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国家免疫查验证明
国家免疫规划疫苗预防接种查验证明
一、基本信息：
姓名：_______ 性别：______ 出生日期：___________
家长姓名：________ 联系方式：_____________ 居委会：_______________ 托幼机构（学校）名称：____________________________________
二、接种情况：
三、查验结果
口已完成该年龄段国家免疫规划疫苗接种
口未完成接种，需补种疫苗及补种时间：____________________________________
口未完成接种，超期不补疫苗: _______________________ _________
预防接种单位(盖章) ____
______年______月______日
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