无机房电梯安装自检报告WX5.0

出厂编号：

无机房曳引驱动电梯安装自检报告

使用单位：

安装地点：

安装单位：

填写要求

1、本报告适用于无机房曳引驱动电梯的安装自行检查。

2、本报告书的结论页必须有自检结论、施工单位自检人员与审核人员的签字、日期，并

加盖施工单位公章或检验专用章，否则本报告无效。

3、制造单位、使用单位须填写单位全称，不可简化。

4、自检结果栏填写要求：

（1）检验项目中所有内容均为“无此项”，则该项目的自检结果填写“/”；

（2）检验项目中有任何一条内容为“不合格”，则该项目的自检结果填写“×”；

（3）检验项目中所有内容均为“合格”，或者其中部分内容为“合格”、部分内容为“无此项”，则该项目的自检结果填写“√”。

5、对于要求测试数据的项目应填写实测数据。

6、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整。

自检报告

注1：本报告中检验项目及其内容只显示要点，具体检验内容及要求与《TSG T7001-2009电梯监督检验与定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》（含1号及2号修改单）完全一致。

无机房曳引驱动电梯定期自检报告-201403新版

AR12-09 Q8.2.4-41 曳引驱动电梯 定期检验自检报告 （无机房电梯） 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 维修责任人 企业自检人员 填写日期年月日 江苏昊港电梯有限公司

填写说明 一、填写要求 1、本报告适用于电力驱动的无机房曳引式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验自检。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。 6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。 8、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。在此情况下，应当将这些自检项目列入自检报告。 9、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应的项目。 二、管理要求 1、本报告须由维修保养单位盖章确认。 2、本报告须由使用单位电梯安全管理人员签字确认。 3、检验机构在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验，受检单位需提交本报告复印件备存。 三、检验现场条件 1、机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间； 2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内； 3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 4、检验现场(主要指机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。 四、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009） 2、国家质检总局2013年第191号公告（TSG T7001-2009）第1号修改单 五、声明 1、本自检报告内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）中电梯定期检验基本检验内容与要求，其它情况未考虑。 2、如项目所在地特检机构有固定格式的定期自检报告，可不用本报告。

有机房电梯安装自检报告

电梯安装施工自检报告 （有机房电梯） 使用单位名称________________________________ 设备安装地址________________________________ 使用单位设备编号____________________________ 施工单位____________________________________ 施工责任人_________________________________ 企业质检员 ______________________________ 填写日期________________ 年______ 月_____ 日 填写说明 一、填写要求 1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯(防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外)的安装自检。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中施工单位负责人、施工人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。 3、对照现场检验记录如实填写。现场检验如有整改项目，应如实写入报告。并记入检查记录中。 4、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目 时，填写“无此项”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意 见”栏内，根据《检规》给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，用通知书形式通知维修人员及时整改。整改后到现场确认。

电梯安装改造重大维修自检报告

. . . .. . . .z 施工单位本记录编码（查质保手册） 报告编号：（按施工单位质保手册规定编写） 电梯施工自检报告 使用单位名称： 设 备 代 码： 设 备 类 别： 曳引与强制驱动电梯 设 备 品 种： □曳引驱动乘客电梯 □曳引驱动载货电梯 □强制驱动载货电梯 设 备 型 式： □ 有机房 □无机房 施 工 类 别： □ 安装 □改造 □重大修理 自 检 日 期： **********公司

. . . .. 注意事项 1、本自检报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG7001-2009）及《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017），适用于曳引与强制驱动电梯安装、改造、重大修理的自行检查； 2、安装按本报告序号1到79项目进行检验；重大修理或改造按修理或改造涉及的有关项目及本报告有“▲”的项目及序号80到88的项目进行检验； 3、符号表示：“√”表示“符合”；“×”表示“不符合”；“/”表示“无此项”； 4、检验项目及其内容是定性要求的，自检结果栏应该填“√”或“×”；是数据要求的，自检结果栏应该填数据，若同时有定性要求的，还要填“√”或“×”；无此要求的，自检结果栏应该填“/”；结论栏只能填“合格”、“不合格”、“/”，定性要求、数据要求均满足要求时，结论栏才能填“合格”； 5、对于允许按照GB 7588-1995及更早期标准生产的电梯，标有★的项目可以不检验； 6、标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009；含1、2号修改单）进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。 . . .z

2017版有机房电梯梯施工自检报告

电梯自检报告 文件编号：HS/QR-12-02-A 使用单位名称： _______________________________ 设备类别：曳引与强制驱动电梯 设备品种： 施工类别：□安装□改造□重大维修 检验日期：年月日

电梯工程有限公司

注意事项及填写说明 1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-200）9 及第1号、第2号修改单制定，适用于有机房曳引驱动电梯安装、改造、重大维修施工后的自检。用于改造、重大维修监督检验时，应当在备注栏内注明哪些项目按定期检验的内容、要求进行检验，并在相应项目内标记相应的内容和要求。 2. 本报告（记录）应用钢笔或签字笔（水芯笔）填写，字迹应工整；由于笔误确需更改 的只允许杠改，并且更改人应在更改处附近签字确认。提交给监检机构的还应在更改处加盖本公司公章。 3. 在“检验结果”栏中对“检验内容和要求”栏中的项目进行检验判别；对于符 合要求或有效的项目在“检验结果”栏的方框□中打V;对于不符合要求或无 效、失效的项目在“检验结果”栏的方框□中打X；需要简述的在该栏空隙处简述； 若无此项则在“检验结果”栏的方框□中打/。检验结论栏填写合格、不合格。 4. 对于需要填写数据的项目必须如实填写数据。 5. 本报告（记录）应有检验员、审核、批准人签字，并加盖本公司公章或检验专用章， 否则无效。 6. 本报告（记录）至少一式叁份，一份本公司存档，一份报监检机构，一份交使用单位 存入设备档案。 7. 所列符号说明：l- 水平宽度、d- 水平深度、h- 垂直高度、 S -面积、t-- 时间、s -- 时间单位、①-直径

无机房电梯的自检报告

受控文件号： 曳引驱动电梯 年度自检记录 报告编号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿使用单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿安全管理部门：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿自检日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

通力电梯有限公司厦门分公司． 说明 1、本报告格式由厦门市特种设备行业协会电梯分会编制，适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检查依据 （1）TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规划—曳引与强制驱动电梯》 （2）TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 （3）电梯使用维护说明书 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用剂量器具均具在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规划—曳引与强制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，涂改无效。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 年度自检记录 基本情况和技术参 设备档案设备使用地联系电安全管理人通力电梯有限公制造单使用登记编产品出厂编规格型 设备名使用单位内部编控制方层站 kg m/s 额定速额定载重 该电梯按照TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规划—曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯使用维护说明书的要求，自检合格。 备注 检验（签章）：审核（签章）：维保单位（盖章） 年月日 页1第页11共．

自行检查报告

文件编号：BT/DT 报告编号：BT/DT 电梯施工自行检查报告 (适用：有机房曳引驱动电梯) 使用单位 使用单位地址管理部门 联系人联系电话 施工类别□安装□改造□重大维修 施工单位 联系人联系电话 维护保养单位 联系人维保电话

张掖博泰电梯有限公司制 填写说明 1、本报告适用于有机房曳引驱动电梯的施工自行检查。由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求，正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。各栏应当填写齐全，不得出现空栏。对于电梯改造、重大维修施工自行检查，应对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容进行检查，其他项目按照定期检查要求进行，未涉及项目按“无此项”处理。 2、本报告可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。单页内各种填写方式不得混用。字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。 3、当报告中出现错误时允许扛改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名和日期。不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。 4 术规范填写，或通过扛改在旁进行修正。计算机打印输出时，应删除未选取项。 5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。 6、检查项目“检查结果”栏的填写： a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；数据填写值最少修约至标准要求的最小位数； b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“无此项”； c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检查结果； d、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附表”等；有需要说明的项目，用简单文字说明现场检查状况；内容过多时，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应有一名检查人员签字确认。 7、检查项目“检查结论”栏根据“检查结果”分别填写“合格”、“不合格”、“无此项”。 8、“其他”栏根据设备具体情况、按照设计制造单位的要求填写需增加检查的内容要求与检查结果。 9、“备注”栏填写检查人员认为应记载的事项和制造单位特殊要求的需说明的事项。改造、重大维修监督检查应填写改造、重大维修主要内容，并说明按照监督检查性质和定期检查性质进行检查的项目编号。 10、本报告无检查、审核、批准、确认人员的签字和制造、施工、使用单位签章无效。“检查日期”填写检查工作完成日期。

有机房电梯定检自检报告

电梯定期自检报告 （适用于有机房曳引驱动） 注册代码设备类型设备名称规格型号制造单位 使用单位设备编号制造日期使用单位组织机构代码安全管理人员联系电话维护保养单位 联系人联系电话 设备技术参数额定载重量kg 额定速度m/s 层站数层站门控制方式 备注1. 选层钢带（）；安全窗（）；反绳轮（）；补偿绳（）；液压缓冲器（）； 安全门（）；检修门（）；消防（）； 层站门补充说明: 2. 维保单位自检报告至少应提供如下检测记录： （1）轿门与层门检测记录（包括门间隙、自动关闭层门装置、层门锁滚轮与轿厢地坎间距、门锁啮合长度、层面地坎与门刀间距、紧急开锁装置、轿厢与井道壁距离等）； （2）绝缘电阻检测记录； （3）液压缓冲器试验及复位时间测试记录； 3. 检验项目备注栏填写检测数据或文件号； 4. “检验结果”“整改结果”“复检结果”栏填写“√”、“×”和“／”分别代表“合格”或“复检合格”、“不合格”或“复检不合格”和“无此项”。 5. “自检结论”填写“经我公司自行检验，符合相应安全技术规范要求。”或“经自行检验合格。”等结论性术语。 自检结论检验：日期：年月日审核：日期：年月日批准：日期：年月日 （维保单位公章）

序号检验 类别 检验项目与内容及其要求 检验 结果 整改 结果 复检 结果 1 B 1 技术 资料 1.4 使用 资料 (1)使用登记资料，内容与实物相符□； (2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资 料[1.2的(3)项和1.3的(4)项除外]，以及监督检验报告 □、定期检验报告□、日常检查与使用状况记录□、日常 维护保养记录□、年度自行检查记录或者报告□、应急救 援演习记录□、运行故障和事故记录□等，保存完好（本 规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，1.1、1.2、 1.3项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关 单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）； (3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括 事故与故障的应急措施和救援预案□、电梯钥匙使用管理 制度□等； (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同□； (5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备 作业人员证□。 2 C 2 机房 (机器 设备 间)及 相关 设备 2.1 通道 与通 道门 （1）应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道□。 采 用 梯 子 做 通 道 ①通往机房或者机器设备区间的通道不应当高出楼 梯所到平面4m□； ②梯子必须固定在通道上而不能被移动□； ③梯子高度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应 当在65°～75°之间，并不易滑动或者翻转□； ④靠近梯子顶端应当设置把手□。 （2）通道应当设置永久性电气照明□； （3）机房通道门的宽度应当不小于0.60m，高度应当不小 于1.80m，并且门不得向房内开启□。门应当装有带钥匙 的锁，并且可以从机房内不用钥匙打开□。门外侧应当标 明“机房重地，闲人免进”，或者有其他类似警示标志□。 3 C 2.5 照明 (1)机房应当设置永久性电气照明□；在机房内靠近入口 （或多个入口）处的适当高度应当设有一个开关，控制机 房照明□。 4 C 2.6每台电梯应当具有断相、错相保护功能；电梯运行与相序无关时，可以不装设错相保护装置。 5 B 2.7 (2)主开关不得切断轿厢照明和通风□、机房（机器设备间）照明和电源插座□、轿顶与底坑的电源插座□、电梯井道照明□、报警装置的供电电路□。 6 B 2.8 驱动 主机 ⑴驱动主机工作时应当无异常噪声和振动□ ⑶曳引轮轮槽不得有严重磨损（适用于改造、维修监督检 验和定期检验），如果轮槽的磨损可能影响曳引能力时， 应当进行曳引能力验证试验□。

有机房自检报告

文件编号： 报告编号： 电梯施工自行检查报告 (适用：有机房曳引驱动电梯) 施工类别□安装□改造□重大维修 施工单位 联系人联系电话 维护保养单位 联系人维保电话 使用单位 使用单位地址管理部门 联系人联系电话

（西安腾润实业有限公司） 填写说明 1、本报告适用于有机房曵引驱动电梯的施工自行检查。由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求，正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。各栏应当填写齐全，不得出现空栏。对于电梯改造、重大维修施工自行检查，应对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容进行检查，其他项目按照定期检查要求进行，未涉及项目按“无此项”处理。 2、本报告可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。单页内各种填写方式不得混用。字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。 3、当报告中出现错误时允许扛改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名 4 术规范填写，或通过扛改在旁进行修正。计算机打印输出时，应删除未选取项。 5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。 6、检查项目“检查结果”栏的填写： a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；数据填写值最少修约至标准要求的最小位数； b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“/”（表示无此项）； c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检查结果； d、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附表”等；有需要说明的项目，用简单文字说明现场检查状况；内容过多时，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应有一名检查人员签字确认。 7、检查项目“检查结论”栏根据“检查结果”分别填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）。 8、“其他”栏根据设备具体情况、按照设计制造单位的要求填写需增加检查的内容要求与检查结果。 9、“备注”栏填写检查人员认为应记载的事项和制造单位特殊要求的需说明的事项。改造、重大维修监督检查应填写改造、重大维修主要内容，并说明按照监督检查性质和定期检查性质进行检

北京市电梯监督检验自检报告书(有机房)

电梯监督检验自检报告书 —有机房曳引驱动电梯 建筑名称电梯编号 工程地点工程合同号 建设单位销售合同号 制造单位电梯型号 施工单位施工队组 施工资质证书号开工日期年月日开工告知书编号竣工日期年月日注册代码（改造/重大维修填） 施工单位（盖章）技术负责人（签字） 年月日年月日 －1－

填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、“拖动方式”填写用的代号： 3、检验结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。 遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项检验结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“序号×项目因……（原因）未检”。对于检验结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。 4、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 5、应将《北京市电梯施工自检记录》中的部分数据复印件作为本报告书的附件，包括： ●表7 轿厢导轨安装质量自检记录 ●表8 对重导轨安装质量自检记录 ●表9 电梯层门安装质量自检记录 ●表19 电气接地电阻测试记录 ●表20 电气绝缘电阻测试记录 ●表22 电梯层门安全装置检查自检记录 ●表25 电梯负荷运行自检记录 ●表26 负荷运行试验曲线图表（确定平衡系数） ●表27 轿厢平层准确度自检记录 6、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、施工人员、自检人员的签字， 并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。 7、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。 －2－

电梯监督检验自检报告书（有机房曳引驱动电梯） －3－

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有机房曳引驱动电梯年度自检报告2017

业务编号： 有机房曳引驱动电梯年度自检报告 使用单位名称： 设备代码： 设备类别：曳引与强制驱动电梯 设备品种：□曳引驱动乘客电梯 □曳引驱动载货电梯维保单位： 自检日期：年月日 自检员（签字）： 审核（签字）： 批准（签字）： 自检结论： （维保单位） （公章或检验专用章）

填写说明及注意事项 1、本检验记录应用钢笔、黑色炭素墨水笔填写，字迹应工整；由于笔误需要更改的只允许杠改，并且更改人应在更改处附近签字确认。 2、标记说明： ①自检结果栏：自检结果为“符合”的项目,在自检结果栏填“√”；自检结果为“不符合”的项目，在 自检结果栏填“×”；部分不符合的分项目，在其不符合的分项自检结果栏填“×”，并在不符合内容 与要求下，划一横线。“无此项”或不适用的项目，在自检结果栏填“/”。 ②结论栏：结论为“合格”的项目，在结论栏填“√”；结论为“不合格”的项目，在结论栏填“×”； “无此项”或不适用的项目，在结论栏填“/”。 3、数据填写要求： （1）要求测试数据的项目，必须填写实测数据。有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据,有范围要求的填范围。 （2）不要求测试数据但是需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，例如“×层门锁失效”；遇特殊情况，可以填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附页”等。 （3）既有测试数据要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：1）定性要求部分自检为合格的，按要求填实测数据；2）定性要求部分自检为不合格的，既要填定性要求不合格的内容,又要按要求填实测数据。 4、 5、平衡系数现场检验的填写附表1，各层门检验数据填写附表2。 6、无检验、校核、审核人员签名和未填写检验日期的检验记录无效。

【表格范本】无机房电梯新装自检报告

文件编号: 无机房电梯安装自检报告使用单位名称：设备内部编号

填写要求 1、本报告书的结论页必须有检验结论、安装单位自检人员与审核人员的签字、日期，加盖施工单位公章或 检验合格章。 2、电梯制造单位的授权质检人员需对报告的检验结果和检验结论进行签字确认，并加盖制造单位 的有效鲜章，否则本报告无效。 3、制造单位、使用单位、施工单位须填写单位全称，不可简化。 4、对于要求测试数据的项目应填写实测数据(具体项目报告中已经用阴影着色) 。 5、自检结果栏填写要求： (1) 检验项目中所有内容均为“无此项”，则该项目的自检结果填写“ /”； (2) 检验项目中有任何一条内容为“不合格”，则该项目的自检结果填写“X”； (3) 检验项目中所有内容均为“合格”，或者其中部分内容为“合格”、部分内容为 “无此项”，则该项目的自检结果填写“2”。

电梯安装自检报告

项类及类型检验项目及其内容(要点) 自检结果 制造 资料 1 技术 资料 1.2 安装 资料 1.4 使用 资料(1) 制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数 (2) 整机型式试验合格证或报告书，其内容能够覆盖所提供电梯的相应参数 (3) 产品质量证明文件，符合要求 ⑷ 安全装 置、主 要咅部 牛 型式试 验合格 证及有 关资料 门锁装置型式试验合格证限速器型式试验合 格证限速器调试副本安全钳型式试验合格 证渐进式安全钳调试副本缓冲器型式试验 合格证含有电子元件的安全电路型式试验合 格证上行超速保护装置型式试验合格证驱 动主机型式试验合格证控制柜型式试验合格 证 (5)机房或者机器设备间和井道布置图，相关尺寸满足安全要求 ⑹「电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路 (7)安装使用维护说明书内容包括安装、使用、日常维护保养和应急救援说明 (1) 安装许可证和告知书，范围能够覆盖所施工电梯的相应参数 (2) 施工方案，审批手续齐全 (3) 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证； (4) 施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全 (5) 设计变更证明文件，履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序 (6) 安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。 (1) 使用登记资料，内容与实物相符— (2) 安全技术档案，符合要求 (3) 电梯运行管理规章制度，包括应急措施、救援预案、电梯钥匙管理制度等 (4) 与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同 ⑸电梯管理人员和作业人员的特种设备作业人员证 2.2机器设备间应当专用，不得用于电梯以外的其他用途 2.6断错相保护；电梯运行与相序无关时，可以不装设错相保护装置 2 机器设备间及相关设备 2.7 主开关 2.8驱动 主机 2.9制动 装置 (1)主开关设置 ⑵主开关与照明等电路的控制关系；不得切断照明、插座、报警装置的电源 ⑶有稳定的断开和闭合位置，断开位置能挂锁或等效锁住、有效防止误操作 ⑷多台电梯公用机房时应当与驱动主机、控制柜、限速器等采用相同的标志 (1) 驱动主机工作时应无异常噪声和振动 (2) 曳引轮外侧面应当涂成黄色； ⑶轮槽不得有严重磨损，可能影响曳弓I能力时，应当进行曳弓I能力验证 试验 (1)所有参与向制动轮或盘施加制动力的制动器机械部件应当分两组装设; ⑵两组独立电气装置设置控制，接触器具有防故障情况下防止电梯反向运行

电梯安装自检报告

报告编号： 电梯施工自检报告 （曳引与强制驱动电梯适用） 使用单位 设备名称□客梯□货梯□其它： 设备类型□曳引式□强制式驱动式用户编号 施工类别□安装□改造□维修 施工单位 自检单位 检验日期

注意事项 1.本报告是依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》、第1号修改单和第2号修改单要求制定。适用湖南省内电梯安装、改造、重大维修施工单位自检；施工单位依据产品的特点应增加相应自检项目，并填写在“其它”栏内。 2、施工单位应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工质量，真实、准确地填写施工的相关记录或者报告，对施工质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。对检验结果及检验结论的正确性负责。 3.报告书应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，不得涂改，确需更正时，应在原错误处划删除线“//”,在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名，标注更改日期。 4. 自检单位应在电梯整机监督检验前，向受理的检验机构提供本报告副本备存；同应将隐蔽工程安装图样、导轨及层门地坎固定方式等施工过程检测记录，作为本报告的附页一并提供。 5. 本报告书应由整机制造单位出具或者确认。 6. 本报告书一式三份，由监督检验机构、施工单位和使用单位分别保存。 7. 实测结果中有数据要求的应填写实测数值，无数据要求的，可直接在结论项中按合格：“√”，不合格“×”，无此项“/”标识，其他情况在实测结果栏中可用文字等说明。 联系人： 联系电话： 施工单位地址：

电梯监督检验记录 共 23 页第 1 页

安装自检报告电梯检验有机房电梯

有机房电梯安装自检报告 建筑名称电梯编号 工程地点工程合同号 建设单位销售合同号 制造单位电梯型号 施工单位施工队组 施工资质证书号开工日期年月日开工告知书编号竣工日期年月日 施工单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日

填写说明 一、填写要求 1、本报告适用于长春市辰达设备安装有限公司，本报告适用于电力驱动的有机房曳引式电梯（防爆电梯、消防电梯、杂物电梯除外）的安装自检。 2、施工单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中施工单位负责人、安装人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。报告中不应遗留空白表格，必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。 二、管理要求 1、本报告书页面和最后结论页必须由施工单位技术负责人、施工人员、质检人员签字，并加盖安装施工单位公章。 2、检验机构在施工单位自检合格的基础上实施电梯监督检验，受检单位需提交本报告复印件备存。 四、检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009） 五、说明 本《有机房电梯安装自检报告》依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）编制，原则上供公司统一使用，若某地质量技术监督局另有要求，则由该地分公司依当地质量技术监督局要求另行编制适用于该地的对应于本报告的《电梯监督检验自检报告》。

无机房电梯检验标准

. 报告编号： 电梯施工自行检查报告 (适用：曳引驱动电梯) 位使用单 门理部管使用单位地址 电话人联系联系 别施工类安装?□改造□重大维修 工单位施 话联系电联系人 维护保养单位 保电话维人联系

. . 填写说明 1、本报告适用于无机房曳引驱动电梯的施工自行检查。由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求，正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。各栏应当填写齐全，不得出现空栏。对于电梯改造、重大维修施工自行检查，应对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容进行检查，其他项目按照定期检查要求进行，未涉及项目按“无此项”处理。 2、本报告可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。单页内各种填写方式不得混用。字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。 3、当报告中出现错误时允许扛改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名和日期。不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。 、报告中带“□”可选项，可根据具体情况划√选取，也可根据实际情况、依据有关安全技4术规范填写，或通过扛改在旁进行修正。计算机打印输出时，应删除未选取项。 5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。 6、检查项目“检查结果”栏的填写： a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；数据填写值最少修约至标准要求的最小位数； b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“/”（表示无此项）； c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按 b款要求填写定性部分检查结果； d、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附表”等；有需要说明的项目，用简单文字说明现场检查状况；内容过多时，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应有一名检查人员签字确认。 7、检查项目“检查结论”栏根据“检查结果”分别填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）。 8、“其他”栏根据设备具体情况、按照设计制造单位的要求填写需增加检查的内容要求与检查结果。 9、“备注”栏填写检查人员认为应记载的事项和制造单位特殊要求的需说明的事项。改造、重大维修监督检查应填写改造、重大维修主要内容，并说明按照监督检查性质和定期检查性质进行检查的项目编号。

有机房乘客电梯自检报告填写范例

有机房曳引驱动电梯施工自行检查报告附页 序号项目及类别检查内容与要求检查结果检查结论 1 1 技 术 资 料1.1 制造 资料 电梯制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件： (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数； 符合 合 格 (2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供电梯的相应参 数； 符合 (3) 产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主 要技术参数，门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如 果有)、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的 型号，以及这些安全保护装置和主要部件的编号(门锁装置除外)等内容，并且有电 梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期； 符合 (4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上 行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以 及限速器和渐进式安全钳的调试证书； 符合 (5)机房或者机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道 内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求； 符合 (6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；符合 (7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作 说明的内容。 注A－1：上述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格 章；对于进口电梯，则应当加盖国内代理商的公章 符合 2 1.2 安装 资料 安装单位提供了以下安装资料： (1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数； 符合 合 格 (2)施工方案，审批手续齐全；符合 (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；符合 (4) 施工过程记录和由整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试验项目齐 全、内容完整，施工和验收手续齐全； 符合 (5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制 造单位同意的程序； / (6)安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品 出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日 期。 注A－2：上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章 符合 3 1.3 改造 、 重大 维修 资料 改造或者重大维修单位提供了以下改造或者重大维修资料： (1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能够覆盖所施工 电梯的相应参数； / / (2)改造或者重大维修清单、施工方案以及施工方案审核报告，审批手续齐全；/ (3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书以及限速 器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换）； / (4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；/ (5)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续 齐全； / (6)改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，合格证或者证明文件中包括 电梯的改造或者重大维修合同编号、改造或者重大维修单位的资格证编号、电梯使 用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大维修单位的公章或者检验 合格章以及竣工日期 注A－3：上述文件如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合 格章 /

【表格范本】有机房电梯安装自检报告

文件编号: 有机房电梯安装自检报告使用单位名称：设备内部编号：

填写要求 1、本报告书的结论页必须有检验结论、安装单位自检人员与审核人员的签字、日期，加 盖施工单位公章或 检验合格章。 2、 电梯制造单位的授权质检人员需对报告的检验结果和检验结论进行签字确认, 制造单位的有效鲜章，否则本报告无效。 3、 制造单位、使用单位、施工单位须填写单位全称，不可简化。 4、 对于要求测试数据的项目应填写实测数据（具体项目报告中已经用阴影着色） 5、 自检结果栏填写要求： 检验项目中所有内容均为“无此项”，则该项目的自检结果填写“ /”； 检验项目中有任何一条内容为“不合格”，则该项目的自检结果填写“X” ； 检验项目中所有内容均为“合格”，或者其中部分内容为“合格”、部分内容为 “无此项”，则 该项目的自检结果填写“2” 。 并加盖 (1) (2) (3)

电梯安装自检报告

最新表格范本 项目及类别检验项目及其内容(要点) ⑴制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数 (2) 整机型式试验合格证或报告书，其内容能够覆盖所提供电梯的相应参 数 (3) 产品质量证明文件，符合要求 检验结果 制造资料⑷ 安全 装 置、 主要 部件 型式 试验 合格 证及 有关 资料 门锁装置型式试验合格证限速器型式试验合 格证限速器调试副本安全钳型式试验合格 证渐进式安全钳调试副本缓冲器型式试验 合格证含有电子元件的安全电路型式试验合 格证上行超速保护装置型式试验合格证 - 驱动主机型式试验合格证控制柜型式试验合 格证 1 技术 资料 1.2 安装 资料 1.4 使用 资料 2.1 通道与 通道门(5) 机房或者机器设备间和井道布置图，相关尺寸满足安全要求 (6) 电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路 (7) 安装使用维护说明书内容包括安装、使用、日常维护保养和应急救援说明 (1) 安装许可证和告知书，范围能够覆盖所施工电梯的相应参数 (2) 施工方案，审批手续齐全 (3) 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证; (4) 施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工- 和验收手续齐全 (5) 设计变更证明文件，履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序 (6) 安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。 ⑴使用登记资料，内容与实物相符 (2) 安全技术档案，符合要求 (3) 电梯运行管理规章制度，包括应急措施、救援预案、电梯钥匙管理制度等 (4) 与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同 ⑸电梯管理人员和作业人员的特种设备作业人员证 ⑴通道安全方便使用、畅通，如采用梯子应符合要求 (2)通道应当设置永久性电气照明 ⑶通道门，宽度》0.60m高度》1.80m，有锁，标志，向外开 2.2机房间应当专用，不得用于电梯以外的其他用途 2、机房及相关设备 2.3 安全 空间 ⑴控制屏(柜)前的净空面积，深度》0.70宽度A0.50高度A2.0 ⑵维修、操作处的净空面积，不小于0.50 X 0.60高度》2.0 ⑶机房地面高度不一且相差＞0.50m寸应当设置楼梯或者台阶并设置护 栏 2.4机房地面上的开口应当尽可能小，位于井道上方的开口必须采用圈框，此圈框应当凸出地面至少50mm 2.5 照明与 插座 (1) 机房设置永久照明，机房内靠近入口处装设照明开关 (2) 机房应当至少设置一个2P+PE型电源插座 ⑶应当在主开关旁设置控制井道照明、轿厢照明和插座电路电源的开关

电梯自检报告填写格式

内控编号：填内部编号或不填 曳引驱动电梯 年度自检报告 设备名称曳引式客梯（填品种） 登记编号120158 （填档案号） 使用单位江阴扬子科技发展有限公司 维保单位江阴多快电梯工程有限公司 自检日期

说明 1、本报告依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》制定，适用于曳引与强制驱动电梯的定期检验年度自检； 2、“自检结果”和“审查结果”栏中有定性要求的填写“√”、“×”、“∕”表示合格、 不合格、无此项，要求测试数据的项目应填写实测数据； 3、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内； 4、检验条件、检验项目及其内容要求应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期 检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定； 4、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电 梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为（1）中的①项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。 5、标注◆的项目不适用无机房电梯，序号39~43的项目为无机房电梯需增加检验的项 目，序号A、B项目仅在轮槽的磨损可能影响曳引能力时进行。 8、使用单位及维保单位应有相关人员签名并加盖公章或专用章； 9、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改， 修改处应有修改人员的签章。 10、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。