙古自治区人民政府举办的 公立医院，隶属内蒙古自治区卫生健康委员会。医院属性 为公益二类事业单位，经营性质为非营利性医疗机构。

第六条医院登记管理机关：内蒙古自治区事业单位登记管理局、内蒙古自治区卫生健康委员会。 第七条医院宗旨：贯彻落实新时期卫生与健康工作方针，坚持以人民健康为中心，以救死扶伤、防病治病、提高人民健康水平和促进自治区医学事业发展为宗旨。 第二章功能定位 第八条功能任务：坚持维护公益性，充分发挥在基本医疗服务、急危重症和疑难病症诊疗、专科医疗服务等方面的骨干作用，引领自治区域医学事业创新发展，辐射自治区、相邻省份、蒙古国等区域。承担医学人才培养、医学科研、医疗教学等任务。承担法定和政府指定的公共卫生服务、突发事件紧急医疗救援、援外、国防卫生动员、支农、支牧和支援社区等任务。接受下级医院转诊。承担自治区不同专业医疗质量控制与指导工作。 第九条业务范围：以医疗为中心，提供医疗、康复、保健、健康管理服务，并开展教学、科研活动。严格执行内蒙古自治区事业单位登记管理局登记的业务范围和内蒙古自治区卫生健康委员会核发的执业许可证登记内容。

检验科二甲复审准备材料教学提纲

检验科二甲复审准备 材料

检验科二甲复审准备材料： 一、规章制度 1、《医疗机构临床实验室管理办法》 2、新项目审批及实施流程 3、实验室安全管理制度和流程（各场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则） 4、检验科各岗位职责 5、实验室生物安全工作流程 6、易燃、易爆物品的储存使用制度 7、各种传染病职业暴露后应急预案（包括应急措施及处理流程） 8、消毒制度 9、标本溢洒处理流程 10、实验室废弃物、废水的处理流程 11、微生物菌种、毒株的管理规定与流程 12、微生物实验室菌（毒）种应急预案 13、化学危险品的管理制度 14、化学危险品溢出与暴露的应急预案。 15、检验报告双签字制度 16、检验科复查制度 17、检验报告单书写制度 18、检验与临床的科间协调会议制度 19、试剂与校准品管理制度

20、试剂与校准品使用登记制度 21、试剂与校准品专门管理，明确的岗位职责。 22、质量与安全管理小组的职责，工作计划，质量体系文件 23、实验室与护理部、医院感染控制部门共同制定标本采集运输指南。 24、实验室标本接受、拒收标准与流程。 25、实验室与护理部、医院感染管理部门有对标本的采集、运输、接受等有监管流程与记录。（根据监管情况，针对存在问题落实整改措施） 26、实验室室内质控规则。 27、临床化学、免疫学、血液学、和凝血实验的质量控制流程 28、血涂片评价和分类计数的质量控制流程 29、细菌、分枝杆菌和真菌监测的质量控制流程 30、尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程 31、临床检验项目标准操作规程 32、检验仪器的标准操作、维修规程。 33、新项目实施后的跟踪、听取临床对新项目设置后合理性意见，改进项目管理 二、科内准备材料 1、检验科质量与安全管理小组记录本（要有安全记录） 2、安全制度与流程管理培训记录。 3、检验科设置安全员，负责各个场所安全 4、安全相关活动记录本（严格执行安全规程、定期安全检查、定期研究安全管理）

二甲复审各科室准备材料清单

二甲评审各科室准备材料清单 1、科室正副主任系统接受中医药专业培训两年以上的证明和材料或西学中 培训材料，【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】2、重点专科学科带头人及继承人选拔与激励机制，组织实施情况（脑病科\ 肺病科 骨伤科） 3、开展师承教育，制定教育计划和措施，具体实施情况（脑病科\肺病科 骨伤科） 4、按照相关要求开展中医特色服务项目，证明材料及收费清单（脑病科\肺 病科骨伤科） 5、上级医师正确指导下级医师中医诊疗工作，各科准备本年度五份归档病历 脑病科\肺病科 |骨伤科） 6、疑难病历讨论，儿科，脑病科，骨伤科 7、优势病种诊疗方案，脑病科，外科，儿科 8、诊疗方案在临床中得到应用，各科准备三份病历，每病种一份【肺病科， 外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】 9、对2010-2012三年对优势病种，优化方案的诊疗分析【肺病科，外科，妇 一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】 10、围手术期的中医诊疗方案，外科，骨科，妇一科，妇二科，每科准备两份 有围手术诊疗方案的备查 11、常见病及中医优势病种的中医临床路径【肺病，脑病，骨伤科】每科准备 两份归档病历或运行病历 12、入院记录四诊记录完整，首次病程记录体现理法方药一致，病程记录体现 理法方药一致【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】各科准备两份归档病历备查 13、辩证使用中成药（含中药制剂）【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科， 骨伤科，脑病科】各科准备两份归档病例复查 14、制定重点专科的工作计划，内容包括中医诊疗方案，中医药人才的培养 2010-2012三年的材料，【脑病科，肺病科，骨伤科】 15、制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施 2010-2012三年的材料，【脑病科，肺病科，骨伤科】 16、定期（每年至少一次）对优势病种的诊疗方案的实施情况和中医临床疗效 进行分析评价，总结评价，中医疗效评价客观，科学。2010-2012三年的材料，【脑病科，肺病科，骨伤科】 17、完成2010-2013年度指定学习笔记

医院股份制章程

1 2020年4月19日

医院股份制章程 第一章总则 第一条xxxxxxx 医院是经县卫生局，县政府，雅安市卫生局批准成立的一家非营利性股份制医院。 第二条为确定本医院的法律地位，保证医院，股东，职工的合法权益，促进本医院的发展，根据国家法律，法规和有关政策规定，特制定本章程。 第三条医院法定名称：xxxx 医院地址：xxxxxxxxxxxxxxx。 医院业务范围：全科医疗（含内科，外科，妇产科，儿科，口腔科，，皮肤科，肛肠科，预防保健科，急诊科，中医科，麻醉科，放射科，骨科，腹腔镜专科， B 超室等），全县社区医疗卫生服务等。 第四条医院由股东出资成立，医院按《公司法》规定和股份制原则管理和运行。 文档仅供参考，不当之处，请联系改正

第五条医院是治病防病，保障人民健康的非赢利性医疗机构。医院 在开展好业务范围工作的同时，不断提高医疗质量，承担一定的教学 和科研任务，同时做好预防保健、指导基层和计划生育的技术工作。 第六条医院依法实行独立核算，自主经营，自负盈亏。独立承担民 事责任，按股本总额承担有限责任。 第七条医院实行责权分明，管理科学，激励和约束相结合的内部管 理体制，以提高经济效益和实现资产的保值增值为目的，追求更好的 经济效益和社会效益。 第八条医院坚持入股自愿，股权平等，同股同利，利益共享，风险 共担的原则。 第九条医院根据职工职务、工龄、技术职称、贡献大小等因素拉开 劳酬差距，鼓励职工进行有序的劳动竞赛，不断学习提高业务技能， 开展健康有益的文化娱乐活动。 第十条医院遵守国家法律、法规，并接受卫生行政部门和其它有关 部门的依法监督，医院的合法权益和正当业务活动受国家法律保护。 第十一条医院的党、政、工会、共青团等组织都要重视职工的政治 思想工作，教育职工加强集体主义观念，增强单位职工的凝聚 文档仅供参考，不当之处，请联系改正 力。以团结、创新、高效、”为医院精神，以视病人为亲人，全心 全意为病人服务”为医院宗旨。 3 2020 年4 月19 日

人民医院药剂科组长职责

岗位说明书系列 （标准、完整、实用、可修改）

FS-QG-78291 编 号： 人民医院药剂科组长职责 Duties of People's Hospital Pharmacy 说明：为规划化、统一化进行岗位管理，使岗位管理人员有章可循, 提高工作效率与明确责任制，特此编写。 市人民医院药剂科组长职责 一、 各小组组长在药剂科科长领导下，遵守《药品管理 法》、《医疗机构药事管理暂行办法》等有关规定，负责本小 组的日常行政及业务管理工作。 二、 遵照药品质量的各项操作规程、工作制度和相关规 定 措施，认真抓好落实，确保调剂工作质量。 三、 主持安排本小组日常业务工作，加强团结、协调科 内 各小组间的工作，协调解决窗口出现的问题，以保证有序 的工作环境。 四、 定期进行处方用药分析，就药品使用的科学性、合 理 性提出调查分析报告，及时向医务人员进行通报和反馈， 提高用药水平。

五、认真参加科室学习和科务会，并按要求如实传达实 施，做好院、科、组各级之间相关文件、政策、通知的上 传下达。 六、组织本组人员经常深入临床科室，征求意见，密切医、药、护之间的联系和协调，指导临床各科室药品的请领、管理和使用。 七、负责检查督促有关岗位人员做好药房药品领用、贮存、养护、处方调配、盘点及各类报表等工作，发现问题及时处理及时报告。严防差错事故。 八、检查煎剂工作的质量和有关要求的执行情况，确保煎剂的治疗效果。 九、安排好值班，检查值班人员履行职责情况。负责本药房的考勤、安全、卫生等日常管理工作。 请输入您公司的名字 Foon shi on Desig n Co., Ltd

二甲医院评审临床科室必备目录版

二甲医院评审临床科室 必备目录版 标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]

二甲医院评审 临床科室必备资料目录 一.依法执业管理 1.医疗卫生法律法规（医院下发） 2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科） 3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班） 4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？ 5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？ 二.医疗质量持续改进管理 1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》 3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料 4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如 (1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等 (2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度

三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。 2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范 3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限） 4. 医疗技术分级管理制度等 四.医疗安全管理 1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案） 3.科室医疗安全管理制度：如 1）、危急值报告制度及危急值记录本 2）、***科急危重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4）、手术分级管理制度及相关文件 5）、抗菌药物分级管理相关文件 3）、***科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗安全教育记录本 8.科室消防安全制度及培训记录本

公立医院章程(草案)

公立医院章程（草案） ***省****医院章程（草案）（讨论稿） 第一章总则 第一条为进一步推进公立医院革新，建立公立医院当代管理制度，促进公立医院规范化、专业化、精细化管理，提高医疗办事和工作效率，确保医院公益性目的的实现，根据《医疗机构管理条例》、《事业单位人事管理条例》及其实施细则，制定本章程。 第二条本单位名称为***省****医院，英文译名： *******,位于***省成都市******。 第三条本单位举办单位是***省******。 第四条本单位性质为非营利性的公立医院，经费来源是财政拨款（自收自支）、医疗收入和其他收入，开办资金为万元。 第二章指导思想 第五条本单位的宗旨和业务范围是：为人民身体健康提供医疗与照顾护士保健办事。开展内科、外科、妇产科、五官科诊疗与照顾护士，开展临床检验、放射、B彩超、心电图、内窥镜、肺功测室等查抄及腹透保健，临床教学、学生实习。 第六条医院功能定位是：特色突出，全面发展，医教融合，区域知名的二级头等综合医院。 第三章组织机构 第七条本单位决策机构是医院党委集会。第八 条医院党委会议的主要职权： （一）研究提出医院生长计划、财务预算及决算、投资计划、技术改造等方案。

（二）研究讨论医院“三重一大”事项。 （三）研究制定本单元内部管理制度。 （四）研究提出本单元年度重点工作筹划。 （五）研究决定员工薪酬和绩效考核方案。 （六）研究决定医院其他必要决议计划的事件。第九 条本单位院长的产生方式为***省******任命。第十 条***省******作为举办单位享有以下职权： （一）答应和修正医院章程。 （二）批准医院增长大概淘汰注册资本、清算等方 案。 （三）批准医院中恒久战略生长计划。 （四）批准医院年度财务预算和财务决算。 （五）批准划定额度以上投资事变。 （六）决定医院领导班子成员的薪酬和绩效考核方 案。 （七）向医院下达年度经营业绩考核目的和指标，并进行考核、评价和奖惩。（八）对医院重大决策的实行举行跟踪监视。了解医院谋划状态和财务状况。（九）监督医院紧张制度实行环境。（十）查阅医院职工代表大会会议记录和医院财务会计陈诉。（十一）聘请独立的审计机构对医院举行定期和不定期审计。（十二）法律、法例划定的其他职权。第十一 条医院职工代表大会享有以下职权： （一）听取和讨论关于医院经营发展庞大决议计划方案的陈诉，提出意见和建议。 （二）对涉及职工切身利益的重要改革方案和紧张规章制度，提出意见和建议。 （三）民主评断医院领导班子成员，提出民主评议发起。

二甲医院麻醉科复审实施方案

麻醉科二甲复审实施方案和步骤 一、实施方案 （一）麻醉科成立二甲复审小组，明确复审中的工作任务，确保麻醉科各项复审工作落到实处。 （二）医院二甲复审，处处都是评审范围，事事都是评审内容，人人都是评审对象。积极多次召开科室会议，使本科医护人员认识到二甲复审工作的重要性，增强自觉性，从而为二甲复审奠定坚实的基础。 （三）认真组织学习《海南省二级综合医院评审标准》中有关本科室的各类指标。科室负责人及二甲复审小组成员首先深刻学习和领会标准，吃透精神，随后组织科室成员逐条学习、逐条领会，各述已见，发挥群策群力，已达正确解读细则标准。同时，组织科室人员进行学习讲解，根据具体情况采取走出去或邀请有关专家来院进行讲解，帮助大家理清思路，找准问题，明确重点和方向，做好各项准备工作。 （四）按照《海南省二级综合医院评审标准》中要求逐条梳理认真理解，科主任切实肩负起“第一责任人”职责，限时组织实施，确保科室有计划、有步骤的按期完成任务，整体推进医院二甲复审工作。 二、实施步骤 （一） 3月1日 科室成立二甲复审小组，学习《海南省二级综合医院评审标准》，分解任务，落实责任。曾钊任组长、桂茶华任副组长、组员为：符明君、蔡亲东、钟雅、林诗发。 （二） 3月1日-3月2日 召开科室会议，组织学习或专题讲座，力争达到人人掌握标准。 （三） 3月3日-3月5日

根据评审标准要求，整理出所需准备材料（包括各种挡案夹、记录本及其他材料），并制定出各自阶段性目标上报医院二甲复审办公室。 （四） 3月5－25日全面规范 1、建立健全麻醉质量数据库与安全管理组织和质控小组工作记录 2、完善麻醉科各项管理制度和麻醉科医师职责及权限制度 3、制定麻醉各种规范操作规程 4、与医院二甲复审小组沟通，落实解决麻醉恢复室与疼痛门诊相关问题。 5、完善及认真做好麻醉术前防视、术后随防、麻醉记录单、麻醉知情同意书等工作。 6、接受医院二甲复审办公室第二次大检查及评分 （五） 3月25日-4月1日全面实施阶段 1、按照制度与规范要求，全面开展二甲复审准备 2、详细作好原始资料的记录、整理，分类存放保管。 3、及时定期给科主任汇报，科主任加强督导检查。 （六）4月2-5日自查阶段 1、科室二甲复审小组人员全面检查 2、科室整理出检查出现的问题，及时上报医院 3、出现的问题及时整改 （七）4月5日整改阶段 接受医院二甲复审办公室第三次大检查及评分，并根据初评结果再进行整改 。