上消化道溃疡穿孔(新)
溃疡病穿孔
概述、定义
胃、十二指肠溃疡向深部发展，可穿通胃或十二指肠壁，为溃疡病的常见并发症，但比出血要少一半，约占溃疡病住院治疗病人的20%～30%。溃疡病穿孔根据其临床表现可分为急性、亚急性和慢性3种。溃疡病穿孔根据其临床表现可分为急性、亚急性和慢性3 种。穿孔的类型主要取决于溃疡的部位，其次决定于溃疡发展的进程与周围组织器官。如溃疡位于胃或十二指肠的游离面，前壁或上下缘，往往产生急性穿孔，胃与十二指肠内容物流入游离腹腔，引起急性腹膜炎。穿孔甚小或很快被堵塞，尤其是在空腹时发生，腹腔污染仅限于右上腹部，这种穿孔常称亚急性穿孔。溃疡位于胃或十二指肠的后壁，由于紧贴邻近器官，易受粘连限制，或被包裹在小网膜囊内，称穿透性溃疡或包裹性穿孔，属于慢性穿孔。后襞的溃疡穿入胰腺，往往侵蚀血管，故常并发出血。临床多见的类型，为急性穿孔，其次是亚急性穿孔。十二指肠溃疡发生率高于胃溃疡。溃疡病穿孔在发生穿孔的初期，病人面色苍白，四肢发凉，出冷汗，脉搏快而弱，血压下降，体温不升，呼吸短促。约1～4h 以后，病人觉四肢温暖，面色恢复常态，脉搏有力，血压回升，体温可略高于正常。此时如不来就诊常延误诊断。一般穿孔12h 以后，多转变成细菌性腹膜炎，全身软弱，口干、恶心、呕吐，由于刺激横膈而引起呃逆、体温升高、心悸气短、尿量减少，血压开始下降，病情不断恶化，以至发展到真正休克。
症状体征
穿孔发生之前数天，往往胃痛加重。但约10%的病人可无疼痛，这并非溃疡发展迅速，而是早已存在，临床上可无自觉症状。另有15%左右的病人溃疡病史不很清楚，故一般只有3/4 的病人能从病史中提示溃疡病穿孔的可能性。一旦溃疡突然穿破，病人顿觉上腹部剧痛，难以忍受，以至被迫卧床，因此病人多能清楚地回忆起发作的时间和地点以及当时的情景。疼痛可放散至后背或右肩，根据胃肠内容在腹腔扩散的量与方向而定。刺激横膈的顶部，病人觉肩部酸痛；刺激胆囊后方的膈肌与腹膜，病人觉右肩胛骨下方疼痛；刺激小网膜腔，病人仅觉相应下背痛。当胃肠内容弥散至全腹时，则引起全腹持续性剧痛。由于大量胃肠内容是沿右结肠旁沟流至右髂窝，故此处的症状特别明显，易误诊为阑尾炎。疼痛发作后，伴随恶心、呕吐；若吐出物中带有鲜血，对诊断溃疡病穿孔有提示意义。“出血的溃疡很少穿孔而穿孔的溃疡很少出血”，这是Finsterer
的格言，事实上并不见得完全正确。由于在不同的时期有不同的临床表现，故可分为以下3 期：
1、初期
在发生穿孔的初期，往往出现戏剧性的变化。突然猛烈的刺激，引起神经循环系统的立即反射，可产生神经性或原发性休克。病人面色苍白，四肢发凉，出冷汗，脉搏快而弱，血压下降，体温不升，呼吸短促。一般历时不长即自行好转。
2、反应期
约1～4h 以后，腹痛减轻，病人主观感觉良好，自认为危机已过，如此时来到急诊常常容易误诊。病人觉四肢温暖，面色恢复常态，脉搏有力，血压回升，体温可略高于正常。此时病人能起立行动，思饮，但呼吸仍困难，拒绝牵涉腹肌的动作。如不来就诊常延误诊断。3、腹膜炎期
一般穿孔12h 以后，多转变成细菌性腹膜炎，临床表现与任何原因引起的细菌性腹膜炎相似。全身软弱，口干、恶心、呕吐，由于刺激横膈而引起呃逆、体温升高、心悸气短、尿量减少，血压开始下降，病情不断恶化，以至发展到真正休克。体征呈焦虑不安状、唇干、舌
干有苔，眼球内陷。因腹式呼吸受抑制，故呼吸急促并有青紫。全腹肌紧张如板状，压痛显著，拒按，全腹可引出反跳痛。有的压痛与反跳痛在右下腹比较明显，亦为误诊为阑尾炎的原因。腹胀，晚期多能叩出移动性浊音。一般病程进入细菌性腹膜炎的阶段，腹腔常有1000～2000ml的液体。肝浊音消失，但胀气的横结肠位于肝与前腹壁之间时，亦出现鼓音。为鉴别腹腔有无游离气体存在，可令病人左侧卧位，如于侧腹肝区仍叩出鼓音，则可否定为横结肠积气造成之假象，能进一步说明膈下有游离气体。通常肠鸣音完全消失，若腹膜炎不十分广泛，还可能有节段肠蠕动，则仍能听到少量肠鸣音，或低调气过水声。直肠指诊，可于右前壁引出触痛，但不比阑尾炎穿孔的触痛明显。亚急性穿孔的临床表现一般较轻，肌紧张限于上腹部，下腹部仍软。压痛与反跳痛亦只在上腹部可以引出，下腹部仍能听到肠蠕动音。慢性穿孔表现为持续性疼痛代替既往规律性胃痛，而程度亦较过去为重，且限于一个小的范围内。上腹有局限性深压痛，有的能触及肿块。
疾病病因
穿孔的发生与下列因素有关：
1、精神状态战时或突击完成任务时，由于过分紧张地工作，可使溃疡病恶化而发生穿孔。
2、压力增加如饮食过饱或从事重体力劳动者，可因胃内压力突然增加，引起胃壁薄弱处穿破。
3、药物作用长期服阿司匹林，水杨酸制剂或激素者，往往引起溃疡病急性发作并发展至穿孔。
4、失眠、劳累可增加迷走神经的紧张度，从而使溃疡病恶化。
5、吸烟与饮酒烟可直接刺激胃黏膜，酒精可降低黏膜受胃酸侵蚀的抵抗力，促进穿孔。
6、汽车司机、战场上的士兵和外科医师等，容易激发溃疡穿孔。
病理生理
穿孔的口径以3～6mm 多见，最小者似针尖，超过10mm 者亦很少。一般胃溃疡穿孔比十二指肠溃疡的穿孔大，且多位于幽门附近小弯侧。胃溃疡的位置愈高，预后愈坏。贲门下的溃疡穿孔，病死率可达80%。大弯侧的溃疡多属恶性。急性穿孔，起初是由于胃与十二指肠内容引起的化学性腹膜炎。炎症的范围与程度决定于穿孔的大小。注入腹腔的量与性质，以及病人的健康状态与反应性强弱。一般经8～12h 后，转变为细菌性腹膜炎，若注入腹腔的内容物完全无菌，甚至24h 后腹腔渗出液培养仍为阴性。腹膜炎发生后，不论是化学性或细菌性，势必引起渗出反应。注入腹腔的内容愈多，刺激性愈强和时间愈长，则腹腔内渗液愈多，炎症愈明显，并发肠麻痹愈严重。亚急性穿孔由于孔小或已被堵塞，腹腔漏出量少，因此仅限于右上腹有炎症病变。慢性穿孔实际上是在未穿破之前，周围已经愈合。如穿入胰腺，可引起局部胰腺炎症反应；如穿入小网膜腔，由于漏出量很少，经网膜包裹后形成小网膜腔脓肿；如与胆囊或肝之脏面愈合，可形成胃胆囊瘘或十二指肠胆囊瘘，或肝下脓肿，而其他部位完全无炎症反应。
诊断
检查诊断：典型的病例在诊断上比较容易。但有一些病人可能因穿孔较小，表现并不典型，如腹痛部位比较局限，肌紧张程度及膈下积气不明显等，此时需结合病史排除其他相似疾病后作出诊断。在腹腔渗液较多时，还可通过腹腔穿刺抽液作涂片镜检，若找到食物残渣可协助诊断。
其他辅助检查：X 线立位平片检查，约80%病人可见膈下积气。B 超检查可发现腹腔脓肿病变。
鉴别诊断
在诊断溃疡穿孔时应注意与急性阑尾炎、急性胰腺炎、胆囊炎、肠系膜动脉栓塞等外科疾病鉴别。
1、急性阑尾炎
转移痛是其典型表现。但有时与胃穿孔胃内容物向右下腹部扩散难以区别。阑尾炎的病变位于右下腹，所以其固定的压痛点在右下腹部，多形成局限性腹膜炎。胃穿孔病人则上、下腹都有压痛，且以上腹痛为显著，腹膜刺激征比阑尾炎弥漫。肛门指诊有时可在直肠右侧触及压痛，也有助于阑尾炎的诊断。
2、急性胰腺炎
腹痛可在上腹偏左，向后背放射，有时可能与溃疡穿孔难以区别。应作血、尿淀粉酶测定，溃疡穿孔虽也可有淀粉酶升高，但多为中等度增高，若超过700Somogyi
单位则可排除溃疡病穿孔，同时还可行腹腔穿刺抽液测淀粉酶。胰腺炎时穿刺液往往呈棕色，内无食物残渣。X 线检查胰腺炎无膈下游离气体。
3、胆囊炎右上腹痛向右肩背放射，可触及肿大的胆囊，B 超常可发现胆囊炎或合并的胆结石，膈下无游离积气。此外，还要与胸膜炎、宫外孕等疾病鉴别。
治疗
方案溃疡病穿孔的治疗原则主要是禁食、早期手术、抗休克、抗感染等。
(1)禁食：一经确诊为溃疡病急性穿孔，即禁任何饮食，包括各种药品，目的是尽量减少胃内容物及胃内分泌。
(2)止痛：由于溃疡穿孔的疼痛剧烈难忍，有些患者可因疼痛而休克，故‘一旦明确诊断，即可肌注杜冷丁等止痛针剂，解除患者痛苦。
(3)胃肠减压：及早放置胃管，抽吸胃内容物，减轻胃肠压力，防止外溢腹腔继续污染。
(4)静脉输液：可根据患者呕吐轻重、尿量多少、体温变化、胃肠减压量及血压改变情况等，及时补充调整输液量和电解质，并加强营养等支持治疗。
(5)抗感染：多采用抗菌能力强且抗菌谱广的抗生素，如先锋霉索类、氨苄青霉素等。
(6)手术或非手术疗法：医生可根据患者具体情况及其病情发展决定是否采用手术治疗。
1、非手术治疗非手术治疗的目的在于通过有效的胃肠减压减少漏出，加上抗生素控制感染，胃穿孔处将自行闭合，腹腔渗出逐渐吸收，可避免1 次手术而获痊愈。但其必须在严格选择下采用，指征为：空腹穿孔早期，在发病后9h
以内者；穿孔较小，空腹穿孔，渗出量不多，症状不严重；病人年老体弱，不能耐受手术或无施行手术条件者；穿孔时间已有几天，而临床症状不重或已有局限。非手术治疗的方法如下：
(1)禁食及胃肠减压放置鼻胃管持续减压：胃管的位置要确保在胃大弯远端，口径要够大(18F)，减压的装置应能定时调空。在12h 内，每半小时吸引1
次，随着症状的改善.全身情况好转，改为每小时吸引1 次。
(2)输液：静脉补液以维持水、电解质平衡。
(3)抗生素的使用：胃穿孔引起的腹膜炎除化学性刺激外，还有继发性细菌感染可能，主要是口腔和咽部细菌的污染，培养以链球菌居多，故应选择适当的广谱抗生素治疗。
(4)监护：对全身中毒症状严重的病人，应送入ICU 内严密监护，密切观察病情变化，凡观察过程中出现病情加重、全身情况恶化时，应毫不犹豫地改行手术治疗。
2、手术治疗
手术治疗分为穿孔单纯缝合术或胃大部切除术。穿孔单纯缝合术应用于腹腔渗出较多、污染严重、体质较弱、一般情况差的病人。对胃溃疡穿孔疑有癌变者，应尽可能行胃大部切除术，并取材做病理检查，以免遗漏胃癌的诊断。
预防预后预后
在胃溃疡穿孔行穿孔缝合时，可同时作选择性迷走神经切断加幽门成形术，这样既解决穿孔问题，也对溃疡进行根本性治疗，效果较好。
预防：凡有溃疡病史的患者，应积极、规范、系统地治疗，防止出现溃疡病并发症——溃疡病穿孔。
饮食原则①少量多餐，每日5～6餐，注意定时定量，避免过饥过饱，选用易消化、营养价值高及保护胃的食物;②烹调方法宜用蒸、熬、煮、汆、烩等烹调方法，忌用煎、炸的食物;
⑧忌用粗纤维多、硬而不易消化的食物;④避免用过甜、过酸、过冷、过热及辛辣食物。
参考文献：临床诊疗指南，外科学分册/中华医学会编著。人民卫生出版社2006.12
消化性溃疡穿孔治疗策略
消化性溃疡穿孔治疗策 云南省xxx人民医院外科—xxx ［摘要］目的探讨胃十二指肠溃疡穿孔的治疗方法。方法回顾性分析63例胃十二指肠溃疡穿孔并腹膜炎的外科治疗。结果手术证实为胃溃疡穿孔28例；十二指肠溃疡穿孔35例。行胃大部切除术38例，其中毕Ⅰ式11例，毕Ⅱ式27例。行单纯性穿孔修补术加腹腔冲洗引流术25例，其中2例术后并发腹腔残余脓肿。本组无死亡病例，全部治愈出院。结论行单纯穿孔修补术或胃大部切除术的选择：对胃十二指肠溃疡穿孔超过12小时以上不宜行胃大部切除术的界限应打破，应根据病人的一般情况，术中的探查情况和术者的技术、经验等决定。 在1991年至2010年间。我院外科共收治胃十二指肠溃疡病人126例，其中63例为胃十二指肠溃疡穿孔并全腹膜炎而行急诊手术，本文就该组病例的治疗情况作一回顾性分析总结。 1、临床资料 63例中男性43例，女性20例，其中年龄最大的73岁，最小的21岁，平均年龄42.7岁，病程最长的为4天，最短的为6小时，平均为43.2小时。术前均经迅速纠正水、电解质紊乱后施行手术，全部采用硬膜外麻醉，术中探查证实胃溃疡穿孔28例；十二指肠溃疡穿孔35例。行胃大部切除术38例，（其中毕Ⅰ式11例，毕Ⅱ式27例）。行单纯性穿孔修补术加腹腔冲洗引流术25例，其中2例术后并发腹腔残余脓肿，经保守治疗痊愈。本组无死亡病例，全部治愈出院。 2、体会 2.1 胃十二指肠溃疡穿孔单纯修补术或胃大部切除手术的选择：任何手术必须以保障病人生命安全为首要条件[1]。单纯修补手术的优点有：操作简便易行，手术时间短，危险性较小[2]；尤其在山区农村，即使在设备简陋的情况下，也可施行手术。缺点是：术后约有2/3的病人，以后因溃疡未愈而需行第二次手术。溃疡穿孔行急诊胃大部切除术虽手术复杂，手术时间长，并发症多等危险因素，但几乎均治愈。临床上遇到胃十二指肠溃疡穿病人时，究竟选择何种术式？作者认为有以下情况者适宜采用单纯穿孔修补术：（1）急性溃疡穿孔，年龄在65岁以上者[4]；（2）病人一般情况差，有中毒休克者；（3）有心、肺、肝、肾功能障
2010消化性溃疡诊疗常规
消化性溃疡西医诊疗常规 （2010年版） 【诊断依据】 一、临床表现 本病患者临床表现不一，多数表现为中上腹反复发作性节律性疼痛，少数患者无症状，或以出血、穿孔等并发症的发生作为首次症状。 （一）疼痛大多数患者以中上腹疼痛为主要症状。少部分患者无疼痛表现，特别是老年人溃疡、维持治疗中复发性溃疡和NSAID相关性溃疡。 1．疼痛部位十二指肠溃疡的疼痛多位于中上腹部，或在脐上方偏右处；胃溃疡疼痛多位于中上腹稍偏高处，或在剑突下和剑突下偏左处。胃或十二指肠后壁溃疡，特别是穿透性溃疡可放射至背部。 2．疼痛程度和性质多呈隐痛、钝痛、刺痛、灼痛或饥饿痛，同一般较轻而耐受，偶尔也有疼痛较重者。 3．疼痛节律性溃疡疼痛与饮食之间的关系具有明显的相关性和节律性。十二指肠溃疡的疼痛好在二餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服制酸药物后缓解。一部分十二指肠溃疡病人，可发生半夜疼痛。胃溃疡疼痛的发生较不规则，常在餐后1小时内发生，经1～2小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复出上述节律。 4．疼痛周期性反复周期性发作是消化性溃疡特征之一，尤其以十二指肠溃疡更为突出。上腹疼痛发作可持续几天、几周甚至更长，继以较长的间的缓解。全年都有可能发作，但以秋末至春初较冷的季节更为常见。 5.影响因素疼痛常因精神刺激、过度疲劳、饮食不慎、药物影响、气候变化等因素诱发回加重；可因休息、进食、服用制酸药、以手按压疼痛部位、呕吐等原因而减轻或缓解。 （二）其他症状烧心、反胃、反酸、嗳气、恶心、呕吐等其他上消化道症状。食欲多保持正常，但偶尔可因食后疼痛发作而畏食，以致体重减轻，也有少数因进食使疼痛暂时减轻而频繁进食而使体重增加。 （三）体征溃疡发作期，中上腹部可有局限性压痛，程度不重，其他部位多与溃疡的位置基本相符。少数患者可有贫血和营养不良的体征。
消化性溃疡习题
1 消化性溃疡的命名是由于 A 溃疡位于消化道 B溃疡局限于胃和十二指肠 C溃疡影响消化于吸收功能 D溃疡的形成由胃酸和胃蛋白酶原的消化作用引起 E 溃疡由消化道功能紊乱引起 2 一患者诊断为胃十二指肠溃疡急性穿孔，在送往医院途中，患者体位应为 A 平卧位 B 左侧卧位 C 俯卧位 D 右侧卧位 E 半卧位 3 胃溃疡发病的最主要因素是 A 胃酸分泌增高 B 胃黏膜屏障减弱 C 遗传因素 D 免疫因素 E 饮食不节 4 胃溃疡的好发部位是 A 幽门管 B 胃底 C 胃小弯 D 胃大弯 E 胃体 5 十二指肠溃疡的好发部位是 A 十二指肠乳头处 B 十二指肠球部前壁 C 十二指肠水平部 D 十二指肠升部 E 十二指肠降部 6 胃、十二指肠溃疡合并出血的好发部位在 A 胃大弯或十二指肠后壁 B 胃小弯或十二指肠后壁 C 胃大弯或十二指肠前壁 D 胃小弯或十二指肠前壁 E 胃体 7 消化性溃疡的发病机制中，所谓损伤因素主要是指 A 粗糙食物的损害作用 B 胃酸、胃蛋白酶原的消化作用 C 反流的胆汁、胰酶的侵袭作用 D 神经、精神因素的长期作用 E HP感染 8 促使溃疡病发生、发展的因素中，属于胃肠黏膜保护因素的是 A 幽门螺杆菌感染
B 胃酸和胃蛋白酶 C 前列腺素 D 阿司匹林 E 胰酶 9 壁细胞总数增加与下述何种疾病有关 A 胃溃疡 B 十二指肠球溃疡 C 胃癌 D 慢性萎缩性胃炎 E 反流性食管炎 10 消化性溃疡最突出的临床症状为 A 嗳气、反酸 B 上腹痛 C 缺铁性贫血 D 营养不良 E 出血 11 消化性溃疡疼痛的周期性发作多在 A 初秋至次年早春 B 早春至初夏 C 夏秋之交 D 秋冬之交 E 冬季 12 十二指肠球部溃疡的疼痛规律是 A 疼痛-进食-疼痛 B 疼痛-进食-缓解 C 进食-疼痛持续不缓解 D 进食-疼痛-缓解 E 无规律 13 消化性溃疡最常见的并发症是 A 急性穿孔 B 幽门梗阻 C 上消化道出血 D 癌变 E 穿孔 14 关于消化性溃疡的并发症不正确的是 A 幽门梗阻 B 穿孔 C 上消化道出血 D 癌变 E 肝性脑病 15 消化性溃疡发病人有家族聚集现象是由于 A 全家饮食高热量 B 全家都饮酒 C 全家都吸烟
溃疡病急性穿孔行胃大部切除的体会
溃疡病急性穿孔行胃大部切除的体会 发表时间：2014-04-18T10:13:36.950Z 来源：《中外健康文摘》2013年38期供稿作者：陈常财陈方方 [导读] 自开展中西医结合治疗急腹症以来，推行溃疡病急性穿孔非手术治疗，为中西结合治疗急腹症开辟了新的途径，扩大非手术治疗的适应症。 陈常财陈方方（湖北省襄阳市枣阳市中医院 441200） 【中图分类号】R656.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）38-0152-02 溃疡病急性穿孔，是外科常见的急腹症之一。在治疗上，最早是以禁食为主的保守治疗。因为当时的胃肠减压管尚未问世，死亡率高，效果不佳，后来一旦明确诊断一律手术，并且以单纯修补为主要方法，包括：1、单纯缝合穿孔或大网膜嵌入缝合术；2、浆膜肌肉瓣转移缝合术； 3、穿孔缝合并作胃空肠吻合术；4、单纯十二指肠造瘘术或胃造瘘术；5、溃疡单纯切除缝合术；6、少数则行胃大部切除术。 自开展中西医结合治疗急腹症以来，推行溃疡病急性穿孔非手术治疗，为中西结合治疗急腹症开辟了新的途径，扩大非手术治疗的适应症。笔者认为对溃疡急性穿孔可行一期胃大部切除术，几年来，我们共做60 例，均收到满意效果。 一、临床资料 1、本组60 例均为男性，年龄最小20 岁，最大52 岁，平均38 岁，既往均有明显的溃疡病史，病程1 年至20 年以上。进食后穿孔者44例，空腹者16 例，均有明显的突然腹痛、肌紧张、压痛和反跳痛，有明显板状腹者14例，腹透均有气腹，从发病到手术最短时间5小时，最长14小时，术中均证实为穿孔，穿孔直径最小为0.3 厘米，最大者为1.0 厘米，腹腔液体最少者400 毫升，最多在1500 毫升以上，术后切口均愈合良好，均无吻合口瘘，隔下脓肿，盆腔脓肿等合并症的发生，住院平均24 天，均痊愈出院。 2、适应症：（1）既往溃疡病史明显者。（2）无明显中毒症状和休克者。（3）较年轻，无其他重要器官疾病，能承担手术者。（4）穿孔在12 小时以内者。（5）复杂性穿孔（同时有消化道出血，幽门不全梗阻或有恶变）者。 3、我们的作法：除按胃大部切除手术外，进入腹腔后先吸净腹腔渗液，再寻找穿孔，用大量生理盐水冲洗腹腔，较满意后吸净，再用200 毫升盐水加庆大霉素16 万单位冲一次，然后开始行胃大部切除并和空肠吻合，在关腹前，再用大量盐水彻底冲洗腹腔，最后用庆大霉素16 万单位冲洗腹腔一次，坐骨直肠凹放橡皮胶管引流一条，术后及早半卧位。 二、讨论 1、我认为，对溃疡病急性穿孔行一期胃大部分切除术，既解决了危及生命的穿孔又治疗了溃疡本身。虽有20%—30% 的穿孔病人溃疡不再复发，但大部分病人免于第二次手术，解除了后顾之忧，从远期效果看与择期胃大部切除术无差别。 2、关于餐后穿孔和空腹穿孔问题，以及腹腔渗液的多少，我认为不必过多考虑，关键是及早诊断，缩短手术前时间，争取及早手术，因为穿孔后的6 小时内一般是化学性腹膜炎，而根据穿孔的大小和渗液的多少，也就快慢不同的变成细菌性腹膜炎，所以争取在化学性腹膜炎阶段手术最好，或使变成细菌性腹膜炎的时间越短越好。 3、认为手术中的两次腹腔冲，并用庆大霉素液冲洗，放置引流管，及早半卧位，是防止腹腔感染及减少合并症发生的有利措施。 4、胃大部切除可以同时解决复杂性穿孔，合并出血，幽门不全梗阻及有恶变的病例。 5、临床诊断是难免有错误的，如为急性阑尾炎、肠系膜血管栓塞、绞窄性肠梗阻等，则按溃疡病急性穿孔行非手术治疗就会延误手术时机，会增加死亡率和并发症的发生，以及病程延长等。 6、选择性胃大部切除术，不完全排除非手术治疗，特别是年老体弱和感染中毒严重的病人，应以对病人打击较小的单纯修补术为妥。 7、目前有人主张，行单纯穿孔修补加迷走神经选择切断术，我们正在探讨之中。 三、小结 1、本文就以上几点讨论依据，提出选择胃大部切除术，治疗溃疡病急性穿孔，是实事求是对待中西医结合治疗急腹症工作、对病人是有利的。 2、不是所有的急性穿孔病人都行胃大部切除术，而是有选择性的，掌握好适应症，在手术中加以良好的措施，是可以收到良好疗效的
消化性溃疡穿孔
消化性溃疡穿孔 【概述】 胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和（或）肠内容物流人腹腔，称为急性穿孔（游离穿孔），其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔 者高3～10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。 【临床表现】 溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。 1．初期 (1)穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。 (2)常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。疼痛可向肩背部射。 (3)胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。约50%患者伴发恶心、呕吐。 (4)腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。 (5)体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛 明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。此阶段患者可出现休克。 2.反应期 (1)穿孔后1～5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流人腹腔的胃肠内容 物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态。
(2)但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在． 3．腹膜炎期 (1)在穿孔8～12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引 起的腹膜炎相似。 (2)患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。 (3)腹胀、全腹肌紧张、压痛、．反跳痛，移动性浊音阳性。 (4)腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒血症或败血症、感染中毒性休克而死亡。 【诊断要点】 1．根据有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹， 体检有腹膜刺激征。 2.X线检查约75%～80%的病例在立位或坐位可观察到膈下有游离气体，呈新月形透亮区。 3．对高度怀疑游离穿孔，而未观察到气腹者，可停留胃管，抽尽胃内容物后注入空气150～300ml，作站立X线透视或摄片检查。 4．此外，X线摄平片，还能看出有无麻痹性肠梗阻等征象。 5．白细胞计数升高，中性白细胞增多，血细胞比容增加。 【治疗方案及原则】 1．溃疡穿孔在治疗原则上应尽快行外科手术治疗。治疗延迟，尤其是超过 24小时者，死亡率和并发症发生率明显增加，住院时间延长。
胃溃疡穿孔患者的护理查房(资料参考)
胃溃疡穿孔患者的护理查房 时间：2016年11月25日 地点：普外科医生办公室 主讲人：杨春梅 参加人员：曲靖医学高等专科学校全体护生 护理查房的目的：通过本次护理查房提高自身的业务水平，巩固和复习胃溃疡穿孔的相关知识，让实习生掌握胃溃疡穿孔的病因,临床表现,健康指导，预防措施，通过理论与临床实际相结合，使护生能运用护理程序，对胃溃疡穿孔患者实施全面系统的整体护理。 汇报病史： 一般情况: 现病史： 既往史： 入院查体： 辅助检查： 治疗：患者于2016年11月15日15:30进入手术室在全麻下)带教老师护理查体： T:36.8℃,P:65次/分，R:20次/分，BP:124/67mmHg,SPO2:97%. 护理问题： （1）体温过高：与术后创口，炎症反应有关。
（2）疼痛：与胃粘膜受侵蚀或胃肠内容物对腹膜的刺激及术后创口有关。 （3）营养失调：低于具体需要量与摄入不足及消耗增加有关。 （4）有体液不足的危险：与禁食及水电解质丢失有关。（5）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。 （6）活动五耐力：与疾病有关。 （7）有便秘的危险：与长期卧床有关。 （8）潜在并发症：出血，感染，消化道梗阻等。 护理措施： （1）严密观察病情，取合适体位（半坐卧位）休息。（2）体温过高时给予物理降温，必要时运用药物。 （3）疼痛时给予安慰，必要时给予镇痛药物。 （4）给予患者心理护理，解释，安慰患者情绪。 （5）给予静脉营养液补充机体需要量。 （6）禁食，胃肠减压期间：维持水电解质平衡给予静脉补液，准确记录24小时出入量，以保证合理的补液。 （7）勤翻身拍背，预防压力性损伤。 （8）持续吸氧，卧床休息。 （9）严密观察术后伤口的出血情况，有无渗血，严格执行无菌操作，防止交叉感染，定时更换敷料，观察引流液的量
消化性溃疡
嗳气（ǎi qì）中医名词。俗称“打饱嗝”、“饱嗝”，是各种消化道疾病常见的症状之一。尤其是反流xing食管炎、慢xing胃炎、消化xing溃疡和功能xing消化不良，多伴有嗳气症状。嗳气，在中医讲，属于“气机上逆”。嗳气是胃中气体上出咽喉所发出的声响，其声长而缓，古代称为噫气。亦属胃气失和而上逆的一种表现 「消化性溃疡」是一种慢性疾病，会时好时坏、反复发作。患者初期可能只感到消化不良，如胃胀、食欲不振、嗳气及恶心等。病发时，上腹部位置会感到间歇性痛楚，若用手按压，痛楚会更加明显。严重时，会有胃出血，，令大便呈黑色或吐血。 引致「消化性溃疡」的原因有多种，而以下六种是最常见的主因： 精神紧张、心理压力等，会刺激神经系统，令胃液分泌增加。 不良饮食习惯如食无定时，餐包餐饿，暴饮暴食或常吃刺激性的食物和饮料，如酸、辣及浓味食物、浓茶、咖啡和酒精等，都会令胃酸分泌增加。 吸烟可引起胃幽门括约肌松弛和胆汁返流到胃部，令胃黏膜及十二指肠受损。药物如亚士匹灵、风湿止痛药等，除了会刺激分泌外，还会伤害胃黏膜。幽门螺旋杆菌感染。先天性胃酸过多。 此外，「消化性溃疡」亦会引至溃疡出血、腹膜炎、溃疡恶变，包括胃癌及溃疡纤维化等并发症。虽然「消化性溃疡」是一种慢性疾病，但只要及时治疗，便可减低并发症的出现。 抗酸药: MgO NaHCO3 Al(OH)3 三硅酸镁CaCO3 H2-R(－) : 西咪替丁雷尼替丁法莫替丁 哌仑西平: M-R(－) 治疗：胃、十二指肠溃疡 奥美拉唑胃壁细胞H＋抑制剂 治疗：
抑制胃酸作用最强，抑制幽门螺杆菌，胃、十二指肠溃疡（首），反流性食管炎 硫糖铝 治疗： 糜烂性胃炎（首）☆，胃、十二指肠溃疡不与抗菌药合用 米索前列醇（PG） 治疗：阿司匹林引起的消化性溃疡（首）子宫收缩→孕妇禁用 枸橼酸铋钾 治疗：抗幽门螺杆菌，慢性胃炎胃、十二指肠溃疡不与抗酸药、牛奶同服 抗幽门螺杆菌药：大庆霉素，阿莫西林，甲硝唑，奥美拉唑，枸橼酸铋钾 十二指肠溃疡多发生于球部，而胃溃疡多发生于胃角和胃窦小弯，可以单发也可以多发还可以混合发生，胃溃疡的直径比十二指肠大，＞2cm的胃溃疡称巨大溃疡与胃癌鉴别。 溃疡边缘光整，底部为肉芽组织（干净）或覆盖有黄色纤维渗出物，浅者累及肌层，深者累及至浆膜层，溃破血管可出
胃十二指肠溃疡穿孔护理常规
胃十二指肠溃疡急性穿孔护理常规 一、按普通外科一般护理常规 二、术前及非手术治疗护理 1、缓解疼痛： (1)禁饮食、持续胃肠减压：以减少胃肠内容物继续流人腹腔。 (2)体位：伴有休克者取乎卧位，无休克者或休克改善后取半卧位，可减轻腹壁张力和疼痛。 (3)遵医嘱应用抗菌药。 2、维持体液平衡： (1)观察病情变化：观察和记录出入水量。 (2)静脉输液：根据出入水量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，以维持水、电解质和酸碱平衡；同时给予营养支持和相应护理。 三、术后护理 1、饮食护理： （1）拔除胃管后，当日给少量饮水或米汤，每次4~5汤匙，1~2小时1次； （2）如一切正常，第2日可给半量流汁，每次50-80ml，每2小时1次； （3）第3日可进全量流汁，每次100-150ml左右， （4）第4天可进半流质。 （5）两周后可进软饭。食物以温、软、易消化、少量多餐为宜。 2、鼓励早期活动：卧床期间，每2小时翻身1次；术后1天坐起作轻微活动，第2天协助患者下床、床边活动，第3天病室内活动。 3、术后并发症的观察护理： (1)术后胃出血：手术后24小时内从胃管内流出少量暗红或咖啡色胃液，属于术后正常现象，但短时间从胃管引流出大量鲜血，甚至呕血、黑便，需警惕休克发生。 (2)十二指肠残端破裂：发生在术后3-6天，表现为右上腹突发剧痛和局部明显压痛、腹肌紧张症状，需立即手术治疗。 (3)胃肠吻合口破裂或瘘：发生在术后5-7天，多产生局部脓肿、腹膜炎，甚至形成外瘘，可给以禁食、胃肠减压、引流、营养支持，经久不闭合或引起严重腹膜炎时，需再次手术治疗。 (4)术后梗阻：共同症状是大量呕吐，不能进食。处理包括禁食、胃肠减压，静脉补充营养，纠正低蛋白，维持水、电解质和酸碱平衡，应用促胃动力药物。 (5)倾倒综合症：表现为术后早期进甜流质饮食后10-20分钟，出现剑突下不适、心悸、乏力、出汗、头晕、恶心呕吐甚至虚脱，常伴肠鸣及腹泻。术后早期告诫患者少量多餐，避免过甜、过咸、过浓流质，餐后平卧10-20分钟，餐时限制饮水。 (6)低血糖综合症：发生在进食2-4小时，表现为心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，也可导致虚脱。饮食中减少碳水化合物，增加蛋白质比例，出现症状进食糖类即可缓解。 四、健康教育 1. 告之病人及家属有关胃十二指肠溃疡的知识，使之能更好地配合术后长期治疗和自我护理。 2. 指导病人自我调节情绪，强调保持乐观的重要性和方法。 3. 劝导病人避免工作过于劳累，不熬夜，注意劳逸结合。 4. 吸烟、喝酒有损胃黏膜和健康，劝告病人戒烟酒。 5. 与病人讨论并计划其治疗性饮食。胃大部切除术后一年内胃容量受限，饮食宜少量多餐、营养丰富、定时定量，少食盐腌和烟熏食品，避免过冷、过烫、过辣及油煎、炸食物。
胃穿孔的护理
胃穿孔的中医护理常规 一、概述：胃穿孔是溃疡病患者最严重的并发症之一。胃穿孔主要是在胃溃疡的基础上暴饮暴食所致，暴饮暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，很容易诱发胃穿孔。患者突然发生剧烈腹痛，疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，疼痛很快扩散至全腹部。 二、病因：胃穿孔最常见的原因是消化性溃疡。胃溃疡穿孔好发于胃小弯，由于溃疡不断加深，穿透肌层，浆膜层，最后穿透胃或十二指肠壁而发生穿孔。穿孔后可发生几种不同后果。如慢性穿孔，少数病例可有胃结肠瘘，大多发生在胃、十二指肠后壁溃疡穿孔，如溃疡穿孔后迅速与大网膜或附近脏器发生粘连，则可形成穿孔周围脓疡。 三、临床表现 1.腹痛：突然发生剧烈腹痛，疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也可以有阵发性加重。疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。 2.休克症状：病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可出现中毒性休克。 3.恶心、呕吐：有部分病人可以有恶心、呕吐，并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀、便秘等症状。 4.其他症状：发热、脉快，但一般都在穿孔后数小时出现。
5.体格检查：腹壁压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜炎症状，表现为板状腹，肝浊音区缩小或消失。 四、检查 1.腹腔穿刺抽出脓性液体，有利于诊断。 2.X线检查，尤其是立位腹平片，通常可以发现膈下游离气体。 3.B超，CT检查，有助确诊。 五、诊断：根据症状、体征及其他辅助检查可做出诊断。 六：并发症 1.休克穿孔后剧烈的化学性刺激可引起休克症状。病人出现烦躁不安、呼吸浅促、脉快、血压不稳等表现。随着腹痛程度的减轻，情况可趋稳定。此后，随着细菌性腹膜炎加重，病情又趋恶化，严重者可发生感染（中毒）性休克。 2.急性腹膜炎全腹肌紧张如板状，压痛显著，拒按，反跳痛。 七、处理原则 1、非手术治疗 （1）适应症①一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状态下胃穿孔；②穿孔超过24小时，腹膜炎已局限；③胃十二指肠造影显示穿孔已封闭；④无出血、幽门梗阻及恶变等并发症者。 （2）治疗措施 1）禁食、持续胃肠减压。 2）输液和营养支持：予以静脉输液，以维持水、电解质平衡；同时给予营养支持，保证热量的供给。
消化性溃疡
消化性溃疡 授课老师：黄更新 授课时间：2011-9-26 一、定义 消化性溃疡（pepticulcer）指胃肠道粘膜被胃酸和胃蛋白酶等自身消化而发生的溃疡，其深度达到或穿透粘膜肌层，直径多大于5mm。溃疡好发于胃和十二指肠，也可发生在食管下段、小肠、胃肠吻合口及其附近的肠拌，以及异位的胃粘膜，如位于肠道的Mecke1憩室。胃溃疡（gastriculcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU）是最常见的消化性溃疡。 二、临床表现 本病患者临床表现不一，多数表现为中上腹反复发作性节律性疼痛，少数患者无症状，或以出血、穿孔等并发症的发生作为首次症状。 （一）疼痛 大多数患者以中上腹疼痛为主要症状。少部分患者无疼痛表现，特别是老年人溃疡、维持治疗中复发性溃疡和NSAID相关性溃疡。疼痛的机制尚不十分清楚，食物或制酸药能稀释或中和胃酸，呕吐或抽出胃液能去除胃内酸性胃液的刺激，均可使疼痛缓解，提示疼痛的发生与胃酸有关。推测疼痛可能机制是：①胃酸刺激溃疡面；②胃酸作用于溃疡，引起化学性炎症反应，以致溃疡壁和基底部神经末梢的痛阈降低；③病变区肌张力增强或痉挛，对痛觉敏感的溃疡患者有加重疼痛的作用。 1.疼痛部位十二指肠溃疡的疼痛多位于中上腹部，或在脐上方，或在脐上方偏右处；胃溃疡疼痛多位于中上腹稍偏高处或在剑突下和剑突下偏左处。胃或十二指肠后壁溃疡，特别是穿透性溃疡可放射至背部。疼痛范围约数厘米直径大小。因为空腔内脏疼痛在体表上的定位一般不十分确切，所以疼痛的部位不一定准确反映溃疡所在的解剖位置。 2.疼痛程度和性质多呈隐痛、钝痛、刺痛、灼痛或饥饿样痛，一般较轻而能耐受，偶尔也有疼痛较重者。持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔。 3.疼痛节律性溃疡疼痛与饮食之间的关系具有明显的相关性和节律性。十二指肠溃疡的疼痛好在二餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服制酸药物后缓解。一部分十二指肠溃疡病人，由于夜间的胃酸较高，尤其在睡前曾进餐者，可发生半夜疼痛。胃溃疡疼痛的发生较不规则，常在餐后1小时内发生，经1～2小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复出现上述节律。 4.疼痛周期性反复周期性发作是消化性溃疡特征之一，尤以十二指肠溃疡更为突出。上腹疼痛发作可持续几天、几周或更长，继以较长时间的缓解。全年都可发作，但以秋末至春初较冷的季节更为常见。有些患者经过反复发作进入慢性病程后，可失去疼痛的节律性和周期性特征。 5.影响因素疼痛常因精神刺激、过度疲劳、饮食不慎、药物影响、气候变化等因素诱发或加重；可因休息、进食、服制酸药、以手按压疼痛部位、呕吐等原因而减轻或缓解。（二）其他症状 本病除中上腹疼痛外，尚可有唾液分泌增多、烧心、反胃、反酸、嗳气、恶心、呕吐等其他胃肠道症状。但这些症状均缺乏特异性。食欲多保持正常，但偶可因食后疼痛发作而畏食，以致体重减轻。也有少数因进食使疼痛暂时减轻而频繁进食使体重增加。 （三）体征 溃疡发作期，中上腹部可有局限性压痛，程度不重，其压痛部位多与溃疡的位置基本相符。少数患者可有一贫血和营养不良的体征。 三、特殊类型的消化性溃疡
消化性溃疡
消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，是一多发病、常见病。溃疡的形成有各种因素，其中酸性胃液对粘膜的消化作用是溃疡形成的基本因素，因此得名。酸性胃液接触的任何部位，如食管下段、胃肠吻合术后吻合口、空肠以及具有异位胃粘膜的Meckel憩室。绝大多数的溃疡发生于十二指肠和胃，故又称胃、十二指肠溃疡。 本病确诊后一般采取综合性治疗措施，包括内科基本治疗、药物治疗、并发症的治疗和外科治疗。治疗消化性溃疡的目的在于：①缓解临床症状；②促进溃疡愈合；③防止溃疡复发；④减少并发症。但目前现有的各种疗法尚不能改变消化性溃疡的自然病程和彻底根治溃疡。 在十二指肠溃疡的发病机理中，胃酸分泌过多起重要作用。“无酸就无溃疡”的论点对十二指肠溃疡是符合的。十二指肠溃疡患者的胃酸基础分泌量（BAO）和最大分泌量（MAO）均明显高于常人；十二指肠溃疡绝不发生于无胃酸分泌或分泌很少的人。 胃溃疡在病程的长期性、反复性，并发症的性质，以及在胃酸减少的条件下溃疡趋向愈合等方面，均提示其发病机理与十二指肠溃疡有相似之处。但是，胃溃疡病人的BAO和MAO 均与正常人相似，甚至低于正常；一些胃粘膜保护药物（非抗酸药）虽无减少胃酸的作用，却可以促进溃疡的愈合；一些损伤胃粘膜的药物如阿司匹林可引起胃溃疡，以及在实验动物不断从胃腔吸去粘液可导致胃溃疡等事实，均提示胃溃疡的发生起因于胃粘膜的局部。由于胃粘膜保护屏障的破坏，不能有效地对抗胃酸和胃蛋白酶的侵蚀和消化作用，而致溃疡发生。 （一）幽门螺杆菌感染HP感染是慢性胃炎的主要病因，是引起消化性溃疡的重要病因。在HP粘附的上皮细胞可见微绒毛减少，细胞间连接丧失，细胞肿胀、表面不规则，细胞内粘液颗粒耗竭，空泡样变，细菌与细胞间形成粘着蒂和浅杯样结构。 （二）胃粘膜保护作用正常情况下，各种食物的理化因素和酸性胃液的消化作用均不能损伤胃粘膜而导致溃疡形成，乃是由于正常胃粘膜具有保护功能，包括粘液分泌、胃粘膜屏障完整性、丰富的粘膜血流和上皮细胞的再生等。 （三）胃排空延缓和胆汁反流胃溃疡病时胃窦和幽门区域的这种退行性变可使胃窦收缩失效，从而影响食糜的向前推进。胃排空延缓可能是胃溃疡病发病机理中的一个因素。 （四）胃肠肽的作用已知许多胃肠肽可以影响胃酸分泌，但只有胃泌素与消化性溃疡关系的研究较多。关于胃泌素在寻常的消化性溃疡发病机理中所起的作用，尚不清楚。 （五）遗传因素现已一致认为消化性溃疡的发生具有遗传素质，而且证明胃溃疡和十二指肠溃疡病系单独遗传，互不相干。胃溃疡患者的家族中，胃溃疡的发病率较正常人高3倍；而在十二指肠溃疡患者的家族中，较多发生的是十二指肠溃疡而非胃溃疡。 （六）药物因素某些解热镇痛药、抗癌药等，如消炎痛、保泰松、阿司匹林、肾上腺皮质激素，氟尿嘧啶、氨甲喋呤等曾被列为致溃疡因素。在上述药物中，对阿司匹林的研究比较多，结果表明规律性应用阿司匹林的人容易发生胃溃疡病。有人指出，规律性应用阿司匹林者较之不用阿司匹林者胃溃疡病的患病率约高3倍。 （七）环境因素吸烟可刺激胃酸分泌增加，一般比不吸烟者可增加91.5%；吸烟可引起血管收缩，并抑制胰液和胆汁的分泌而减弱其在十二指肠内中和胃酸的能力，导致十二指肠持续酸化；烟草中烟碱可使幽门括约肌张力减低，影响其关闭功能而导致胆汁反流，破坏
胃十二指肠溃疡急性穿孔
胃十二指肠溃疡急性穿孔 …… [概述] 胃十二指肠溃疡在活动期逐渐向深部侵蚀，由粘模至肌层，终致穿破浆膜而发生穿孔。穿孔部位多数位于幽门附近的胃十二指肠前壁。临床表现为急性弥漫性腹膜炎。胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，男女比例约6￣15：1，可发生于任何年龄，以30￣50岁多见。十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3￣10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46 岁。该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。 [症状体症] 1.突发性上腹部刀割样疼痛，很快弥漫全腹。多数伴恶心、呕吐。 2.腹式呼吸消失，腹肌紧张如“板状”，全腹压痛反跳痛，以右上腹明显。肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。 3.随病情发展，可出现腹胀，甚至中毒性休克。 [诊断依据] 1.大多数患者有溃疡病史，而且近期内溃疡症状加重。 2.突发性上腹部刀割样疼痛，很快波及全腹。多数伴有恶心、呕吐。 3.全腹压痛，肌紧张，尤以右上腹为甚，肝浊音界缩小或消失，
肠鸣音减弱或消失。 4.X线片及腹部透视见膈下游离气体；腹穿抽得黄色混浊液体。[治疗原则] 1.禁食、胃肠减压，半坐卧位。 2.输液，纠正水电解质，酸堿平衡失调。 3.应用抗生素。 4.手术治疗： 指征包括：饱食后穿孔，顽固性溃疡穿孔，伴有幽门梗阻或出血者；年老，全身情况差或疑有癌变者。经非手术治疗6～8小时后症状体征无好转，反而加重者。手术方式有胃大部切除术和单纯穿孔修补术。 [疗效评价] 治愈：经治疗后，腹部症状体征消失，进食后无不良反应，无并发症。 [专家提示] 临床上，约30%的病人无典型溃疡病史，10￣30%的病人在腹部透视时无膈下游离气体，故有时不易诊断。有时空腹穿孔或穿孔小者，流入腹腔的胃肠内容物较少，可沿升结肠旁沟流至右下腹，引起右下腹疼痛和压痛，因酷似急性阑尾炎时的转移性右下腹痛而致误诊。急性胰腺炎于暴饮暴食后，突发上腹剧痛，伴恶心、呕吐和轻度腹膜炎体征与溃疡穿孔发病相似，故对不能确诊的病人，要考虑胰腺炎的可能。最后还要考虑胃癌穿孔之可能，对不
消化性溃疡
消化性溃疡试题 一．选择题，每题2分，共40分。 1．消化性溃疡慢性穿孔最常见的部位是： A．胃大弯 B．胃或十二指肠后壁 C．胃小弯 D．胃 E．胃前壁 2．消化性溃疡最常见的并发症是： A．急性穿孔 B．幽门梗阻 C．出血 D．癌变 E．穿孔 3．消化性溃疡发病中损伤黏膜的侵袭力主要是指： A．NSAID B．胃酸/胃蛋白酶 C．胰酶 D．乙醇 E．胆盐 4．胃溃疡的好发部位是： A．胃底 B．胃体 C．胃大弯 D．幽门管 E．胃窦与胃体交界，在小弯胃角附近的胃窦一侧 5．提示胃穿孔最有意义的根据是： A．突然腹痛 B．急性腹膜炎体征 C．休克征象 D．腹腔试验穿刺 E．气腹征象 6.女性，38岁，反复上腹痛伴返酸10多年，近来疼痛加剧，服抗酸药等不能缓解。近1周来上腹痛伴呕吐，呕吐量有时较大，呕吐物带有发酵味，查体：上腹部压痛，有振水音。最可能的诊断是 A．复合性溃疡 B．胃窦癌伴幽门梗阻 C．神经性呕吐 D．十二指肠溃疡伴幽门梗阻 E．胆汁反流性胃炎 7. 关于消化性溃疡患者的饮食，哪些是不妥的( ) A．饮食应定时定量，避免过饱过饥 B．避免粗糙、过冷、过热和刺激大的食物 C．避免急食，多加咀嚼，以增加唾液分泌 D．饥饿时疼痛，在餐间应加一定量零食 E．在发作的急性期，可少量多餐 8. 下列哪种药物不能治疗消化性溃疡( ) A．胶体次枸椽酸错 B．诺氟沙星 C．丙谷胺 D．硫糖铝 E．前列腺素 9消化性溃疡病的主要临床表现( ) A．持续性上腹痛 B．反酸、暧气 C．食欲不振、上腹部不适。 D．精神、神经症状 E．慢性、周期性、节律性上腹痛 10.胃溃疡发病的最主要因素是( ) A．胃酸分泌增高 B．胃黏膜屏障减弱。 C．遗传因素 D．免疫因素 E．饮食不节11. 胃溃疡患者上腹部疼痛典型节律是( ) A．疼痛一进食一疼痛 B．进食一疼痛一缓解 C．缓解一疼痛一进食 D．进食一缓解一疼痛 E．疼痛一进食一缓解 12．治疗十二指肠球部溃疡的最重要措施是( ) A．少食多餐 B．保护胃黏膜 C．制止胃酸 D．中枢镇静 E．早期手术 13. 溃疡并发幽门梗阻时的护理措施是( ) A．流质饮食 B．每餐前洗胃 C．减少补液 D．忌胃肠减压 E．记出入液量 14. 幽门梗阻伴严重呕吐可造成( ) A低钾性酸中毒B低钾低氯性酸中毒 C低氯高钾性碱中毒 D低氯高钠性碱中毒E低钾低氯性碱中毒 15. 消化性溃疡进食不宜过饱何故( ) A．胃窦扩张刺激胃酸增多 B．阻塞幽门 C.饮食刺激溃疡出血 D．不易消化 E．刺激胃黏膜充血
消化性溃疡急性穿孔的诊断和治疗
消化性溃疡急性穿孔的诊断和治疗 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】目的:提高消化性溃疡急性穿孔的诊治水平。方法回顾性分析58例消化性溃疡急性穿孔的临床资料。结果:本组非手术治疗9例，单纯修补38例，胃大部切除11例。其中切口感染3例，胃排空障碍1例，全组无死亡病例。结论:老年人由于机体反应差，易误诊或漏诊。腹部X线检查、腹腔穿刺和B超检查有助本病的诊断。对于年龄较轻，穿孔小或空腹穿孔，腹膜刺激征轻且局限者，可行非手术治疗。手术治疗方式多采用穿孔修补术，较少采用胃次全切除术。 【关键词】消化性溃疡穿孔/诊断;消化性溃疡穿孔 治疗胃和十二指肠溃疡统称为消化性溃疡（pepticulcer，PU）。PU急性穿孔是溃疡病的并发症之一，表现为重的急腹症，还可引起化学性或细菌性腹膜炎、脓毒症以及脓毒性休克等严重后果，若不及时处理，则可危及生命。我院1991～2001年共收治PU急性穿孔的病人58例，就其临床诊治进行分析，报告如下。 1临床资料 1.1一般资料:本组男51例，女7例。年龄17～78岁，平均5 2.3
岁。其中胃溃疡（gastriculcer，GU）穿孔9例（15.5%），十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU）穿孔49例（84.5%）。 穿孔前有明确溃疡病史47例（81.0%）。穿孔至手术时间:12h内手术18例，12～24h手术7例，超过24h手术24例。 1.2临床表现:本组术前上腹均有不同程度的疼痛，腹胀24例（41.4%）;具有典型腹膜刺激征的51例（87.9%）;伴脓毒性休克5例（0.09%）;腹部X线检查，腹腔有游离气体的43例（74.1%）;术前行腹腔穿刺15例，阳性9例，B超检查腹腔内积液者51例（87.93%）。 1.3治疗及结果:本组非手术治疗9例（占15.5%），单纯修补38例（占65.5%），胃大部切除11例（占18.9%）。其中切口感染3例，胃排空障碍1例。均经对症治疗痊愈出院，全组无死亡病例。 2讨论 2.1PU急性穿孔的临床表现:溃疡穿孔发病率为所有溃疡病例的5%～10%，DU急性穿孔较GU穿孔多见，占所有溃疡急性穿孔的90%［1］，本组占84.5%。多数病人有1～5年以上溃疡病史，本组81.0%病人术前有溃疡病史。但少数病人无溃疡病史而以溃疡穿孔为首发症状，尤以老年患者多见。溃疡急性穿孔后，具有强烈刺激的胃十二指肠消化液及食物流入腹腔，刺激腹膜，出现典型的腹膜刺激征，本组87.9%具有典型腹膜刺激征。 由于老年人机体反应差，对疼痛刺激不敏感，加上腹壁肌肉萎缩或脂肪堆积，使腹膜刺激征不典型，易误诊或漏诊。本组7例术前曾误诊为结石性胆囊炎，1例并发急性结石性胆囊炎术前漏诊DU
消化性溃疡习题
三基试题（临床） 2015.6.10 科室：＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿成绩：＿＿＿＿ 1 消化性溃疡的命名是由于 A 溃疡位于消化道B溃疡局限于胃和十二指肠 C溃疡影响消化于吸收功能D溃疡的形成由胃酸和胃蛋白酶原的消化作用引起 E 溃疡由消化道功能紊乱引起 2 一患者诊断为胃十二指肠溃疡急性穿孔，在送往医院途中，患者体位应为 A 平卧位 B 左侧卧位 C 俯卧位 D 右侧卧位 E 半卧位 3 胃溃疡发病的最主要因素是 A 胃酸分泌增高 B 胃黏膜屏障减弱 C 遗传因素 D 免疫因素 E 饮食不节 4 胃溃疡的好发部位是 A 幽门管 B 胃底 C 胃小弯 D 胃大弯 E 胃体 5 十二指肠溃疡的好发部位是 A 十二指肠乳头处 B 十二指肠球部前壁 C 十二指肠水平部 D 十二指肠升部 E 十二指肠降部 6 胃、十二指肠溃疡合并出血的好发部位在 A 胃大弯或十二指肠后壁 B 胃小弯或十二指肠后壁 C 胃大弯或十二指肠前壁 D 胃小弯或十二指肠前壁 E 胃体 7 消化性溃疡的发病机制中，所谓损伤因素主要是指 A 粗糙食物的损害作用 B 胃酸、胃蛋白酶原的消化作用 C 反流的胆汁、胰酶的侵袭作用 D 神经、精神因素的长期作用 E HP感染 8 促使溃疡病发生、发展的因素中，属于胃肠黏膜保护因素的是 A 幽门螺杆菌感染 B 胃酸和胃蛋白酶 C 前列腺素 D 阿司匹林 E 胰酶 9 壁细胞总数增加与下述何种疾病有关 A 胃溃疡 B 十二指肠球溃疡 C 胃癌 D 慢性萎缩性胃炎 E 反流性食管炎 10 消化性溃疡最突出的临床症状为 A 嗳气、反酸 B 上腹痛 C 缺铁性贫血 D 营养不良 E 出血 11 消化性溃疡疼痛的周期性发作多在 A 初秋至次年早春 B 早春至初夏 C 夏秋之交 D 秋冬之交 E 冬季 12 十二指肠球部溃疡的疼痛规律是 A 疼痛-进食-疼痛 B 疼痛-进食-缓解 C 进食-疼痛持续不缓解 D 进食-疼痛-缓解 E 无规律 13 消化性溃疡最常见的并发症是 A 急性穿孔 B 幽门梗阻 C 上消化道出血 D 癌变 E 穿孔 14 关于消化性溃疡的并发症不正确的是 A 幽门梗阻 B 穿孔 C 上消化道出血 D 癌变 E 肝性脑病 15 消化性溃疡发病人有家族聚集现象是由于 A 全家饮食高热量 B 全家都饮酒 C 全家都吸烟 D 幽门螺杆菌有传染性
消化性溃疡穿孔的非手术治疗
消化性溃疡穿孔的非手术治疗 资料与方法 2021年1月～2021年1月收治消化性溃疡穿孔62例,其中行非手术治疗34例,占同期消化性溃疡穿孔病例的54.8%,治愈32例,2例失败后改手术治疗。 一般资料:①病例选择:年龄45岁,无长期溃疡病史,空腹穿孔,疼痛可以忍受,腹膜炎局限,无出血及未怀疑有恶变者,以及各种原因不能耐受手术者。本组共34例,男26例,女8例;年龄20～74岁;其中球部溃疡29例,胃溃疡5例。②临床表现:有上消化道疼痛26例,无消化道疼痛8例。全组病人均有突发的剑突下或上腹部疼痛,腹膜炎局限于右上腹或剑突下。腹部透视有膈下游离气体25例,腹穿抽出淡黄色液体32例。空腹穿孔30例,饱餐后穿孔4例。③穿孔距入院时间:6小时以内入院者11例,6～12时19例,12小时以上4例。 治疗:①严格禁食,持续胃肠减压,直到肛门排气排便,肠鸣音恢复正常,腹膜炎体征消失为止。胃肠减压一般为1周左右,停止胃肠减压后给予流质饮食,以后根据病情给予半流食或普食。②静脉营养支持及维持水电解质平衡,应用抗生素及质子泵抑制剂,进食后改口服。 结果 非手术治疗治愈32例;失败2例,因腹部体征加重,并伴有中毒症状,第2天行手术治疗而治愈。 讨论 在消化性溃疡的致病因素中,幽门螺杆菌(Hp)是目前公认的主要因素。因而,使用质子泵抑制剂和抗Hp感染的联合用药是治疗溃疡病的有效方法。质子泵抑制剂的开发和临床应用以及对Hp的研究发现,根除Hp可大大提高溃疡的愈合,为消化性溃疡穿孔的非手术治疗提供了充分的理论依据。甚至有人认为,选择性非手术治疗可以取代手术治疗。
穿孔是消化性溃疡最严重的并发症,起病急,发展快,后果严重,需要及时全面的诊断及治疗,否则会造成严重的不良后果。治疗上分手术治疗和非手术治疗。过去认为以手术治疗为主,非手术治疗最多仅能治愈穿孔,不能根治溃疡病。近年来,随着溃疡病的病因及抗溃疡病的药物的研究进展,使消化性溃疡的治愈率大大提高。因此,非手术治疗的政策也明显放宽,手术方式多采用修补术。选择性的对空腹穿孔,年龄较轻,一般情况良好的,腹膜炎较局限的,进行非手术治疗,效果较为显著。穿孔治愈率高,本组为94.1%。穿孔后继续抗溃疡治疗,治愈率100%。避免了手术创伤,既治愈了溃疡,又避免了手术的并发症。然而,对那些复杂的溃疡穿孔,合并出血或门梗阻,全身中毒症状重,非手术治疗无效者,应积极手术治疗,以免延误病情,同时要排除胃癌穿孔。消化性溃疡穿孔多为十二指肠球部溃疡穿孔,恶变率很低,下列情况要考虑胃癌穿孔可能:①年龄45岁,有长期胃病史;②穿孔前有消瘦贫血病史;③B超或CT发现腹部包块。这几类病人应手术治疗。 笔者认为,选择性非手术治疗消化性溃疡穿孔是一种可行的方法,疗效确切,可避免病人手术,应引起外科医生的注意,但要严格掌握适应证,在治疗过程中注意以下几点:①保持胃管通畅;②合理选择药物;③密切注意腹部体征变化,如症状加重,随时手术治疗,以免延误病情。
消 化 性 溃 疡
消化性溃疡 温州医学院附属第一医院胡滨 定义 消化性溃疡常指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，既GU和DU，其粘膜缺损深度超过粘膜肌层。 糜烂是指粘膜上皮层破损深度不超过粘膜肌层，修复后不留疤痕。 流行病学 全球性的常见病。10%人一生患过此病。 我国的发病情况 性别男＞女2--3：1 南方﹥北方，城市﹥农村 DU好发青壮年, GU 多见于中老年人 DU与GU 比较多见DU：GU=3：1 病因和发病机理 ?曾有过多种学说如： 炎症学说、神经学说、消化学说、天平学。目前比较公认的是1961年Shag 和Sun提出的天平学说 一、Hp ?是一种螺旋状、革兰阴性、微需氧性细菌。 ?1983年Warren在发现，并与Marshall合作培养，分离了这种细菌，即幽门螺旋杆菌. 幽门螺旋杆菌与消化性溃疡关系 1. 消化性溃疡患者Hp检出率高：DU90%, GU70—80% 2 . 根除Hp可促进溃疡愈合和降低溃疡复发率：50%-70%→5% 3 . 难治性溃疡改用抗Hp治疗有效。Hp、宿主和环境因素 Hp感染与消化性溃疡的发病机制 1 . Hp-胃泌素-胃酸学说 Hp感染→炎症和组织损伤→胃窦黏膜中D细胞数量↓→生长抑素↓→G细释 放促胃泌素的抑制作用↓→胃泌素↑→胃 酸分泌↑→十二指肠的酸负荷↑ 2 .十二指肠胃上皮化生学说 Hp只能定植在胃上皮组织上，十二指肠胃上皮化生为Hp在十二指肠定植提供了条件，Hp感染导致十二指肠炎症，粘膜屏障遭破坏，最终导致DU发生。 3. HP感染减少十二指肠HCO3- 分泌，削弱粘膜的防御与修复功能，导致DU发生。 二、非甾体抗炎药（NSAID） ?服用NSAID半数内镜下见胃粘膜糜烂/出血 ?NSAID引起的溃疡以GU较DU多见 ?与NSAID种类、剂量、疗程有关 ?与高龄、服用抗凝血药、皮质激素有关