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依法执业检查表

附件3、

医疗机构依法执业情况监督检查表

（依法执业监管）

机构第一名称：；地址：；

法定代表人：；《医疗机构执业许可证》号：；医院类别与等级；执业医师：人；执业护士：人；核准床位数：；实际开设床位数：；联系电话：；

现场监督检查存在问题：

检查人员：陪同人员（签名）：日期：年月日

附件4、

1.监督检查结果以计分的形式，综合评价医疗卫生机构传染病防治状况。实际得分占总分85%以上为传染病防治优秀医疗卫生机构；60-85%为合格单位；60%（不含60%）以下的为重点监督单位。

2.综合评价采用计分制，按照评分标准判定应得分数和实际得分。

3. 为关键项，如发生即认定为重点监督单位。

4.☆为重点项，此项不合格则该项目整体不得分。

5.*为合理缺项。合理缺项时，应在总分中减掉该项分值，为应得分。即应得分=100-合理缺项分。例如医院不开展预防接种工作，总得分应减掉预防接种管理的单项分值，标化后得分=（各项实际得分的总和/应得分）×100。

总得分=（实得分/应得分）×100。

存在问题：

检查人员：陪同人员：日期：

附件6、

医疗机构放射诊疗工作监督检查表

检查人员：陪同人员（签名）：检查日期：年月

职业健康安全检查表

职业健康安全检查表序号检查项目检查内容检查结果（√/×）备注 1组织机构设置职业安全卫生管理机构和配备专职或兼职的职业卫生专业人员 2平面布局检查使用有毒物品作业场所平面布局情况： 1）作业场所与生活场所分开，作业场所不得住人 2）有害作业与无害作业场所分开，高毒作业场所与其他作业场所隔离 3制度规程制定职业卫生防治计划和实施方案建立健全工作场所职业病危害因素检测及评价制度及贯彻实施情况建立健全工作场所职业病危害因素申报制度及落实情况建立健全职业卫生管理制度岗位操作规程建立健全职业病危害应急救援预案

序号检查项目检查内容检查结果（√/×）备注 4用工用人单位不得安排未成年和孕期、哺乳期的女职工从事有毒物品的作业订立或者变更劳动合同时，告知劳动者职业病危害真实情况 5监护档案建立健全职业卫生档案建立健全劳动者健康监护档案 6作业现场工作场所应符合下列要求： 1）职业病危害因素的强度或者浓度符合国家职业卫生标准 2）有与职业病危害防护相适应的设施 3）有配套的更衣间、洗浴间、孕妇休息间等卫生设施 4）设备、工具、用具等设施符合保护劳动劳动者生理、心理健康的要求 5）设置有效的通风装置；可能突然泄漏大量有毒物品或者易造成急性中毒的作业场所，设置自动报警装置和事故通风设施 6）高毒作业场所设置应急撤离通道和必要的泄险区

序号检查项目检查内容检查结果（√/×）备注 7 材料和设备管理对采用的技术、工艺、材料，应当知悉其产生的职业病危害，对有职业病危害的技术、工艺、材料隐瞒其危害而采用的，对造成的职业病危害后果承担责任 8警示标志在醒目位置设置公告栏，公布有关职业病防治的规章制度、操作规程、职业病危害事故应急救援措施和工作场所职业病危害因素检测结果对产生严重职业病危害的作业岗位，应当在其醒目位置设置警示标志和中文警示说明对可能产生急性职业损伤的有毒、有害工作场所，用人单位应当设置报警装置，配备现场急救用品、冲洗设备、应急撤离通道和必要的泄险区 9应急设备对职业病防护设备、应急救援设施和个人使用的职业病防护用品，用人单位应当进行经常性的维护、检修，定期检测其性能和效果，确保其处于正常状态，不得擅自拆除或者停止使用 10教育对劳动者进行上岗前的职业卫生培训和在岗期间的定期职业

医疗机构依法执业综合检查表

附件2：医疗机构依法执业综合检查表医疗机构名称：序号项目重点检查内容检查结果1卫生监督管理医疗机构简况，医疗机构卫生技术人员情况，医疗机构卫生技术人员变更情况，《医疗机构执√ 业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》、《放射诊疗许可证》副本复印件，《医疗机构执业许可证》变更记录、校验记录，医疗机构自查表、整改情况，医疗机构监督检查记录（监档案督检查反馈意见、卫生监督意见书、整改报告等），医疗机构行政处罚记录（行政处罚决定书），医疗机构不良记分记录（不良记分通知书）等 2机构管理《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务许可证》、《放射诊疗许可证》是否按期效验；是《放射诊疗许可证》正在审验否将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间、收费标准悬挂于明显处所；是否有出卖、转让、出借执业许可证；是否存在出租承包科室行为；医疗机构实际开展科目是否与执业许可证登记项目一致（正副本）；医疗延伸点（站）是否规范设置（查看分院区、门诊部、诊所等医疗延伸点《医疗机构执业许可证》办理或变更情况）。开展健康体检、血液透析、戒毒

医疗服务、医疗美容、计划生育技术服务项目、人类辅助生殖技术、器官移植、人类精子库、无临床基因扩增检验项目、婚前医学检查、二或三类医疗技术等是否进行登记或备案，开展限制临床应用的医疗技术（2015 版）是否经审批并在副本备注栏注明。 3人员管理医、护、技等人员资质是否合法有效，是否存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作；无护士的配备数量是否低于国务院卫生主管部门规定的护士配备标准；医师外出会诊管理是否规范。 4麻醉和精神药品是否取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡；是否建立麻醉、精神药品管理组织及规章制符合要求度，指定专职人员负责；是否设立专库或者专柜储存、设有防盗设施或安装报警装置、使用保险柜、实行双人双锁管理；是否配备专人负责管理工作；建立麻醉药品和第一类精神药品储存管理专用帐册、进行逐笔记录、实行入库双人验收、实行出库双人复核、麻醉药品和第一类精神药品专用账册的保存期限自药品有效期期满之日起不少于5年。符合要求5病历管理是否建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作；病历书写和修改是否规范；住院病历、手术同意书内容是否齐全；病历记录完成时间是否符合要求。

职业病防治检查表3

职业病防治检查表工程名称：正定县第四中学新建教学楼检查时间：年月日序号检查职业病项目项目检查标准评价备注好中差 1 粉尘引起尘肺病预控措施《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008） 1.1 扬尘部位防护及警示标志《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008） 1.2 个人防护措施及使用扬尘防护口罩《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008） 1.3 施工操作人员的工作时间《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008）1.4 裸露沙土都防尘覆盖《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008） 2 电焊工尘肺，眼病预防措施《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008）2.1 操作空间通风良好《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008）2.2 电焊工持证上岗《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008）2.3 作业时使用防护口罩及防护罩《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008）2.4 杜绝违章作业，轮流作业《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008） 3 操作振动机械引起手臂振动病预控措施《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008） 3.1 设置防职业病警示标志《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008）3.2 持证上岗及防护手套使用《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008）3.3 杜绝超时工作《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008） 4 油漆工、粉刷工中毒预控措施《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008）4.1 作业面通风排气《建筑行业职业病危害预防控制

放射工作人员职业健康检查表

编号：类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）应急照射（）事故照射（）放射工作人员职业健康检查表姓名：工作单位：单位电话：体检单位：检查日期：中华人民共和国卫生部印制

单位地址：邮政编码：□□□□□□联系人：电话：（个人基本资料）姓名：性别：出生日期：年月日出生地：民族：职务/职称：居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 家庭地址：邮政编码：□□□□□□个人联系电话：文化程度：01小学02初中03技校04职高05高中 06中专07大专08大学09研究生以上职业照射种类：

非放射工作职业史放射工作职业史

既往患病史（包括职业病史）月经史初潮（岁）末次月经或停经年龄：婚姻史结婚日期：年月日配偶接触放射线情况：配偶职业及健康状况：生育史孕次：，活产：次，早产：次，死产：次，自然流产：次，畸胎：次，多胎：次，异位妊娠：次，不孕不育原因：现有男孩人，出生日期：年月；女孩人，出生日期：年月子女健康情况：个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）不吸烟偶尔吸烟经常吸烟，支/天，共年，戒烟年不饮酒偶尔饮酒经常饮酒，共年经期（天）周期（天）

家族史（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）其它自觉症状（症状程度：偶有以“±”，较轻以“+”，中等以“++”，明显以“+++”表示。）

医疗机构依法执业监督检查表

医疗机构依法执业监督检查表一、基本情况机构名称：；法定代表人：；单位地址：；具体负责人：；联系电话：；手机：；执业医师：人；执业助理医师：人；持《护士执业证书》：人；药剂人员：人；医技检验人员：人；核准床位数：；实际开设床位数：；二、检查内容（一）许可情况 1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内是（）否（） 2.《医疗机构执业许可证》是否按规定校验是（）否（） 3.《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所是（）否（） 4.从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》是（）否（）无（）5．单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续是（）否（）6.单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续是（）否（） 7.是否经过批准开展医疗美容服务是（）否（）无（） 8.是否经过批准开展性病诊疗活动是（）否（）无（） 9.是否经过批准开展母婴保健技术服务是（）否（）无（） 10.是否经过批准开展结扎、终止妊娠手术（人流、药流、引产）是（）否（）无（）11．是否按照规定配置、使用大型医用设备是（）否（）无（）12. 是否经批准开展第二类、第三类医疗技术项目是（）否（）无（）（二）人员情况 13．是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动是（）否（）14．是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活

动是（）否（）15．是否存在使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动是（）否（）无（）16．是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）是（）否（）无（）17．是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》是（）否（）无（）18．开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求是（）否（）无（） 19.医师外出会诊是否均符合管理规定是（）否（）无（） 20.开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格是（）否（）无（）（三）执业情况 21.是否存在超范围从事诊疗活动是（）否（） 22.出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质是（）否（）无（）23.是否存在转让、出借《医疗机构执业许可证》是（）否（）24．非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”是（）否（）无（）25．是否存在将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动是（）否（）无（）26．是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定（医学上确有需要的除外）是（）否（）无（）27．是否存在放射工作人员未按规定进行职业健康检查是（）否（）无（）28．是否存在放射工作人员未按规定进行个人剂量监测是（）否（）无（）29.是否存在雇佣“医托”等不正当方法招徕病人是（）否（）无（） 30.是否存在医师超出处方权限开具处方是（）否（） 31.是否存在非法采供血，或将不符合国家规定标准的血液用于患者是（）否（）无（）

员工职业健康检查表

中国石油天然气股份有限公司职业健康检查表基层单位盖章：中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制

类别：上岗前体检（）在岗期间体检（√）离岗时体检（）急性危害体检（）中国石油天然气股份有限公司职业健康检查表中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制

单位：车间：工种：体检时间：年月日姓名：性别：出生日期：年月日婚姻状况：已婚未婚参加工作年月：年月；总工龄：年现岗位工龄：年；体检日期：配偶姓名：工作单位：工种：接触危害因素：烟酒史：①不吸烟、②偶吸烟、③经常吸烟，支/天，共年，已戒年 ①不饮酒、②偶饮酒、③经常饮酒，两/天，共年，已戒年联系电话：上次体检时间；年月；所在车间受检人签名：年月日一、职业史：注：接触危害因素栏内填写硫化氢、甲醇、二氧化硫、噪音，化验室可根据实际接触危害填写。防护措施：二、家族病史：（注明与本人关系）

四、急慢性职业病史五、月经史：（初潮停经年龄）正常、痛经、量多（二包纸以上）、量少（不足半包纸）、提前（提前一周以上）推迟（推迟一周以上）、经期延长（超过七天）、经期缩短（少于三天）六、生育史：足月分娩次，早产次，自然流产次，死产次，异常胎儿次七、其他：八、症状：体检医师（签章）：九、体征１、一般状况：脉率：次/分血压： KP或 mmhg 体重： Kg 体温：℃ 2、五官视力：裸眼视力ＬＲ矫正视力ＬＲ色觉：晶体：眼底：眼睑：结膜：角膜：耳：外耳左耳听力（纯音）右耳听力（纯音）鼻：咽喉：其它：体检医生（签章）：

３、内科（1）心脏：（2）肺脏：（3）肝脏：（4）脾脏：（5）肾脏：（7）其它：体检医生（签章）：４、外科（1）甲状腺：（2）四肢：（3）浅表淋巴结：颈腋下腹股沟（4）胸部（乳房）：（5）颈部：（6）腹部：（7）脊柱：（8）其它：体检医生（签章）：５、皮肤科：（1）皮炎：（2）座疮：（3）溃疡：（4）色素沉着：（5）紫癜：（6）干燥：（7）皲裂：（８）皮屑：（９）毛发：（10）指甲变形：（11）角化指甲：（9）其它：体检医生（签章）：６、神经系统感觉异常：痛觉触觉嗅觉温觉皮肤划纹症：冷水试验：三颤：眼颤舌颤指颤共济运动：指鼻试验闭目难立家邹微循环：白指：病理反射：（1）肱二头肌：（2）肱三头肌：（3）膝反射：（4）握力：（5）肌张力：（6）腱反射：（7）末梢感觉检查：（9）其它：体检医生（签章）：十、化验及其它检查 1、血：血细胞：×109；中性 %；嗜酸 %；单核 %

职业病防治检查表3

职业病防治检查表工程名称：平湖医院新建工程检查时间：年月日序号检查职业病项目项目检查标准评价备注好中差 1 粉尘引起尘肺病预控措施《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008） 1.1 扬尘部位防护及警示标志《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008） 1.2 个人防护措施及使用扬尘防护口罩《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008） 1.3 施工操作人员的工作时间《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008） 1.4 裸露沙土都防尘覆盖《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008） 2 电焊工尘肺，眼病预防措施《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008） 2.1 操作空间通风良好《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008） 2.2 电焊工持证上岗《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008） 2.3 作业时使用防护口罩及防护罩《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008） 2.4 杜绝违章作业，轮流作业《建筑行业职业病危害预防控制规范》

3 操作振动机械引起手臂振动病预控措施《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008） 3.1 设置防职业病警示标志《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008） 3.2 持证上岗及防护手套使用《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008） 3.3 杜绝超时工作《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008） 4 油漆工、粉刷工中毒预控措施《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008） 4.1 作业面通风排气《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008） 4.2 使用防护口罩及工作时间不超时《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008） 5 噪声引起职业病耳聋的预控措施《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008） 5.1 警示标志及机械保养和维护《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008） 5.2 防护耳塞使用和作业时间不超时《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008） 6 中署的预控措施《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008） 6.1 备足防中署的药品和器材《建筑行业职业病危害预防控制规范》

职业病防治检查表.docx

精品文档职业病防治检查表工程名称：平湖医院新建工程序号检查职业病项目项目粉尘引起尘肺病预控措1 施 1.1扬尘部位防护及警示标志个人防护措施及使用扬尘1.2 防护口罩 1.3施工操作人员的工作时间1.4裸露沙土都防尘覆盖电焊工尘肺，眼病预防措2 施 2.1操作空间通风良好 2.2电焊工持证上岗作业时使用防护口罩及防2.3 护罩检查时间：年月日评价检查标准备注好中差《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008）《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008）《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008）《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008）《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008）《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008）《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008）《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008）《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008）

2.4杜绝违章作业，轮流作业操作振动机械引起手臂振3 动病预控措施 3.1设置防职业病警示标志3.2持证上岗及防护手套使用3.3杜绝超时工作油漆工、粉刷工中毒预控4 措施 4.1作业面通风排气使用防护口罩及工作时间4.2 不超时噪声引起职业病耳聋的预5 控措施警示标志及机械保养和维5.1 护防护耳塞使用和作业时间5.2 不超时精品文档《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008）《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008）《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008）《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008）《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008）《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008）《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008）《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008）《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008）《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008）《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008）

依法执业检查表

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