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上肢病例分析_1

上肢病例分析_1
上肢病例分析_1

上肢病例分析

病例 1

一位 52 岁的女性,在一条碎石小径骑车,她突然失去平衡,摔倒时上臂伸直撑地。主 诉:听到明显的喀嚓声,并感到肩部突然疼痛。她的丈夫,一位内科医师,观察到她的锁骨 在中外 1/3 处畸形,意识到她摔断了锁骨。他还注意到她肩部的外侧向内下陷落,骨折的 锁骨内侧部分升高。他用他的T 恤衫吊起她的上臂。

临床解剖学问题

1.锁骨通常在何处易骨折?

2.成人的锁骨骨折比儿童更常见吗?

3.为什么她的肩部向内下陷落?

4.为什么她的锁骨骨折不伴有肩锁关节脱位?

5.为什么骨折的是锁骨而不是腕骨?

病例 2

一位 35岁的棒球投手告诉他的接球手和教练,他感到肩部疼痛逐渐加重。他继续投球, 但因为疼痛和无力,特别是在臂部外展和向外侧旋转时加剧,他不得不停下来。队医检查时 发现,他的冈上肌在肱骨大结节附近有压痛。MRI 检查发现这位投手的肌腱袖撕裂。

临床解剖学问题

1.什么是肌腱袖?

2.肌腱袖扭伤的常见原因有哪些?

3.常撕裂肌腱袖的哪一部分?

4.这些损伤只出现在棒球投手吗?

5.此时哪种肩部运动减弱并引起疼痛?

病例 3

一位 44 岁的女性为对她的乳腺癌进行分期和治疗,接受了右侧腋窝外科手术以清扫淋 巴结。回家几周后,她的丈夫说在她牵张训练中,当她推墙时,右侧肩胛骨异常突出。她在 梳头时,右胳膊难以举过头顶。在外科医生复诊时,医师说在诊断性手术操作中,一根神经 意外受到损伤,从而导致了她的肩胛骨异常和她的胳膊不能自然上举。

临床解剖学问题

1.可能损伤的是哪根神经?

2.此损伤为何引起她的肩胛骨“翼状突起”和手臂难以上举?

3.如果此种肩胛骨异常发生在交通事故者,什么样的骨折可能导致该神经受损?

4.在清扫腋窝淋巴结时,还有哪些神经易于受损?

5.可能出现哪些手臂运动异常?

6.是否会在一定区域有皮肤感觉缺失?

病例 4

一次在人工草地上的橄榄球运动中,一位 38 岁的运球手,被一个后卫球员撞倒在地。 他的右肩重重摔倒在地,他说他的右肩中度疼痛,在试着手臂上举时疼痛加剧。一位整形外 科医师在对他的右肩检查时,注意到锁骨肩峰端轻度向上移位。向下压锁骨有压痛,并且锁 骨与肩峰结合处轻微可动。手臂外展超过 90°时,引起剧烈疼痛,肩峰和锁骨在肩锁关节 处异常运动。

临床解剖学问题

1.肩锁关节的哪个部位撞到了坚硬的人工草皮?

2.根据你的肩锁关节的解剖学知识,他的肩部摔伤导致了什么损伤?

3.体育记者将这种损伤称作什么?

4.你认为哪个(些)韧带会断裂或撕裂?

5.关节囊会受到损伤吗?

6.如果那位运动员漏接了球,手张开撑地摔倒,你认为哪块骨会骨折?

病例 5

一位 32 岁的女性在学习网球,她每天都训练,大约坚持了 2 周时间。她向教练报告说 她的肘部外侧疼痛,并沿着前臂放散。教练已熟悉初学者的这种抱怨,他让她拿着网球拍, 在腕关节处手背伸。直到教练阻止她的手背伸时,她才感到疼痛。当教练让她指出最疼痛的 区域时,她指向肱骨外上髁。当教练压迫肱骨外上髁时,因剧烈的疼痛她抽回肘部。教练压 迫伸肌腱时,她也感到剧烈疼痛。

临床解剖学问题

1.你认为她为何种肘部损伤?

2.这种损伤的机制是什么?

3.这种损伤只发生在网球运动员吗?

4.在这种损伤中,局部压痛的具体位点在哪儿?

5.为什么这位女士有沿着前臂后外侧的放散痛?

病例 6

一位 65 岁的男性咨询内科医师其右肩感到钝痛,疼痛使他经常在半夜醒来,尤其是在 睡觉时手臂上举过肩时。他说剧烈疼痛有时沿着右手臂放散,一个朋友告斥他疼痛可能是心 脏疾病的症状。在体检时,内科医师生注意到他的肩部处于内收位。当她在他的肩峰外侧用 力压迫他的上肢时,她注意到有重度压痛。她让他慢慢举起上肢。当他的上肢到达接近 50 °的外展位时,他说感到极度疼痛。 他的上肢上举过肩(大约外展130°)时,疼痛持续存在。 当他的上肢靠近头部时他说疼痛消失了。

临床解剖学问题

1.根据你关于肌腱袖的知识,你认为什么炎症可能引起此外展疼痛曲线?

2.哪一滑膜囊的炎症将使疼痛加剧?

3.为什么压迫肩的肩峰外侧时,非常疼痛?

4.你如何应用解剖学知识解释痛弧综合征?

病例 7

在一次难产中,内科医师在婴儿的肩还在产道中时.用力拉婴儿的上肢。此操作引起臂 丛上支的牵拉伤。

临床解剖学问题

1.可能损伤臂丛的哪一前支?

2.临床上这种损伤后的麻痹称作什么?

3.当这种臂丛损伤发生后,上肢常会有何临床表现?

4.这种神经损伤为何通常发生在年轻人?

5.你可能听说过有关门房或侍者小费姿势的上肢 Erb 麻痹姿势。这种命名的由来是什 么?

6.臂丛上部过度牵拉伤会导致哪些肌肉部分或完全麻痹?

病例 8

一位 28岁的体操运动员, 有肱二头肌腱炎和肌腱袖损伤病史, 在肩关节前部有模糊痛。 他说在日常的双杠运动中有爆裂声的感觉。在初步检查中,教练注意到肱二头肌沟上的压痛 和前臂屈曲、 旋后无力, 以及这体操运动员手臂前部的异常突起。 在接下来的X 线片检查中, 观察到肩胛骨骨折。

临床解剖学问题

1.哪块肌肉最可能受损?

2.爆裂声感觉和肱二头肌沟上的压痛提示肌肉受到何种损伤?

3.前臂的何种运动减弱支持你的初步诊断?

4.可能是什么引起了这位体操运动员臂前部的异常突起?

5.肩胛骨的何种骨折可能与这种手臂损伤相关?

6.你认为在其他何种运动中也可能出现肱二头肌腱炎?讨论此损伤的机制。

病例 9

一位专业高尔夫球手向一位内科医师咨询其肘部和沿着前臂前面的酸痛。 内科医师检查 出在肱骨内上髁处的重度压痛和当压迫前臂屈肌一旋前肌群时的疼痛。 高尔夫球手说在结束 运动后,疼痛常消失,但疼痛却逐渐加重而持久。X线照片检查肘部正常。

临床解剖学问题

1.你认为这位高尔夫球手患有何种肘部损伤?

2.根据你关于肘部和前臂屈肌一旋前肌群的解剖学知识,你认为此病例中损伤的机制 是什么?

3.高尔夫球手疼痛的最可能原因是什么?

4.还有哪些情况可引起这种类型的肘部疼痛?

5.这种肘部疼痛在高尔夫球手中非常普遍吗?

病例 10

一位 52 岁的木匠因为右手和右拇指及外侧两个半手指掌面有剧烈的“针刺”样感觉去 看内科医师。他告诉内科医师疼痛日渐加重,经常深夜醒来。并说他难以用手持工具,也难 以扣好衬衫。在身体检查中,内科医师未检查到手部感觉损害,但她注意到鱼际肌肉轻微乏 力。她告诉木匠是患了神经卡压综合征。

临床解剖学问题

1.根据你的腕部解剖学知识,认为哪条神经受到了压迫?

2.患者描述的卡压综合征的名称是什么?

3.何种运动会使症状加重?

4.如果这种疾患未得到治疗,你认为几个月后还会出现什么体征?

病例 11

一位 25岁的女性在滑雪时失去控制,右侧胫骨在靴线处严重骨折。因为是粉碎性骨折, 手术将一块金属片置人她的腿中以加固骨折处。医师告诉她将用拐杖约 3个月。频繁地使用 拐杖约 6 周后,她感觉到右前臂后面和右手后面疼痛并有感觉异常。她向内科医师诉说这些 症状,医师说这些症状是因为她长时间不正确使用拐杖引起。

临床解剖学问题

1.可能是压迫哪条神经导致她右前臂和手的疼痛及感觉异常?

2.为什么内科医师说她的神经症状是因为长时间不正确使用拐杖的结果?

3.你认为怎样可避免压迫神经?

4.如果神经压迫原因未消除,你认为结果将会怎样?

病例 12

一个 32 岁的男人买了一所急需翻新和粉刷的老房子。当他粉刷一间大房子的顶板时, 他感到右肩和右臂近端疼痛, 有麻刺感。 在体格检查中, 医师在他的右腕处检查桡动脉搏动, 当将患者的右臂举过肩时,搏动次数减少。在上臂举起几分钟后,患者说感到右肩处有麻刺 感并疼痛。医师观察到患者的手发绀(皮肤呈紫色)、水肿,上肢表浅静脉曲张。

临床解剖学问题

1.压迫腋窝的哪些组织可产生上述症状和体征?

2.你认为压迫腋窝这些组织的是哪块骨?

3.这种肢体压迫综合征的临床命名是什么?

病例 13

一个 17 岁的年轻人在篮球运动中意外重重摔倒,倒地时手张开撑地。腕部损伤大约 2 周后,他咨询内科医师关于他腕部的严重疼痛。当医师问他感到何处疼痛时,他指向解剖学 上的鼻烟窝部位。当医师用手指压迫鼻烟窝时,这个年轻人因疼痛而缩手。医师开了 X线检 查单,结果观察到一块较大的腕骨有缝隙骨折。

临床解剖学问题

1.腕部过度伸直后,解剖学上的鼻烟窝部位有明显压痛,通常是因哪块骨骨折?

2.为什么这块骨的骨折难以查出?

3.如果未查出骨折,因而也未对骨折进行固定,将会发生何种严重情况?解释为什么会 发生这种情况。

病例 14

一位 57岁的男人在修理通往他家的平台。他工作数小时后已经疲劳了, 但他并未休息。 不久他从阳台上跌落,摔断了 3 根肋骨和双腕。左腕部可见一细线骨折,而右腕部可见一典 型的科利斯骨折脱位。尺骨茎突也发生了未移位的骨折。将桡骨骨折复位后,患者的肘部以 下打石膏使腕部固定4 周。第6 周患者的骨折愈合良好。

临床解剖学问题

1.典型的科利斯骨折,腕部呈现何种畸形?解释这种畸形发生的原因。

2.为什么科利斯骨折在老年人更容易发生?

3.桡骨骨折段的畸形愈合将会导致哪个关节经常半脱位?

4.其他哪个关节的运动将受到影响?

病例 15

臀位分娩的巨婴,用力侧屈婴儿的躯干和颈部以娩出头部。生后,婴儿的右侧上肢明显 地完全感觉缺失和完全麻痹。此外患儿的右眼睑下垂。与产科住院医师讨论,解释为因医生 操作不当而引起的损伤。

临床解剖学问题

1.患儿的上肢损伤可能由何种产伤引起?

2.什么是因医生治疗而引起的损伤?

3.你认为这种臂损伤适合外科手术吗(例如神经缝合术)?

4.患儿右眼睑下垂的原因是什么?

5.这种眼睑下垂是何综合征的一部分?

病例 16

男性患者,20 岁,主诉不能举起右上臂。患者的右上臂无力垂于体侧,前臂和手呈旋 前位。医师问诊,患者说约 2 周前,他从摩托车上飞出,右肩撞在树上。患者回忆那次事故 不久后便感到颈部酸痛。

体格检查:查出患者右上臂不能屈曲、外展和向外侧旋转。此外肘部不能弯曲,右上臂 和前臂外侧面感觉缺失。医师开出颈部和肩带区的 X线检查单。

X 线诊断报告:在颈部、肩带区和肱骨近侧部未见骨折。

诊断:臂丛分支神经损伤

临床解剖学问题

1.根据你关于上肢神经支配的知识讨论该患者运动和感觉功能缺失的可能原因。

2.哪些肌肉可能麻痹?

3.患者能完全恢复并使用麻痹的上肢吗?

病例 17

你的一个朋友在曲棍球运动中重重撞到木板上,肩部受伤。当你掺扶他去更衣室时,你 发现他的伤处很痛。当脱去他的运动衫和肩垫后,你观察到他锁骨的外侧端异常突起。开始 你认为他可能患了体育记者们所称的指针肩”(Shoulder pointer)或“分离肩”(shoulder

separation)。

体格检查:队医注意到肩锁关节和喙锁韧带的肿胀赃痛。锁骨肩峰端有轻度不稳,向下 压锁骨肩峰端时有压痛。肩低于正常位置。申请拍肩锁关节的前后位和轴位 X 线片。

X 线诊断报告:肩锁关节较宽,锁骨肩峰端高于正常位置。

诊断:肩锁关节脱位

临床解剖学问题

1.解释体育记者所说的“指针肩”和“分离肩”指什么。

2.你如何向一名非医疗专业学生解释肩关节构造?

3.什么韧带会撕裂?

4.患者的肩部为何下落?

病例 18

男性患儿,12 岁。从滑板上跌落,右肘撞在人行道上。因为患儿右肘部剧烈疼痛,右

“我肘部尺骨端着地,然后 手麻木,患儿的母亲带他看小儿科医师。患儿告诉小儿科医师:

我的小指开始有刺痛感。

体格检查:小儿科医师注意到患儿对针刺右小指和右手掌内侧缘无反应。他的手指无法 夹纸。小儿科医师怀疑右肘部骨折及外周神经损伤,给患儿开了肘部 X 线片检查单。

X 线诊断报告:肱骨内上髁骨骺移位显著,神经受压明显,神经也可能被牵拉。

临床解剖学问题

1.可能损及哪条神经?

2.解释为何患儿第 5指麻木,且手指不能夹纸?

3.根据你的神经变性及再生的知识,试着预测患儿的运动和感觉功能将恢复至何程度。 病例 19

患者为青年男性,左臂肱骨中部被曲棍球棒击中。患者体征:左上肢压痛、肿胀、畸形 和运动异常。

体格检查:左腕不能背伸(腕下垂)及伸左手指,手背第 1、2 指近侧小块皮区感觉丧失。 指骨间关节伸力减弱。测量左上肢略变短。申请左臂部 X 线片检查。

X 线诊断报告:肱骨在中点稍远处骨折明显。断骨近侧段外展,远侧段向近侧移位。

临床解剖学问题

1.根据你的解剖学知识,确定哪条外周神经受损,什么动脉可能撕裂。

2.肘部屈曲会减弱吗?

3.解释观察到的外周神经损伤表现。

4.断骨为何会以上述方式移位?

病例 20

你在玩触身美式足球时,手张开跌倒,腕部过伸并外展(向外侧偏斜)。你告诉朋友不过 是扭伤了腕部,2 周内并未在意损伤。后来因腕部疼痛持续存在,你才去看医生。

体格检查:当整形外科医师对你解剖学鼻烟窝位置进行深部触诊时,局部压痛明显。你 感到疼痛主要在腕部外侧面,尤其是医师让你尽量伸腕时明显。医师怀疑有骨折,给你开了 腕部 X 线片检查。

X 线诊断报告:在鼻烟窝底见到最大且位于最外侧的腕骨有明显的小而无移位的线状骨 折。

临床解剖学问题

1.在鼻烟窝底是哪块腕骨?

2.哪块前臂骨的远端也在鼻烟窝底的凹窝下?

3.哪块腕骨最可能骨折?

病例 21

一个患抑郁症的 15 岁女孩用保险刀片割伤自己的双腕后,被送到一家医院的急诊室。 患者左腕部的缓慢流血在轻微压迫后很快停止。但右腕部的喷血很难止住。

体格检查:患者左手和手腕,手部运动正常,无感觉丧失。检查右手和右腕时发现:两 条表浅肌腱和一条大神经被切断,患者右拇指能内收,但不能外展,右侧第 2、3 指精细运 动缺失,手掌和手指外侧麻痹。

临床解剖学问题

1.几乎可确定是何肌腱损伤?

2.被切断的神经毫无疑问是哪条?

3.可能损伤的是哪条肌腱?

4.看起来是哪条浅动脉被切开?

5.患者的腕部屈曲会受到影响吗?

病例 22

一位老年女性在冰上滑倒, 摔倒时手张开撑地, 前臂旋前。 她被送到当地医院的急诊室。

体格检查:患者告诉住院医师她听到腕部喀嚓一声,而且腕部酸痛。除了肿胀,医师还 观察到患者腕部近侧明显弯曲并且手向外侧偏斜。医师申请了患者腕部和手的 X 线片检查。

X 线诊断报告:前臂骨远端明显粉碎性骨折。

临床解剖学问题

1.哪根前臂骨发生了骨折?

2.哪块腕骨可能骨折?

3.你将这种骨折称作什么?

4.解释患者腕部形成餐叉样的原因。

5.什么关节可能半脱位?

上肢病例讨论

病例 1

锁骨主要骨折位点在中外 1/3 交界处。成人的锁骨相对较坚固,骨折不像儿童的锁骨 骨折那么频繁。上肢骨折中的 1/20 包括锁骨,而且多数此类伤害发生在儿童和参加接触性 运动的成人。这位女性患者的锁骨骨折后,肩部因无支撑而向内下陷落。连结锁骨和肩峰的 韧带比锁骨更加强韧,因此肩部直接受力(例如摔倒时肩部着地)易于损伤肩锁关节(例如肩 锁关节扭伤)和发生锁骨骨折。一个中年成人的锁骨骨折,通常是由于跌倒时反作用力经过 前臂骨,上臂骨传导到肩带区。在老年女性,她们的骨骼可能因骨质疏松症明显变脆,当从 自行车上跌落时,可能损伤桡骨远端(科利斯骨折)。

病例 2

肌腱袖是肩关节的肌腱带, 由肌腱袖肌群附着的肌腱形成。肌腱袖加强了肩关节的关节 囊,通过肌肉的紧张性收缩将肱骨头固定在肩胛骨的关节盂中,使肩关节稳定。外展的上臂 受到间接外力时(例如在滑雪时摔倒)和肩关节经常性的投掷运动(例如投掷棒球)可损伤肌 腱袖,也可能撕裂肌腱袖。在肱骨大结节附近 相对少血管的肌腱袖的肌腱上部常是撕裂的 起始部位。

任何人在投掷物品或上臂外展跌倒时都可发生肌腱袖损伤。此损伤在 45 岁以上人群常 见,他们可能在周末或假日里进行滑雪,冲浪和举重等活动时发生扭伤。肌腱袖损伤的机制 是外力间接作用在外展的上臂和肩关节的重复性轻伤。当肌腱袖撕裂后,上臂外展无力,上 臂外展 70°~120°时,疼痛严重。

病例 3

行至前锯肌的胸长神经明显损伤。在腋窝解剖时,当切除淋巴结时,通常在找出胸长神 经后将其附着于胸壁进行保护。但是在清扫淋巴结时,胸长神经偶尔也可能受损。胸长神经 损伤会引起从肩胛骨内侧缘紧贴于胸壁的前锯肌麻痹。在举上臂过肩时,前锯肌强有力的辅

助肌为三角肌,协助向外上方旋转肩胛骨。以上解释了为什么患者难以梳头。

胸长神经的损伤和前锯肌的麻痹经常由武器(刀和枪)伤引起, 但在重大交通事故中或当 患者被机动车辆碾过时,也可能发生。肩胛骨骨折损伤胸长神经常伴有肋骨骨折。在腋窝下 部手术操作时, 有损伤胸背神经(到达背阔肌的神经)的危险。 胸背神经沿着腋窝的后壁下行, 在第 2、3 肋骨水平进入背阔肌。背阔肌麻痹的患者难以内收和内旋上臂。

在腋窝解剖时,还必须小心避免伤及支配胸大肌的胸前神经。 胸大肌麻痹将严重影响上

肋问臂神经为第 2肋间神经的外侧皮支, 在腋窝底部解剖中, 臂内收功能并减弱其内旋功能。

有时难以避免会伤及。因为该神经行向上臂时,接近腋窝淋巴结。该神经的损伤可引起腋窝 和上臂后内侧皮肤感觉障碍。

病例 4

肩胛骨的肩峰可能先撞到了坚硬的人工草皮。 肩峰成了肩的骨着地点。 肩峰的内侧端与 锁骨的肩峰端形成关节。该损伤可能是肩锁关节的半脱位。体育记者称此损伤为分离肩,但 实际上应称作肩锁关节半脱位。

,很可能发 如果肩锁关节明显变宽且锁骨的肩峰端相当不稳定,并能看到“高位锁骨”

生了肩锁关节全脱位。在此病例中,肩锁韧带可能已完全撕裂(即断裂),喙锁韧带可能也有 部分撕裂。关节囊可能被严重牵拉,其上部锁骨向上脱位的部分可能撕裂。如果患者摔倒时 手张开撑地,他的锁骨就可能会骨折。损伤的机制是外力通过前臂和上臂传至肩带。在这种 情况下,外力传至锁骨,通常并不伤及肩锁关节。

病例 5

症状明显提示肱骨外上髁炎(网球肘),是肘部最主要的疼痛原因。这种肘部损伤通常起 因于前臂伸肌群共同的伸肌起点处的反复性轻伤。在 40~50 岁年龄组人群中,肱骨外上髁 炎大约占所有运动损伤的 70%。肱骨外上髁炎还可出现在其他经常使用前臂伸肌的运动中, 如棒球、游泳、体操、击剑和高尔夫球。肱骨外上髁炎还可由外上髁的直接损伤引起(例如 曲棍球棒砍中未戴护垫的肘部)。

肘外侧损伤时散在分布的局部压痛点的位置恰在外上髁炎症的远侧, 但是当发生共同的 伸肌腱感染时,疼痛点沿伸肌腱更远。在慢性病例中,X 线检查可见在伸肌起点处退化区域 有营养不良性钙化。

病例 6

痛弧综合征的起因通常是肌腱袖的肌腱钙化, 尤其是冈上肌肌腱的钙化。在冈上肌肌腱 炎的急性钙化中,钙盐沉积在冈上肌腱中,引起难以忍受的跳痛,休息时疼痛也不缓解。肌

腱袖内的钙化引起肩峰下囊感染,可导致胸痛恶化。在肩外侧压肩峰引起疼痛,是因为这里 与肱骨大结节接近,而在肱骨大结节处钙盐沉积通常在冈上肌腱。

痛弧综合征的发生是因为在臂外展 50°~60°时,冈上肌腱的发炎部位和肩峰下面相 接触。因此痛弧综合征也称作肩峰下侵害综合征。

病例 7

C5 和 C6神经的前支共同形成臂丛上干。在婴儿肩部未娩出前,拽拉婴儿头部时,臂丛 上干可被撕裂或严重牵拉。临床上称此为 Erb 麻痹或 Erb-Duchenne 麻痹。麻痹的上肢无力 地垂于体侧,呈内收、内旋位,肘关节伸直,前臂旋前。其结果上肢处于内收位时,手掌面 向后而不是向内侧。

年轻人的上位臂丛损伤常发生在以肩部受力向下, 而头和颈部强有力地向身体另一侧屈 曲时的肩部摔伤。这种损伤主要发生在从摩托车上摔落时。在橄榄球运动中,当带球员被一 人拉住胳膊,被另一人拉住面罩时,可能发生上位臂丛损伤。

许多年前,人们认为伸手取小费是不文雅的举止,因此门房和侍者张开的掌心向后,小 费可以在他们的背后塞人手里, 这样接受小费的行为就不那么明显。你在英国仍能看到门房 的手处于这种取小费的姿势,这可能让你一开始以为所有的门房在出生时都损伤了臂丛。

臂丛的C5和C6神经根撕裂可导致那些只是或主要是由C5和/或C6支配的肌肉部分或 完全麻痹(例如冈上肌,三角肌,肱二头肌和旋后肌)。三角肌萎缩可导致肩部失去圆形的轮 廓而显得下垂。

病例 8

患者的肱二头肌长头可能损伤。

爆裂感和肱二头肌沟的压痛说明肱二头肌的长头肌腱撕裂。 前臂屈曲和旋后无力支持肱 二头肌受损的诊断,因为肱二头肌参与前臂的这两种运动。毫无疑问,异常突起是由肱二头 肌撕裂的长头“陷落”的肌腹紧张性收缩引起。肩胛骨盂上结节是肱二头肌长头的近侧附着 点,它可能发生撕脱性骨折,使二头肌腱从结节问沟中脱位。

肱二头肌腱炎是肩痛的第二种主要原因,广泛地发生在投掷、游泳和网球等运动中。此 损伤起因于当前臂屈曲和旋后时, 由于肱二头肌腱在肱二头肌沟内滑动而引起的肱二头肌腱 和其滑液鞘的反复性损伤。持续的使用肱二头肌可能导致磨损,并最终撕裂肌腱。肱二头肌 突然而有力的抵抗性收缩也可能导致肌腱撕裂(例如在棒球中摆臂接球,在垒球中快速投球 或者在橄榄球中抓住奔跑的四分卫的臂部时)。

病例 9

这位高尔夫球手的症状和体征提示他患了叫做肱骨内上髁炎(高尔夫肘)的肘部损伤。 损 伤导致内上髁炎的机制通常是在屈肌一旋前肌群的共同屈肌起点, 即内上髁处的反复性损伤 而引起的肘部内侧过度紧张。

内上髁炎的原因可能是内上髁和前臂屈肌一旋前肌群的共同肌腱的感染。 肘部尺侧副韧 带扭伤也可能引起肘部内侧疼痛。该韧带起自肱骨内上髁,止于尺骨冠突和鹰嘴。尽管内上 髁炎常被称作高尔夫肘,但是该损伤主要发生在发转球的网球运动员。肱骨内上髁炎还可在 投掷运动的加速阶段发生。

病例 1O

正中神经在腕部屈肌支持带下通过时受压。其中常见的损伤——腕管综合征,有很多致 病因素:急性和慢性创伤性水肿、腕管内的滑膜囊肿、骨赘(腕骨的骨赘疣)、脂肪瘤、腱鞘 炎(肌腱及其滑膜鞘的炎症)和运动过度。腕管综合征的症状(例如手外侧感觉异常,包括外 侧两个半手指)可因腕部运动而加重。如果未得到治疗,尺神经会受压并可能产生手指的感 觉缺失和手肌乏力及萎缩。

病例 11

毋庸置疑,患者前臂和手的疼痛及麻痹是桡神经在腋窝内受压迫的结果,因为所有的症 状都与桡神经支配区相关。 长期不正确的使用腋窝型拐杖导致大部分体重由腋窝而不是手来 承担。这对桡神经在其离开腋窝处产生间歇性压迫。应当指导患者如何使用腋窝型拐杖,也 就是说用手而不是用腋窝来承担重量。但是能向患者提供肘长拐杖更好。如果桡神经压迫 (“拐杖麻痹”)未能消除,可能出现手指和腕伸肌麻痹。如果压迫原因解除,此种损伤能完 全恢复。

病例 12

压迫腋动、静脉和臂丛的神经束可产生患者描述的症状。

(1)压迫腋神经——肩部和上臂近侧感觉异常,上臂外展 无力;

(2)压迫腋动脉——桡动脉搏动减弱;

(3)压迫腋静脉——手水肿,上肢表浅静脉曲张。

在长时间的上臂过度外展时,在肩胛骨喙突与胸小肌腱间的腋窝组织可能被伤害或压 迫。此类型的肢体压迫综合征称为上臂外展过度综合征。出现的症状和体征取决于臂丛哪一 束受到压迫。

病例 13

舟骨位于解剖学鼻烟窝底,在腕关节过伸时,易于骨折。舟骨骨折难以查出,尤其是刚

刚损伤后, 因为骨折通常是无移位的线状骨折。 在 10~14d 后, 随着骨折位点的骨吸收进行, 使骨折处可透过更多射线,看起来更加明显。

舟骨因其在腕部所处的位置和其相对较小的体积,很难固定。腕部的持续运动常会导致 舟骨骨折不愈合,并会发生韧带的移位和撕裂,影响舟骨一个断端的血供,并可能导致舟骨 的一个断端缺血性坏死。 舟骨通常由两条营养动脉供血, 一条供给近侧半, 一条供给远侧半。 偶尔两条动脉都供给远侧半,其结果舟骨的近侧断端没有血供。引起的坏死可能使舟骨两断 端愈合延迟或不能愈合。

病例 14

腕部科利斯骨折的典型临床表现为桡骨远侧断端后脱位和倾斜引起的餐(银)叉畸形。 因 为桡骨远侧断端的移位,手明显向外侧偏斜。在 50 岁以上的人群中,科利斯骨折更为普遍, 尤其在女性,因为她们的骨骼常在绝经后骨质疏松而变脆。当科利斯骨折未能很好愈合时, 桡尺远侧关节可能会半脱位,腕关节活动受限。

病例 15

婴儿的躯干和颈部侧屈严重损伤了整个臂丛, 臂丛可能有一束或多束已被撕裂。 因医生 的治疗而引起的损伤解释为“一名内科医师或外科医生无意地和粗心大意地”造成有害的情 况。有必要了解如果产科医师在分娩中没有迅速采取措施,他就可能无法挽救婴儿的生命, 因为婴儿已经发绀(皮肤因为缺血、缺氧而呈暗紫色)。

此种严重损伤包括整个臂丛,是无法通过手术修复的,因为一些前支很可能已完全从脊 髓撕脱。上睑下垂(下垂症)由于第 1 胸神经内的交感纤维损伤引起。这是霍纳综合征的一个 组成部分,其他症状还有瞳孔缩小(缩瞳),伤侧无汗(无汗症)。

病例 16

当这个年轻人从摩托车上飞出撞在树上时,他的右肩部被猛烈的牵离头部。这使他的臂 丛上干受到拉力.C5 和 C6脊神经的前主支受到牵拉或撕裂。其结果由这些神经前支和臂丛 上千发出的神经受到累及,由这些神经支配的肌肉发生麻痹。麻痹的肌肉可能有三角肌、肱 二头肌、肱肌、肱桡肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌和旋后肌。因为冈下肌和小圆肌(肩部的 外旋肌)麻痹,患者的上臂内旋。又因为旋后肌和肱二头肌麻痹患者的前臂旋前。肘部屈曲 无力是因为肱肌和肱二头肌麻痹。患者不能屈曲臂部起因于三角肌、喙肱肌麻痹,还可能包 括胸大肌锁骨头麻痹。臂部不能外展是因为冈上肌和三角肌麻痹。

如果形成 C5 和 C6 前支的神经根丝完全从脊髓撕脱. 那么患者的上肢肌肉麻痹就会持续 存在。因为神经根无法缝入脊髓,神经的轴突不能再生,由这些神经支配的肌肉很快就会萎

缩(废用性)。 肩部和肘部的运动将受到极大影响,例如患者将总是难以用他的右臂将水杯举 到嘴唇。行于 C5 和 C6 前支内的臂外侧上皮神经(从腋神经发出),臂后皮神经(从桡神经发 出)和前臂外侧皮神经(从肌皮神经发出)的感觉纤维损伤可导致患者手臂感觉丧失。

病例 17

分离肩是体育记者描述肩峰(肩部顶点)和肩锁关节挫伤(擦伤)的名词。要解释分离肩, 你应首先画出肩胛骨和锁骨的简图,标出连结它们的韧带。你要知道肩锁关节的稳定性主要 是喙锁韧带的作用。你还要解释肩胛骨和锁骨都是上肢的一部分,它们共同组成了肩带。解 释锁骨在其外侧与肩峰形成了肩锁关节。 还要解释肩锁关节和喙锁韧带将肩胛骨和锁骨连在 了一起。

当你朋友的肩部撞到木板上时,他的肩锁关节和喙肩韧带被撕开。其结果肩部在上肢的

还有锁骨的外侧端相对于肩峰向上脱位, 肩峰相对于锁骨被向下牵拉。

重力作用下向下陷落,

产生了明显的突起。强调“分离肩”这个名词有误导作用。解释是肩锁关节脱位(分离),而 不是肩关节脱位。肩锁韧带单独撕裂并非严重损伤,但是当伴有喙锁韧带撕裂时,肩锁关节 脱位就变得复杂,因为肩胛骨和锁骨分离,肩胛骨和上肢向下移位。

病例 18

毋庸置疑,患者的尺神经被脱位的肱骨内上髁骨骺损伤。男性直到 16 岁时(女性到 14

,或者骨折一移 岁),内上髁才与骨干侧面完全融合。尽管骨骺分离有时被称作“骨骺骨折”

位,此损伤称作肱骨内上髁骨骺分离更合适。如果此意外发生在 16 岁以上的人,可能会发 生内上髁骨折。

因为儿童的骨骺板比其周围的骨组织弱,在青少年和成人引起骨折的直接打击, 在儿童 可能引起骨骺板的损伤。又因为尺神经在内上髁的后面经过内上髁与鹰嘴之间,所以尺神经 易于在肘部损伤。此种损伤引起尺神经支配肌肉的麻痹和尺神经支配皮区的感觉缺失。

内侧一个半手指的轻触觉常会丧失, 第 5 指和手掌内侧缘对针刺无反应。小儿科医师知 道骨间肌由尺神经支配,测试骨间肌是否无力时,小儿科医师将一张纸放在患儿完全张开的 手指间,在向外抽纸时,让患儿尽力夹紧纸。手指内收无力是手骨间肌麻痹和尺神经损伤的 典型症状。其他肌肉运动能力的缺失也可能发生:

(1)手指不能外展(骨间背侧肌麻痹);

(2)拇指不能内收(拇收肌麻痹);

(3)第4 和第 5指在掌指关节处屈曲无力(内侧两条蚓状肌麻痹),

(4)腕部屈曲、内收受损(尺侧腕屈肌麻痹);

(5)第 4和第 5 指的远侧指骨间关节不能屈曲(蚓状肌,骨间肌和部分指深屈肌麻痹)。

因为尺神经受到挤压并不严重,不需缝合,新的轴突会在原来的神经内膜鞘和神经鞘内 长入神经损伤位点的远侧部,恢复对麻痹肌肉的支配。这样在神经挤压伤后,像在此病例中 所示,在适当的物理疗法下,数月后可恢复功能。

病例 19

年轻男性患者的腕部不能背伸,提示有桡神经损伤。因为骨折发生在肱骨中部,很可能 是桡神经在桡神经沟中绕过肱骨斜向行经处受损。 桡神经在这个部位因为与肱骨很近,容易 受损。桡神经横断使手和前臂的伸肌群瘫痪。其结果腕不能背伸,手处于屈曲位,临床上称 为腕下垂。桡神经虽不支配手部肌肉,但在支配的肌肉中,有的肌腱进入手部;这样,患者 不能背伸掌指关节。 因为蚓状肌(由正中神经和尺神经支配)和骨问肌(由尺神经支配)未受影 响,患者能屈曲掌指关节和伸指骨问关节。但患者指伸力将会不正常。

肘部屈曲会引起疼痛,当前臂处于旋前和旋后的中间位时,肘部屈曲无力。回想一下, 桡神经支配肱桡肌,在此位置为肘部的强力屈肌。因为绝对由桡神经支配的区域较小,桡神 经损伤后感觉丧失区常很小。不同的病人,感觉丧失程度不同,取决于受损神经支配皮区被 相邻神经重复支配的程度。有时查不出感觉丧失。

三角肌、 患者的手臂变短是因为骨的断端被拉移位。 三角肌的收缩使肱骨近侧断端外展。

肱二头肌和喙肱肌向近侧收缩, 向上拽拉肱骨远侧断端。尽管肱深动脉在桡神经沟中与桡神 经伴行,可能被骨断端切断,但是由肱深动脉供给的肌肉和组织(例如肱肌)不易发生缺血, 因为桡侧返动脉与肱深动脉相吻合。交通支足以能够向损伤动脉供给的结构提供充足的血 液。

病例 20

腕外侧的舟骨和大多角骨位于解剖学鼻烟窝底。 鼻烟窝凹陷在拇指的基底部,近侧至桡 骨茎突,远侧至第 l掌骨底。

舟骨骨折是最主要的腕部损伤,常起因于手撑地摔倒。在成人受伤的时侯,没有比舟骨 骨折更容易被忽略的骨折。舟骨因为其所处位置和相对较小的体积,很难固定。腕部的持续 运动经常导致骨折断端不能愈合。常发生的韧带移位和撕裂将会影响一个骨折断端的血供。

可能会导致舟骨近侧半的缺血性坏死。舟骨通常由两条动脉供给,一支供给近侧半,一 支供给远侧半。偶尔两条动脉都供给舟骨的远侧半,舟骨分离的近侧半没有血供。引起的缺 血可能会导致骨折两断端愈合延迟或不能愈合。

病例 21

显而易见,患者并未深切其左腕部;轻度出血可能因为表浅静脉被切断。在右侧,患者 肯定已切断了掌长肌腱。她还可能切断了桡侧腕屈肌腱。考虑到临床所见,很明显患者的正 中神经被切断了或严重损伤了。在腕部,正中神经位于掌长肌腱的深部外侧。患者右腕部的 轻微喷血提示她可能切断了桡动脉的掌浅支。此支在腕部的近侧由桡动脉发出。如果患者切 断了桡动脉,出血会更加严重。

在腕部切断正中神经导致患者鱼际肌和第 1、2 蚓状肌麻痹。鱼际肌麻痹导致她拇指不 能做对掌运动。因为骨间后神经(桡神经分支)未受影响,患者能用拇长展肌外展拇指,但因 为由正中神经返支支配的拇短展肌瘫痪, 拇指外展运动在一定程度上受到影响。患者能用拇

因为支配拇收肌的尺神经深支未受影响, 患者也能内收拇指。 长伸肌和拇短伸肌正常伸拇指。

因为患者第 1、2 蚓状肌瘫痪和拇指及相邻两个半指与手掌桡侧 2/3 的感觉丧失,第2 和第 3 指无法做精细运动。这样,切断正中神经产生了手部严重功能障碍。几周后,将会出现鱼 际肌萎缩。

切断掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱使患者腕部屈曲减弱。此外,如果她试图屈腕,她的手就 会被由尺神经支配未受影响的尺侧腕屈肌拉向尺侧。

病例 22

50 岁以上人群,尤其是女性,腕部的主要损伤是桡骨远端骨折(科利斯骨折)。桡骨的 远侧断端向后倾斜产生典型的腕部餐叉畸形。尺骨茎突和桡骨茎突处于同一水平,而不是正 常情况下桡骨茎突在尺骨茎突远侧亦形成桡尺远侧关节半脱位。

案例一病例分析报告

云南群体发病事件的病例分析报告 摘要: 二月十八日,云南省怒江傈傈族自治州兰坪白族普米族自治县中排乡碧玉村某建筑工地发生群体性的(生活群体共21人),不明原因疾病,发病人数九例。19日,九名病例被转到中排乡医院,县疾控中心立即赶到中排乡医院协助治疗,兰坪县委、县政府接到报告后,立即组织医疗救助小组,于24日将病人转到县医院进行治疗。27日,专家组在对发病农民工近期接触人群及生活状态调查时,又发现一例新发病例。至此发病人数升至十人,其中一人因抢救无效死亡。 专家组调查发现,十名发病者均有发热、腹痛、呕吐、腹泻、四肢肌肉触痛,下肢浮肿等共同症状,有的病例还伴有关节活动受限,肢体肌肉麻木、有蚁行感等症状。他们相继发病,最早的发病在大年初二,到目前为止,发病时间最长的已有三十多天,其中病人中途回过家,但家人和村民未发生此类症状,兰坪县疾控中心提取了病人的饮用水,血液,尿液到大理医学院化验:环保部门对引用水源进行重金属检测,都没有发现明显的问题。 目前,专家组已组织对发病人群进行调查和流行病学跟踪调查:发病者正在进行治疗,死亡病例家属已同意进行尸检:发病原因还在进一步调查中。 主诉: 21人群体生活,,发病人数九例,27日又发现一例新发病例,其中一人因抢救无效死亡,白族,发病时长已达三十多天十名发病者均有发热、腹痛、呕吐、腹泻、四肢肌肉触痛,下肢浮肿等共同症状,有的病例还伴有关节活动受限,肢体肌肉麻木、有蚁行感等症状。 其中病人中途回过家,但家人和村民未发生此类症状。其中兰坪县疾控中心提取了病人的饮用水,血液,尿液进行了化验,对引用水源进行重金属检测,都没有发现明显的问题。 案例分析: 1、群体性职业中毒(环保环保部门对引用水源进行重金属检测,没 有明显问题且只有部分人病基本可以排除) 2、食物源性群体中毒(该案例中病人发病时长久,而食物中毒潜伏 期较短,最多也就3天,此种可能排除) 3、预防接种出现的群体性异常反应(可能性较小,一般预防接种一 般是儿童时期预防一些疾病,可以排除) 4、生物病源性群体疾病(生物病原体:病毒,细菌,寄生虫,立克 次体等,其中病毒,细菌具有传染性,但此案例中病例不具有, 且兰坪县疾控中心提取了病人的饮用水,血液,尿液到大理医学 院化验,没有发现明显的问题) 此外,该案例有以下特点: ? 1.具有群体性 ? 2.具有地方性(云南) ? 3.具有食源性(白族特色饮食习惯,半生食猪肉) 诊断:寄生虫病 病例分析:该病致病特点为患者均有发热、腹痛、呕吐、腹泻、四肢肌肉触痛,下肢浮肿等共同症状,有的病例还伴有关节活动受限,肢体肌肉麻木、

病理病例分析题

病例摘要: 某男,70岁,以“胸闷、气短一小时”为主诉入院,诊断为'‘冠心病?”,给予扩冠、营养心肌等治疗,病情略缓解,之后突然出现呼吸、心跳停止,经抢救无效死亡。患者家属认为死因不明,对医院的诊断和治疗提出疑问。 分析题:在这种情况下,应如何处理? 参考答案: 1、医院需保留完整的临床资料,包括病志和各项辅助检査结果。 2、对家属有疑问,发生医疗纠纷的病例,应做尸体解剖。尸检必须由医院和死者法泄监护人双方同意,签字后方可进行。尸检应在死后48小时以内,由卫生行政部门指立医院病理解剖技术人员进行,有条件的应请当地法医参加。 3、发出尸检诊断报告,组织有关专家鉴定。 病历摘要 男,49岁,今年4月份因腹部灼饶,不适,总有饥饿感来院检查半年以来食欲下降,伴餐后腹胀,有时,一天要大便2-3次,便澹.如吃较油腻食物,如鸡汤、件头汤后,便会引起腹泻,通常要持续4-5天,但大便、小便等常规临床检验正常。胃镜检查:肉眼所见胃窦粘膜光滑, 轻度红白相间。 分析题: 1.该病例临床诊断是什么? 2.为何出现澹便样腹泻? 参考答案: 1.慢性萎缩性胃炎 2.胃腺萎缩一胃酸、胃蛋白酶分泌减少一胃消化功能下降一澹便样腹泻 组织细胞的适应与损伤(一)?病例分析 男,65岁李某。现病史:死者生前患髙血压二十多年,半年前开始双下肢发凉,发麻, 龙路时常出现阵发性疼痛,休息后缓解。近一个月右足剧痛,感觉渐消失,足趾发黑渐坏死, 左下肢逐渐变细,三天前生气后,突然昏迷,失语,右半身瘫,渐出现抽泣样呼吸。今晨四时二十五分呼吸心跳停止。 尸检所见:老年男尸,心脏明显增大,重950g,左心室明显增厚,心腔扩张。主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑,有散在大小不等黄白色斑块。右胫前动脉及足背动脉, 管壁不规则增厚,有处管腔阻塞。左股动脉及胫前动脉有不规则黄白色斑块。右足趾变黑、坏死。左下肢肌肉萎缩明显变细。左大脑内囊有大片状出血。 讨论:

病例分析(上课1)

病例一: 沈X,女,6岁,因腹泻9天,发热腹痛及脓血便 7天而于90年11月19日进院,发病前 8天有跌进粪坑病史。 体检:T 38 C, BP110/70mmHg,精神萎靡,全腹有轻压痛,脐中可触及肠样肿块,可以移动。 粪检: RBC 少量及巨噬细胞 0~3/高倍镜。病程记录:进院后用青霉素治疗,大便呈果酱色,腹痛加重, 23 日出现全腹痛伴肌紧张,立即剖 腹探查,查见右下腹有一炎性肿块,盲肠坏疽有3cm X 2cm 的穿孔灶,阑尾已坏疽脱落,术后未用抗阿米 巴药治疗,因治疗无效手术后 46 小时死亡。 尸检:腹腔右侧有散在小脓肿 20 余处。结肠、空肠、回肠均可见溃疡,以结肠为甚,且深。 1.这小孩是怎样感染到阿米巴痢疾的? 2.为什么粪便中找不到阿米巴滋养体?试分析有几种可能性 ? 3.典型的阿米巴痢疾患者有何症状?粪便有何特点 ? 4.阿米巴痢疾患者病变的原发部位多发生在何处? 5.阿米巴痢疾患者肠壁溃疡的病理变化呈何特征? 6.为什么会引起肠穿孔 ? [ 分析 ] 1.根据病史,病孩沈某于 8 天前曾跌进粪坑,口腔和消化道可能被痢疾阿米巴包囊污染,从而获得感染。 2.该患者粪检未找到阿米巴滋养体有如下几种可能: ①阿米巴病变已向纵深发展;有的已形成炎性肿块,尸解虽见溃疡,但因病程较短,大多为散在小脓肿,可见溃疡面不大,因而跌进肠腔的大滋养体数目未几,很有可能漏检; ②标本送检时的不当处理如尿液污染,未予保温等所造成的后果; ③技术上的漏检。 3.阿米巴痢疾的典型症状应有腹痛、腹泻或拉痢,便次增加,常伴以带粘液的脓血便,具恶臭,呈果酱色,有里急后重症状,全身可伴有中度发热。 4.阿米巴痢疾的原发部位以回盲部为多,其次为乙状结肠部位。 5.痢疾阿米巴滋养体以触杀机制溶解组织,坏死组织脱落形成溃疡,常在结肠粘膜见到散在多发 的溃疡口,又称虫咬样溃疡。侵进组织的滋养体向纵深发展可突破粘膜肌层,在粘膜下层向四周扩展形成口小底大的典型阿米巴溃疡。重症患者,粘膜下层的病灶可相互融合而遭致阴道粘膜脱落,形成大面积溃疡,甚或穿孔。 6.侵进组织的阿米巴大滋养体在粘膜下层大量增殖,侵及肌层和浆膜层而致穿孔。儿童肠壁较薄也是该病 例易以穿孔的原因之一。 病例二:如格也,女, 22 岁,回族,西躲自治区卫校教师,已婚。发热、黄疽、肝区疼痛伴肿块,由西躲自治区医院急症转进上海瑞金医院传染科。患者几年前常有痢疾史。 近年来伴发热咳嗽, X 线胸透见右肋夹角模糊,当地医院诊断为肺结核治疗半年余,症状未见 改善。

病例分析题目及答案-内科学

1、[病例摘要] 女性,59岁,间断咳嗽、咳痰5年,加重伴咯血2个月。 患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰,给予抗生素及祛痰治疗,1个月后症状不见好转,体重逐渐下降,后拍胸片诊为“浸润型肺结核”,肌注链霉素1个月,口服利福平、雷米封3个月,症状逐渐减轻,遂自行停药,此后一直咳嗽,少量白痰,未再复查胸片。2 个月前劳累后咳嗽加重,少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少,二便正常,睡眠稍差。既往6年前查出血糖高,间断用过降糖药,无药物过敏史。 查体:T37.4℃, P94次/分,R22次/分,BP130/80mmHg,一般稍弱,无皮诊,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,气管居中,两上肺呼吸音稍减低,并闻及少量湿罗音,心叩不大,心率94次/分,律齐,无杂音,腹部平软,肝脾未触及,下肢不肿。 化验:血HGB 110g/L, WBC 4.5×109/L, N 53%, L47%, PLT 210×109/L, ESR 35mm/h,空腹血糖9.6mmol/L,尿蛋白(-),尿糖(3+) 一、诊断及诊断依据(4分) 二、鉴别诊断(1.5分) 三、进一步检查(1.5分) 四、治疗原则(3分)

2、[病例摘要] 男性,65岁,持续心前区痛4小时。 4小时前即午饭后突感心前区痛,伴左肩臂酸胀,自含硝酸甘油1片未见好转,伴憋气、乏力、出汗,二便正常。既往高血压病史6年,最高血压160/100mmHg,未规律治疗,糖尿病病史5年,一直口服降糖药物治疗,无药物过敏史,吸烟10年,每日20支左右,不饮酒。 查体:T37℃,P100次/分,R24次/分,Bp150/90mmHg,半卧位,无皮疹及出血点,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇稍发绀,未见颈静脉怒张,心叩不大,心律100次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,两肺叩清,两肺底可闻及细小湿罗音,腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。 化验:HGB134g/L, WBC9.6×109/L, 分类:中性分叶粒72%,淋巴26%,单核2%, PLT 250×109/L, 尿蛋白微量,尿糖(2+),尿酮体(-),镜检(-) 一、诊断及诊断依据(4分) 二、鉴别诊断(1.5分) 三、进一步检查(1.5分) 四、治疗原则(3分)

骨科-病例分析

病例分析 1. 病人,女,38岁,5年前无明显诱因逐渐出现双手指关节及手腕关节肿胀、疼痛,晨起时活动不灵活,1小时后可缓解,近一年来发现手开始变形。体检:双侧指间关节肿大,压痛明显,X线检查见指间关节间隙狭窄,软骨下骨囊样变;实验室检查类风湿因子阴性,血沉15mm/h。试述诊断及治疗原则。 答案:类风湿性关节炎。治疗原则:控制炎症,消除关节水肿,减轻症状,延缓病情进展,保持关节功能和防止畸形。 1. 男性,8岁,右小腿上端疼痛10天,伴高热、咽痛、食欲不振。有膝部扭伤史。体格检查:体温39.2℃,脉搏120次/分,右小腿上端红、肿、热,膝关节呈30°屈曲位,伸直时痛加重,X线片未见明显异常。该病人的初步诊断是什么? 答案:该病人的初步诊断是右胫骨急性化脓性骨髓炎。发病年龄、发病部位、临床表现及X 线表现均符合这一诊断。 2. 女性,9岁,8天前突发左髋剧痛,左下肢活动受限,伴畏寒、高热、全身不适及食欲不振,急重病容,贫血,体温38.7℃,脉搏100次/分,左大腿近端肿胀,皮温升高,但外观无异常,腹股沟韧带中点稍下方深压痛,最可能的诊断是什么? 答案:最可能的诊断是左髋急性化脓性关节炎。发病年龄、发病部位、临床表现及X线表现均符合这一诊断。 3. 男性,13岁,左膝肿痛伴发热7天,有跌伤史,初始高热寒战,体温达到39℃,左膝肿痛,行走时痛重、拒压,浮髌试验阳性,白细胞计数增高。试问最可能的诊断、最有价值的进一步检查,以及此时应怎么处理? 答案:①最可能的诊断是左膝关节化脓性关节炎;②最有价值的进一步检查是膝关节穿刺,并作革兰氏染色涂片及脓培养;③及时的处理应该是膝关节腔冲洗闭式引流 4. 男性,13岁,跌倒后10天,左膝上疼痛5天,伴高热39℃以上,寒战,烦躁,膝上皮温高、压痛,左膝屈曲状,浮髌试验阴性,X线检查未见异常,此时行局部脓肿分层穿刺骨膜下抽出混浊液体。试问病人的诊断、应作哪些进一步检查,及治疗方案。 答案:①诊断应该是左股骨下端急性血源性骨髓炎;②进一步检查应该是抽出液行革兰氏染色涂片及脓培养;③治疗方案应该是手术开窗引流。 5. 男性,14岁,突然寒战、高热3天,左膝部痛,活动受限,发病前一周有跌伤史,浮髌试验阳性,左膝红肿热痛,心脏正常,X线片显示左膝关节周围软组织肿胀,关节间隙增宽。试问比较准确的诊断、还需作哪些进一步的检查,以及其最佳治疗方案? 答案:①较准确的诊断是急性化脓性膝关节炎;②进一步的检查是膝关节穿刺抽液行革兰氏染色涂片及脓培养;③最佳治疗方案是膝关节切开引流。 1. 男性青年人,无意中发现左膝内下有一硬性肿物,触之不痛,质地硬,边界清楚,X线示左胫骨上端内侧有一边缘清楚,杵形肿块。试述疾病的诊断要点与鉴别诊断和处理原则。答案:初步诊断为良性骨肿瘤,骨软骨瘤的可能性大。应与骨软骨瘤恶变、异位骨化、骨化性肌炎、外伤后骨痂等疾病进行鉴别诊断。处理原则:对于无症状者可以不予处理,观察病情的变化。如果具有手术指征,则选择手术治疗。

病例分析答案

新模式住院医师规范化培训病例分析试题 病例摘要: 患者女性,25岁,因面色苍白、头晕、乏力1年余,加重伴心慌1个月来诊。 1年前无明显诱因头晕、乏力,家人发现面色不如从前红润,但能照常上班,近1个月来加重伴活动后心慌,曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详),给硫酸亚铁口服,因胃难受仅用过1天,病后进食正常,不挑食,二便正常,无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好,体重无明显变化。既往体健,无胃病史,无药物过敏史。结婚半年,月经初潮14岁,7天/27天,末次月经半月前,近2年月经量多,半年来更明显。 查体:T 36℃,P 104次/分, R18次/分, Bp 120/70mmHg,一般状态好,贫血貌,皮肤粘膜无出血点,浅表淋巴结不大,巩膜不黄,口唇苍白,舌乳头正常,心肺无异常,肝脾不大. 化验:Hb 60g/L, RBC 1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 109/L, 分类:中性分叶70%,淋巴27%,单核3%,plt 260109/L,网织红细胞%,尿蛋白(-),镜检(-),大便潜血(-),血清铁50g/dl。 时间:准备5分钟,口述回答10分钟 评分要点: 一、诊断及诊断依据 (一)诊断: 1.缺铁性贫血月经过多所致 2.月经过多原因待查 (二)诊断依据: 1.月经过多 2.化验:小细胞低色素性贫血 3.3.血清铁低 二、鉴别诊断 1.慢性病贫血 2.海洋性贫血 3.铁幼粒细胞贫血 三、进一步检查 1.骨髓检查+铁染色 2.血清铁蛋白、总铁结合力 3.妇科检查:包括B超、必要时诊刮 四、治疗原则 1.去除病因:治疗妇科病 2.补充铁剂 备注

中医病例分析

一)心、脑病病例分析 例【1】谢某,男,28岁 初诊日期:1984年9月10日。一年前患病虚劳,后发生遗精,自觉心中悸动不宁,头晕目眩,心烦少寐。至来诊前二个月,发展为心烦不寐,腰酸梦遗,五心烦热,健忘耳鸣,舌红,脉细数。医者通过望闻问切,认为病者患有多种病,给以恰当治疗。 病例分析要求: ① 医者认为病者患多种病,应为哪些病? ②分析病因病机 ③如何治疗为宜? 分析关注点 ①根据病者病情,病者患有虚劳、遗精、心悸、不寐四种病。 ②病因病机:始患虚劳,进而遗精频繁,伤及肾阴,不能上奉于心;水不济火,心阳独亢。心火不能下交于肾,心肾不交,神不守舍,故心悸,不寐。 ③病者虽患有虚劳、遗精、心悸、不寐等病,但其总病因病机是肾阴不足,心火偏亢,心肾不交所致,故在治疗上,要滋补肾阴,交通心肾,以黄连阿胶汤或朱砂安神丸加味治疗为宜 例【2】 白某,女,17岁。 初诊日期:1982年6月4日。一年前开始,头目不清,记忆力减退,常有发作性的精神恍惚,每次持续3---5分,状如打瞌睡一样,过后周身不适,喜卧欲睡。常手足心热,大便秘结,舌红苔少,脉细数。 病例分析要求: ①分析病因病机。 ②诊断分型。 ③证候分析。 ④选何治法、遣何方剂为佳? 分析关注点 ①病因病机:肝肾阴虚,阴不敛阳,虚火内生,风阳升动,上扰清窍神明,发为本病。 ②诊断分型:痫证(轻证),肝肾阴虚型。 ③证候分析:平素肝肾阴虚,脑府失养,故头目不清,记忆力减退。肝肾阴虚,阴不敛阳,风阳升动,扰及清窍神明,则呈发作性精神恍惚。发作后,神志未复,而现周身不适,喜卧欲睡。手足心热,大便秘结,为阴虚所致,舌红苔少,脉细数系火旺之象。 ④以滋补肝肾、潜阳安神之法,用左归丸加减治疗为佳。

病例分析题库

病例分析题一: 男性,55岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐2小时 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物,二便正常。既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史,吸烟20余年,每天1包 查体:T36.8℃, P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率100次/分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。 心电图示:STV1-5升高,QRS V1-5呈Qr型,T波倒置和室性早搏。 [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断:冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心功能Ⅰ级 (二)诊断依据: 1. 典型心绞痛而持续2小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史(危险因素) 2. 心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩 3. 查体心叩不大,有期前收缩,心尖部有S4 二、鉴别诊断(5分) 1. 夹层动脉瘤 2. 心绞痛 3. 急性心包炎 三、进一步检查(4分) 1. 继续心电图检查,观察其动态变化 2. 化验心肌酶谱 3. 凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗 4. 化验血脂、血糖、肾功

5.有条件时首先考虑冠状动脉造影与介入性治疗,恢复期可行运动核素心肌显像、Holter、超声心动图检查,找出高危因素, 四、治疗原则(3分) 1. 绝对卧床休息3-5天,持续心电监护,低脂半流食,保持大便通畅 2. 溶栓治疗:发病6小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗:溶栓后用肝素静滴,口服阿司匹林 3.有条件时及时行介入治疗 4. 吸氧,解除疼痛:哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;消除心律失常:利多卡因 病例分析题二 女性,60岁,上腹痛2天 2 天前进食后1小时上腹正中隐痛,逐渐加重,呈持续性,向腰背部放射,仰卧、咳嗽或活动时加重,伴低热、恶心、频繁呕吐,吐出食物、胃液和胆汁,吐后腹痛无减轻,多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年,但无慢性上腹痛史,无反酸、黑便史,无明确的心、肺、肝、肾病史,个人史、家族史无特殊记载。 查体:T39℃,P104次/分,R19次/分,Bp130/80mmHg,急性病容,侧卧卷曲位,皮肤干燥,无出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,心肺无异常,腹平坦,上腹部轻度肌紧张,压痛明显,可疑反跳痛,未触及肿块,Murphy征阴性,肝肾区无明显叩痛,移动性浊音可疑阳性,肠鸣音稍弱,双下肢不肿。 化验:血Hb120g/L, WBC 22×109/L, N86%, L14%, plt 110×109/L.尿蛋白(±),RBC 2-3/高倍,尿淀粉酶34U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平,肠管稍扩张,血清BUN 7.0mmol/L. [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断急性重症胰腺炎 (二)诊断依据 1.急性持续性上腹痛,向腰背部放射,伴恶心、呕吐,吐后腹痛不减 2.查体有上腹部肌紧张,压痛,可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象 3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻 4.既往有胆结石史 二、鉴别诊断(5分)

葡萄胎1例病例分析

葡萄胎1例病例分析 发表时间:2017-10-30T15:37:28.610Z 来源:《医药前沿》2017年10月第29期作者:黄继梅王利(通讯作者) [导读] 患者女,27岁,因“停经3月余,阴道流血5天”入院。 (上海市宝山区罗店医院上海宝山 201908) 【中图分类号】R711.75 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752(2017)29-0246-02 1.临床资料 患者女,27岁,因“停经3月余,阴道流血5天”入院。患者平素月经规则,经量中等,无痛经史。LMP:2016.11.16,停经后早孕反应明显。5天前出现少量阴道流血,B超检查提示“葡萄胎”。患者近一周偶有咳嗽,无胸痛及呼吸困难等症状,患者3年前孕足月因“羊水过少”剖宫产,手术顺利。入院查体:T 37.1℃,P 112次/分,R 20次/分,BP 135/85mmHg,腹部:腹部膨隆,无腹式呼吸,腹壁柔软,下腹部见一长约10cm纵形陈旧性瘢痕,无腹部压痛,宫底脐下2指,质软。妇检:外阴呈已婚式,阴道通畅,阴道壁光滑,内见少量血性分泌物,有异味;宫颈着色,中度糜烂,无触血。宫体前位,大小:增大如孕16周,质软,活动度尚可,无压痛。双侧附件区稍增厚,未扪及 明显包块,无压痛。血HCG1523500mIU/ml,B超:宫腔内蜂窝状组织,147×145×84mm,考虑葡萄胎,双侧卵巢囊肿。心电图:窦性心动过速。血常规:红细胞2.64×1012/L,血红蛋白82.0g/L,红细胞压积23.600,血小板143×109/L。胸部CT提示:双肺多发结节,性质待查。头颅CT未见明显异常。患者入院完善相关检查,纠正贫血,在备同型红细胞悬液、抗生素预防感染后行葡萄胎吸宫术,吸出组织物约2400ml(组织物及血),手术顺利,组织物送病理。术后复查血常规:红细胞1.92×1012/L,血红蛋白62.0g/L,红细胞压积17.100。为纠正贫血,分两次共予输同型红细胞悬液8u。术后1天复查血HCG443580mIU/ml,术后5天复查血HCG113242mIU/ml。第一次葡萄胎吸宫术后病理示:“宫腔刮出物”完全性水泡样胎块,伴滋养叶细胞中度增生。复查血常规示贫血明显好转,肝肾功能、凝血功能、心肌酶谱均未见明显异常。1周后查体:T 35℃,P 79次/分,R 20次/分,BP 130/85mmHg,腹部平软,无压痛,宫底耻上未及。妇检:外阴呈已婚式,阴道通畅,阴道壁光滑,内见少量血性分泌物;宫颈着色,无明显紫兰结节,中度糜烂,无触血。宫体前位,大小:增大如孕10周,质软,活动度尚可,无压痛。双侧附件区稍增厚,未扪及明显包块,无压痛。B超示“宫腔内不均质回声,范围57×30mm,双侧卵巢多发囊肿”,予行葡萄胎第二次清宫术。病理报告(第二次刮宫术):多量凝血块和变性组织,少量底蜕膜偶见退化及增生的滋养叶细胞;另见少量肌纤维组织。复查肝肾功能未见明显异常,与行MTX+CVF预防性化疗,期间出现血压升高至160/110mmHg,与硝苯地平口服降压,血压降至130/80mmHg,控制平稳。血HCG下降至1748mIU/ml。复查胸部CT示“左肺上叶及下叶背段结节”。化疗期间出现口唇粘膜浅表溃疡,通过口腔护理、过氧化氢漱口、维生素C片口服等治疗,溃疡好转。化疗后复查血HCG820.1mIU/ml。出院后定期随访血HCG及胸部CT正常。 2.讨论 葡萄胎是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生,间质高度水肿,形成大小不一的水泡,水泡间相连成串,形如葡萄,亦称水泡状胎块。葡萄胎分为两类:(1)完全性葡萄胎:胎盘绒毛全部受累,整个宫腔充满水泡,弥漫性滋养细胞增生,无胎儿及胚胎组织可见;(2)部分性葡萄胎:部分胎盘绒毛肿胀变性,局部滋养细胞增生,胚胎及胎儿组织可见,但胎儿多死亡,有时可见较孕龄小的活胎或畸胎,极少有足月婴诞生。发病可能与营养因素、感染因素、内分泌失调、孕卵缺损、种族因素及原癌基因的过度表达及抑癌基因变异失活等有关。多有停经后阴道流血、腹痛,见子宫异常增大、变软。由于增生的滋养细胞产生大量HCG,多有妊娠呕吐及卵巢黄素囊肿,葡萄胎清除后黄素囊肿可自行消退。黄素囊肿可贮藏大量HCG,故葡萄胎排出后合并有巨大黄素囊肿的患者,血和尿HCG消失比一般患者慢;又因葡萄胎患者子宫增大速度快,子宫内张力大,因此妊娠中、早期即可出现妊娠高血压综合征,甚至发生急性心力衰竭或子痫;少数葡萄胎患者出现轻度甲亢,血浆甲状腺素浓度上升,但出现明显的甲亢体征仅约2%,葡萄胎清除后症状迅速消失。本例患者停经后无B超检查,未及时发现病情,各种症状明显,入院后准备充分后行葡萄胎吸宫术及第二次清宫术,血HCG下降显著。因该患者“葡萄胎排出前HCG值异常增高、滋养细胞增生明显、出现可疑转移灶者且无条件随访,故予行预防性化疗。该患者出现葡萄胎合并有重度妊高征,血压达160/110mmHg,无子痫,降压后血压下降平稳。正常情况下,葡萄胎排空后,血清hCG稳定下降,首次下降至正常的平均时间为9周,最长不超过14周。若葡萄胎排空后hCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤。 当出现下列高危因素时要考虑为高危葡萄胎:hCG>100000U/L;子宫明显大于相应的孕周;卵巢黄素化囊肿直径>6厘米或双侧黄素化囊肿;年龄40岁;小葡萄;重复葡萄胎史;妊娠并发症:妊娠剧吐、甲状腺功能亢进等。再发倾向:1次葡萄胎后,再次葡萄胎的发生风险不足1/50;2次葡萄胎后再次葡萄胎的风险为1/6;3次葡萄胎后再次葡萄胎的风险为1/2。随诊极为重要,随诊可早期发现恶变,及时采用化疗。葡萄胎于清宫后应每周查血尿HCG1次,待降至正常后,每半月1次,至3个月后,每月1次,持续至1年,以后每半年1次,持续2年。随诊应特别注意血尿HCG变化,同时还应行妇科检查了解子宫复旧情况,注意患者有无阴道异常流血、咯血及其他转移灶症状。并行盆腔B超、胸部X线片或CT检查。葡萄胎恶变大多发生于1年之内,但也有长达10余年者,故随诊年限应坚持10~15年以上。

病理学病例分析(1)

尸体解剖查明死因-病例分析 病例摘要: 某男,70岁,以“胸闷、气短一小时”为主诉入院,诊断为“冠心病”,给予扩冠、营养心肌等治疗,病情略缓解,之后突然出现呼吸、心跳停止,经抢救无效死亡。患者家属认为死因不明,对医院的诊断和治疗提出疑问。 分析题: 在这种情况下,应如何处理 参考答案: 1、医院需保留完整的临床资料,包括病志和各项辅助检查结果。 2、对家属有疑问,发生医疗纠纷的病例,应做尸体解剖。尸检必须由医院和死者法定监护人双方同意,签字后方可进行。尸检应在死后48小时以内,由卫生行政部门指定医院病理解剖技术人员进行,有条件的应请当地法医参加。 3、发出尸检诊断报告,组织有关专家鉴定。 萎缩-病例分析 病历摘要 男,49岁,今年4月份因腹部灼烧,不适,总有饥饿感来院检查半年以来食欲下降,伴餐后腹胀,有时,一天要大便2-3次,便溏.如吃较油腻食物,如鸡汤、骨头汤后,便会引起腹泻,通常要持续4-5天,但大便、小便等常规临床检验正常。胃镜检查:肉眼所见胃窦粘膜光滑,轻度红白相间。 分析题: 1. 该病例临床诊断是什么 2. 为何出现溏便样腹泻 参考答案: 1. 慢性萎缩性胃炎 2.胃腺萎缩→胃酸、胃蛋白酶分泌减少→胃消化功能下降→溏便样腹泻 组织细胞的适应与损伤(一)-病例分析 男,65岁李某。现病史:死者生前患高血压二十多年,半年前开始双下肢发凉,发麻,走路时常出现阵发性疼痛,休息后缓解。近一个月右足剧痛,感觉渐消失,足趾发黑渐坏死,左下肢逐渐变细,三天前生气后,突然昏迷,失语,右半身瘫,渐出现抽泣样呼吸。今晨四时二十五分呼吸心跳停止。 尸检所见:老年男尸,心脏明显增大,重950g,左心室明显增厚,心腔扩张。主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑,有散在大小不等黄白色斑块。右胫前动脉及足背动脉,

病例分析及答案

病例分析 一、病史摘要: 患者,女性,21岁,在校大学生。主因“发热、咳嗽10天,伴精神异常2天。”于2011年2月2日入院。2011年1月22日患者受凉后出现发热,体温最高达39.70C,伴寒战,有咳嗽、咳白痰,易咳出。自服“白加黑”无缓解,后在社区医院给予“头孢拉定”输液后效果欠佳。1月28日就诊本院,查胸片提示右中肺肺炎。输左氧氟沙星后患者体温逐渐降至正常。1月29日夜间患者出现多语,1月30日拒绝服药,就诊于外院,考虑精神异常不排除病毒性脑炎,给予阿昔洛韦及醒脑静、氯丙嗪和异丙嗪治疗,效果欠佳。诊疗过程中患者不配合,2月1日就诊于某精神病医院,考虑“躯体疾病伴精神障碍”,予氯硝安定+氟哌啶醇肌注,利培酮、地西泮口服治疗。当天为了进一步抗感染治疗再来本院。 入院时患者体温36.50C,神清,回答切题。双侧瞳孔直径2.5mm,对光反射灵敏,压眶反射存在。颈抵抗(-)。右下肺呼吸音低,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音,心率114次/分,律齐。腹软,无压痛。双侧肢体腱反射对称引出,双侧巴氏征阴性。 辅检:血常规:WBC 6.18*109/L, N 63..84% L 21.04% 电解质正常。头颅CT示左侧颞前部蛛网膜囊肿。 二、诊断: 三、诊断依据: 四、鉴别诊断: 五、进一步检查: 六、治疗: 公布答案: 诊断:支原体肺炎 诊断依据:成人社区获得性肺炎中支原体肺炎占20.7%,支原体肺炎感染的特殊之处在于其肺外表现,包括神经、心、肝、肾和胃肠道病变及溶血性贫血、多关节炎、各种皮疹等。支原体肺炎有0.1%累及中枢神经系统,而住院治疗者中可达7%。神经系统症状多在肺部症状出现后3-25天(10天左右较多)发生。(1)有支原体呼吸道感染的临床特点,如发热、频繁干咳等; (2)在发病后短期内出现神经系统症状,脑脊液检查类似病毒性脑炎的改变;(3)血和脑脊液MP-IgM》1:40,并排除其他病毒和细菌感染; (4)头颅CT或MRI检查异常; (5)脑电图异常改变; 上述(1)(2)(3)是基本条件,(4)(5)为诊断依据。 鉴别诊断: (1)药源性精神症状:喹诺酮类 (2)脑炎:主要以病毒性脑炎鉴别 (3)精神分裂症: 辅助检查:

病例分析

病例分析 包括:诊断及依据、鉴别诊断、进一步检查项目、治疗原则(15分钟 22分) 病种 75种: 1、呼吸系统(慢性阻塞性肺疾病、、支气管哮喘、支气管扩张、肺炎、肺结核、肺癌、呼吸衰竭、血胸和气胸、肋骨骨折) 2、心血管系统(心力衰竭、心律失常、冠心病、高血压、脏瓣膜病、结核性心包炎) 3、消化系统(胃食管反流病、食管癌、胃炎、消化性溃疡、消化道穿孔、胃癌、肝硬化、 肝癌、胆石病、胆道感染、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎、肠梗阻、结、直肠癌、肠结核、结核性腹膜炎、急性阑尾炎、肛管、直肠良性病变、腹外疝、腹部闭合性损伤) 4、泌尿系统(含男性生殖系统)(急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、尿路感染、尿路结石、前列腺增生、)慢性肾衰竭 5、女性生殖系统(异位妊娠、急性盆腔炎、子宫颈癌、子宫肌瘤、卵巢癌、卵巢囊肿蒂扭转) 6、血液系统(缺铁性贫血、再生障碍性贫血、急性白血病、淋巴瘤、特发性血小板减少性紫癜) 7、内分泌系统(甲状腺功能亢进症、单纯性甲状腺肿、糖尿病) 8、神经系统(脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、急性硬膜外血肿) 9、运动系统(四肢长管状骨骨折、大关节脱位)

10、风湿免疫性疾病(系统性红斑狼疮、类风湿关节炎) 11、儿科疾病(小儿肺炎、小儿腹泻、营养性维生素D缺乏性佝偻病、小儿常见发疹性疾病) 12、传染病(病毒性肝炎、细菌性痢疾、流行性脑脊髓炎、艾滋病) 13、其他(软组织急性化脓性感染、急性乳腺炎、乳腺癌、一氧化碳中毒、有机磷杀虫药中毒) 病例分析 1、病例分析与医疗查房相似,每份病例分析题均提供病例摘要,应试者根据摘要内容进行分析、判断(诊断和鉴别诊断)、提出诊治意见(进一步诊治方法)。 2、要得出正确答案,首先要有基本的医学知识和实践经验,但要在15分钟内用书面方式作出回答,还需要有一定的技能,即应用正确的临床思维方法,按以下步骤,做出初步诊断和鉴别,提出诊治方案。 一、初步诊断及诊断依据 1、初步诊断最难也是最关键的一项。 循序阅读、思考分析。注意病例的四个部分: (1)主诉:是浓缩的病历(性别、年龄和主要临床表现及时间)读完主诉应对病人患的是哪一类疾病有初步的了解和一个大致的范围。(2)病史:对主诉的进一步描述和说明使可疑诊断范围缩小。(3)查体:是有重点进行的,(右上腹痛伴发热、黄疸,体检:巩膜黄染、右上腹压痛,Murrphy征阳性)。 (4)辅助检查:是诊断和鉴别的客观指标。

个 病例分析及答案

2015年53个经典病例分析及答案 1.高血压性心脏病病例分析 [病例摘要] 男性,61岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整",服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,不饮酒。 查体:T37.1℃,P72次/分,R20次/分,Bp 160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。 化验:血常规Hb129g/L,WBC6.7×109/L,尿蛋白(++),比重 1.016,镜检(-),BUN:7.0mmol/L,Cr:113umol/L,肝功能ALT 56u/L,TBIL:19.6umol/L.

[分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级 2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组) 3.肺部感染 (二)诊断依据 1.高血压性性心脏病:高血压病史长,未治疗;左心功能不全(夜间憋醒,不能 平卧);右心功能不全(颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿);心脏向两侧扩大,心律不整,心率>脉率 2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组)二十余年血压高(170/100mmHg);现在Bp160/100mmHg;心功能IV级 3.肺部感染:咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音 二、鉴别诊断(5分) 1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 2:左侧肺炎病例分析

病例分析范文

附件三:病例分析范文 一例房颤患者的心脏长间隙停搏的药物影响 临床资料 患者于30年前无明显诱因出现血压升高,最高达210/120mmHg,长期服用尼群地平、洛汀新等药物治疗,血压控制在140/80mmHg左右。10年前无明显诱因下反复出现阵发性心慌、胸闷,多次心电图示房颤,服用心律平、西地兰、β受体阻滞剂等药物治疗,疗效欠佳;2005年10月我院心内科住院期间心电遥测示房颤,最长R-R间期2.8秒,建议安装起搏器,患者拒绝,经保守治疗后好转出院。 近一月来患者心慌、胸闷次数较前增多,无晕厥、黑朦,2007年4月26日动态心电图示房颤,最长R-R间期2.6秒,为求进一步诊治,门诊以“高血压病房颤”收入老年病科。 既往史:甲状腺功能亢进病史24年,经放射性碘治疗后发现甲状腺功能减退,目前长期口服优甲乐25μg 2/日治疗;糖尿病史12余年,长期优泌林70/30皮下注射,17iu/早餐前,7iu/晚餐前,血糖控制尚可,波动在6-8mmol/L;发现肾功能不全病史10年,服用保肾康、开同、六味地黄丸等药物,肌酐仍有升高;有冠心病病史6年,长期口服丹参滴丸、华法令,症状尚可控制;有慢性支气管炎病史10余年,长期有咳嗽、咳痰症状,对症治疗后好转;50年代患过肺结核、疟疾,治愈,未复发。否认药物不良反应史。 近10年多次心电图示房颤,2005年11月在我院心内科住院期间诊断为“永久性房颤”,未行特殊治疗; 近期动态心电图检查记录: 2007-4-26:房颤,最长R-R间期2.6秒,最小心率37次/分,最大心率202次/分,平均心率95次/分,大于2.0秒停搏26次。 2007-5-29:房颤(最长R-R间期3.3秒),T波低平,大于2.0秒停搏300个。 入院后血生化示肌酐稍高,甘油三酯偏高,建议患者定期复查;24小时动态心电图示有房颤伴长间隙,请心内科会诊,认为患者最慢心率34次/分,最快心率140次/分,在调整心率用药方面有冲突,建议安装起搏器。 患者不愿意安装,并发现其长间隙停搏主要发生在夜间,询问临床药师是否与用药有关。 临床药师仔细阅读动态心电图,发现其长间隙的确仅限于夜间10时至清晨5时之间,经查阅有关资料,怀疑与睡前用药氯硝西泮片有关。在与患者及医生商

病例分析1

病例分析: 1、某患者,测眼压正常后散瞳检查眼底,2小时后出现眼痛、视力下降,眼部充血,角膜雾样混浊,前房变浅, 瞳孔散大、对光反射消失,并有恶心呕吐。 ①应考虑为何诊断?急性闭角性青光眼 ②治疗原则如何?迅速降低眼压,待眼压稳定后再进行手术治疗 ③主要与哪些疾病鉴别?急性结膜炎虹膜睫状体炎 2、牟患,女,56岁,主诉右眼红、胀痛一天,伴同侧头痛,视力明显下降,口服去痛片不见好转来诊,有重度哮喘病史。查体:视力右眼0.1 ,左眼1.0, 睫状充血明显,角膜高度水肿,前房变浅, 瞳孔光反射消失,中度散大,眼底窥不清。 ①此患者最可能的诊断是什么?右眼急性闭角性青光眼 诊断依据是什么? 伴同侧头痛,视力明显下降,睫状充血明显,角膜高度水肿,前房变浅, 瞳孔光反射消失,中度散大,眼底窥不清 ②为进一步诊治,应行哪些检查? 双眼压、双眼视野、双眼B超、UB M ③治疗原则如何? 迅速降眼压,待眼压下降并平稳后行手术治疗

④该病临床分哪几期? 临床前期、先兆期、急性发作期、间歇期、慢性期、绝对期 3、男,74岁,年龄相关性白内障患者,视力光感,一直未予手术治疗.近日无诱因自觉视力有所增加,可眼前数指,无其它不适。 ①最可能的诊断为?过熟期白内障晶状体核下沉 ②最适宜的治疗方案?及时手术治疗 4、患者,女,68岁,右眼无痛性视力逐渐下降3年。体检:视力右眼0.2 ,左眼0.6,矫正效果差。裂隙灯检查:双眼角膜透明、前房常深,瞳孔等大正圆,光反射(+),双眼晶状体核呈黄色、右眼后囊下混浊(+),右眼眼底略朦胧,左眼底正常。 ①最有可能的诊断为?老年性白内障 ②最适宜的治疗方案?手术治疗:白内障囊外摘除,超声乳化,囊内摘除术 ③该病临床发展分哪几期?初发期、未熟期、成熟期、过熟期 5、患者,女性,40岁,售货员。近半年来声嘶,并咽喉部疼痛,休息后减轻。检查:双声带充血,黏膜肥厚,但表面尚光滑,闭合时双声带后方有小隙。 ①最可能的诊断是?慢性喉炎 ②主要与哪些疾病鉴别?急性喉炎喉返神经麻痹

病例分析题

病例分析题 要求:1份临床案例,进行独立思考分析,以书面形式写出主要护理问题(3个);并针对首优护理问题,列出主要护理措施(3条)。 病例一、某先生,50岁。心脏病病史10年余,因“感冒”到附近诊所打点滴,2小时前突发严重的呼吸困难,强迫坐位、极度烦躁、紧张、大汗淋漓,频繁咳嗽,咳出大量粉红色泡沫样痰。查体:血压160/100mmHg,脉搏120次/分,呼吸30次/分,口唇紫绀,满肺闻及大量湿性啰音,第一心音低钝,心率120次/分,心尖部闻及舒张期奔马律。余未见异常。 护理诊断: 1. 气体交换受损:与急性肺水肿有关。 2.恐惧:与突然病情加重、产生窒息感和担心预后有关。 3.潜在并发症:心源性休克、猝死。 护理措施: 1、安置病人于危重症监护病房,立即协助病人取坐位,双腿下垂; 2、给予高流量(6~8L/min)鼻导管吸氧,经50%乙醇湿化吸入; 3、消除恐惧,必要时镇静; 4、建立静脉通道,按医嘱给予吗啡、速尿、西地兰等药;观察血压、呼吸、心率、尿量。 5、持续心电监护、注意监测生命体征、尿量及心电图、并做详细记录。同时观察意识、皮肤温度、颜色及肺部罗音变化。如出现休克表现时,应报告医师,配合抢救。 病例二、患者男性,26岁。发热3天,咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛2天入院。查体:T:39.50C P:105次/分 R:28次/分 Bp120/80mmHg,急性病容,呼吸急促,口唇发绀。颈软,气管居中。右肺触觉语颤增强,叩诊呈浊音,听诊闻及支气管呼吸音和少许水泡音。心率110次/分,律齐,无杂音。腹部及四肢未见异常,神经系统检查无异常。临床诊断:肺炎球菌肺炎。给与抗感染今病人入院后2天,出现意识模糊、烦躁不安、四肢厥冷、多汗,脉搏细速及呼吸急促,急测血压80/55mmHg。 护理诊断: 1、气体交换受损:与肺部炎症导致呼吸面积减少有关。 2、急性疼痛:胸痛与肺部炎症累及胸膜有关。 3、潜在并发症/合作性问题:休克型肺炎 护理措施: 1.安置病人仰卧中凹位,头胸抬高20。,下肢抬高30。,减少搬动,注意保暖; 2.高流量吸氧(4~6L/min); 3.尽快建立两条静脉通道,遵医嘱第一条静脉扩容、抗生素、糖皮质激素等药物;另一条静脉通道补碱、应用血管活性药物。 4.密切观察生命体征、肺部啰音、出入量等变化。 病例三、过敏性休克:。 患者男,16岁。因化脓性扁桃体炎,遵医嘱静脉应用青霉素,在做青霉素皮试时,出现呼吸困难,胸闷、气促伴濒死感。面色苍白,出冷汗,脉细速,测血压70/50mmHg,呼之不应。护理诊断有哪些?护理措施? (1)(低效性呼吸型态)气体交换受损:与有效循环不足、微循环障碍有关 焦虑:与病情危重有关 潜在的并发症:心脏骤停、多脏器功能衰竭(MODS) (2) ①立即停止输液、平卧、保暖,同时报告医生。 ②立即皮下注射0.1%肾上腺素,先0.5~1mL。症状不缓解每个30分钟再行皮下注射或静脉注射

西医外科学病例分析1

病例分析 颅脑损伤 患者男,47岁,3天前因车祸受伤,3小时前出现右侧肢体活动不利。受伤当日在县医院进行CT检查未见异常。问 1:此时最可能的诊断是什么 2:进一步明确诊断需做什么检查 3:试述本病的治疗原则。 诊断:颅脑损伤,迟发性外伤性脑内血肿 进一步检查:CT 治疗原则: (1)、急救解除呼吸道梗阻,必要时进行气管插管或切开;制止头部的外出血及抗休克治疗;防治感染;及时注射TAT;镇静镇痛;对呼吸道不通畅病人及休克病人不能转运。(2)头部及体位、头部升高15到30°,以利于颅内静脉回流,降低颅内压,对脑内水肿的治疗有帮助。定时翻身以防褥疮,有脑脊液耳漏者以头偏向患侧为佳。 (3)脱水治疗 是脑水肿、颅内压高压症的常规治疗方法 (4)激素疗法 (5)摄入与营养问题 (6)应用神经营养药物 (7)氧气治疗 (8)冬眠降温治疗 (9)镇静及抗癫痫治疗 (10)抗菌药物应用 (11)手术治疗 胸部损伤 男性,32岁,右胸外伤后肋骨骨折,并出现极度呼吸困难,紫绀、烦躁不安等表现。体检:血压80/60mmHg,脉细速,皮肤湿冷,气管向左侧偏移,颈静脉充盈,头颈及右下胸皮下气肿,右侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸幅度减低,叩诊鼓音,右肺呼吸音消失。问 1:此时最可能的诊断是什么 2:本病如何明确诊断 3:急救处理是什么 诊断:张力性气胸 明确诊断:胸膜腔穿刺有压力高的空气向外冲出,抽出部分气体后症状好转,但不久又见加重 急救的处理:立即排气,降低胸腔内压。在危急的情况下可用一粗针头在伤侧第二肋间锁骨中线处刺入胸膜排气,即能收到排气减压的效果。 腹部损伤 男性,50岁,民工,建筑时自四楼坠落,左侧身体撞击地面砖块,腹痛。体检:血压80/60mmHg,脉搏110次/分,上腹部肌紧张压痛,移动性浊音阳性。 问 1:最重要的诊断措施是

一例急性胆囊炎的病例分析

一例急性胆囊炎的病例分析 一、临床资料 1病史摘要: 患者男性,68岁,于20年前诊断为十二指肠球部溃疡,间断口服奥美拉唑,效果一般。于2014年2月因十二指肠胆道贯通穿孔行经皮肝穿刺胆道引流术。2014年6月3日行远端胃大部切除+毕Ⅱ式吻合+布朗氏吻合术。患者于8月7日拔除PTCD管后出现右上腹疼痛不适,伴寒战、发热,体温最高达39℃,无肩背部不适,与进食无关,症状间断出现,可自行缓解,无恶心、呕吐。未行特殊治疗。8月14日患者疼痛症状加重,就诊于华药医院查上腹部CT示:肝内胆管扩张积气,胆囊扩张,胆囊炎(具体报告未见),为求进一步诊治来我院,门诊以急性胆囊炎、十二指肠溃疡胆道贯通穿孔经皮肝穿刺胆道引流术后、胃大部切除术后收入院。 2入院检查: 查体:T:36.4℃;P:109次/分;R:20次/分;Bp:93/60mmHg(多巴胺13.3μg/kg.min持续静脉泵入)。腹部平坦未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,上腹部正中见一长约15cm陈旧性手术瘢痕。腹软,右上腹部压痛,无反跳痛,Murphy征(+),腹部叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音弱。血常规:白细胞计数:16.59×109/L,中性粒细胞百分比95.94%。肝功能:谷丙转氨酶:44.6IU/L,谷草转氨酶:47.5U/L。总胆红素:80.5μmol/L,直接胆红素:68.2μmol/L,间接胆红素:12.3μmol/L辅助检查:上腹部CT:肝内胆管扩张积气,胆囊扩张,胆囊炎。 3诊疗经过: 入院后第一天给予静滴头孢曲松他唑巴坦(2g,qd)联用替硝唑注射液(0,8g,qd)抗感染治疗。静滴氨基酸注射液、氯化钾注射液、丙胺酰谷氨酰胺补充营养,静滴兰索拉唑抑酸,舒肝宁注射液改善肝功能。晚18点在超声科局麻彩超引导下经皮胆囊穿刺、胆汁引流、胆囊置管术。晚21点患者诉头晕、寒颤、腹痛加重、查体血压85/55mmHg,心率130次/分,Spo2 90%。快速给予补液扩容,多巴胺13.3μg/kg.min持续静脉泵入,后血压升高至104/65mmHg,心率降低至109

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