2007161 美国国家卒中协会短暂性脑缺血发作处理指南

·标准与指南· 美国国家卒中协会短暂性脑缺血

发作处理指南

National Stroke Association Guidelines for the Management of Transient Ischemic Attacks

S. Claiborne Johnston, Mai N. Nguyen-Huynh, Miriam E. Schwarz, Kate Fuller, Christina Williams, S. Andrew Josephson, Graeme J. Hankey, Robert G. Hart,

Steven R. Levine, Jose Biller, Robert D. Brown, Ralph L. Sacco, L. Jaap Kappelle, Peter J. Koudstaal, Julien Bogousslavsky, Louis R. Caplan, Jan van Gijn,

Ale Algra, Peter M. Rothwell, Harold P. Adams, Gregory W. Albers 著

李海峰 译

摘要目的：短暂性脑缺血发作（TIA）是常见和重要的卒中先兆。其处理方法多样，大多数发表的指南

在近年来均未被更新。我们试图制定一个全面的、无偏倚的、循证的TIA处理指南。方法：根据一种客

观标准（可以预测在该研究领域中执业医师对专家提名的文献测量学方法）挑选出15名专家组成员。通

过系统回顾检索到过去发表的指南，由专家对其中的推荐意见的质量进行独立评价。选择出质量最高的

推荐意见，然后让专家组采用改良Delphi法通过多次问卷调查的方式进行修订，从而对新的修改达成共

识。给专家们提供近期临床研究的系统评价，要求专家根据新的证据判断措辞修改的合理性并且根据证据

等级和质量对最终的推荐意见进行评定。不允许专家在预期有可能存在任何利益冲突的专题方面提出推荐

意见。结果：通过系统回顾检索到257个指南，其中有13篇文献包括的137条推荐意见符合所有纳入标准。

需要6次重复的问卷调查对53条最终推荐意见的措辞达成共识。最终的推荐意见涉及TIA的初步处理、

评价、内科治疗、外科治疗和危险因素控制。结论：对TIA患者医疗诊治的最终推荐意见强调了紧急评价

和治疗的重要性。这种用于制定本指南的新方法是可行的，考虑到了快速更新并能减少偏倚。

关键词短暂性脑缺血发作；指南；国家卒中协会

短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack, TIA）的传统定义为“迅速出现的局灶性或全脑性脑功能障碍的临床体征，持续不超过24 h，且除外明显的非血管性病因”[1]。最近已经建议将这一定义修改为“由局灶性脑或视网膜缺血造成的神经功能障碍的短暂性发作，临床症状通常持续不超过1 h，且无急性脑梗死的证据”[2]。根据以前的定义，估计美国每年诊断240 000例次TIA[3]，而每年未被诊断为TIA的数量可能超过这个数字[4]。近期研究发现，TIA后的卒中风险很高，尤其是最初数天内[3,5-8]。尽管如此，对TIA的处理仍然存在很大差异，极少强调其紧急性[9,10]。

共识性指南可能有助于改进医疗诊治规范、减少临床实践差异性、降低疾病的花费和负担，尤其是在证据层出不穷的情况下[11-13]。最近，人们对用来形成指南的方法学质量以及推荐意见中存在偏倚的可能性产生了担忧[14-16]。一些国际组织已经组织制定了TIA的指南，但其中大多数发表于数年前，一些指南仅适用于当地条件或特定的医疗诊治方面，其中的推荐意见也各不相同。理想的指南应该是全面的、反映最新进展的、实用的、循证的、广泛适用的和不带有任何偏见的。

在美国国家卒中协会（National Stroke Association）的倡导下，我们试图制定近期TIA 成年患者的处理指南，以提供广泛适用于发达国家不同医疗环境下TIA医疗诊治各个方面的全面推荐意见，供神经科医师、急诊科医师、内科医师和其他初级保健医师使用。目标是制定能够指导TIA处理以减少TIA后发生卒中、心血管事件和其他并发症的风险。我们建立了一种制定指南的新方法，通过数据主导方式选择专家并应用严

格的共识制定方法来防止过度重视权威专家的意见[17]，以避免发生偏倚的主要来源。该方法旨在使指南的制定过程标准化和流程化，并且能够在新的证据出现以后更加有效地进行更新。 1 材料和方法

我们采用6个基本步骤来制定TIA 指南：（1）对现有的指南进行系统回顾；（2）从入选的指南中抽取推荐意见；（3）专家组对这些推荐意见的

Appraisal of Guidelines Research & Evaluation （AGREE ）标准对每个入选的指南进行独立评分，在标准化方法基础上得出最终评分，分值的范围从100%（完全符合建议的质量参数）到0%（不符合任何参数）[18]。使用在5个独立领域内的特定标准对评价者的独立评分进行平均后得到最终的评分。 1.2 专家组的选择

专家组通常通过参与机构的提名或撰写委员

图1 产生新指南推荐意见的步骤

通过系统回顾确定了过去257篇涉及TIA推荐意见的指南文献，其中13篇符合纳入标准（包括137条推荐意见）。专家组从这些文献中挑选出53条在各个特定课题领域的高质量推荐意见，在对近期文献和其他资料进行系统回顾的基础上，采用改良Delphi法更新和修订这些推荐意见

单独和联合（总和、乘积或2个单独参数的合并）检验这些参数的标准以定义能够最特异性确定获得至少3次提名的10位专家的标准。在科学引文索引网络版发表文章的总数与在PubMed发表的人类研究文章的数量的乘积（“文献发表乘积”）能够获得最特异性的标准，排名前10位的9名专家在调查中获得3次或3次以上提名。

为了选择在TIA方面有特别专长的专家组成员，我们仅采用transient ischemic attack或TIA作为主题词、题目词或关键词进行了类似的检索，从Pubmed检索到11 407篇文章，在科学引文索引网络版检索到3 665篇文章。根据文献发表乘积进行排名，按照排名顺序邀请专家参与。已退休的专家不在邀请之列。

1.3 专家对推荐意见的评价和修订

根据专家过去发表文章的情况及其对潜在利益冲突的声明，我们把专家安排到不同的专题小组。在某个特定课题领域存在任何潜在利益冲突的专家被排除在该专题小组之外。每个专题小组由5名或6名专家组成。

为了避免因对推荐意见来源的了解产生偏倚，我们给专题小组专家下发了没有分类归属的推荐意见摘要。采用改良Delphi法[17]（该方法可反复收集和整合独立的观点），我们要求没有相关利益冲突的专题小组专家独立完成一系列网络问卷调查（图1）。不允许用电话或面谈方式让专家们讨论任何推荐意见，不过可以进行远程电信会议来讨论总体过程和期望。

在首次问卷调查中，要求每位专家在5个质量模块基础上评价每条推荐意见，用由9个部分组成的Likert量表进行评分，分值范围为1分（强烈不同意）到9分（强烈同意）：（1）时效性（推荐意见是否基于制定指南开始时能够取得的最新证据？）；（2）正确性（推荐意见是否适用于TIA 患者以及其证据级别是否真实有效？）；（3）实用性（推荐意见能否用于临床实践，从临床医生的

角度是否有用？）；（4）明确性（推荐意见的文字表达是否直接、明确和详尽？）；（5）无偏倚（推荐意见能否相对不受通常容易影响医学研究和观点的商业偏倚的影响？）

在第二轮调查中，根据正确性评分对推荐意见进行重新排序，询问专家在特定课题领域中的那些正确性较差的推荐意见是否可以删除或整合到评分最高的推荐意见中；并且要求对原来的推荐意见进行明确的措辞修改。要求专家进行修改以提高文字表达的明确性或整合新的证据。在第三轮和第四轮调查中，专家对其他每个专家提出的需要修改的措辞进行相互检查，根据大多数人的观点对推荐意见进行新的修改；该过程中，我们再次询问是否需要删除一些推荐意见或与其他推荐意见进行合并。

在第五轮问卷调查中，要求专家提供额外的参考文献以证明对推荐意见的重大措辞修改的合理性。这些参考文献来自每个专题领域文献的系统评价，通过Pubmed检索原始推荐意见发表后完成的任何临床研究来获得（在2006年3月进行检索，关键词为“TIA”或“transient ischemic attack”以及反映特定专题的术语，限定于人类研究和英语文献，采用“严格的”临床研究检索策略）。还包括了用于支持原始推荐意见的证据的参考文献以及专家认为相关的任何新文献（图1）。要求专家根据证据进一步修改措辞并提出推荐意见的证据级别。

最后，在第六轮问卷调查中，要求所有15名专家使用上述5个质量评价模块逐一评价53条新形成的推荐意见和原始推荐意见。在整个过程中，专家决定对推荐意见中所有措辞的修改；修订小组拟定并组织调查，但在推荐意见的修订中不起作用。我们预期每年对推荐意见更新4次。

1.4 统计学分析

采用特定专题领域中每个专家做出的质量评分，我们计算原始推荐意见的中位数评分，以从现有的指南文献中选择最高质量的推荐意见和形成最终的推荐意见。把所有5个专题组专家用5种质量评价模块（如正确性、时效性）得到的中位数评分相加形成总体质量评分。采用Wilcoxon 秩和检验对评分进行比较。采用SAS（8.0版本, SAS Institute, Cary, NC）来分析专家发表文章的数据，采用Stata（8.0版本, Stata, College Station, TX）进行后续分析。采用Zoomerang系统（MarketTools, Mill Valley, CA）进行检测，采用Excel（XP版本, Microsoft Corporation, Redmond, WA）和Stata软件分析调查结果。

1.5 组织者的作用

该项工作由国家卒中协会组织，它批准了最初的计划和方法，但在发表前不接触具体内容。组织者也不参与专家的选择。

1.6 利益冲突声明

要求专家本人或其家庭成员报告前1年中已经和后1年中预计从赢利性或非赢利性机构获得的任何收入、股票、礼物、旅行或资金。保证参加准备每个专题推荐意见的专家没有潜在的利益冲突。

2 结果

总共邀请18名专家，3名拒绝参加，最终形成15人专家组；我们最初计划挑选10人专家组，但由于利益冲突，尤其与抗血小板药厂商的利益冲突，使我们不得不另外邀请5~6名在每个专题方面均无利益冲突的专家。

最初的文献检索发现271篇可能与TIA处理相关的特定指南文献（图1）。在这些文献中， 13篇被判定符合所有纳入标准[19-31]。根据质量评价的标准化方法，这些指南在范围和目的方面的评价均较高（AGREE评分模块的平均值为87%，范围为44%~100%），在准确性和语言表达方面也较高（平均值74%，范围42%~96%），但在修订的独立性方面（平均值30%，范围0%~92%）、实用性方面（平均值44%，范围0%~97%）和制定程序的严格性方面（平均值48%，范围17%~94%）评分均较低。

专家总共评价了137条与TIA医疗诊治相关的推荐意见。总的来说，专家认为其中的50条（36%）在正确性、时效性、实用性、明确性和无偏倚性方面存在缺陷。具体来说，专家认为22条（16%）不正确、21条（15%）没有时效性、21条（15%）不切实际、28条（20%）表达不清楚以及17条（12%）存在偏倚。专家通过一致意见在第二轮调查中删除61条冗余的推荐意见，在第三轮中删除23条，最终剩下53条。

最终的推荐意见分成5个主要部分：最初处理（表2）、评价（表3）、内科治疗（表4）、外科治疗（表5）和危险因素控制（表6），再进一步分成分专题并按照证据级别排序。这些推荐意见来自多个指南，

表2 对TIA患者初步处理的推荐意见

推荐意见证据来源补充的文献住院

在患者首次TIA发病后24~48 h内应考虑住院治疗以便在症状复发时尽早开始溶栓治疗和其他内科处理，并且开始确定性二级预防。对于其他患者，如多次发作和症状越来越频繁时，可能也需要住院治疗而不是迅速救护治疗。无论采取哪种策略，速度是关键。对于门诊治疗的患者，应向其充分说明症状复发时立即复诊的必要性（4级证据）临床体系提高研究所，

2005[19]

无

将近期（1周内）发生TIA的患者及时转送至医院总是明智的，渐进性TIA或症状持续超过1 h、有症状颈内动脉狭窄（≥50%）、已知存在心脏栓塞源（如心房颤动）、已知高凝状态或加利福尼亚评分或ABCD评分显示高危的患者，通常建议住院治疗（4级证据）意大利卒中预防和处理指

南，2003[20]

5，32，38

应由医院和通常负责把患者转送至医院的代表医师共同制定当地的住院政策，以确定应转送至医院或收入院治疗的患者类型（4级证据）苏格兰学院间指南网络，

1997[21]

无

医院和全科医师应对当地的住院政策以及把那些无需住院治疗的TIA患者转送至

专业评价诊所的协议达成共识。应制定书面诊疗方案来确定可能有益于临床工

作的初步筛查（如脑成像、血管成像、心脏评价和血液化验）以及更加专业化的

辅助检查[如血管造影术、经食管超声心动图（transthoracic echocardiography, TTE）

或更加专业化的血液化验]的适应证（4级证据）

新加坡卫生部，2003[23] 39，40

诊所评价

应建立在TIA诊断后24~48 h内进行快速评价的专业诊所（4级证据）皇家医师学会学院间卒中工

作组，2004[22]

5，6 初步医疗评价的时间规定

为近期发生TIA的患者提供医疗诊治的医师和医院应在当天完成患者需要的影像

学检查，如CT/CT血管造影（tomographic angiography, CTA）、MRI/MR血管造影（magnetic resonance angiography, MRA）和超声检查（3级证据）皇家医师学会学院间卒

中工作组，2004[22]

5，38

怀疑TIA但未住院的患者应能够迅速（12 h内）获得评价和检查（头颅CT或MRI、心电图和颈动脉多普勒检查）。如在急诊室未进行横断面成像、心电图或颈动

脉超声检查，则应在24~48 h内进行初步评价。如进行过这些检查且结果为阴性，可在更晚的时间进行初步评价（如迟至7 d）（4级证据）苏格兰学院间指南网络，

1997[21]

41

对于最近2周内发生TIA但未住院治疗的患者，建议尽快（24~48 h内）进行检查（即同侧颈动脉多普勒检查、血液化验和心脏评价，如心电图、rhythm strip和超声心动图）以确定脑缺血机制以及后续的预防性治疗（4级证据）意大利卒中预防和处理

指南，2003[20]

5，32，38

表3 对TIA患者评价的推荐意见

推荐意见证据来源补充的文献一般评价

对所有TIA患者均应进行相关的内科评价以及考虑进行神经病学、心脏病学和放

射学评价以明确事件的性质、是否需要进一步检查、将来的处理和康复。评价应

该包括心电图、全血细胞计数、血清电解质和肌酐、空腹血糖和血脂（4级证据）

新加坡卫生部，2003[23]无

脑成像

TIA只是临床诊断。然而，使用CT/CTA或MRI/MRA可能会显示梗死灶以及重要的颈部和颅脑血管闭塞性疾病，建议进行这些检查以对其他与TIA表现相似的疾病鉴别诊断（4级证据）。意大利卒中预防和处理指

南，2003[20]

42，43

一致认为应在初步诊断性评价中对半球性TIA患者进行颅脑CT或MRI检查以排

除引起症状的少见病因，如硬膜下血肿和脑肿瘤（4级证据）。CT或MRI可在超

过1/4的患者中发现与TIA症状相符部位的脑梗死灶（4级证据）

美国心脏协会，1997[24] 无

经颅多普勒（transcranial Doppler, TCD）是近期发作TIA患者的一种辅助检查手段，可提供有关脑血管开放性、血管再通和侧支循环的补充信息（4级证据）意大利卒中预防和处理指

南，2003[20]

无

颈动脉成像

颈部多普勒超声扫描是TIA病因诊断和筛选可能需行颈动脉或椎动脉手术或血管内治疗患者的一种有效检查方法（3级证据）意大利卒中预防和处理指

南，2003[20]

44，45

传统的脑血管造影在颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy, CEA）试验中是金标准；因此，只有颈部多普勒超声扫描的准确性得到证实后才能用于颈动脉狭窄的术前测量（3级证据）意大利卒中预防和处理指

南，2003[20]

无

如果多普勒超声扫描不能得到可靠结果并且CEA被认为是一个需要慎重考虑的治疗选择，推荐进行主动脉弓上方血管的MRA和/或CTA（4级证据）意大利卒中预防和处理指

南，2003[20]

46

在多普勒超声扫描与MAR/CTA结果不一致或者上述检查不可行时，专家组推荐进行传统的脑血管造影检查（4级证据）意大利卒中预防和处理指

南，2003[20]

44，46，47

心脏评价

对于45岁以下的TIA患者，当颈部和脑血管检查以及血液学检查未能提供TIA病

因的线索时，如果怀疑心源性栓塞，推荐在TIA后进行经胸壁超声心动图

（transthoracic echocardiography, TTE）和（或）经食管超声心动图（transesophageal echocardiography, TEE）检查以了解有无右向左分流（4级证据）意大利卒中预防和处理指

南，2003[20]

48

表4 对TIA患者内科治疗的推荐意见

推荐意见证据来源补充的文献非心源性栓塞性TIA

在反复发生非心源性栓塞性TIA的患者中，应立即开始长期给予每天1次的抗血小板治疗，以进行卒中和其他血管性事件的二级预防（1级证据）苏格兰学院间指南网络，

1997[21]

49

如果可以使用，采用阿司匹林（50 mg）+ 缓释双嘧达莫（200 mg，2次/d）作为降低TIA

患者卒中风险的首选治疗是一个明智的选择（1级证据）

欧洲卒中促进会，2004[27]无氯吡格雷在预防进一步血管事件方面可能略比阿司匹林有效（1级证据）欧洲卒中促进委员会，

2004[27]

无

在非心源性栓塞性TIA后，不推荐口服抗凝药，因为没有足够的证据表明其在国际标准化比率（international normalized ratio, INR） 2.0~3.0时能提供较抗血小板治疗更多的益处，而INR超过3.0时脑出血风险会明显增高（1级证据）意大利卒中预防和处理指

南，2003[20]

50-55

缓释双嘧达莫+阿司匹林联合治疗是脑缺血高危人群预防非致死性卒中的合理选择（3级

证据）

新西兰指南制定组，2003[25]无对于在服用阿司匹林期间仍然出现动脉粥样硬化血栓形成性TIA的患者，通常推荐采用

氯吡格雷（75 mg，1次/d）或阿司匹林（25 mg）+ 缓释双嘧达莫（200 mg，2次/d）

（3级证据）

美国心脏协会，1999[26]无

计划开始噻吩吡啶衍生物治疗的TIA患者应选择氯吡格雷而非噻氯匹定，因为氯吡格雷的

不良反应较少而且更少需要监测（4级证据）

欧洲卒中促进委员会，2004[27]无

对于非心源性栓塞性TIA患者，当不能耐受单用阿司匹林或阿司匹林+双嘧达莫联合治疗时，可首选氯吡格雷（4级证据）美国胸科医师学会，2004[28]；

欧洲卒中促进委员会，2004[27]

无

心源性栓塞性TIA

对发生心源性栓塞性TIA的持续性或阵发性心房颤动（瓣膜性或非瓣膜性）患者，推荐长

期口服抗凝药（1级证据）。对于这类患者，推荐的目标INR为2.5（范围2.0~3.0）。对于

存在口服抗凝药禁忌证的患者，建议给予阿司匹林

美国心脏协会，1999[26]52,54, 56-59

对于非瓣膜性心房颤动所致的心源性栓塞性TIA患者，只有当不能应用口服抗凝药时才推荐给予阿司匹林（325 mg/d），如果不能耐受阿司匹林则可给予氯吡格雷（75 mg）（1级证据）意大利卒中预防和处理指南，

2003[20]

54，60-64

除非因阵发性心房颤动或心房扑动、近期心肌梗死、机械性心脏瓣膜、二尖瓣狭窄、

心内附壁血栓或严重的扩张性心肌病（射血分数<20%）而存在心源性栓塞的高危风险，不应给窦性心律患者进行抗凝治疗（4级证据）皇家医师学会学院间卒中工

作组，2004[22]

52，54，

56-59， 61，

65-76

在有TIA病史的二尖瓣脱垂或断裂患者中，推荐抗血小板治疗（3级证据）美国胸科医师学会，2004[28]无

对于与卵圆孔未闭有关的TIA患者，如果没有抗凝治疗的指征，则建议抗血小板治疗（3级证据）意大利卒中预防和处理指南，

2003[20]

77

在瓣膜置换术后已经服用足量口服抗凝药的TIA患者，建议口服抗凝药+阿司匹林（81 mg/d）或双嘧达莫（3级证据）意大利卒中预防和处理指南，

2003[20]

无

其他情况

合并不稳定型心绞痛或非Q波型心肌梗死近期发作的TIA患者应给予氯吡格雷75 mg

和阿司匹林75~100 mg联合治疗（1级证据）

欧洲卒中促进会，2004[27]78

有TIA病史的患者在进行CEA时应在手术前开始阿司匹林（50~325 mg）治疗，除非

存在禁忌证（1级证据）

美国心脏协会，1998[29] 79 在评价心血管病风险和开药时，医生应询问其他辅助药物的使用情况。一些中草药具有

潜在的毒性（4级证据），一些与治疗药物（如华法林）存在相互作用（4级证据）。野甘

菊、大蒜、白果、生姜和人参可影响出血时间，不应与华法林同时应用（4级证据）。

贯叶连翘可降低地高辛的血药水平和增强华法林的代谢（4级证据）

新西兰指南制定组，2003[25]无

有时进行重要的措辞修改以反映新证据或使文字表达更加清晰。专家们提供了用来证明新的措辞修改合理性但未包括在原始指南文献中的额外参考文献。

在最终的评价中，各个分专题的专家把最终推荐意见评定为正确（中位数分值8.3，范围7.0~9.0）、有时效性（中位数分值8.0，范围7.0~9.0）、实用（中位数分值8.8，范围7.0~9.0）、明确（中位数分值8.5，范围 6.0~9.0）和无偏倚（中位数分值9.0，范围8.0~9.0）。经过最终修订的推荐意见的评分结果优于以前文献中的最高评分[最终推荐意见的中位数总体质量评分为42.8（范围38~45），而以前推荐意见的最高中位数总体质量评分为42.0分（范围37~45），P=0.03]，而且优于符合纳入标准的所有指南中推荐意见的分值（中位数总体质量评分为36，范围16~45，P<0.000 1）。

表5 外科治疗

推荐意见证据来源补充的文献CEA

CEA对近期（2~4周内）发生半球性、非致残性颈动脉缺血性事件且同侧颈动脉

狭窄70%~99%的有症状患者有益，对视网膜短暂性缺血患者也可能有益（1级证据）

美国心脏协会，1998[29] 41，80

CEA可能适用于同侧颈动脉狭窄50%~69%且无严重神经功能缺损的近期颈动脉供血区

TIA患者（1级证据）。这只适用于围手术期并发症（所有卒中和死亡）发生率低于6%的医疗中心。最可能从手术中获益的患者亚组为近期（2~4周内）发生半球性TIA症状和不规则和（呈）溃疡性斑块的老年男性（4级证据）欧洲卒中促进委员会，

2004[27]

41，80，81

颈动脉供血区TIA患者如狭窄不足50%[北美有症状颈动脉内膜切除术试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, NASCET）标准]，则不推荐进行CEA（1级证据）意大利卒中预防和处理指

南，2003[20]

80

颈动脉供血区TIA同侧中度或重度颈内动脉狭窄患者应考虑由经验丰富的外科医生

进行CEA（1级证据）。

新加坡卫生部，2003[23]无

对于有症状颈内动脉狭窄患者，如果CEA是合理的治疗选择，手术应尽早进行，最好在TIA（半球或视网膜症状）后2周内（1级证据）皇家医师学会学院间卒中

工作组，2004[22]

41，80-82

颅内－颅外动脉旁路术

通常不推荐对TIA患者行颅内－颅外旁路术（1级证据）。然而，目前正在研究是否有

一部分患者可能从这种治疗中获益

美国心脏协会，1999[26]无

表6 对TIA患者危险因素控制的推荐意见

推荐意见证据来源补充的文献心血管风险

每例有TIA病史的患者均应考虑进行治疗以降低其心血管风险。应对复发性缺血性脑血

管事件的危险因素进行适当治疗。这包括在所有动脉粥样硬化血栓形成性TIA患者中进行降压和降血脂治疗[通过生活调整方式和（或）药物治疗]，无论其基线血压和胆固醇水平如何（1级证据）皇家医师学会学院间卒中工

作组，2004[22]

无

由于TIA患者中合并心血管病的概率较高，可影响其预期寿命和造成严重残疾，因此应

寻找有无冠心病、心律失常、充血性心力衰竭和心脏瓣膜病并给予适当治疗（3级证据）

美国心脏协会，1999[26] 83-95

胆固醇

建议对大多数动脉粥样硬化血栓形成性TIA患者进行他汀类药物治疗（3级证据）新西兰指南制定组，2003[25] 96-98

建议治疗高脂血症。建议采用美国心脏协会StepⅡ饮食（≤30%的热量来自脂肪，<7%来

自饱和脂肪，胆固醇摄入量<200 mg/d），同时保持理想的体重和参加规律的体力活动。

如果3个月后空腹血脂水平仍然增高[LDL>130 mg/dL（3.36 mmol/L）]，则建议给予降

血脂药，如他汀类药物。治疗目标为低密度脂蛋白（low-density lipoprotein, LDL）水平

<100 mg/dL（2.59 mmol/L）（3级证据）

美国心脏协会，1999[26]无

糖尿病

建议空腹血糖<126 mg/dL（7 mmol/L）。采用饮食疗法、规律运动（至少每周3次）和口服

降糖药或胰岛素控制糖尿病以作为长期的卒中二级预防（3级证据）

美国心脏协会，1999[26] 99-104

高血压

除非存在有症状低血压，TIA患者均应考虑开始使用降压药。降压药应与其他适当的药物

联合应用，如抗栓药（阿司匹林、其他抗血小板药或华法林）、他汀类药物或其他降血脂药

以及降血糖药。开始治疗时应加强生活方式的调整。通常建议在7~14 d后才开始降压治疗

（1级证据）

新西兰指南制定组，2003[25] 99，100

在并非由动脉夹层分离或心源性栓塞所致的TIA后，患者的血压应降至<140/90 mm Hg，

糖尿病患者应<130/80 mm Hg，无论其最初血压水平如何（除非存在有症状低血压），可单用血管紧张素转换酶抑制药或与利尿药或血管紧张素受体阻滞药联合应用（1级证据）。

对于血压正常者，如果没有颈动脉重度狭窄，则应考虑将血压降低9/4 mm Hg（3级证据）欧洲卒中促进委员会，

2004[27]；美国心脏协会，

1999[26]

105-115

生活方式

应鼓励所有吸烟者戒烟。戒烟对于所有年龄段的吸烟者都有重要和即刻的健康益处。建议

把过去和现在的吸烟习惯作为全面心血管风险评价的一部分。咨询服务、尼古丁替代治疗、

安非他酮和正式戒烟方案都可能有帮助（3级证据）

新西兰指南制定组，2003[25] 116

鼓励体质指数（body mass index, BMI）>25（尤其是>30）的TIA患者开始循序渐进地调整

生活方式以减轻体重（3级证据）

新西兰指南制定组，2003[25]无

建议TIA患者参加体力活动（每次至少锻炼10 min，包括行走、骑车、跑步或游泳，每周

≥3~4次）（3级证据）

美国心脏协会，1999[26] 117，118

不推荐使用抗氧化药（维生素E、C和β-胡萝卜素）来预防或治疗心血管病（3级证据）新西兰指南制定组，2003[25]无

通常情况下，应给予TIA患者适当的建议来减少食盐的摄入（3级证据）美国心脏协会，1999[26]无

激素替代疗法

在绝经期女性中使用激素替代疗法对于卒中二级预防可能有害（1级证据）欧洲卒中促进委员会，2004[27]无

3 讨论

这些关于TIA患者处理的指南提供了非常必要的更新。此前已经发表了许多指南，但专家组把过去36%的推荐意见评定为不正确、过时、表达不清、不实用或存在偏倚。这些更新的指南整合了过去指南文献中的精华部分并且结合新证据对其进行了修改，使语言表达更加清晰，并且代表了无利益冲突的专家们的均衡观点。总的来说，这些新的推荐意见反映了专家们对TIA处理紧迫性的认识，对紧急评价和处理提出了明确的建议。大多数建议可被执业医师直接应用。不过，其中一些建议的实施需要额外的资源，甚至医疗体制需要做出重大改变。在目前的推荐意见中尚未完全明确住院治疗的必要性和住院时间以及对患者进行评价的其他医疗环境，这些都是值得进行积极研究的课题。

我们的目的是提供关于近期发作TIA患者医疗诊治的推荐意见。但是，在整个过程结束时，专家们一致同意所有最终推荐意见也同时适用于缺血性小卒中和TIA。两者在致病因素、预后、评价和治疗方面的相似性已经得到公认，因此，这些推荐意见同时适用于TIA和小卒中不足为奇[32]。这2种“预警”事件都为及时和有效地预防卒中提供了机会。但是应该知道，在文献评价和修订过程中并未要求专家们考虑把这些推荐意见用于小卒中。

近年来制定了许多涉及TIA医疗诊治方面的指南文献，但质量良莠不齐，许多未再更新。我们用来制定本指南的新方法旨在减少偏倚、确保全面涵盖医疗诊治的所有重要方面并使制定过程流程化以减少更新过程中的障碍。我们在与已经发表的高质量推荐意见[18,33]保持一致的基础上制定了新的指南，同时采用对近期文献的系统评价以确保推荐意见是循证的并且进行了适当分级。我们的制定过程保证了没有任何一位可能存在利益冲突的专家参与推荐意见的制定或评价。

我们使用的这种方法也有一些局限性。首先，我们为了减少偏倚而对专家组和修订组做出的限制为推荐意见的修订过程带来了一些麻烦，有时仅对一些措辞修改就会进行多次提议和讨论。其次，我们从原始推荐意见发表的原始指南文献中产生了一系列推荐意见，但并未提供通常与推荐意见伴随出现并且说明其在诊疗决策或在原始文献中的地位的支持性文字说明和讨论。我们的目标是提供高质量的推荐意见，但其原始指南文献可能更加有可读性和指导性。第三，在证实我们的专家组提名方法与根据对本领域执业医师的问卷调查提名结果相一致时，我们才采用这种完全以数据为主导的方式选择专家。因此，我们的专家并不是TIA医疗诊治各个领域的广泛代表。我们认为这种严格的客观方法有助于减少偏倚，这要比根据某些特定的观点选择专家更好。但是，我们使用问卷调查提名方式产生以数据为主导的专家选择方法时，问卷答复率仅有1%，如果希望获得更加可靠的提名，则需要更高的答复率。

本指南整合了1995年1月至2005年6月期间已经发表的指南以及2006年2月以前的支持性参考文献。但是，一些原始指南在本指南制定期间进行了更新，包括2006年美国心脏协会关于缺血性卒中或TIA患者的卒中预防指南，专家们并没有对这些新文献进行回顾评价[34-37]。我们打算把这些更新的指南中的推荐意见与本指南中现有的推荐意见的专家质量评分进行比较，优先替换那些较新的推荐意见。另外，专家组可以对新发表的一些重大新发现（如临床试验结果）进行回顾并且进行适当修订，以允许在出现新证据时能够对指南进行持续不断的更新。我们预期这些指南将通过宣传册、袖珍卡片和能够经常更新的互联网等形式广泛传播给负责TIA医疗诊治的医生。

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114 Progress Management Committee. PROGRESS-Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study: characteristics of the study population at baseline. J Hypertens, 1999, 17: 1647－1655.

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（收稿日期：2007－02－15）

中国急性缺血性脑卒中诊治指南(最全版)

中国急性缺血性脑卒中诊治指南（最全版） 关键字：急性缺血性脑卒中脑卒中诊治指南 急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60％- 80％。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。 一、修订原则 1.在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南[2-3]和常用标准，并结合国情和实用性制定。

2.对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。 3.推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。 4.对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方国素。 二、推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施) l推荐强度(分4级，I级最强，IV级最弱): I级: 基于A级证据或专家高度一致的共识; II级: 基于B级证据和专家共识; III级: 基于C级证据和专家共识;IV级:基于D级证据和专家共识。 2.治疗措施的证据等级(分4级，A级最高，D级最低) ：A级：多个随机对照试验( RCT)的Meta分析或系统评价;多个RCT或1个样本量足够的RCT(高质量) ；B级：至少1个较高质量的RCT；C级:未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研；;D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。 3.诊断措施的证据等级(分4级，A级最高，D级最低) ：A级：多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量); 1B级：至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价(较高质量) ；C级：回顾性、非盲法评价的对照研究；D：:无同期对照的系列病例分析或专家意见。

2016急性缺血性脑卒中诊治指南

2016 年中国脑卒中大会发布了《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》，现整理如下，供各位参考学习。 急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasmmogen activator, rt- PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA 静脉溶栓治疗为 1.6% 开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。 为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊「绿色通道」，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。 为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 》的标准。 溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊， 则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打120 等急救电话。 推荐：应积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训，加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。 院前处理

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014完整word版本

中国急性缺血性脑卒中诊治指) 版本word完整2014(南． 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组

急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60％~80％。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3．3％～5．2％，3个月时病死率9％～9．6％，死亡／残疾率为34．5％～37．1％，1年病死率11．4％～15．4％，死亡／残疾[2-4]。急性缺血性脑卒中的处理应强调6％早期诊断、．率334％～44．早期

治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织制定中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国推广，2007年初由人民卫生出版社正式出版。2010年2月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南2010版。上述工作为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，2010版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。因此在2014年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对2010版指南进行了更新修订。撰写人员通过全面查询、分析和评价相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法。在临床实践中，医师应参考本指南原则并结合患者具体病情进行个体化处理。修订原则与方法． 1．在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，结合国情、可操作性、前两版指南使用经验和新研究证据进行更新修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国

缺血性脑卒中双抗治疗--指南汇总2018

阿司匹林+氯吡格雷联合抗血小板聚集 阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。 综述： ●多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益 ●FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24小时内小卒中或TIA患者的疗效，结果显 示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。 ●MATCH：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势， 可使主要终点时间绝对值下降1%，而同时严重出血绝对风险增加1.3%。 ●SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近2倍。 ●COMPRESS：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d内的卒中复发风险，反 而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。 ●CHANCE：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA患者的疗效。阳性结果 入选条件： 40岁及以上非心源性高危TIA或小卒中患者 发病24h内 方案： ①阿司匹林75mg/d×90d ②阿司匹林75mg/d×21d+氯吡格雷首剂300mg，随后75mg/d×90d 结果：双抗治疗组90d的卒中复发相对风险降低32%。两组患者的中重度出血和颅内出血风险差异均无统计学意义。 为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。 《2014年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》 ●具有高卒中复发风险（ABCD2≥4分）的急性非心源性TIA（根据24h时间定义）或轻型卒中

（NIHSS评分≤3分）急性期患者（起病24h内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d （氯吡格雷首日负荷量300mg），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。 《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》 ●发病在24 h 内，具有脑卒中高发风险（ABCD2≥4）的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中 患者（NIHSS≤3），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷21d（Ⅰ，A），双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，此后阿司匹林或氯吡格雷均可作长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》 ●对于未接受静脉榕栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS 评分≤3 分），在发病24 h 内应尽早启动 双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，有益于降低发病90d 内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险(Ⅰ，A)。 ●应用（未接受静脉溶栓者） ?发病24h内尽早双抗（无证据表明发病24h后双抗能获益） ?氯吡格雷300mg负荷剂量，继75mg/d（如果75mg/d起始，需5-7d才能逐渐达到稳态）?阿司匹林肠溶片300mg首负，继100mg/d（解读意见） ?应用时间21d（考虑到多数卒中复发在发病后21d内，而长期双抗可能增加出血风险）?随机化时间NIHSS≤3，随机化时间ABCD2≥4（无证据表明NIHSS>3和低危TIA双抗获益） ●单抗（不符合溶栓、拉栓且无禁忌症） ?发病后尽早阿司匹林150-300mg/d（Ⅰ，A），急性期过后改为预防剂量50-300mg/d（阿司匹林单药抗血小板聚集最佳剂量是75-150mg/d）。

中国急性缺血性脑卒中指南

2018中国急性缺血性脑卒中指南：6小时内可溶栓，介入治疗地位提升 原创：岱西中国循环杂志 近日，中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布了2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南。 指南结合国内外最新进展，对指南进行了更新，突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展，展现了急性缺血性脑卒中的最新诊治规范。 相较于2014年旧版指南，2018年新指南主要更新之处体现在以下几个方面： 1.对静脉溶栓的相对禁忌证和禁忌证进行了一些调整，比如新指南对2014版指南中发病3~4.5 h内关于年龄的相对禁忌证进行了调整，取消了“年龄大于80岁”这一条目。 此外，《指南2018》也对一些特殊的临床疾病或情况提出了较为明确的推荐意见，如“微出血”“颅内动脉瘤”及“类卒中”等问题的处理。 3 h内rt-PA静脉溶栓的适应证 （1）有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状； （2）症状出现<3h； （3）年龄≥18岁； （4）患者或家属签署知情同意书。 在相对禁忌证中列入了：未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤(<10 mm)；少量脑内微出血(1～10个)；类卒中。 3~4.5 h内rt-PA静脉溶栓的适应证 （1）缺血性卒中导致的神经功能缺损； （2）症状持续3-4.5 h； （3）年龄≥18岁； （3）患者或家属签署知情同意书； 在3 h内rt-PA静脉溶栓相对禁忌证基础上增加了：使用抗凝药物，INR≤1.7，PT≤15 s；严重卒中（NIHSS评分>25分）。 6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证

（1）有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状； （2）症状出现<6 h； （3）年龄18～80岁； （4）意识清楚或嗜睡； （5）脑CT无明显早期脑梗死低密度改变； （6）患者或家属签署知情同意书； 2.血管内取栓治疗推荐级别提升为（I A）。 （1）患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，优选静脉溶栓治疗（IA）； （2）对发病后不同时间窗内的患者、距最后正常时间6~16 h(IA)及距最后正常时间16～24 h者(ⅡB)，经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗； （3）紧急颈动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用(ⅢC)。 3. 新增了对缺血性卒中的诊治进行系统管理的推荐意见： 新指南纳入了缺血性卒中二级预防的抗血小板治疗措施，推荐对发病24h内的轻型卒中（NIHSS评分≤3分）患者给予双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷)并维持21d）(IA)。 还增加了如对卒中后焦虑抑郁状态的评估与干预、加强医患沟通等推荐意见。 来源： [1] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018. 中华神经科杂志, 2018, 51: 666-682. [2] 彭斌, 刘鸣, 崔丽英. 与时俱进的新指南——《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》解读. 中华神经科杂志, 2018, 51: 657-659.

缺血性脑卒中双抗治疗--指南汇总2018-(34755)

阿司匹林 + 氯吡格雷联合抗血小板聚集 阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h ，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。 综述： 多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益 FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24 小时内小卒中或TIA 患者的疗效，结果显示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。 MATCH ：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势，可使主要终点时间绝对值下降1% ，而同时严重出血绝对风险增加 1.3% 。 SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近 2 倍。 COMPRESS ：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d 内的卒中复发风险，反而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。 CHANCE ：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA 患者的疗效。阳性结果 入选条件： 40 岁及以上非心源性高危TIA 或小卒中患者 发病 24h 内 方案： ①阿司匹林75mg/d ×90d ②阿司匹林75mg/d ×21d+ 氯吡格雷首剂 300mg ，随后 75mg/d ×90d 结果：双抗治疗组90d 的卒中复发相对风险降低32% 。两组患者的中重度出血和颅内出血 风险差异均无统计学意义。 为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。 《 2014 年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》 具有高卒中复发风险（ ABCD2 ≥4 分）的急性非心源性TIA （根据 24h 时间定义）或轻型卒中

2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要

2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要医脉通临床指南1周前 急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类 型，占我国脑卒中的69.6％～70.8％。《中国急性缺 血性脑卒中诊治指南2018》是对2014版指南的更新， 突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉 溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展。关于 急性缺血性脑卒中的前期诊断和一般管理，新版指南 主要有以下推荐。 推荐意见： （1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（Ⅰ级推荐，C级证据）。 （2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（Ⅰ级推荐，B级证据）。 推荐意见： 对突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。 推荐意见：

收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。 推荐意见： 按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短进院至溶栓治疗时间（DNT）（Ⅰ级推荐，B级证据）。 急性缺血性脑卒中诊断标准：（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；（3）影像学出现责任病灶或症彬体征持续24 h以上；（4）排除非血管性病因；（5）脑CT/MRI排除脑出血。 诊断流程： 第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。 第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。 第三步，卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。 第四步，能否进行溶栓治疗？是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应证和禁忌证。 第五步，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型（多采用TOAST分型）。 推荐意见：

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60％～80％。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规国脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，第l版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用，本版指南容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。 一、修订原则

1．在循证医学原则指导下，参考国际规，结合国情、可操作性、第l版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南旧刮和常用标准，并结合国情和实用性制定。 2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。 3．推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。 4．对国常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。 二、推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施） 1．推荐强度(分4级，Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱)：Ⅰ级：基于A级证据或专家高度一致的共识；Ⅱ级：基于B 级证据和专家共识；Ⅲ级：基于C级证据和专家共识；IV级：基于D级证据和专家共识。

缺血性卒中诊疗规范(最新版)

9 缺血性脑卒中 [诊断] 一、临床表现 根据脑动脉狭窄和闭塞后，神经功能障碍的轻重和症状持续时间，可分为三种类型。（一）短暂性脑缺血发作（transent ischemc attack,TLA）颈内动脉缺血表现为突忽肢体和运动和感觉障碍、失语、单眼短暂失明等，很少出现意识障碍；椎动脉缺血表现不眩晕、耳鸣、听力障碍、复视、步态不稳和吞咽困难等。症状持续时间短，一般在数分种至数小时，可反复发作，甚至一天数次或数十次。可自行缓解，不留后遗症。脑内无明显梗死灶。（二）可逆性缺血性神经功能障碍（recesible ischemic neurogical deicit,EIND）与TIA 基本相同，但神经功能障碍持续时间超过24小时，有的病人可达数天或数十天，最后逐渐完全恢复。脑部可有小的梗死灶，大部分为可逆性病变。 （三）完全性卒中（complete stroke,CS）症状较T1A和RIND严重，不断变化，常有意识障碍。脑部出现明显的梗死灶。神经功能障碍长期限不能恢复，完全性卒中又可分为轻、中、重三型。 二、检查 （一）脑血管造影显示不同部位脑动脉狭窄、闭塞或扭曲。 （二）头部CT和MRI急性脑缺血性发作24～48小时后，头颅CT显示梗塞病灶，MRI可显示缺血病灶。MRA提示动脉系统的狭窄和闭塞。 （三）经颅多普勒超声可作为诊断颈内动脉起始段和颅内动脉狭窄、闭塞的筛选手段。（四）脑血流量测定133氙（133Xe）清除局部脑血流测定，可显示不对称性脑灌注，提示局部脑缺血病变。 [治疗] 一急性动脉血栓形成经动脉内溶栓 1适应证①年龄在80岁以下。②有明显的神经功能障碍，且逐渐加重持续1h以上。 ③CT检查，无低密度灶，且排除脑出血或其他明显的颅内疾病。④无出血倾向。⑤颈内动脉系统发病在6h之内，椎基底动脉系统发病在72 h之内。 2禁忌证 ①临床症状呈明显改善趋势。②有出血倾向。③2个月内有手术或外伤史。④重要脏器功能障碍或衰竭。⑤治疗前收缩压>180mm H g或舒张压>110mm H g。 3操作方法 ①高度怀疑患者脑梗死，应立即行头部CT检查，确定有无禁忌证。②进行全面体格检查，详细了解病史，常规术前血液化验检查。③立即行血管造影，以明确诊断。一般在局部麻醉、全身肝素化状态下进行，给予吸氧，做心电图及生命体征监测，并准备必要的抢救设备。若患者躁动，酌情给予镇静药物。④确定栓塞的部位及程度(完全闭塞还是部分闭塞)后，立即更换导引导管及微导管行选择性溶栓。微导管的头端应尽量靠近血栓。若能穿过栓子，可以行超选择血管造影，以明确闭塞远端血管的血流状况及血栓的长度。⑤若尿激酶用量超过限度，可以使用机械方法辅助再通，如球囊扩张或使用取出血栓装置。⑥使用导丝、导管操作要轻柔，应在路径图下插管，以防动脉粥样硬化斑块脱落而造成新的梗死。⑦溶栓后有残余狭窄，可以使用球囊扩张或支架成形术重建血管。⑧若动脉迂曲，微导管不能在短时间内到位，应抓紧时间在上游血管给予溶栓药物。⑨溶栓过程中，要不断观察患者的状态，以决定继续或终止治疗。⑩溶栓的过程中，若患者的临床症状加重，应判断是否有出血。必要时行CT检查。一旦有出血，应立即停止治疗，并中和肝素，酌情予以处理。 4术后处理 ①术后给予抗血小板聚集药物和(或)行抗凝治疗，以防止血栓再次形成。②给予

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014(完整word版本)

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60％~80％。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3．3％～5．2％，3个月时病死率9％～9．6％，死亡／残疾率为34．5％～37．1％，1年病死率11．4％～15．4％，死亡／残疾率33．4％～44．6％[2-4]。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织制定中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国推广，2007年初由人民卫生出版社正式出版。2010年2月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南2010版。上述工作为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，2010版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。因此在2014年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对2010版指南进行了更新修订。撰写人员通过全面查询、分析和评价相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法。在临床实践中，医师应参考本指南原则并结合患者具体病情进行个体化处理。 修订原则与方法

1．在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，结合国情、可操作性、前两版指南使用经验和新研究证据进行更新修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和可行性制定(表1)。 表1 推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施) 推荐强度(分四级，I级最强，Ⅳ级最弱) I级：基于A级证据或专家高度一致的共识 Ⅱ级：基于B级证据和专家共识 Ⅲ级：基于C级证据和专家共识 Ⅳ级：基于D级证据和专家 共识治疗措施的证据等级(分四级，A级最高，D级最低) A级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对照试验或1个样本量足够的随机对照试验(高质量) B级：基于至少1个较高质量的随机对照试验 C级：基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究 D级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见 诊断措施的证据等级(分四级，A级最高，D级最低) A级：基于多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量) B级：基于至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价(较高质量) C级：基于回顾性、非盲法评价的对照研究 D级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见 2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据的查询(文献检索至2014年7月)、归纳和分析评价，然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。 3．推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。 4．对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，优先参考随机、

2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南

2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南　 　急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%-80%。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。 一、修订原则 1．在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和实用性制定。 2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据（文献检索至2009年11月）的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。 3．推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如A级证据），缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。 4．对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。 二、推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施） 1．推荐强度（分4级，Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱）：Ⅰ级：基于A级证据或专家高度一致的共识；Ⅱ级：基于B级证据和专家共识；Ⅲ级：基于C级证据和专家共识；Ⅳ级：基于D级证据和专家共识。 2．治疗措施的证据等级（分4级，A级最高，D级最低）：A级：多个随机对照试验（RCT）的Meta分析或系统评价；多个RCT或1个样本

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014(word版)

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指 南2014 ?中华医学会神经病学分会 ?中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中华神经科杂志, 2015,48(04): 258-273. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2015.04.003 缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是最常见的脑血管病类型，我国脑卒中亚型中，近70%的患者为缺血性脑卒中[1]。最新数据显示，我国缺血性脑卒中年复发率高达17.7%[2]。有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。自2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》[3]以来，世界范围内缺血性脑卒中及TIA二级预防领域增添了丰富的循证医学证据。世界各国也先后发布或更新了指南和共识。为了规范中国脑血管病二级预防临床实践，中华医学会神经病学分会脑血管病学组的专家对2010年二级预防指南进行了更新修订。撰写组通过复习相关研究证据，结合中国国情和临床现状，征求各方意见并充分讨论达成共识，集体制定了《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》，以期为神经科医生提供针对缺血性脑卒中和TIA合理、科学的二级预防治疗策略，从而减少我国缺血性脑卒中及TIA患者的死亡率、复发率和致残率。本指南中对推荐意见的推荐强度及证据的评定标准与本期246～257页发表的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》相同。

危险因素控制 脑血管病的危险因素包括可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的发生或复发。相关危险因素可参考以往脑卒中一级预防指南及二级预防指南。本文重点介绍循证医学证据充分、关注度高且可以进行干预的危险因素。 一、高血压 高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素。在近期发生过缺血性脑卒中的患者中，高血压的诊断率高达70%[4,5,6]。目前我国约有3.25亿高血压患者，但高血压的知晓率、治疗率及控制率均较低(分别为42.6%、34.1%和9.3%)[7]。 第1个证实脑卒中二级预防降压治疗有效性的随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)是我国开展的脑卒中后降压治疗研究(Post–stroke Antihypertensive Treatment Study, PATS)[8]，该研究入选5 665例近期发生TIA或小脑卒中(包括出血性和缺血性)的患者，完全随机法分为吲达帕胺组和安慰剂组，平均随访24个月，结果显示吲达帕胺组的再发脑卒中率显著低于安慰剂组(30.9%与44.1%),脑卒中复发的相对风险降低30%，提示对于我国以高钠型为主的高血压人群，利尿剂有显著预防脑卒中复发的作用。随后进行的早期培哚普利预防脑卒中复发研究(Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study, PROGRESS)再次证实控制血压在脑卒中二级预防中的有效性[9]。2009年的一项荟萃分析证实了降压治疗可以显著降低脑卒中和TIA的再发风险，且收缩压降低越多，降低脑卒中复发风险的效果越

2016急性缺血性脑卒中诊治指南设计

2016 年中国脑卒会发布了《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规》，现整理如下，供各位参考学习。 急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂 (recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约 20% 的患者于发病 3 小时之到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用 rt-PA 静脉溶栓治疗为 1.6% 。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院延迟。 为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院卒中快速抢救小组，开通急诊「绿色通道」，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规性溶栓治疗。 为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》的标准。 溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊，则 3 h 溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至 28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打 120 等急救。 推荐：应积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规化诊治的相关培训，加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。 院前处理 院前处理围包括 120 等急救系统的启动与派遣、急救医疗应答、现场分诊，安置以及转运。 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是避免脑卒中患者在到达医院前不必要的时间延误，从而尽快对适合溶栓的急性缺血性脑卒中患者进行溶栓治疗。 1. 院前脑卒中的识别 若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：

2010急性缺血性脑卒中诊断与治疗指南2010

数字传媒 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组中图分类号:R743 文献标识码:C 文章编号:1008-1089(2011)03-0067-07 do:i10.3969/.j issn.1008-1089.2011.03.024 急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型,占全部脑卒中的60%~80%。其急性期的时间划分尚不统一,一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南,2005年初经卫生部批准在全国开始推广,2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版,为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表,第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此,中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用,本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐,旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中,医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。 1 修订原则 在循证医学原则指导下,参考国际规范,结合国情、可操作性、第l版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准,并结合国情和实用性制定。对每项治疗措施或临床问题,先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价,然后根据证据等级和共识给出推荐意见。推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据),缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据,并充分讨论达成共识。对国内常用疗法,在循证医学原则指导下,充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。2 推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施) 2.1 推荐强度(分4级, 级最强, 级最弱) 级:基于A级证据或专家高度一致的共识; 级:基于B级证据和专家共识; 级:基于C级证据和专家共识; 级:基于D级证据和专家共识。 2.2 治疗措施的证据等级(分4级,A级最高,D级最低) A级:多个随机对照试验(RC T)的M eta分析或系统评价;多个RCT或1个样本量足够的RCT (高质量);B级:至少1个较高质量的RCT;C级:未随机分组但设计良好的对照试验,或设计良好的队列研究或病例对照研究;D级:无同期对照的系列病例分析或专家意见。 2.3 诊断措施的证据等级(分4级,A级最高,D级最低) A级:多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量);B 级:至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究,采用了金标准和盲法评价(较高质量);C级:回顾性、非盲法评价的对照研究;D级:无同期对照的系列病例分析或专家意见。 3 院前处理 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。 3.1 院前脑卒中的识别 若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能: 一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木; 一侧面部麻木或口角歪斜; 说话不清或理解语言困难; 双眼向一侧凝视; 一侧或双眼视力丧失或模糊; 眩晕伴呕吐; 既往少见的严重头痛、呕吐; 意识障碍或抽搐。 3.2 现场处理及运送 现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理,包括: 处理气道、呼吸和循环问题; 心脏观察; 建立静脉通道; 吸氧; 评估有无低血糖。应避免: 非低血糖患者输 67 中国临床医生2011年第39卷第3期(总227) Chinese Journa l For C li n icians

中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南(建议收藏)

中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南 一、急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗适应证和禁忌证 适应证 1.年龄18岁以上。 2。大血管闭塞重症患者尽早实施血管内介入治疗。建议动脉溶栓：前循环闭塞发病时间在6h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24h 内；机械取栓：前循环闭塞发病时间在8h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24h内。..。.。.文档交流 3。CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血。 4.急性缺血性脑卒中，影像学检查证实为大血管闭塞. 5.患者或法定代理人签署知情同意书。 禁忌证 1.若进行动脉溶栓,参考静脉溶栓禁忌证标准。 2.活动性出血或已知有出血倾向者。 3。CT显示早期明确的前循环大面积脑梗死（超过大脑半球1/3)。4。血小板计数低于100×109/L。 5。严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。 6。近2周内进行过大型外科手术.

7。近3周内有胃肠或泌尿系统出血。 8。血糖〈2.7mmol/L或>22.2mmol/L。 9.药物无法控制的严重高血压。 10。预期 二、急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗 动脉溶栓及静脉-动脉序贯溶栓 推荐意见:（1)动脉溶栓越早，效果越好，应尽早实施治疗(I级推荐，B级证据)；（2)动脉溶栓有益于经严格选择的患者，适用于发病6h 内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中(I级推荐，B级证据）； (3)发病24h内、后循环大血管闭塞的重症脑卒中患者,经过严格评估可行动脉溶栓(Ⅲ级推荐，C级证据)；(4)静脉-动脉序贯溶栓治疗是一种可供选择的方法(Ⅱ级推荐，B级证据)；（5)动脉溶栓要求在有条件的医院进行（I级推荐,C级证据)。。.。。..文档交流 机械取栓、碎栓 推荐意见：(1）对于发病6h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者，可采用血管内介入治疗联合静脉溶栓（I级推荐，B级证据)；(2)对于静脉溶栓治疗失败的大动脉闭塞脑卒中患者，可采取血管内介入治疗，包括补救性动脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据)；（3）有静脉溶栓禁忌证的急性缺血性脑卒中患者，可选择血管内介入治疗或动脉溶栓(Ⅱ级推荐，C级证据）；(4)在严格筛选的

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南(2010)

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南(2010) 来自：中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中华医学会神经病学分会 目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因，且发病有逐年增多的趋势。流行病学研究表明，中国每年有150 万～200 万新发脑卒中的病例，校正年龄后的年脑卒中发病率为（116～219）/10 万人口，年脑卒中死亡率为（58～142）/10 万人口。目前我国现存脑血管病患者700 余万人，其中约70% 为缺血性脑卒中，有相当的比例伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体。随着人口老龄化和经济水平的快速发展及生活方式的变化，缺血性脑卒中发病率明显上升，提示以动脉粥样硬化为基础的缺血性脑血管病[包括短暂性脑缺血发作（TIA）] 发病率正在增长。 近10 年来随着大量的有关脑血管病二级预防的随机对照试验（RCT）研究结果的公布，脑血管病的治疗有了充分的证据，许多国家都出台了相应的治疗指南。尽管国外大量的研究资料为我们提供了具有重要参考价值的信息，但考虑到西方人群与中国人群在种族、身体条件、用药习惯、价值取向、文化背景、法律法规、社会福利体系等诸多方面还存在着很多的差异，出台适合中国国情的有中国特色的指南十分必要，也十分迫切。由此而制订的指南更应切合我国的实际情况而不是盲目套用其他国家的指南。为此，2008 年7 月成立了中国缺血性脑血管病二级预防指南撰写专家组，汇集了神经内科、心内科、内分泌科、重症监护病房、呼吸科、介入科、流行病学等多个学科的专家编写此指南。在写作过程中，强调在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合中国国情和临床可操作性制定，在有充分可靠证据时使用证据，无可依靠的证据时，则采用当前最好证据或经验达成的共识。专家们整理了2008 年10 月以前发表的国内外大量的临床研究证据（其中包括部分基于中国人群的研究证据）以及相关的专家共识、治疗指南，在此基础上，经过广泛的讨论和意见征求、几易其稿，并在讨论过程中增加最新的研究证据，正式出台了本指南。 此指南的目的是为缺血性脑卒中及TIA 的幸存者提供预防上述事件复发的二级预防循证医学建议，二级预防应该从急性期就开始实施。由于多数预防方法同时适用于TIA 和缺血性脑卒中患者，除非明确列出，否则将同时适用于二者。脑卒中二级预防的关键在于对脑卒中病因的诊断及危险因素的认识，医生应充分利用现有的有循证医学证据的检查手段，对患者进行全面的风险评估及病因诊断，针对不同病因，并根据危险因素的多寡和严重程度，对不同复发风险的患者进行分层，制定出具有针对性的个体化的治疗方案。 由于缺血性脑卒中和TIA 患者有着不同的病因、病理生理机制、血管损伤的部位及不同的危险因素，且患者的依从性不同，决定了患者脑卒中再发的风险也有所差别。因而，从二级预防的角度看，对脑卒中患者进行科学的危险分层尤为重要，比如，采用Essen 脑卒中危险评分或ABCD2 评分法。只有科学地判断患者的危险程度，才能针对不同的患者需要采取正确有效的预防和治疗措施及合适的治疗强度。 此指南适用于神经科、内科和其他相关科室的医生，目的是为临床医师提供参考，并不能用来代替临床思考。 一、危险因素控制 脑血管病的危险因素包括可预防的和不可预防的，应积极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的发生或复发。针对吸烟、酗酒、肥胖、体力活动少等危险因素进行的生活方式改变，可参见一级预防的资料，本文重点介绍危险因素的药物控制。 （一）高血压：