【指南与共识】冠心病血运重建后心脏性猝死的预防(一)

【指南与共识】冠心病血运重建后心脏性猝死的预防（一）

《中华心律失常学杂志》2017年21卷1期刊登了由黄德嘉、霍勇、张澍、黄从新、葛均波、韩雅玲等代表中华医学会心血管病学分会中华医学会心电生理和起搏分会

中国医师协会心律学专业委员会心血管冠状动脉及电生理

介入治疗专家工作组撰写的共识“冠心病血运重建后心脏性猝死的预防”，该共识将为冠心病血运重建后SCD的预防提供较全面的临床处理建议。我们将分两次刊载该共识以飨读者。心血管冠状动脉及电生理介入治疗专家工作组(按姓氏汉语拼音排序)：陈纪言，陈柯萍，陈林，陈韵岱，丁燕生，高炜，葛均波，郭涛，韩雅玲，华伟，黄从新，黄德嘉，黄岚，霍勇，蒋捷，李广平，李淑敏，刘兵，刘惠亮，柳景华，乔树宾，邱春光，沈法荣，苏晞，汤宝鹏，唐熠达，陶凌，王建安，王景峰，吴书林，薛小临，杨丽霞，杨新春，于波，袁祖贻，张澍，赵迎新，周菁，周胜华，周玉杰，邹建刚根据世界卫生组织的定义，如果无明显心外原因，在出现症状后1 h之内发生的意外死亡为心脏性猝死(SCD)[1]。SCD是全球成人主要死亡原因，我国SCD发病率为41.8/10万，每年有54万人死于SCD[2]。心脏骤停(SCA)的概念不同于SCD，系指因心脏泵血功能突然停止而引起循环衰竭的致命性事件，经及时有效的心肺复苏可能被逆转而免于死亡。美

国每年有32万多人在医院外发生SCA，发病率为103.2/10万，平均年龄66岁，抢救成功率为5.6%[3]。大多数SCD

患者的基础疾病为冠心病，包括急性冠状动脉综合征(ACS)

和慢性缺血性心脏病[4]。由于冠心病一级和二级预防措施的积极推广和实施，冠心病现代治疗方式，特别是急性心肌梗死(心梗)发病早期直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术的

广泛开展，美国近年来冠心病的病死率呈逐年下降的趋势[3]。但是SCD的发病率并未下降。在美国男性人群，相对于肺癌、前列腺癌、直肠结肠癌、脑血管病、糖尿病和下呼吸道感染所引起的死亡，SCD仍排在首位，病死率为76/10万[5]。在女性，SCD也是死亡的主要原因，SCD的病死率(45/10万)是乳腺癌的1.7倍[5]。由于治疗技术的进步，ACS患者

住院和近期病死率大幅度下降，但1年内累计有16%～25%发生心力衰竭(心衰)[6]，这是近10多年来心衰患病率上升的一个重要原因[7]。2/3的收缩性心衰患者的病因为冠心病[8]。心衰患者SCD风险显著高于其他心脏病患者，一项人群研

究显示有心梗史的心衰患者，SCD发生率在所有心脏病患者中最高，是全组心脏病患者的3.65倍[9]。血运重建是一项

非常重要的冠心病治疗技术，包括PCI和外科冠状动脉旁路移植术(CABG)。血运重建不仅能缓解心肌缺血的症状，并

能降低病死率，改善远期预后。但是，即使全面采用指南建议的二级预防措施、最佳药物治疗和完全血运重建，仍有不

少患者在病程的不同阶段可能出现左心室射血分数(LVEF)

降低、心衰和室性心律失常。SCD为这类患者的主要死亡方式。在一项缺血性心脏病伴心衰的CABG治疗临床研究(STICH试验)[10]中，即使接受了CABG完全血运重建治疗的患者，猝死仍占所有死亡的1/3[11]。因此，血运重建术后，在缺血性心脏病患者的长期管理中，SCD仍然是我们所面临的严峻挑战。本共识将聚焦这一广泛关注的问题，为冠心病血运重建后SCD的预防提供较全面的临床处理建议。一、缺血性心脏病心脏性猝死的预防策略根据缺血性心脏病患

者的临床特征和实验室检测指标，在大量临床试验所提供证据的基础上，相关临床指南针对不同人群提出了SCD的预防策略：二级预防和一级预防[12]。(一)二级预防二级预防针对SCA的幸存者和发生过持续性室性心动过速(VT)的器质性心脏病患者。这类患者再次发生SCA或VT的危险很高。一项SCA存活者和持续性VT患者长期随访研究显示：1、3、5年VT或心室颤动(VF)的发生率分别为19%、33%和

43%[13]。在植入型心律转复除颤器(ICD)应用之前的年代，在冠心病药物治疗及血运重建的基础上，抗心律失常药物使用是SCD二级预防的重要措施。胺碘酮和β受体阻滞剂能减少VT和VF的发生，但其作用有限[14]。ICD为目前SCD 二级预防中的一线治疗[15]。3个SCD二级预防随机试验(AVID、CASH和CIDS)汇总分析显示，ICD组心律失常性

死亡的危险降低50%，全因死亡危险降低28%[16]。对有心梗史的持续性单形性VT患者，血运重建并不能有效预防VT 复发和SCA。在SCA的存活者中，血电解质异常较为常见，如果它并非是SCA的首要原因，同时也不能发现SCA其他可纠正或可逆转的原因，应当将这类患者作为二级预防对象而植入ICD[12]。(二)一级预防二级预防的局限性在于大多数SCA患者难以存活从而失去了预防的机会。据美国心脏协会(AHA)2015年发布的统计数据，美国每年有326 200人在医院外发生SCA。即使在院外SCA急救体系较为完善、人工心肺复苏开展较为普遍的美国，经心肺复苏等抢救措施最终能存活至出院的仅占5.6%[3]。这就是说，对绝大多数具有SCA潜在风险的患者来说，二级预防已为时过晚。在这样的背景下，就提出了一级预防的概念。一级预防针对尚未发生过持续性VT、VF或SCA但具有发生SCA较高风险的患者。在冠心病最佳药物及血运重建治疗基础上，ICD通过减少SCD发生率而降低全因病死率，改善患者的远期预后[12]。1．一级预防中危险分层的方法SCD大部分由致命性室性心律失常(VF或VT)所致。缺血心肌或心梗后所形成的瘢痕、心脏重构和心衰导致的心肌细胞离子通道和细胞间电传导

特性的改变构成了这类严重心律失常的基质(substrate)。在触发因素，如交感神经兴奋性增强、血流动力学状态恶化、血电解质浓度、酸碱度变化等作用下即可发生致命性室性心

律失常，导致SCD[17,18,19,20,21]。环境和时间周期等因素对SCD也有影响，这是一个极为复杂和动态变化的过程[22]。对某一具体患者，很难准确预测其是否发生或何时发生SCD，但可根据现有的大量临床研究结果对其危险分层，判断其发生SCD风险的高低。根据患者SCD风险的高低选择不同的预防策略，这对于SCD的预防具有十分重要的意义[15]。对缺血性心脏病，目前用于SCD危险分层的方法和指标有如下4类：①检测存在室性心律失常解剖学基质的方法；②心室电生理特性改变的指标；③自主神经系统功能异常的指标；④其他方法和指标(表1)。(1)检测室性心律失常解剖学基质的方法心肌瘢痕和解剖结构的改变是产生室性

心律失常的解剖学基础。心肌瘢痕及周边区域可出现电传导减慢及传导特性的差异性增大，这是VT/VF产生的基础[23]。对冠心病心梗后的患者，LVEF减低的程度可大致反映左心室瘢痕的大小和负荷，是目前预测SCD风险最重要的指标[24,25]。心脏影像性检查可用于评估心肌瘢痕的大小和解剖学特征，包括超声心动图、超声组织多普勒、单光子发射计算机断层扫描(single photon emission computed tomography，SPECT)、正电子发射断层扫描(positron emission tomography，PET)[26,27]。心脏磁共振显像(MRI)通过延迟显像增强技术可显示心肌纤维化和瘢痕，其空间分辨率优于SPECT和PET，且不受血流灌注影响。MRI测定

的心肌瘢痕负荷对SCD具有较好的预测价值，在目前临床研究中应用较多[27,28]。用影像学技术检测心肌瘢痕对SCD 的预测价值尚待大系列临床研究证实。由于这类技术自身的局限性，如分辨率、重复性等问题，以及受费用较贵、耗时较多等因素的制约，目前在临床实践中，这类用于判断心脏瘢痕负荷的检测手段并未作为常规检测方法用于SCD的危险分层。DETERMINE试验欲通过观察左心室瘢痕>10%患者ICD的恰当治疗率来评价MRI对SCD预测的价值，但由于入选患者困难，试验未完成而提前终止[29]。(2)电生理特性和自主神经功能状态改变的指标心室电生理学特性的改变也是室性心律失常产生的基础。反映除极过程异常的指标有：①QRS时限增加；②QRS波中的碎裂波；③出现心室晚电位(采用心电信号平均技术)。反映复极过程异常的指标有：①QT间期延长；②QT离散度增加；③T波电交替；

④QRS-T向量之间的角度改变。自主神经功能状态的测定常采用：①心率变异性；②心率震荡(heart rate turbulence)；

③压力感受器的敏感性。这些指标曾被广泛研究，但对SCD 预测的价值和重复性受到质疑，在临床指南有关冠心病和心衰患者SCD危险分层中均未被采用

[8,15,30,31,32,33,34,35]。(3)用于危险分层的其他方法非持续性室性心动过速(NSVT)和频发的室性早搏对SCD预测有一定价值[15,36,37]。创伤性电生理检查时采用心室程序刺激

诱发持续性VT或VF预测SCD的阳性预测价值较高，而阴性预测价值较低。对陈旧性心梗患者，如果出现晕厥、近乎晕厥或心悸症状，推测可能与室性心律失常有关，应推荐电生理检查。若能诱发出持续性单形性VT，SCD的风险高，应植入ICD积极预防[15,37,38]。(4)左心室射血分数是目前广泛采用的最重要的危险分层指标用LVEF单个指标预测SCD的风险存在明显的局限性[39]，但是至今为止，所有采用ICD作为SCD一级预防的临床试验中，LVEF显著降低(低于30%～40%)均作为入选患者的主要指标。这些临床试验的结果证实了ICD在LVEF显著降低的缺血性和非缺血性心脏病患者，能有效地预防SCD[40,41]。这就从另一方面说明LVEF能预测SCD风险，是危险分层的重要指标。而表1

中所列其他危险分层的指标，并未像LVEF那样，在SCD 一级预防的临床试验中获得证实[30,32,35]。因此，在现有临床指南涉及SCD的一级预防时，无论是缺血性心脏病或是非缺血性心脏病，LVEF仍然是SCD危险分层最重要的指标[8,15]。在LVEF的基础上，寻求联合其他指标，包括表1所列指标和某些生化指标[如脑钠肽(BNP)、C反应蛋白(CRP)][42]和基因检测[43,44]组成一个危险分层的系统，以克服LVEF单个指标的局限性，这或许是今后努力的方向。2．植入型心律转复除颤器在一级预防中的重要性在ICD用于缺血性心脏病SCD一级预防的随机临床试验中，总共入

选近6 000例患者。MADIT试验是第一个一级预防的随机对照试验，入选196例缺血性心脏病患者，LVEF≤35%，合并非持续性VT，电生理试验可诱发出VT。结果发现ICD组与常规药物治疗组(75%使用胺碘酮)比较，死亡风险下降54%[45]。基于这个试验结果美国食品药品监督管理局(FDA)于1996年批准将ICD用于SCD的一级预防。之后的MUSTT 试验入选704例心梗后的患者，LVEF≤40%，并伴有非持续性VT。随访5年，ICD显著降低SCD的风险[46]。MADIT 和MUSTT这两个试验证明，缺血性心脏病如果合并左心室功能障碍伴非持续性VT并且电生理试验能诱发出VT，则SCD的风险很高，ICD能降低SCD的风险[45,46]。为了更简单地筛选出SCD高危患者进行一级预防，在MADITⅡ试验中入选有心梗病史患者1 232例(心梗后>30 d)。本研究中是否LVEF≤30%，合并非持续性VT或电生理试验诱发出VT并不是入选条件，LVEF显著降低是唯一的入选标准。随访20个月试验提前终止，因为ICD组与对照组比较，全因死亡的危险降低28%[47]。在以后的SCD-HeFT试验，入选患者的LVEF≤35%，心功能Ⅱ或Ⅲ级(NYHA分级)。随访3.8年，在最佳药物治疗基础上，ICD组与对照组比较降低全因死亡风险23%[48]。基于这些临床试验所提供的证据，目前对缺血性心脏病患者，如果心功能Ⅱ或Ⅲ级、LVEF≤35%或者心功能Ⅰ级、LVEF≤30%，均属于指南推荐的ICD植入的Ⅰ

类适应证[12]。应当强调的是，在MUSTT、MADIT和MADITⅡ试验中，大部分冠心病患者(66%～77%)接受过血运重建治疗(PCI或CABG)，这说明，只要LVEF显著降低，不管是否接受过血运重建治疗，ICD对于SCD的预防同样具有重要的意义[45,46,47]。(三)植入型心律转复除颤器临床应用现状根据美国国家心血管疾病数据注册(NCDR)中的ICD注册资料，2011年美国1 435家医院共植入ICD 139 991例，其中用于SCD一级预防106 131例，占75.8%[49]。同样来自NCDR的PCI注册资料(Cath PCI Registry)显示，2011年美国1 337家医院共完成PCI 632 557例，PCI例数与ICD 例数之比为4.5∶1[49]。根据欧洲心律学会2014年白皮书公布的资料，2013年德国共植入ICD和心脏再同步治疗除颤器(CRT-D)36 100例，植入比为445/百万人口；意大利植入比为369/百万人口，西班牙为118/百万人口，俄罗斯为17.6/百万人口[50]。我国1992年经外科手术方式植入第1例心外膜ICD，1996年植入第1例经静脉ICD，2002年后每年有较大的增长。但至2013年，我国全年植入ICD和CRT-D 共3 068例，植入比为2.3/百万人口，远低于俄罗斯。我国2013年共完成PCI 454 505例，PCI例数与ICD和CRT-D 例数之比为148∶1，是美国的32.9倍。这说明在我国将ICD 用于SCD的预防与国外有很大差距，冠心病患者PCI术后SCD的预防仍未得到应有的重视。要改变这种状况，首先应

提高国家医疗保险机构对ICD的报销比例，同时，在医生和患者中应普及预防SCD的常识。对于血运重建术后的部分冠心病患者(如LVEF≤35%)SCD的风险仍较高，但往往因为患者已接受被认为是针对病因的血运重建治疗而忽视了对SCD的预防。国外ICD用于SCD一级预防的成本-效益(cost-effectiveness)分析研究显示，增加1年存活所消耗的资源与肾透析相似(肾透析为30 000～50 000美元，ICD为25 300～50 700美元)[51,52]。如果选择严重室性心律失常和SCA风险较高，而其他死亡风险较低的患者，可能改善成本-效益比。在LVEF显著降低的基础上，增加其他的危险因素用于SCD的危险分层有可能达到这一目的[53]。二、血运重建后心脏性猝死的风险对缺血相关的室性心律失常，血运重建是最重要的治疗措施。从这个角度来讲，血运重建对预防缺血性心脏病SCD具有十分重要的意义[54]。缺血相关的严重室性心律失常及SCA最常见于ST段抬高心梗(STEMI)发病后48 h之内。在非ST段抬高的急性冠脉综合征(NST-ACS)也较常见，也可见于慢性缺血性心脏病。对合并心衰的慢性稳定型缺血性心脏病及陈旧性心梗的患者，室性心律失常的发生主要由于在心肌瘢痕和纤维化的基础上，心肌电生理特性改变形成了产生和维持室性心律失常的基质，在诱发因素作用下，即可发生严重室性心律失常或SCA[18,19]。因此，单靠血运重建并不能有效预防这类心律

失常所引起的SCA[11,12,55]。血运重建后应根据患者的不同状况，评估其SCD的风险，采取包括ICD植入在内的综合治疗措施预防SCD。(一)直接经皮冠状动脉介入治疗后心脏性猝死的风险1．直接经皮冠状动脉介入治疗能降低室性心律失常的风险STEMI发病48 h之内的VT/VF为急性电事件，与心肌缺血有关[56]。为预防STEMI发病早期的VT/VF，尽早实施PCI、优化缺血心肌再灌注治疗、纠正电解质失衡、使用β受体阻滞剂、防止缺血紧张及由此导致的心衰和心源性休克均十分重要。在这一系列治疗措施中，直接PCI是最关键的一环。不仅如此，直接PCI还能降低STEMI患者以后发生的室性心律失常和SCD的风险。德国和芬兰2个中心的一项注册研究显示，对急性心梗患者，如果接受了血运重建(直接PCI或CABG)，并加上β受体阻滞剂、阿司匹林、他汀和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗，SCD发生率很低。随访2.9年中，仅1.2%患者发生SCD。如果仅接受了上述治疗中的部分治疗，SCD发生率为3.6%。未接受血运重建治疗患者SCD的风险是已接受者的2.1倍[57]。另一项研究发现再灌注治疗时间(从心梗症状发生到开通梗死相关动脉的时间)与能否诱发出VT及以后发生猝死和严重室性心律失常有关。该项研究入选直接PCI后的STEMI患者，LVEF≤40%，心梗3d后电生理检查能否诱发出VT为一级终点。随访2年发生猝死或严重室性心律失常(需ICD治疗)

为二级终点。结果发现再灌注治疗时间愈短(分为≤3 h、3～5 h和>5 h 3组)一级和二级终点事件愈少[58]。因此，对STEMI 患者，尽早实施直接PCI，尽量缩短再灌注治疗时间对预防以后SCD十分重要。2．直接经皮冠状动脉介入治疗能逆转左心室重构对STEMI患者，直接PCI能逆转左心室重构，改善左心室功能。随着左心室功能的恢复，SCD的风险可能降低[59]。直接PCI后连续用超声心动图观察左心室重构的动态改变，显示6个月后39%的患者达到左心室重构逆转的指标，即左心室收缩末期容积的减少大于基础值的10%，但大部分患者未能达到这一标准[60]。另一项研究比较直接PCI后5 d和4个月左心室功能及重构指标的改变。该项研究采用磁共振测量LVEF、左心室收缩末期和舒张末期容积指数。结果发现，对LVEF基础值[61]。3．心肌梗死后心力衰竭是心脏性猝死的高危因素心梗后合并心衰的患者，SCD 风险明显增高[9]。直接PCI可以显著降低STEMI患者住院病死率，使不少大面积心梗或病情严重的心梗患者能够存活出院，但这部分患者存在以后发生心衰的风险。因此，随着以直接PCI为中心的早期最佳治疗措施的普及和推广，STEMI患者住院病死率已明显降低，但以后这部分人群心衰的发生率却增加[62]。一项回顾性研究显示，在9 000多例STEMI患者中，1年累计心衰发生率为23.4%，出院后1年内新发心衰为12.0%[6]。这一研究结果说明，1/5以上的

STEMI患者，出院后仍具有较高SCD的风险。CADILLAC 研究显示直接PCI后，对30 d和1年病死率来说，LVEF[63]。4．直接经皮冠状动脉介入治疗后心脏性猝死是死亡的主要方式STEMI患者直接PCI出院后，即使采用规范的冠心病二级预防治疗措施，SCD仍是主要死亡方式。最近一项研究分析了2 800多例STEMI患者直接PCI后近期和远期死亡原因，平均随访4.7年。在所有717例死亡原因中，第1位为心源性休克(140例，19.5%)，发生于急性期病程的0～3 d；第2位为肿瘤(124例，17.3%)，发生于3.25年(1.96～4.63年)；第3位为SCD(111例，15.5%)，发生于2.75年(1.28～3.00年)；心肌再梗死为第5位死亡原因(45例，6.3%)，发生于病程的227d(6～1 096 d)；心衰为第6位死亡原因(29例，4%)，发生于病程717 d(50～1 237 d)。这项研究结果显示，在接受直接PCI出院后的患者远期心脏性死亡中，SCD为第1位死亡原因，其发生率超过其他心脏性死亡的总和，为心肌再梗死的2.47倍[64]。因此，直接PCI出院后在患者长期管理中，在预防心肌再梗死等心脏缺血事件治疗的基础上，应当十分重视对SCD的预防。(二)慢性稳定型缺血性心脏病血运重建后心脏性猝死的风险对左心室功能正常

或轻度降低的患者，CABG可以降低严重室性心律失常和SCD的风险[54]，但只能预防部分SCD，对左心室功能明显异常的患者这种作用很有限。在日本的一项注册研究中，比

较PCI和CABG对3支血管和/或左主干病变的患者预后的影响。随访4.7年，如果LVEF≤50%，PCI术后猝死占心脏性死亡的32.1%，CABG术后猝死占心脏性死亡的

28.3%[65]，猝死仍然是心脏性死亡的主要死亡方式[65]。STICH研究选择适合做CABG手术的缺血性心衰患者1 212例，LVEF≤35%，随机分为CABG手术组和内科药物治疗组。随访56个月，共死亡462例，总病死率为38.1%。心血管疾病死亡351例，占总死亡的76%。在心血管疾病死亡中，猝死是第一位死亡原因。CABG组猝死74例，占心血管死亡(162例)的33.9%；内科药物治疗组猝死99例，占心血管死亡(189例)的40.6%[11]。对合并心衰的缺血性心脏病，如果仍有心绞痛或存活的缺血心肌，应考虑血运重建；但对重度心衰患者(LVEF≤35%)，获益有限[10]，指南推荐选择CABG[66]。血运重建后SCD的预防十分重要。MADIT-Ⅱ试验的亚组研究观察了血运重建后，病程与室性心律失常的关系。在8年长期随访中发现，距血运重建的时间愈久，严重室性心律失常(需要ICD治疗)的风险愈大，每增加1年，风险增加6%[67]。因此，血运重建后，在患者的长期管理中，随着时间的推移，应更加注意对SCD的预防。未完待续中华心律失常学杂志官方微信

医学论文：85岁以上冠心病患者经皮冠脉血运重建术疗效与安全性分析

85岁以上冠心病患者经皮冠脉血运重建术疗效与安全性分 析 [摘要] 目的评估年龄超过85岁的患者接受pci的安全性和有效性，并找出住院和1年生存率的相关危险因素。方法回顾分析2005年1月～2010年12月65例冠状动脉疾病老年患者经皮冠状动脉腔内成形术。对住院和随访1年所采集的临床、血管造影及介入治疗进行了相关变量对数回归分析。结果住院患者的治愈率为90.8%（59/65），住院患者的死亡率为9.2%（6/65）。随访1年发现接受介入治疗的患者1年存活率为83.1%（54/65）。回归分析显示：左心室射血分数是唯一预测住院患者存活率的独立预测因子。随访1年发现，肾功能不全及完全的血管成形术均与临床疗效密切相关。结论本研究表明高龄冠心病患者（年龄大于85岁）进行经皮冠状动脉介入治疗是安全、有效的。它可以有效地缓解症状，并提供住院期间为期1年的后续以及有利的结果。低ef值、不完全心肌血运重建术和肾功能障碍会影响临床疗效。 [关键词] 冠心病；经皮冠状动脉介入；老年人；血运重建 the effect and safety analysis of percutaneous coronary angioplasty in patients aged over 85 with coronary artery disease mai haiyuan1 tang lijun2 1.department of cardiology, the people′s hospital of heshan city in guangdong province, heshan 529700, china;

2014ESC心肌血运重建指南

2014ESC/EACTS 心肌血运重建指南 2014-09-10 12:04来源：丁香园作者：iang 字体大小 -|+ 编者按：欧洲心脏病协会（ESC）2014 年会上发布了2014ESC/EACTS 心肌血运重建指南，本文就指南主要内容进行编译，现将译文与读者分享。 首先介绍一下推荐类别和证据等级的定义。 推荐类别 推荐类别 定义 所用词汇 I类 证据支持和/或普遍认同治疗或操作有益、有用、有效 推荐/建议 II类 针对治疗或操作有用性/有效性的证据存在争议和/或观点存在差异 IIa类 证据/观点偏向有用/有效 应该考虑 IIb类 有用/有效性证据/观点支持不足 可以考虑 III类 证据表明和/或普遍观点认为治疗或操作无用/无效，有些情况下可能是有害的 不推荐 证据等级 A级 数据来源多项随机临床试验或荟萃分析 B级 数据来源单项随机对照试验或大型非随机试验 C级 专家共识和/或小型试验、回顾性研究和注册研究 注：下文表格中的类别与等级均以类别+ 等级的方式呈现 一、风险评估 1. 短期（院内或30 天内）预后风险评估模型 评分 冠脉干预方式 结局 推荐

CABG PCI STS评分 100%（单独）CABG 院内或30天死亡和院内致残 IB EuroSCPRE II 47%（单独）CABG 院内死亡 IIaB IIbC ACEF 院内或30天死亡 IIbC IIbC NCRD CathPCI 100%PCI 院内死亡 IIbB EuroSCORE 64%（单独）CABG 操作死亡 IIIB IIIC 2. 长期（≥1 年）预后风险评估模型评分 冠脉干预方式 结局 推荐 CABG PCI SYNTAX 主要不良心脑血管事件 IB

2020年内科主治医师(心血管内科学)专业知识和专业实践能力 章节题库(第3章 心脏骤停和心源性猝死

第3章心脏骤停和心源性猝死 A1/A2型题 以下每一道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。 1．心脏复苏成功后死亡的最常见原因是（）。 A．继发感染 B．心排血量下降 C．复发恶性心律失常 D．中枢神经系统损伤 E．心肌梗死 【答案】D 2．初级心肺复苏顺序为（）。 A．胸外按压、开通气道、人工呼吸 B．胸外按压、人工呼吸、开通气道 C．开通气道、胸外按压、人工呼吸 D．人工呼吸、开通气道、胸外按压 E．人工呼吸、胸外按压、开通气道 【答案】A 3．确诊心脏骤停后应立即（）。 A．开放静脉 B．静脉注射利多卡因 C．人工胸外按压 D．鼻导管给氧 E．安装人工起搏器 【答案】C 【解析】心脏骤停后应立即实施心肺复苏，初级心肺复苏措施包括人工胸外按压（circulation）、开通气道（airway）和人工呼吸（breathing）。 4．在医院外突然发现一人倒地，四肢抽搐、意识丧失，大动脉搏动消失。此时首选的处理措施是（）。 A．人工呼吸 B．捶击复律 C．胸外按压 D．送患者到医院 E．清除口腔异物，开通气道 【答案】C 【解析】在医院外无除颤仪的情况下，对心脏骤停者应立即给予胸外按压。 5．在医院工作期间，你若看见一名成年患者

突然跌倒，周围没人可以求助，接下来你应做 （）。 A．检查有无反应，如无反应，求助急救系统（或呼叫120）；然后进行心肺复苏 B．呼叫120（求助急救部门），然后在外面等待为急救人员做向导 C．抬起下颌及开放气道，用两个手指检查有无食物阻塞气道 D．进行一分钟心肺复苏，然后呼叫120 E．给予两次通气再呼叫120 【答案】A 【解析】心脏骤停的生存率很低，根据不同的情况，院外猝死生存率＜5%。抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏和尽早进行复律治疗。心肺复苏可按照以下顺序进行：①识别心脏骤停。首先需要判断患者的反应，快速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸（无呼吸或喘息）并以最短时间判断有无脉搏（10秒内完成）。如判断患者无反应时，应立即开始初级心肺复苏；②呼救，在不延缓实施心肺复苏的同时，应设法（打电话或呼叫他人打电话）通知并启动急救医疗系统，有条件时寻找并使用自动体外除颤仪；③进行初级心肺复苏；④高级心肺复苏。 6．猝死型冠心病最主要的原因是（）。 A．急性左心衰 B．急性广泛心肌梗死 C．严重心律失常，特别是心室颤动 D．心脏破裂 E．心源性休克 【答案】C 【解析】目前认为，猝死型冠心病是由于在动脉粥样硬化基础上，发生冠状动脉痉挛或栓塞，导致急性心肌缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失常所致。其中，尤以心室颤动最为常见。 7．胸外心脏按压抢救心脏骤停，下列何项表现最常提示治疗有效（）。 A．上肢血压达7.89kPa（60mmHg） B．心音清晰规则 C．瞳孔变小 D．触及颈动脉搏动 E．神志模糊 【答案】D 【解析】能触及颈动脉搏动，则提示体循环收

【指南与共识】冠心病血运重建后心脏性猝死的预防(一)

【指南与共识】冠心病血运重建后心脏性猝死的预防（一） 《中华心律失常学杂志》2017年21卷1期刊登了由黄德嘉、霍勇、张澍、黄从新、葛均波、韩雅玲等代表中华医学会心血管病学分会中华医学会心电生理和起搏分会 中国医师协会心律学专业委员会心血管冠状动脉及电生理 介入治疗专家工作组撰写的共识“冠心病血运重建后心脏性猝死的预防”，该共识将为冠心病血运重建后SCD的预防提供较全面的临床处理建议。我们将分两次刊载该共识以飨读者。心血管冠状动脉及电生理介入治疗专家工作组(按姓氏汉语拼音排序)：陈纪言，陈柯萍，陈林，陈韵岱，丁燕生，高炜，葛均波，郭涛，韩雅玲，华伟，黄从新，黄德嘉，黄岚，霍勇，蒋捷，李广平，李淑敏，刘兵，刘惠亮，柳景华，乔树宾，邱春光，沈法荣，苏晞，汤宝鹏，唐熠达，陶凌，王建安，王景峰，吴书林，薛小临，杨丽霞，杨新春，于波，袁祖贻，张澍，赵迎新，周菁，周胜华，周玉杰，邹建刚根据世界卫生组织的定义，如果无明显心外原因，在出现症状后1 h之内发生的意外死亡为心脏性猝死(SCD)[1]。SCD是全球成人主要死亡原因，我国SCD发病率为41.8/10万，每年有54万人死于SCD[2]。心脏骤停(SCA)的概念不同于SCD，系指因心脏泵血功能突然停止而引起循环衰竭的致命性事件，经及时有效的心肺复苏可能被逆转而免于死亡。美

国每年有32万多人在医院外发生SCA，发病率为103.2/10万，平均年龄66岁，抢救成功率为5.6%[3]。大多数SCD 患者的基础疾病为冠心病，包括急性冠状动脉综合征(ACS) 和慢性缺血性心脏病[4]。由于冠心病一级和二级预防措施的积极推广和实施，冠心病现代治疗方式，特别是急性心肌梗死(心梗)发病早期直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术的 广泛开展，美国近年来冠心病的病死率呈逐年下降的趋势[3]。但是SCD的发病率并未下降。在美国男性人群，相对于肺癌、前列腺癌、直肠结肠癌、脑血管病、糖尿病和下呼吸道感染所引起的死亡，SCD仍排在首位，病死率为76/10万[5]。在女性，SCD也是死亡的主要原因，SCD的病死率(45/10万)是乳腺癌的1.7倍[5]。由于治疗技术的进步，ACS患者 住院和近期病死率大幅度下降，但1年内累计有16%～25%发生心力衰竭(心衰)[6]，这是近10多年来心衰患病率上升的一个重要原因[7]。2/3的收缩性心衰患者的病因为冠心病[8]。心衰患者SCD风险显著高于其他心脏病患者，一项人群研 究显示有心梗史的心衰患者，SCD发生率在所有心脏病患者中最高，是全组心脏病患者的3.65倍[9]。血运重建是一项 非常重要的冠心病治疗技术，包括PCI和外科冠状动脉旁路移植术(CABG)。血运重建不仅能缓解心肌缺血的症状，并 能降低病死率，改善远期预后。但是，即使全面采用指南建议的二级预防措施、最佳药物治疗和完全血运重建，仍有不

心脏骤停和心脏性猝死考点总结

心脏骤停和心脏性猝死 一、定义 心脏骤停：指心脏射血功能的突然终止。 病理生理机制：最常见为快速型室性心律失常（室颤和室速）。 心脏骤停发生后，由于脑血流突然中断，10秒左右患者即可出现意识丧失。 心脏骤停常是心脏性猝死的直接原因。 心脏性猝死：指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。 二、临床表现 1.前驱期：在猝死前数天至数月，出现胸痛、气促、疲乏、心悸等非特异性症状。但亦可无前驱表现。 2.终末事件期：指心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间，自瞬间至持续1小时不等。 3.心脏骤停：心脏骤停后脑血流量急剧减少，可导致意识突然丧失，伴有局部或全身性抽搐。 4.生物学死亡：从心脏骤停至发生生物学死亡时间的长短取决于原发病的性质，以及心脏骤停至复苏开始的时间。 三、心电图表现 ①心室颤动：系非创伤性心脏骤停患者最常见的心律失常； ②室性心动过速； ③心脏停搏； ④无脉电活动。 四、心脏骤停的急救措施 心脏骤停抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏（CPR）和尽早进行复律治疗。 心肺复苏又分初级心肺复苏和高级心肺复苏。 （一）识别心脏骤停 ①意识消失； ②颈、股动脉搏动消失； ③呼吸呈叹气样或抽气样； ④皮肤苍白或明显发绀；

⑤心音消失。 早而可靠的确立心脏骤停的临床征象是：意识突然丧失伴以大动脉搏动消失。 （二）呼救 （三）初级心肺复苏：即基础生命活动的支持。 1.胸外按压和早期除颤：强调胸外按压在CPR中最重要，与抢救成功率息息相关，高品质CPR可明显提高存活率。 2.开放气道。 3.人工呼吸：开放气道后首先给予2次人工呼吸，建议按压通气比例为30：2。气管内插管是建立人工气道的最好方法。 高品质CPR要点 ①以100～120次/分的速率实施胸外按压。 ②按压深度至少达为5～6cm。 ③每次按压后让胸部完全回弹。 ④尽可能减少按压中断。 ⑤避免过度通气。 （四）高级心肺复苏 主要措施包括气管插管建立通气、除颤转复心律成为血流动力学稳定的心律、建立静脉通路并应用必要的药物维持已恢复的循环。 1.通气与氧供 2.电除颤：心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动。终止室颤最有效的方法是电除颤。采用双向波电除颤可以选择150～200J，使用单项波电除颤应选择360J。 起搏治疗：对有症状心动过缓者考虑起搏治疗。如患者出现严重症状，尤其是当高度房室传导阻滞发生在希氏束以下时，应立即施行起搏治疗。 3.药物治疗 肾上腺素是CPR的首选药物。 用于电击无效的室颤及无脉室速、心脏停搏或无脉性电生理活动。常规给药方法是静脉推注1mg，每3～5分钟重复1次。 给予数次除颤加CPR及肾上腺素之后仍然是室颤或无脉室速，考虑给予抗心律失常药。常用药物胺碘酮、利多卡因。 当室颤或无脉室速与长QT间期的尖端扭转型室速相关时，应用硫酸镁稀释后推注。

心脏骤停与心脏性猝死诊疗指南

心脏骤停与心脏性猝死诊疗指南 心脏骤停（cardiac arrest）是指心脏射血功能的突然终止。常常是心脏性猝死的直接原因。 心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）是指急性症状发作后 1 小时内发生的以意识骤然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。 【临床表现】 其临床经过可分为四个时期： 1．前驱期：有些患者在猝死前数天至数月，可出现胸痛、气促、疲乏、心悸等非特异性症状。 2．终末事件期：是指心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间。自瞬间至持续 1 小时不等。典型的表现包括：严重胸痛，急性呼吸困难，突发心悸或眩晕等。 3．心脏骤停：脑血流量急剧减少，可导致意识突然丧失，伴有局部或全身性抽搐。 4．生物学死亡：心脏骤停发生后，大部分患者将在4~6

分钟内开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡。 【辅助检查】 由于发病急骤，只有在医院内发生时才有可能在心肺复苏的同时行辅助检查，主要是心电图检查。有助于明确室速/室颤抑或心室停顿。 【诊断】 主要诊断标准：突发意识丧失，大动脉（颈动脉和股动脉）搏动消失，尤其是心音消失。 【治疗】 一、紧急处理： 抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏（CPR）和尽早进行复律治疗。顺序如下： 1.识别心脏骤停：见上述诊断。 2. 呼救：在实施CRP的同时，应设法通知急救医疗系统。 3. 初级心肺复苏：即基础生命活动支持（BLS）应立

即进行。主要措施包括：开通气道、人工呼吸和人工胸外按压,简称ABC （airway,breathing,circulation）. 4. 高级心肺复苏：即进一步生命支持（advanced life support,ALS）. 主要措施包括：气管插管建立通气、电除颤转复心律、建立静脉通路并应用必要的药物维持已恢复的循环。 主要药物包括： 对心室颤动：肾上腺素1mg iv,必要时每3~5 分钟重复； 利多卡因 1.5mg/kg iv, 3~5分钟重复； 胺碘酮150mg iv(10min),1mg/min维持。 对缓慢性心律失常、心室停顿：肾上腺素1mg iv,必要时 每3~5 分钟重复及阿 托品1~2mg iv 或异丙 肾上腺素（15~20μ g/min）静脉滴注。若有 条件，应争取施行临时

心脏骤停和心脏性猝死

心脏骤停和心脏性猝死 心脏骤停的病理生理机制最常见的是 A.心室颤动 B.室性心动过速 C.电机械分离 D.第三度房室传导阻滞 E.心室停顿 『正确答案』A 病理生理机制 最常见的是快速型室性心律失常（室颤和室速）。 其次为缓慢性心律失常或心室停顿 较少见的为无脉性电活动（PEA）。 心脏骤停早期诊断最佳指标是 A.瞳孔突然明显散大 B.测不到血压 C.颈动脉和股动脉搏动消失 D.呼吸停止 E.面色苍白和口唇发绀 『正确答案』C 识别心脏骤停 ①意识消失； ②颈、股动脉搏动消失； ③呼吸呈叹气样或抽气样； ④皮肤苍白或明显发绀；

⑤心音消失。 早期诊断临床征象是： 意识突然丧失伴以大动脉搏动消失。 三大消失： 循环 呼吸 意识 一名52岁男性在健康中心锻炼后倒下了，为了确定他有无心跳，你应检查循环体征，包括脉搏检查，在成人，脉搏的最佳检查部位是 A.腕部的桡动脉 B.肱动脉 C.颈动脉 D.心前区 E.足背动脉 『正确答案』C 关于初级心肺复苏的顺序正确的是 A.胸外按压—人工呼吸—开放气道 B.人工呼吸—开放气道—胸外按压 C.胸外按压—开放气道—人工呼吸 D.人工呼吸—胸外按压—开放气道 E.开放气道—人工呼吸—胸外按压 『正确答案』C 早期心肺复苏： 心肺复苏的救治顺序 胸外按压—开放气道—人工呼吸

初级心肺复苏的步骤 循环是关键！ 当进行胸外按压时，你应将手放在患者 A.胸骨上半部分 B.胸骨正中线左侧的心前区 C.胸骨下半部分，剑突上 D.胸骨中下1/3部分 E.胸骨中上1/3部分 『正确答案』D 胸外按压 病人体位：置水平位，头部应低于心脏水平。 按压部位：胸骨中下1/3交界处。 剑突为定位标志，将食、中指两指放在剑突上方，手指上方的胸骨正中部位为按压处。部位简易确定：

冠心病诊疗指南

2013年欧洲心脏病学会（ESC, European Society of Cardiology）发布了最新的稳定性冠状动脉疾病（stable coronary artery disease，SCAD）的管理指南（下称“指南”），为该领域的诊疗规范作出较详细的推荐，本文将对该新指南进行简要解读。 一、病理生理及概念 首先指南指出SCAD的病理生理机制为：①斑块相关的心外膜动脉阻塞；②正常或有斑块动脉局限或弥漫的痉挛；③微血管功能障碍；④既往急性心肌缺血和（或）冬眠心肌导致的左心室功能不全。结合病理生理的机制，概念上该指南的SCAD不仅局限于既往所指的稳定性心绞痛，同时也包括急性冠脉综合征（ACS）稳定后无症状或症状稳定的情况及痉挛导致的静息发作的心绞痛。 因此，SCAD的人群范围亦随之而扩大：①现有稳定性心绞痛或其他和冠状动脉病变相关的症状，如呼吸困难；②已知以往有冠心病症状，现经治疗后症状消失且需要定期随访； ③虽首次报告冠心病症状，但通过病史采集明确既往已有类似症状发生;④虽首次报告冠心病症状，但能被归为急性冠脉综合症低危人群，例如现无胸痛、心衰，静息心电图及心肌坏死标志物（首先肌钙蛋白）无异常。无冠状动脉粥样硬化狭窄的病人，例如微血管功能不全或者冠脉痉挛的病人也纳入在内。 二、诊断和危险分层评估 传统胸痛包括典型心绞痛、非典型心绞痛和非心绞痛性胸痛，通过胸痛表现结合患者年龄、性别、症状特征来评估患者罹患SCAD的验前概率（pre-test probability，PTP）大小，并根据流行病学调查结果及临床特征将PTP划分为三档，低度怀疑—PTP≤15％，中度怀疑—PTP在15％至85％之间，高度怀疑—PTP≥85％。 新指南指出，检查手段的选择取决于患者罹患该病的可能性大小，强调PTP可决定是否进一步检查及采取何种检查手段，同时根据该可能性及即将进行的检查手段敏感性和特异性，决定是否进行该项检查。然后根据检查结果产生出病人的冠心病可能性。 （一）、诊断 1、检查手段的评价和推荐 所有具有可疑症状的患者，在排除持续不稳定性心绞痛后，常规行静息心电图（Ⅰ类推荐，C级证据）、血液生化（首选肌钙蛋白）、静息超声心动图（Ⅰ类推荐，B级证据）、选择性胸部X线检查，同时评估患者的一般情况、并发症及生活质量。新指南提到运动心电图检查的敏感性为45％～50％，特异性为85％～90％；而运动负荷影像学检查特异性略低，约为80％，敏感性较高，约为70％～90％。作为SCAD 的初始诊断手段，运动心电图（ECG）推荐用于未接受抗缺血治疗可耐受运动的中等可能性（PTP 15％～65％）患者（I类推荐，B级证据）患者考虑为缺血性心肌病引起胸痛，如左心室功能尚可（LVEF>50％），则评估患者罹患SCAD的验前概率，低度怀疑者可能为其他疾病或者功能性冠脉疾病，中度怀疑者选择非侵入性检查手段，高度怀疑者直接进行危险分层和药物治疗，有条件者可施行侵入性冠脉造影。 2、冠状动脉CT（CT angiography，CTA） 新指南强调适当的设备（至少64排CT）、患者选择以及患者准备对医师选择CTA有重要提示作用。其敏感性高而特异性相对较低，建议用于SCAD中低可能性（PTP 15％～50％）患者的排除诊断（IIa类推荐，C级证据）。同时，对于中低可能性患者，如负荷试验的结果不能提供肯定性的结论或患者有负荷试验的禁忌证，为了避免侵入性检查，如估计可获得清晰的影像，也可选择冠状动脉CTA（IIa类推荐，C级证据）。该指南不建议冠状动脉CTA 用于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后复查或者无任何冠状动脉疾病征象无症状个体的筛查（III类推荐，C级证据）。

心脏骤停与心肺脑复苏

心脏骤停与心肺脑复苏 B添加义项 ? 医学内容仅供参考，不能视为治病就医依据 此词条由挂号网提供专业内容并参与编辑，经中国健康教育卫生中心/卫生部新闻宣传中心专家审核。心脏骤停即心脏骤停与心肺脑复苏。 心脏骤停是指各种原因引起的心脏突然停止跳动，有效泵血功能消失，引起全身严重缺氧、缺血。临床表现为扪不到大动脉搏动和心音消失；继之意识丧失，呼吸停止，瞳孔散大，若不及时抢救可引起死亡。一般认为，心脏停搏5～10s可出现眩晕或晕厥，超过15s可出现晕厥和抽搐，超过20s可出现昏迷；若心搏停止超过5min常可造成大脑严重损伤或死亡，即使复跳也往往会遗留不同程度的后遗症。因此，心脏骤停是临床上最危重的急症，必须争分夺秒积极抢救。 症状体征 心脏性猝死的发生具有上午发生率增高的节律变化。上午发生率增高可能与病人此时体力和精神活动增加有关，心肌缺血、心室纤颤及血栓形成等危险性增高是上午易发生心脏性猝死的可能原因。猝死发生前病人可无任何症状，甚至可无明确器质性心脏病史。约半数以上的猝死病人在2周内常有胸痛、心悸、恐惧、渐重的疲乏无力等先兆症状。 心脏丧失有效收缩4～15s，即出现临床体征。主要有：突然意识不清或抽搐，呼吸迅速变浅、变慢或停止，大动脉搏动消失，心音消失，瞳孔散大，皮肤出现发绀，神经反射消失，有些病人在睡眠中安静死去。 心电图检查可发现PQRS波消失而出现粗细不等的室颤波形，或心电图呈缓慢畸形的QRS 波，但不产生有效的心肌机械性收缩，心室停搏心电图呈直线或仅有房波。 用药治疗 1.心脏骤停发生后最主要的抢救措施是及时正确地进行心肺脑复苏。心肺脑复苏(cardiopulmonary-encephalic resuscitation，CPR)是针对心脏骤停，旨在尽快建立有效循环，提高心输出量，而采取的一系列措施。研究表明，心脏停搏时间越长，全身组织特别是脑组织经受缺氧的损害越严重，维持生命的可能性就越小。因此，心脏骤停抢救成功的关键，是开始抢救时间的早晚。据统计，心肺复苏成功的病例64%是在心脏停搏后4min内急救的，因此提出抢救心脏骤停的最佳时机是在心脏停搏后0～4min内。而心脏停搏大多数发生在

新世纪冠心病血运重建展望(一)

新世纪冠心病血运重建展望(一) 冠心病是致死、致残率很高的心血管病之一，血运重建术是缓解症状、改善预后的最有效方法。下一世纪的血运重建临床和基础研究将重点围绕以下四个领域展开。 一以导管为基础的血运重建 自23年前Gruentzig完成首例经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）以来，这项技术发展迅速，目前已成为冠心病血运重建治疗的一个重要方面。在心内、外科均衡发展的医学中心，对冠心病的治疗，施行CABG、介入治疗和药物治疗者约各占1/3。特别是冠脉内支架广泛应用以来，PTCA的有效性和安全性已有很大改善，拓宽了适应症。现在PTCA中，有70%以上的病人植入冠脉支架。一些严重并发症，如急性闭塞等，已明显减少，大大减少了对心脏外科的依赖程度。与单独PTCA相比，支架植入使1年内重复PTCA或CABG降低了40%。 但支架没有彻底解决再狭窄问题，而且并不是每个病人都适合植入支架，支架术后仍有一些病人发生再狭窄。传统的治疗方法仅对缓解和预防再狭窄部分有效。放射治疗对许多其它增生性疾病有良好疗效，这一技术现已用于支架内再狭窄的治疗。几个随机临床试验结果一致显示放射性支架能显著减少再狭窄率，与常规PTCA或支架术相比有明显优势。LongWRIST研究评价了铱192支架的疗效，入选病人为支架内再狭窄病例。6个月造影结果显示铱192组再狭窄率为32%，对照组为71%；靶血管的再次血运重建率分别为33%和61%。START试验观察了β射线支架（BetaCath）的疗效，造影随访表明放射治疗组再狭窄率为24%，对照组为46%；8个月靶血管的再次血运重建率分别为16%和24%；主要心血管事件减少31%。支架的安全性仍是人们的关注点之一。在CABG桥血管病变患者，斑块碎块脱落会引起远端冠脉栓塞，导致冠脉血流变慢、缺血、甚至发生大面积心肌梗死。现在几个新研发的装置能抽吸出此类病变并发的血栓；也可用临时性虑器在桥血管远端捕捉栓子，并予清除，防止缺血并发症。 对既不适宜常规治疗，而且也不能CAGB的冠心病患者（如血管弥漫性病变、多次CABG后血管闭塞等），导管技术之一的经皮激光心肌血管重建术(percuteneoustransluminallaserrevascularization，PMR)是一可能的替代方法。激光从心内膜打孔，与左心室贯通，使左心室血液通过与激光孔道相通的心肌血管丛直接灌注心肌而改善心肌供血。关于PMR作用原理仍在探讨之中，其改善缺血的作用可能与激光孔道周围组织损伤愈合过程中血管再生有关。几个临床试验表明PMR对缓解症状、减轻缺血的近期效果满意，但这些试验均不是双盲试验，可靠性相对较差；远期效果也有待进一步观察。相信正在进行的随机双盲对照试验(DIRECT：DMRInRegenerationofEndomyocardialChannels)会对此作出明确回答。 另外，许多新的导管技术和器材仍在研发中。如对前降支病变，在血管梗阻近端和远端以及相邻心脏静脉的近端和远端分别造瘘，然后阻断静脉的远端和近端，使该静脉段充当血运管道，改善前壁心肌供血。正在开发的经皮心肌局部注射系统则可将血管生长因子或其基因注射到缺血部位，此系统是进一步评价治疗性血管再生的理想工具。 二冠脉旁路移植术（CABG） 近20年来，CABG手术、麻醉和体外循环技术已有很大进步，手术并发症和病死率降低，CABG在世界范围内得以广泛开展。BARI试验比较了CABG与PTCA的疗效和远期转归。对无糖尿病患者，PTCA和CABG的5年生存率相近；CABG者住院Q波心肌梗死率高于PTCA，但5年内再次血运重建者PTCA组是CABG组的8倍；对有糖尿病多支血管病变者，CABG明显优于PTCA。该试验是一里程碑式研究，对临床决策有重要指导意义。CABG与药物治疗相比，对高危患者（左主干、三支病变、LAD近端严重狭窄的单支或双支病变、左心功能不全）可提高生存率，改善生活质量，明显优于内科药物干预。近年来手术技术也取得相当进步，使用内乳动脉、桡动脉及胃网膜右动脉的全动脉化桥已更加广泛，晚期再通率大幅度提高。

心脏骤停

心脏骤停 定义： 心脏骤停是指心脏射血功能的突然终止，大动脉搏动与心音消失，重要器官（如脑）严重缺血、缺氧，导致生命终止。这种出乎意料的突然死亡，医学上又称猝死。引起心跳骤停最常见的是心室纤维颤动。若呼唤病人无回应，压迫眶上、眶下无反应，即可确定病人已处于昏迷状态。再注意观察病人胸腹部有无起伏呼吸运动。如触颈动脉和股动脉无搏动，心前区听不到心跳，可判定病人已有心跳骤停。 病因： 《2005年美国心脏学会心肺复苏和心血管急救指南》中心脏骤停的常见原因总结为:①缺O2。②低钾血症/高钾血症及其他的电解质异常。③低温/体温过高。④低血容量。⑤低血糖/高血糖。⑥药物。 ⑦心包填塞。⑧肺栓塞。⑨冠状血管栓塞。⑩气胸，哮喘。 临床表现： 心脏骤停或心源性猝死的临床过程可分为4个时期：前驱期、发病期、心脏停搏期和死亡期。 1.前驱期

许多病人在发生心脏骤停前有数天或数周，甚至数月的前驱症状，如心绞痛、气急或心悸的加重，易于疲劳及其他非特异性的主诉。这些前驱症状并非心源性猝死所特有，而常见于任何心脏病发作之前。有资料显示50%的心源性猝死者在猝死前一月内曾求诊过，但其主诉常不一定与心脏有关。在医院外发生心脏骤停的存活者中，28%在心脏骤停前有心绞痛或气急的加重。但前驱症状仅提示有发生心血管病的危险，而不能识别那些发生心源性猝死的亚群。 2.发病期 亦即导致心脏骤停前的急性心血管改变时期，通常不超过1小时。典型表现包括：长时间的心绞痛或急性心肌梗死的胸痛，急性呼吸困难，突然心悸，持续心动过速，头晕目眩等。若心脏骤停瞬间发生，事前无预兆警告，则95%为心源性，并有冠状动脉病变。从心脏猝死者所获得的连续心电图记录中可见在猝死前数小时或数分钟内常有心电活动的改变，其中以心率增快和室性早搏的恶化升级为最常见。猝死于心室颤动者，常先有一阵持续的或非持续的室性心动过速。这些以心律失常发病的患者，在发病前大多清醒并在日常活动中，发病期（自发病到心脏骤停）短。心电图异常大多为心室颤动。另有部分病人以循环衰竭发病，在心脏骤停前已处于不活动状态，甚至已昏迷，其发病期长。在临终心血管改变前常已有非心脏性疾病。心电图异常以心室停搏较心室颤动多见。 3.心脏骤停期

2006年ACC-AHA-ESC 室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南

2006年ACC/AHA/ESC 室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南 美国心脏病学会、美国心脏病协会和欧洲心脏病学会（ACC/AHA/ESC）于2006年9月正式在Journal of the American College of Cardiology、Circulation和European Heart Jo urnal杂志发表室性心律失常治疗和心脏性猝死（SCD）预防指南，ACC (https://www.sodocs.net/doc/2d16526040.html,)、AH A (https://www.sodocs.net/doc/2d16526040.html,)、ESC (https://www.sodocs.net/doc/2d16526040.html,)网站发布全文。这是第三个美国和欧洲联合发表的指南，其他两个是室上性心律失常治疗指南和心房颤动治疗指南。 该指南是美国和欧洲主要心脏病组织ACC、AHA、ESC合并和更新过去有重叠、差异的包括室性心律失常和预防SCD的19个临床指南和4个专家共识，依据目前医学上能提供的最佳的医疗手段，共同制定的一个新的意见一致的指南，指南包括的诊断过程、治疗和管理或特殊患者室性心律失常治疗和预防SCD的策略推荐均来自临床证据和专家共识。指南不推荐医疗实践者，像对待教科书一样，对室性心律失常和SCD风险患者的评估和治疗必须逐条按推荐执行。在具体执行指南推荐的治疗原则时，可因不同国家、不同地区的社会、经济、文化等诸多差异的情况有所改变。 指南的室性心律失常主要指起源于心室的快速心律失常，常常会导致SCD。指南内容包括有或可能有室性心律失常的患者进行评估包括非侵入性和侵入性检查，包括心电图和电生理检查等。逐步介绍了药物治疗、ICD和CRT+ICD装置、导管消融（破坏受累区域）、外科手术和冠脉血管成型术的治疗选择；指南也指出，个体除了临床表现外，器质性心脏病的严重程度、症状负荷决定治疗和预后；指南除了详细的对特殊心律失常急性治疗策略推荐外，也论述了特殊病理、心肌病和心力衰竭以及遗传等情况下的策略推荐，还对心脏结构正常特殊人群如运动员、孕妇、老人和儿童的治疗推荐。即指南从室性心律失常、疾病、患者、治疗手段几个方面交叉性的全面论述，保证了内容的完整性。指南的一个关键的更新是对植入装置ICD、CRT+ICD的选择按射血分数划分，正常的左室射血分数范围是50-70%。 指南首先根据欧洲ESC和美国ACC/AHA发布的指南如ACC/AHA/NASPE 2002的埋置心脏起搏器及抗心律失常器指南、ACC/AHA 2004 ST抬高心肌梗死指南、ESC 2001，2003预

第四章 心脏骤停与心脏性猝死

第四章心脏骤停与心脏性猝死 心脏骤停(cardiac arrest)是指心脏射血功能的突然终止。导致心脏骤停的病理生理机制最常见为快速型室性心律失常(室颤和室速)，其次为缓慢性心律失常或心室停顿，较少见的为无脉性电活动(pulseless electrical activity,PEA)。心脏骤停发生后，由于脑血流突然中断，1O秒左右患者即可出现意识丧失，经及时救治可获存活，否则将发生生物学死亡，罕见自发逆转者。心脏骤停常是心脏性猝死的直接原因。 心脏性猝死(sudden cardiac death)是指急性症状发作后l小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。无论是否有心脏病，死亡的时间和形式未能预料。美国每年约有30万人发生心脏性猝死，占全部心血管病死亡人数的50%以上，而且是20-60岁男性的首位死因。男性较女性多见，北京市的流行病学资料显示，心脏性猝死的男性年平均发病率为10.5/10万，女性为3.6/10万。减少心脏性猝死对降低心血管病死亡率有重要意义。 [病因] 绝大多数心脏性猝死发生在有器质性心脏病的患者。在西方国家，心脏性猝死中约80%由冠心病及其并发症引起，而这些冠心病患者中约75%有心肌梗死病史。心肌梗死后左室射血分数降低是心脏性猝死的主要预测因素；频发性与复杂性室性期前收缩的存在，亦可预示心肌梗死存活者发生猝死的危险。各种心肌病引起的心脏性猝死约占5%～15%,是冠心病易患年龄前(＜35岁)心脏性猝死的主要原因，如肥厚梗阻型心肌病、致心律失常型右室心肌病。此外还有离子通道病，

如长QT综合征、Brugada综合征等。 [病理] 冠状动脉粥样硬化是最常见的病理表现。病理研究显示在心脏性猝死患者急性冠脉内血栓形成的发生率为15%～64%，但有急性心肌梗死表现者仅为20%左右。 陈旧性心肌梗死亦是常见的病理表现，心脏性猝死患者也可见左心室肥厚，左心室肥厚可与急性或慢性心肌缺血同时存在。 [病理生理] 心脏性猝死主要为致命性快速心律失常所致，它们的发生是冠状动脉血管事件、心肌损伤、心肌代谢异常和(或)自主神经张力改变等因素相互作用引起的一系列病理生理异常的结果。但这些因素相互作用产生致死性心律失常的最终机制尚无定论。 严重缓慢性心律失常和心室停顿是心脏性猝死的另一重要原因。其电生理机制是当窦房结和(或)房室结功能异常时，次级自律细胞不能承担起心脏的起搏功能，常见于病变弥漫累及心内膜下普肯耶纤维的严重心脏疾病。 非心律失常性心脏性猝死所占比例较少，常由心脏破裂、心脏流入和流出道的急性阻塞、急性心脏压塞等导致。 无脉性电活动，过去称电-机械分离(electrornechanical dissociation,EMI)是引起心脏性猝死的相对少见的原因，其定义为心脏有持续的电活动，但没有有效的机械收缩功能，常规方法不能测出血压和脉搏。可见于急性心肌梗死时心室破裂、大面积肺梗死时。

卒心痛(冠心病血运重建后心绞痛)中医临床路径

卒心痛（冠心病血运重建后心绞痛）中医临床路径 一、卒心痛（冠心病血运重建后心绞痛）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断符合卒心痛（TCD编码：BNX021）。 西医诊断：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD10编码：I20.001），并且符合冠状血管成形术后状态（ICD10编码：Z95.502）和/或主动脉冠状动脉搭桥术后状态（ICD10编码：Z97.901）。 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T19-2008）与《中药新药临床研究指导原则》（郑筱萸，中国医药科技出版社,2002年）。 （2）西医诊断标准：参照中华医学会心血管病学分会《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》（中华心血管病杂志——2007年4月）。 2．证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’心血管重点专科协作组卒心痛（冠心病血运重建后心绞痛）诊疗方案”（见附件）。 临床常见证候： 气虚血瘀证

气阴两虚，瘀血内阻证 心血瘀阻证 痰瘀内阻证 瘀热互结证 胸阳不振，寒凝血瘀证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’心血管重点专科协作组卒心痛（急性冠脉综合征）诊疗方案”（见附件）。 1、诊断明确，第一诊断为卒心痛（不稳定性心绞痛，冠状血管成形术后和/或冠状动脉搭桥术后）。 2、患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤14天。 （五）进入路径标准 1．第一诊断中医诊断必须符合卒心痛；西医诊断符合不稳定性心绞痛，并且符合冠状血管成形术后状态和/或主动脉冠状动脉搭桥术后状态的患者。 2．患者同时具有其它疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。 3．心脏超声提示心脏收缩功能不全（EF值<40%）的患者，不进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注

人民医院重症医学科心脏骤停与心源性猝死诊疗规范急救预案及流程

人民医院重症医学科心脏骤停与心源性猝死诊疗规范急救 预案及流程 一、诊疗规范 （一）概述 心源性猝死是在急性症状发生后1小时内突然发生意识丧失的因心脏原因导致的自然死亡。冠心病是导致心源性猝死最主要的原因，尤其是心肌梗死后1年内。除冠心病外，心源性猝死的第二大病因是心肌病。此外，一些先天性或遗传性疾病导致的原发性心电异常也是猝死的原因，包括；长Q-T综合征、Brugada综合征、马凡综合征等。心源性猝死发生的主要病理机制是冠状动脉痉挛或微血栓所引起的急性心肌缺血进而产生严重心律失常，室颤是猝死的具体表现。产生室颤的电生理基础是心肌缺血使心电活动下稳定和心肌折返激动。 （二）临床表现 猝死的临床表现框架分为4个组成部分： 1、前驱症状新的血管症状的出现或原有的症状加重，如胸闷或心前区不适、典型的心绞痛、心慌、气短或乏力等，发生在终末事件之前的数天、数周或数月，但这些症状既不敏感也缺乏特异性。 2、终末事件的发生急骤发生的心悸或心动过速、头

晕、呼吸困难、软弱无力或胸痛。时间非常短暂，患者往往不能回忆起晕厥发生之前的症状。终末事件的发生代表了心脏的结构性异常与功能性影响之间的相互作用，其结果是易于产生心律失常及心肌代谢环境的改变。 3、心脏骤停由于脑血流量不足而致的意识突然丧失、呼吸停止和脉搏消失。其心电机制是室颤（60％~80％）、缓慢心律失常或心脏停搏（20％~30％）、持续VT（5％~10％）。其他少见机制包括电机械分离、心室破裂、心脏压塞、血流的急性机械性阻塞（大的肺动脉栓塞）以及大血管的急性事件（大动脉穿孔或破裂）等。 4、生物学死亡如不进行治疗干预，持续4~6分钟的室颤引起不可逆的大脑损害。在猝死后4分钟内开始进行复苏术成活的可能性是很大的。8分钟内若缺乏生命支持治疗措施，即刻复苏和长时间存活几乎不可能。 （三）诊断要点 1、突然意识丧失伴有抽搐，多发生在心脏停跳后I0秒内。 2、大动脉如颈动脉、股动脉搏动消失，血压测不到。 3、心音消失。 4、呼吸呈叹息样，随即停止。 5、瞳孔散大，对光反应迟钝或消失，多在心脏停跳后30~60秒后出现。

急性ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病变的血运重建策略

急性ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病变的血运重建策略 有研究显示大约41%~67% 的STEMI 患者同时存在有临床缺血意义的多支血管病变（MVD），与单支血管病变相比，MVD 患者临床预后更差［1］。MVD 影响STEMI 患者预后的机制是多方面的，非梗死相关血管（non-IRA）病变导致非梗死区域心肌供血不足，使得患者整体心功能受到更大的影响，且再发急性冠状动脉综合征（ACS）的比例更高［2］。STEMI 患者不只是罪犯病变处于易损状态，而是存在多个易损或者已经破裂的斑块，non-IRA 斑块不稳定性导致的再发缺血事件，是导致MVD 的STEMI 患者预后相对较差的主要原因。 1 不同血运重建策略的利弊 存在MVD 时会扩大缺血心肌范围，增加心力衰竭和心律失常发生的概率。因此，积极干预non-IRA 病变能改善这部分患者的预后，理论上直接PCI 时同时干预存在显著狭窄的non-IRA 病变是最有效而经济的方法，其潜在的益处包括：（1）早期完全血运重建，改善心功能。（2）降低心源性休克发生率。（3）稳定其他可能破裂的斑块。（4）延长生存时间。（5）减少再次介入治疗所带来的再入院和并发症。（6）减少住院时间，降低费用。（7）减少手术次数，更易被患者接受。但是，直接PCI 同时积极干预non-IRA 病变，进行完全血运重建也可能带来相应风险，

包括：（1）干预non-IRA 可能在手术过程中加重心肌缺血的面积。（2）STEMI 患者往往处于高凝状态，血小板和凝血系统被激活，且可能存在多处不稳定病变，non-IRA 介入术后慢血流或无复流的发生概率增加，而一旦发生则可能造成心肌梗死面积的扩大。（3）直接PCI 术前常抗栓不充分，例如常用的抗血小板聚集药物氯吡格雷，即使服用600 mg 负荷剂量，达到抑制血小板聚集的高峰也需要2 h，这可能增加急性支架内血栓的风险；若多支血管同时发生支架内血栓，后果往往是灾难性的。（4）non-IRA 易发生痉挛，导致其功能性狭窄的程度往往被高估。（5）干预nonIRA 会导致操作时间延长、增加对比剂用量和对比剂肾病的发生率，这些对患者均是不利的［3］。因而，对于该类患者，选择何种血运重建策略，是单纯开通梗死相关血管（IRA-PCI），还是同时对多支血管完全血运重建（MV-PCI），以及血运重建时机如何选择，一直是急诊介入治疗领域存在争议的一个话题。针对合并MVD 的STEMI血运重建策略的研究不断进行，临床研究结果的相继公布推动了指南和治疗策略的不断更新。总体来说，目前这类患者的血运重建策略包括分期干预non-IRA 策略、传统（即根据造影的特征）同期MV-PCI 策略和血流储备分数（FFR）指导下处理有功能学意义的MV-PCI 策略。 2 STEMI 合并MVD 血运重建策略的早期研究结果和早期指南推荐 基于早期研究结果，早期美国心脏病学会/美国心脏协会 （ACC/AHA）、欧洲心脏协会（ESC）和中国有关STEMI 的指南均不建

冠心病患者心肌血运重建的策略选择(全文)

冠心病患者心肌血运重建的策略选择（全文） 冠心病（coronary artery disease,CAD）是严重威胁人类健康的一种疾病，是全球导致中老年人死亡的首要病因。心肌血运重建是冠心病的重要治疗手段，通过血运重建，可以缓解患者的症状，改善患者的生活质量及延长其寿命。目前常见的血运重建方法有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。今年，欧洲心脏病学年会发布了2018年的《心肌血运重建指南》，文中对冠心病患者的血运重建策略进行了详细的阐述，本文将结合最新的指南共识进行述评，以期为冠心病患者的临床诊治提供启示。 一、心肌血运重建的适宜性 在临床实践中，对于何种冠心病患者需要进行心肌血运重建是值得广大临床医生注意的问题。总的治疗原则是要充分考虑血运重建对于患者临床结局（如死亡、症状、功能状态或生活质量）的影响，如果预期的临床获益超过手术的预期风险及负面影响即为适宜[1]。下面我们将对常见的冠心病患者进行详细介绍。 1．急性冠脉综合征（ACS）患者

ACS是冠心病的高危人群，大量临床研究均已证实，与单纯药物治疗相比，血运重建不仅能够改善ACS患者的临床症状，而且还能够降低患者的近期及远期心血管病事件风险，对于高危亚组人群则更为显著[2－4]。因此，在2018年ESC心肌血运重建指南中推荐[5]：1）对于ASC合并急性心衰或心源性休克的患者，需要紧急进行侵入性评估，如果冠脉解剖适宜，进行紧急PCI是指征，如果解剖结构不适宜，可推荐行紧急CABG，不推荐常规使用主动脉球囊反搏术（IABP）；2）对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，在症状发生2 h内实现再灌注，可使STEMI患者显著获益，而对缺血症状＜12 h且ST段持续抬高的患者均推荐进行再灌注治疗，如果症状＞12 h且持续存在症状或提示缺血的体征、血流动力学不稳定或危及生命的心律失常，也可以推荐PCI治疗；3）对于非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE－ACS）患者，需要根据患者的状况进行危险程度分级，对于极高危患者（如血流动力学不稳定或心源性休克、危及生命的心律失常或心脏骤停、MI机械并发症、急性心衰、ST－T反复动态改变），可立即行侵入性检查（＜2h）。对于高危患者（如根据心脏肌钙蛋白水平明确诊断非ST段抬高型心肌梗死、ST－T动态改变、GRACE评分＞140），可早期行侵入性检查（＜24h）。对于中危患者（如糖尿病或肾功能不全、LVEF＜40％或充血性心力衰竭、早期或PCI/CABG后发生梗死后心绞痛、GRACE评分＞109且＜140，或非侵入性检查期间症状/缺血再发），可行非侵入性检查（＜72h）。